更年期婦女性交疼痛不再無藥可醫

有不少更年期婦女不時在抱怨老公性緻勃勃,經常害她苦不堪言,不應付他又不行,造成更年期後萎縮性陰道炎,蛻皮,破皮,甚至裂傷,出血都是家常便飯,不少婦女怨聲載道,但面對道貌岸然的鴨嘴大夫時只會輕描淡寫,只敢背後跟護理長訴苦說她行房如行刑,鴨嘴大夫以天下為己任,也為女性同胞焦急不已。

不能為了作愛,濫用雌激素

若病人有更年期症候群,如燥熱,盜汗,心悸或失眠,暴燥,鴨嘴大夫義不容辭馬上替她注射一針長效的兩性賀爾蒙大都可以救急,立馬不會性感不快。不過兩性賀爾蒙中的雄性素不但有性喚醒作用,可以治療性冷感外,不少病人都因而暗自竊喜,少數心直口快的病人還會埋怨鴨嘴大夫怎麼給她打了春藥?有一位貴婦更直捷了當說,都怪鴨嘴大夫害她情不自禁,每次弄破皮了又不得不再來找鴨嘴大夫治療,不過倒也心甘情願就是了,甚至還有貴婦要求鴨嘴大夫開一個男性性功能門診協助善後,也給她老公充電,補充一下男性素或威爾鋼,但求雙方武器平等鵡原則,負責到底。

找遍治療萎縮性陰道炎仙丹

一方面,鴨嘴大夫為找治療萎縮性陰道炎仙丹也不敢怠慢。首先是含雌激素的陰道片早已相繼退場,以前1970年代在長庚醫院及剛開業時有一款Malum 陰道片,內含殺菌劑及雌激素的成分,只要有萎縮性陰道炎的病人,鴨嘴大夫都開這種陰道塞劑給病人用,馬上藥到病除,並且潤滑增進夫妻感情,可惜後來不久就停產下巿了,而且巿面上也找丕到同類的替代品,實在令鴨嘴大夫有志難伸。順便值得一提的是,還有一種四環素加抗黴菌藥的Talsutin陰道片,對兩種病原菌合併感染,及披衣菌感染為最佳首選陰道塞劑,可惜不久也下巿了,這可說是鴨嘴大夫,身為臨床婦科醫師最引以為憾的滄海遺珠。

2013年美國食品藥品監督管理局批准Ospemifene可治療停經後性交疼痛,是一種口服雌激素激動劑/拮抗劑,具有組織選擇性作用,是替代陰道或口服類固醇雌激素治療婦女停經期間性交疼痛的第一種,也是唯一一種口服治療。(Urology TimesUrologyDyspareunia,FDA approves agent for postmenopausal dyspareunia , Urologytimes Nav, March 04, 2013, http://bit.ly/2tqTNSQ.]),不過用口服藥治萎縮縮性陰道炎,有點小題大作及鞭長莫及之感,何況病人會以為是在使用雌激素而有致癌之慮,所以她們能忍就忍,不受婦女歡迎。

陰道內脫氫皮質酮DHEA陰道片問世

更年期後沒有賀爾蒙,陰道組織會萎縮,表皮層變薄並分泌較少的液體,且酸鹼度Ph會變得更鹼性,從而導致性行為疼痛,以及增加對感染的易感性,以及泌尿問題。2015年陰道內脫氫皮質酮DHEA問世,可以替代停經後陰道內雌激素以對抗陰道乾燥和性交疼痛而今緩解停經後的陰道乾澀,疼痛。對於害怕或不想使用陰道雌激素的婦女,陰道內脫氫皮質酮塞劑給了她們有效的賀爾蒙陰道產品,而且它的療效是局部的,意味不會有顯著數量的性賀爾蒙進入到人體的血液中。[摘譯自Marcia Frellick,「Intravaginal DHEA Eases Postmenopausal Vaginal Dryness, Pain」,Medscape Medical News January  06, 2016, edscape OB/GYN & Women's Health, https://wb.md/2EeLa3W]

這款美國新推出治療萎縮性陰道炎的DHEA陰道片,藥名為INTRAROSADHEA intravagina (prasterone vaginal insert)INTRAROSA以白色至灰白色1.3mL硬脂子彈-形狀,光滑陰道插入(6.5mg的普拉雄酮)供應。鴨嘴大夫還專程去洛杉磯LA找到老婆同學開的藥局,請教掌門藥師才知道. INTRAROSA陰道片不但是處方藥,而且藥價驚人。大約是台幣一顆賣多少,美國就是相等於美金多少,在台灣根本推銷不出去。

這也難怪,在美國健康食品補品相當便宜,成藥價格還好,但處方藥可是一分錢一分貨,台幣一元等於美金一元,像雄性素針劑一針四百元,美國就要價美金四百元,作試管嬰兒在台灣一次療程15 萬台幣,美國則是15萬美金,美國救護車一趟數十萬元台幣跑不掉,所以美國人病倒了寧願叫計程車去急診,也坐不起救護車,鴨嘴大夫聽了就此打消買意,更甭談代理進口,另找其他途徑。

2017年已證實更年期陰道雌激素使用安全

加利福尼亞大學洛杉磯分校醫學系的Carolyn J Crandall博士及其同事寫道,對婦女健康倡議觀察性研究Women's Health Initiative Observational Study數據的分析表明,對於子宮完整的婦女,中風、浸潤性乳腺癌、結直腸癌、子宮內膜癌,和肺栓塞/深靜脈血栓形成的風險,在陰道雌激素使用者和非使用者之間並無顯著差異。結論是使用陰道雌激素Vaginal estrogen不會增加更年期婦女心血管疾病或癌症的風險。

