醫師如何避免移付懲戒

                              高添富

 

演講大綱:

.醫師可能被移付懲戒之情況

.醫師懲戒之方式

參 醫師懲戒的行政救濟

 

.醫師可能被移付懲戒之情況

[法律保留原則].

I.醫師法第 25 條:醫師有下列情事之者,由醫師公會或主管機關移付懲戒:

  業務上重大或重複發生過失行為。                             
  利用業務機會之犯罪行為,經判刑確定。                       
  非屬醫療必要之過度用藥或治療行為。                         
  執行業務違背醫學倫理。                                     
  前四款及第二十八條之四﹔各款以外之業務上不正當行為。

II.違反通報義務:

(1). 醫師法第 15 :醫師診治病人或檢驗屍體,發現罹患傳染病或疑似罹患傳染病時,應依傳染病防治法規定辦理。

(2).SARS嚴重急性呼吸道症候群已依傳染病防治法第3條第1項第4款公布為第四類法定傳染病。

(3).按傳染病防治法第29條第1項、第30條第1項 醫師及其以外之人員均負有通報義務。

(4).發現有病患疑似感染SARS卻不通報,以致於發生公共危險,違反傳染病防治法第40條第1項第1款、第2款及第2項

III.刑事部份:違背預防傳染病法令罪、散布傳染病菌罪與廢弛職務釀成災害罪:

(1).不通報以致於發生公共危險,觸犯刑法第192條違背預防傳染病法令罪:「違背關於預防傳染病所公布之檢查或進口之法令者,處二年以下有期徒刑、拘役或一千元以下罰金。暴露有傳染病菌之屍體,或以他法散布病菌,致生公共危險者,亦同」。

(2).刑法第130條 : 廢弛職務釀成災害罪 :「公務員廢弛職務釀成災害者,處三年以上十年以下有期徒刑。」

(3).布犯染病菌觸犯;刑法第276條第2項業務過失致死罪

IV.醫師懲戒辦法(91.10.15修正) 7     醫師公會或主管機關移付懲戒時,應提出理由書,敘明事實及移付懲戒之理由。醫師公會移付懲戒前已先行處分者,應於理由書載明公會先行處分情形。

依醫師法第 25 條:醫師有下列情事之者,由醫師公會或主管機關移付懲戒:

  業務上重大或重複發生過失行為。

以紅寶石雷射治療病人臉上黑斑,被判處業務過失傷害罪確定者,應依醫師法第二十五條停業一個月。醫師因業務過失致人於死罪確定,應否另為另行政處分,地方衛生主管機關依職權自行裁量。

  利用業務機會之犯罪行為,經判刑確定。

().業務上違法行為-常見類型

1.     曾犯煙毒罪或違反麻醉藥品之管理經判刑確定者(第五條第一款),不得充醫師;其已充醫師者,撤銷其醫師證書。

2.     違反藥物藥商管理法第七十三條第一項(藥事法)判刑確定,無須再依事法第二十五條或醫院診所管理規則第三十一條處分。處停業一個月。

3.      牙醫診所違反醫師法第二十八條之罪確定,應依醫師法第二十五條處分牙醫師(撤銷執業執照),並依醫療法第八十一條處罰診所(撤銷開業職照)。

4.      意圖營利,為懷胎婦女墮胎,經判刑確定。

().違反保險規定

1.「業 」之認定,不限於醫療業務,並包括與該醫療業務有關之事物事項。故全民健康保險特約醫療院所醫師利用業務上機會,捏造病人就醫事實,詐領全民健康保險 療給付,獲取個人不正當利益。偽造被保險人病歷及未依處方箋給藥,經勞保局終止合約。違反醫師法第十一條(第二十九條,罰鍰)及第二十五條(停業)。另構 成偽造文書罪。

