要不要依健保局適應症才拆解不定時炸彈?

所謂的腹部主動脈瘤雖不是惡性腫瘤,也不是所有的腹部主動脈瘤都馬上會對人體生理健康造成危險,更不是說所有的腹部主動脈瘤都必須要馬上進行手術,在現在的臨床醫學上,自然有一定的標準來判斷是否有進行手術的適應症。

腹部主動脈瘤手術的時機考量

所以說,診斷出有腹部主動脈瘤需不需要即刻進行手術,要把握三個大原則:腹動脈瘤的大小、生長速度、以及相關症狀 (http://bit.ly/2AxpoFR) 。也就是說腹部主動脈瘤手術的時機考量應包括:一,動脈瘤的直徑大小到達了治療標準。二,動脈瘤的大小快速地長大。三,腹部主動脈瘤產生了任何典型的症狀。

一.  動脈瘤大小在五公分以上,需要治療

血管直徑在三公分以上稱之為動脈瘤形成,而動脈瘤的直徑如果是在三到四公分之間,醫學名稱為「小動脈瘤」。其實在小動脈瘤的階段,平常會產生破裂或者滲血而造成人體健康危險的機會微乎其微,不到千分之一。在這一個階段,由於腹主動脈瘤的危險性很低,醫師會建議到血管外科門診做定期的超音波檢查追蹤,監控主動脈瘤的直徑大小,一旦有任何變化,才做進一步的影像檢查來考慮介入治療。

一般而言,腹主動脈瘤的直徑如果在五公分以上,每年破掉的機會有35%以上,如直徑在6公分以上,那每年破裂的機會可能有1020 %以上,主動脈瘤破裂的患者,死亡率都超過一半。因此一般來說腹主動脈瘤大於5公分、胸主動脈瘤大於5.5-6公分,破裂的風險就大於手術的風險,需要積極治療,進行主動脈瘤治療所產生的風險明顯的比不做治療的風險還要更低,所以建議就要進行主動脈瘤的手術,來保障病人的生命安全。

二.  主動脈瘤如果每半年長大的速度超過半公分,需要考治療

一般而言,小型的腹動脈瘤的成長速度相當緩慢,每一年的平均速度大約在23mm,好幾年才會變大一公分。所以一般的患者,即使被診斷有腹部主動脈瘤,只要規則的半年做一次超音波檢查即可。一但發現半年一次的超音波檢查有明顯的變化在半公分以上,那就表示主動脈瘤有快速的長大,代表破裂的風險正急劇增加中,就應該進一步進行電腦斷層血管攝影做仔細的評估,如果一旦確定腹主動脈瘤有明顯的快速成長,那麼就應該考慮進行手術來去除主動脈瘤的潛在風險。

三.  主動脈瘤如果有相關的症狀,需要治療

大部分的小型腹動脈瘤的是沒有症狀的,不過一旦產生動脈瘤相關的症狀,例如說腰酸,腰痛,腹痛,那就表示腹主動脈瘤的血管壁開始有變化,暗示著有破裂或者血液外滲的危險。一旦病人有任何跟腹部相關的不舒服,必須要請血管外科醫師加以詳細的判斷,甚至必須有安排手術治療 (http://bit.ly/2AxpoFR)

在此也要提醒年紀超過60歲的男性,本身有高血壓,糖尿病或抽菸,或是有家族史的患者,一定要定期到醫院接受檢查。當有持續背痛或是腹痛而查不出原因時,也要將主動脈瘤列入可能的診斷。及早發現,及早治療,才能維持健康的身體。

健保給付覆膜支架手術

「主動脈瘤」指的是主動脈局部擴大,外觀看起來像「腫瘤」一樣。動脈瘤通常隨年紀增加而逐漸擴大,直徑越大,動脈壁撐得越薄,破裂風險會逐漸增加。主動脈瘤破裂是致命性疾病,依據醫療發達的英、美兩國所發出的全國性報告,。有了覆膜支架之後,開胸、開腹的主動脈手術大幅減少。經由鼠蹊部的股動脈,使用特殊的導管技術,在X光的導引之下,把「覆膜支架」放到主動脈瘤處,去除動脈血壓對主動脈壁的衝擊(如:圖一),從而減低受血流衝擊而破裂的機會。(http://bit.ly/2P5qfm6)