這項研究得到了國家心臟,肺和血液研究所National Heart, Lung, and Blood Institut,,美國國家衛生研究院National Institutes of Health和美國衛生和人類服務部US Department of Health and Human Services.的支持。「這些發現應該讓婦女和他們的醫療保健提供者確信,低劑量陰道雌激素使血液濃度保持在正常的更年期範圍內,對於僅需要緩解陰道症狀的更年期婦女是有效和安全的,」北美更年期學會一份聲明中說:「關於心臟病、中風、血塊和癌症風險的盒裝警告不適用於這些低劑量的陰道療法。」[摘譯自Kristin Jenkin,Vaginal Estrogens Appear Safe in Menopause , News & Perspective Drugs & Diseases CME & Education Academy Consult Video New , Medscape Medical News, August 26, 2017, edscape OBGYN & Women's Health, https://www.medscape.com/viewarticle/884741….]

2018年證實低劑量的雌二醇陰道霜減輕性交困難

低劑量雌二醇陰道乳霜,含有15 mcg雌二醇的0.003%陰道乳霜,每天使用2週,隨後每週三次持續接受10週,治療停經後婦女性交困難,為比目前美國現有的有效,且耐受性良好的方法。在12週的研究結束時,雌二醇乳霜劑的性交疼痛嚴重程度顯著降低,在第8週首次出現對性交困難嚴重程度的有統計學意義的積極影響。在12週時雌激素霜顯著降低了陰道乾燥的嚴重程度,但不降低陰道/外陰刺激和瘙癢,性交後出血減少在第12週雌二醇霜有統計學意義。就安全性而言,外陰陰道黴菌感染是報導最多的需治療急性不良事件,影響雌二醇組婦女的6.9%和安慰劑組婦女的3.3%。

結論是雌二醇的陰道給藥避免了明顯的全身性雌激素暴露,使其成為擔心賀爾蒙接觸和與使用雌激素有關的不良事件的許多患者的有吸引力的一種給藥途徑。[摘譯自Nancy Monson,Lower-Dose Estradiol Vaginal Cream Effectively Relieves Postmenopausal Dyspareunia , Contemporary OB/GYNObstetrics-Gynecology & Women's HealthDyspareunia, February 14, 2018, http://bit.ly/2Gvw2lk.]

臨床如何安全使用雌激素陰道乳霜

陰道乳膏使用方式是使用雌激素陰道膏,通過提供雌激素的混合物直接到陰道組織,以説明重建該組織絕經後治療中度至嚴重的性交疼痛:

一是低劑量雌二醇陰道乳霜,每天使用2週後,每週三次持續10週,為目前美國治療停經後婦女性交困難最有效的方法。第8週開始改善響性交困難,第12週顯著降低陰道乾燥,減少性交後出血,顯著降低性交疼痛。陰道給藥避免明顯的全身性雌激素暴露,且只併發增加陰道黴菌感染。

二或可使用普力馬林陰道乳膏Premarin vaginal cream,用於萎縮性陰道炎及更年期性外陰萎縮症。一般建議劑量為每天一次,每次0.5克,使用三個星期,第四週起用法改成每星期兩次,每次0.5克。(https://youtu.be/OlQevubYznc普力馬林Premarin)

至於如天然生理性動情素愛斯妥凝膠OESTROGEL GEL,是皮膚上的賀爾蒙補充療法,通常是使用亖週停一週,每天2.5毫克凝膠,儘可能塗開於前臂、手臂、兩肩,或完整大面積的皮膚上,但不能塗抹於乳房、陰部或陰道粘膜者,為針更年期症候群的一種系統性的雌激素補充療法,與雌激素陰道乳霜完全不同。

結論: 適當使用低雌激素劑量和陰道給藥,適當地使效益最大化

雖然超過一半的停經後婦女患有外陰陰道萎縮症狀,而性交困難是外陰陰道萎縮最令人煩惱的症狀,但它通常未被診斷且並未得到治療。所以美國食品和藥物管理局和北美更年期學會一致建議,適當使用低雌激素劑量和陰道給藥,以適當地使效益最大化,並將賀爾蒙治療的風險降至最低。

局部陰道使用雌激素軟膏有低劑量雌二醇陰道乳霜及普力馬林陰道乳膏兩種,但與系統性使用塗開於前臂、手臂、兩肩,或大腿、腹部者,每月使用三週停一週的賀爾蒙補充療法不同,其副作用與一般系統式的口服或注射給藥風險一樣,合該事先闡明清楚。

蓋國人打細算,喜歡直接找藥局買處方藥的習慣令人不敢領教,因為只要食髓知味,像鴨嘴大夫衛教了半天,開一條雌激素軟膏之後病人保證自動失聯,下次就都會拿著空軟膏瓶自行去藥局購買,或甚至呷好道相報介紹三姑六婆去如法泡製。最悲哀的是,把關的台灣藥師也當仁不讓,不會像美國藥學博士PharmD一樣,就是唸了六年藥學,他們反而愈唸愈謹慎,都會打回票告訴病人說:「這昰處方藥,務必請您的醫師開出處方箋了,才可以來藥局調劑!」,病人也不敢自作聰明,拿自己的身體健康去當只唸四年藥學藥師的實驗品。

所以除了第一條藥膏之外,今後用藥若發生併發症,未察覺或有出現禁忌使用的場合,藥師沒有察覺,發生醫療事故也只有找藥師密醫去算帳,理直氣壯可以要求民事賠償,不干鴨嘴大夫的事了。

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