拿子宮內避孕器的風險

二十多年前,曾經有一個貴婦病人在香港找醫師要拿在香港裝的子宮內避孕器,居然遍找不到。不得已,貴婦才千里迢迢跑回來台灣找鴨嘴大夫。可嘆鴨嘴大夫滿頭大汗找了老半天也遍尋不著,只好放棄,準備當即讓病人先去檢驗所照一張KUB(腎臟,輸尿管,膀胱) X光片,先確定避孕器是否還在子宮裡面,再作打算,是否要全身麻醉來找。

海底撈針,痛不欲生

可是病人第二天一大早就痛不欲生來掛急診了。平時鴨嘴大夫在門診拿子宮內避孕器,若看得到避孕器的尾巴在子宮頸口外頭者,根本輕而易舉,病人最多痛到大叫一聲就好了;但若尾巴縮進去子宮腔內,看不到尾巴了,醫師只能在無麻醉下用Kelly止血鉗探入子宮頸內,進入去3D空間的子宮腔內海底撈針,前後左右到處亂探,本來就是痛心疾首。

尤其眾所周知,子宮頸沒有痛覺溫覺神經,電燒冷凍刀割都沒感覺,惟獨對擴張拉力無法承受,不要說生產分娩子宮頸擴張時的痛心疾首,連月經來血塊多要從子宮頸口擠出來,都會痛經。所以即使鴨嘴大夫都要求病人趁月經來時,子宮頸口本身微張之下來拿避孕器,可以減少一點痛苦,一旦鴨嘴大夫用尖血鉗進去子宮頸探索時,不喊痛,甚至不痛到痛不欲生者,幾稀。

開腹探查救命要緊

這位貴婦一向優雅大方很能吞忍,可是來急診時不但痛到呼天搶地,並且觸診腹部木板式僵硬,且有彈痛rebound pain,表示有腹膜受刺激現象,顯然有腸道受傷,腹膜炎之虞。鴨嘴大夫不敢推卸責任,但是不無可能是香港旳醫師始作俑者,開天闢地已經在病人子宮刺穿了一個洞口,當然找不到避孕器。鴨嘴大夫自恃藝高膽大經驗豐富,但問題是尖尖的止血鉗一伸進去子宮頸口,就可能順勢就進入子宮穿孔的洞口,直達腹腔,結果只能盲目的在腹腔內腸道上亂挾亂拉,誤入歧途當然未竟其功,可能因而傷害到腸子,造成腹膜炎的症狀出來了,若不緊急處理,恐有敗血症休克,甚至死亡的可能。

所以醫病溝通之後,救命要緊,二話不說,鴨嘴大夫馬上準備急診開腹下去探查。開刀時果然發現子宮後壁上有一穿刺傷口,且後方的腸壁漿膜上有不少挾痕,唯好在沒有腸穿孔或腸道破裂,更沒有糞便流出到腹腔。待鴨嘴大夫縫合腸壁的漿膜傷口,並清洗腹腔放置引流管後,好在病人恢復迅速並無大礙,更沒有危及生命,甚至連子宮內避孕器,也在麻醉下自陰道順利取出了。

人家拿過拿不到的,不要逞強

好在找不到避孕器時,鴨嘴大夫不敢逞強即時收手的快,否則若盲目繼續弄破病人腸子,後果不堪設想,病人不但要轉診長庚去直腸外科作一個臨時人工肛門。若發現太晚導致敗血性休克,甚至生命堪憂,不知將如何對貴婦交待。但終究還是害病人折騰了半天,實在過意不去。

鴨嘴大夫虛驚一埸的經驗是立下重誓,今後第一:非自己裝的子宮內避孕器不雞婆代工,請她去找原來的醫師拿;第二就是,人家拿過拿不到的子宮內避孕器,不要逞強冒險犯難接下爛攤子。自恃藝高膽大,真一下子拿到避孕器了,也是應該的,拿不到或因而危及生命,代誌就大條了,更是身敗名裂,遺臭萬年。

觀察病人的反應,隨時喊停

其實鴨嘴大夫平常在拿子宮內避孕器的時候,也都無時不刻在觀察病人的反應。基本上,子宮頸是只有擴張的時候才會很痛,所以拿避孕器的時候,必須用細長的Kelly止血鉗深入子宮裡面去找,尤其神龍不見首尾看不到避孕器尾巴時,更需要進去子宮裡面探索,可以想像操作時,病人一定是痛不欲生。

問題是每個人的忍耐程度不一樣,有的病人真的很會忍,鴨嘴大夫就把握時機趕緊找,運氣好的三分鐘內就拿到了,賓主盡歡;但超過五分鐘還在大海撈針時,就要察言觀色看病人的反應隨時喊停,若病人尚未投降,有時候不得已就接著用腹部超音波,邊照邉找,一直到找到拿出來為止。可嘆避孕器的影像在超音波裡面陰影並不很精確,有時明明看到好像在哪裡,怎麼樣拿都拿不到。鴨嘴大夫只能努力觀察病人的反應,病人不能忍耐就隨時喊停隨時喊卡,若病人終於受不了了,更只好順理成章作罷,鳴金收兵準備下一步SOP