雖然衛生署在2005年與2006年已分別通過血管腔內主動脈覆膜支架手術,為治療腹主動脈瘤及胸主動脈瘤的常規手術,2010年,健保給付腹主動脈覆膜支架;2011年,健保給付胸主動脈覆膜支架。原本動輒40-50萬的醫材,健保給付之後,造福更多病人。

20104月開始,腹主動脈支架已經可以健保給付,20116月之後,胸主動脈支架也開始健保給付,大大的降低了患者的經濟負擔。

健保署於201531日起,將給付適用於腎動脈下腹主動脈瘤的「有孔腹主動脈瘤血管支架」,預估一年有90位病患受惠,平均每人可省新台幣23萬元。 (http://bit.ly/2DK33Ib)

健保手術適應症

主動脈瘤需要以手術治療的情況有三種,包括腹主動脈瘤直徑5公分以上,胸主動脈瘤直徑6公分以上。腹主動脈瘤直徑4公分以上且半年增加0.5公分以上;胸主動脈瘤直徑5公分以上且半年增加0.5公分以上。主動脈瘤合併典型症狀有破裂之虞。破裂時需緊急手術,高死亡率。(http://bit.ly/2zutKNY)

然依全民健康保險特殊材料給付規定修正對照表給付規定分類碼:A220-6(10551日生效),胸主動脈瘤或胸腹主動脈瘤(Thoracic Aortic Aneurysm or Thoracoab-dominal Aortic Aneurysm)(1)最大直徑大於等於6公分,或(2)最大直徑大於等於5公分,但快速擴大(六個月內直徑增加0.5公或以上)(3)患者合併典型症狀,有破裂之虞或破裂時。(4)非典型主動脈瘤,包括偽主動脈瘤、主動脈瘤合併感染、主動脈食道廔管或腸道廔管、主動脈氣管廔管。(http://bit.ly/2PWhMam)

醫學上的手術適應症與健保給付應症,兩者的落差在(1).腹主動脈瘤直徑5公分以上就需要以手術治療,而健保適應症規定需大於等於6公分才符合健保給付標準;(2).腹主動脈瘤直徑4公分以上且半年增加0.5公分以上就需要以手術治療;而健保適應症規定則比照胸主動脈瘤直徑5公分以上且半年增加0.5公分以上才符合健保給付標準,要及時拆解體內的這顆不定時炸彈,有時是失之毫釐差之千里,一公分之差,可能錯失救命良機。

結論---基本需求VS刼富濟貧

健保給付本身是社會保險,為了節省醫療資源,健保的適應症理當比一般醫學適應症嚴格,而且全民健保只能提供國民的基本醫療需求為主,以防止資源浪費,所以若未達到符合健保手術適應症的條件,不能開刀,民眾只有冒著生命危險,帶著體內的這顆定時炸彈戰戰兢兢,情有可原。

問題是健保雖沒有排富條款,社會保險本身就是刼富濟貧,若自己本身財力雄厚行有餘力,或本身有重大疾病險或醫療險等商業保險,就不必冒著猝不及防的主動脈瘤破裂的危險,早點自費施行覆膜支架手術,解除危機,不必當健保局的省錢祭品。

所以有下列情況下,經濟能力許可下,應考慮自費手術,早日拆解身體裡的不定時炸彈:

一.  腹主動脈瘤直徑5公分以上,就需要以手術治療。

二.  腹主動脈瘤直徑4公分以上,且半年增加0.5公分以上就需要以手術治療。

刑法上健保署的行政命令規定不能約束法院,所以若醫師拘泥健保適應症而延誤手術,造成腹主動脈瘤破裂,致病人急救不及,仍需負業務過失致人於死之罪,問題是病人已錯失良機,一命嗚呼了。所以若已發現自己有主動脈瘤,若經濟上尚有餘力,還是即時和主治醫師共同決策,早一點自費花一點錢,早日拆解掉這顆不定時炸彈,才能如釋重負,好好安享天年。

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