2.辦理、農、民保醫療業務,偽造被保險人病歷及虛報診療費用。

3.農保特約醫療院所醫師如無醫療之事實,而收取門診就診單,填載不實之診斷、處方或其他醫療處置,除有觸犯刑法偽造文書罪之嫌外,其利用業務上機會,捏造病人就醫事實,詐領農保險醫療給付,獲取個人不正當利益,影響全民財政負擔,該行為核屬不當

4.醫療機構辦理勞保醫療業務,如僅收取門診就診單,而未填處方箋及記載病歷,並無醫療事實,處罰其負責醫師。

5.醫療機構承辦勞保醫療業務,如涉有違法收受門診就診單,處罰其負責醫師。另其醫師偽載病歷,亦違反醫師法第十二條規定。

6.診所非屬勞保特約醫療機構,卻仍向求診農保病人收取門診就診單,假造病人在別家特約醫院就醫之事實,詐領農保險醫療給付,獲取不正當利益,該行為核屬不當,處罰其負責醫師。

7.醫療機構經終止勞保合約後,仍假借勞保特約醫療院所名義,向病人收取勞保門診就診單

8.為應勞保病人要求多開藥而予多收門診就診單,虛載該病人於不同時日門診就醫事實

9.對被保險人未依照處方箋給藥。

10.除收受勞保門診就診單外,另行收取費用,涉違反醫療法第十八條(違反收費標準)。

11.中醫醫院診所給予病人健保給付之煎劑,而向健保局申請科學中藥費用,處罰其負責醫生。

12.申報健保門診就診處方日數與病歷記載不符。

13.虛報費用,詐領健保醫療給付。

14.保險對象未實際就診,卻向健保局虛報費用。

  非屬醫療必要之過度用藥或治療行為。

  執行業務違背醫學倫理。

  前四款及第二十八條之四各款以外之業務上不正當行為。

醫師法第 28-4 :「醫師有下列情事之者,即.執行中央主管機關

定不得執行之醫療行為。二.使用中央主管機關規定禁止使用之藥物。 三.聘僱或容留違反第二十八條規定之人員執行醫療業務。四.將醫師證書、專科醫師證書租借他人使用。五.出具與事實不符之診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書等款以外之業務上不正當行為。」,所謂「第二十八條之四款以外之業務上不正當行為」即指,除了以上五種情事之外,概括規定凡業務上不正當行為,均為醫師公會或主管機關移付懲戒之理由。所以可知業務上不正當行為包括:

().執行中央主管機關規定不得執行之醫療行為。

以絨毛膜檢術或羊膜腔穿術從事胎兒性別鑑定(影響受術婦女健康,並傷害正常胎兒之生命、身體安全):依醫療法第八十一條處罰醫院診所及負責醫師(後者視為醫師法第二十五條業務上不正當行為),行為人另依醫師法第二十五條處罰。

1.醫師的業務範圍

(西)醫師之業務範圍

1    中藥(含中藥成藥、單味中藥、科學中藥等)之使用,非屬(西)醫師專業範疇。中藥如係專供中醫師處方使用者,非西醫師所專習,自不得使用。

2    「針灸醫師訓練班」結業得針灸,但牙醫師以從事口腔針灸麻醉業務為限。

3    領有「優生保健醫師證書」者,均可實施人工流產手術。

牙醫師之業務範圍

1    牙醫師之業務範圍以牙齒、口腔部分或牙病引起之疾病治療為限。

2    體檢之口腔檢查應由牙醫師執行;牙醫師從事體檢業務,應以牙齒、口腔部分為限。

3    未受麻醉專業訓練之牙醫師執行拔牙,可自行施行局部及傳導麻醉。牙醫師經過麻醉專業訓練,可從事牙科領及口腔外科之全身及局部麻醉工作;其餘麻醉工作,牙醫師僅可做麻醉(西)醫師之重要助手。

4    牙醫師不得執行整型外科手術、耳鼻喉科之體檢業務、一般病理檢驗、及胸等非牙科部分之x光放射檢驗。

中醫師之業務範圍

1    中醫師應以中國傳統醫術為醫療方法,若以「限醫師指示使用」之西藥製劑或西藥成藥處方為人治病, 顯有違醫師專業分類之原則及病人對中醫師之信賴。(釋字第四○四號解釋)。