但是也有病人很不會忍耐,止血鉗才剛放進去子宮頸一點點就哇哇大叫,鴨嘴大夫不敢強人所難,通常就都會馬上停下來,並要病人決定,是不是要另外排時間用全身麻醉的方式取出避孕器?若不想勞民傷財,還可以忍受的話,就請她克己復禮再忍耐一下,因為隨時,說不定下一分鐘,就可以拿到避孕器了。

說歸說,只要病人真的受不了了,鴨嘴大夫也不再強迫病人忍耐,惹人怨。因為可以想一想子宮頸擴張就跟生產一樣那麼的痛苦,尤其病人的子宮頸至少有五年以上未曾被外力動過,就是輕輕擴張一下,馬上天打雷劈,豈有人會受得了?

病人太會忍也很麻煩

相對的,也有很會忍的勇者,曾經有一個病人忍痛負重堅持到底,不理鴨嘴大夫一再追問:「受得了嗎?受不了就不要拿了」的陣前心戰喊話,甚至鴨嘴大夫一直呼籲病人:受不了,就不要挖掘找了,也不理不睬。結果一直撐到二十分鐘後還拿不到避孕器了,病人才舉白旗投降,才開始喊痛。可能也是很失望,結果情緒失控到痛哭流涕呼天喊地,把鴨嘴大夫也嚇得六神無主,以為子宮穿孔傷到腸子了才會那麼痛苦,最後病人觀察了近一小時才平靜下來,嚇壞全醫護人員。所以鴨嘴大夫要求病人不要太忍耐,要有勇氣說不,痛定思痛忍無可忍就放棄了,不要再繼續冒險下去,好在沒事就好。

事實上全身麻醉有麻醉的風險,又需要另外排時間,至少要禁食六個小時以上才能靜脈全身麻醉,所以只保留給真正需要的病人,避免加重病人的痛苦,以及生命危險。惟若病人仍不放棄,鴨嘴大夫也只能繼續盲目的在子宮腔內,四面八方的搜索。萬一真的不幸發生子宮穿孔,並傷及腸子,輕則開腹探查,重則敗血病休克致命,為了賺病人300塊,冒險犯難,萬一業務過失致重傷害或死亡,民事求償三、四百萬元都不夠,也是家常便飯。

X光影像僅供參考

慣例決定要作全身麻醉,以取出難纏的子宮內避孕器時,都要叫病人先去檢驗所照一張KUB腎臟輸尿管膀胱)來確定避孕器的位置,當然也是要確定子宫內避孕器是否還在?有的婦女連子宮內避孕器自己流掉跑掉了也不知道,反而勞師動眾瞎忙了半天。不過大部份的婦女運氣沒那麼好,十之八九避孕器都好端端的靜静的躺在子宮腔裡面,看得到,碰不到。

最後在全身麻醉下,鴨嘴大夫用Hegar子宮頸擴張器稍微擴張一下子宮頸,就馬上可以輕鬆地用止血鉗拿出來。不到五分鐘就可平平安安無聲無息取出子宮內避孕器了,問題是病人雖然十分鐘後才自麻醉醒來,待打完點滴恢復過來也要2個小時之後,勞師動眾用全身麻醉來取出子宮內避孕器,有點像用大炮打小鳥,不過病人安全第一,平安就是福,確也是古來明訓。

放三十年一樣不到一分鐘就取出

三十年來,子宮內避孕器的取出費用鴨嘴大夫一向都只收100元(當然不含掛號費及診斷治療費),事實上有婦女避孕器放了三四十年,鴨嘴大夫一樣不到一分鐘就可順利取出,何難之有?最可笑的是這些七老八十的老嫗,因避孕器放了三四十年,一直怕痛不好拿而猶豫不決,不敢來找鴨嘴大夫,拖到最後才破釜沈舟來找鴨嘴大夫。不料不到一分鐘,尚未挨痛一聲,子宮內避孕器就取出來結束了。這只是至少在間接證明,什麼子宮內避孕器放久了會包肉,就會拿不出來完全是荒謬之至,一點科學根據及實務務經驗也沒有,信不信由您。

近十年來行醫風險提高,鴨嘴大夫取避孕器的費用才調整為300元,若有同時照腹部超音波找時,當然也要另外收費。惟若用了腹部超音波,加上找了近半小時仍找不到避孕器時,雖非戰之罪,但鴨嘴大夫仍堅持拿不到避孕器時,只收取掛號費及治療處置費足矣,連加照的腹部超音波部份都不收費了,其實也是怕病人不爽,害病人徒勞無功,賠了夫人又折兵,還要付費,鴨嘴大夫不想活了嗎?

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