2    中醫師應以修習學術診察病患,以中醫術及中藥材治療病人。

3    中醫師不得使用西藥(含西藥成藥)及西械、針灸之水針療法、施打針劑、施行大小手術、或以西醫醫療方式為病患診斷處方,給予西藥及針劑。但「中醫師現代醫學進修班」結業成員可使用血壓計、聽診器、體溫計。

4    西藥成藥依藥物藥商管理法(已修正為藥事法)之規定,其不待醫師指示,即可供治療疾病;使用西藥成藥為人治病滿非中醫師之業務範圍。

5    中醫師不得為隱形眼鏡之驗光裝備,但得辦理義診治療近視,得使用視力檢查表檢查近視。

6    中醫師不得使用干擾波; 波治療儀、牽引機等復健或物理治療設備;但得使用電針(電療儀器)、電子或電腦化探測穴道(診斷或治療)儀器(電子針灸器)。

7    中醫師不得開具檢驗及判讀檢驗結果;但中國醫藥學院中醫系畢業者,其診所得備置檢驗室,操作x光機。

8    中醫師指示輔助人員以甘油為病患灌腸,不違反醫師法第二十八條。

2.醫療主要行為與輔助行為

醫療行為被分為(一)「醫療主要行為」(二)「醫療輔助行為」(三)「不列入醫療管理之行為」等三類。

[醫療主要行為]

1)「須由(西)醫師親自執行之醫療行為」有診斷(含體格檢查結果之綜合判定)、處方、記載病歷、手術(含外傷縫合、子宮內膜刮除術)、麻醉等共五種。

2)「須由中醫師親自執行之醫療行為」有看診、把脈、針灸(含針放血、血療法、轉針等)、針灸加電後之按摩、推拿、拔針等電療行為。

3)「須由牙醫師親自執行之醫療行為」有洗牙(牙結石清除)、牙齦發炎治療、根管治療、換藥拔牙、蛀牙填補、牙、開消炎藥處方等。

[醫療輔助行為]

有關醫師之「指示」其他事人員執行醫療輔助行為;所謂「指示」,得由醫師視情況自行斟酌指式方式或以醫囑為之,不限於醫師眼睛能見度範圍以內。  另有所謂「不列入醫療管理行為」,係指

 1)未使用儀器、未交付或使用藥品,或未有侵入性,而以傳統習用方式,如指壓、刮痧、腳底按摩、收驚、神符、香灰、拔罐、氣功與內功之功術等方式,對人體疾病所為處置行為。

    2)未涉及接骨或交付內服藥品,以傳統之推拿方法,或使用民間習用之外敷膏、外敷生草與藥洗,對運動跌打損傷所為之處置行為。

().使用中央主管機關規定禁止使用之藥物。

1.利用業務上機會將管制藥品外流使用,從重處罰(撤銷執業執照)。另涉及未製作病歷或記載不實者,依醫師法第二十九條從重處罰(最高罰鍰並移付懲戒)。另醫療機構如有利用業務上機會將管制藥品外流用使用,除處罰行為醫師外,依醫療法第八十一條第一項撤銷開業執照

2. 虛報麻醉藥品用量,致實際存量與登載不符。另構成使公務員登載不實罪,並違反藥物藥商管理法第五十九條第二項(藥事法)

().聘僱或容留違反第二十八條規定之人員執行醫療業務。

1.醫院容留未具醫師資格人員擅自執行醫療業務,其負責醫師一律依醫師法第二十五條處一年停業處分。

2.醫師容留密執行墮胎及其他業務,經判刑確定,應依醫師法及醫院診所管理規則處罰。

3.醫師明知某人未具醫師資格,共同基於概括之犯意,先後多次由後者為病人執行診斷及治療行為,再由渠於病歷上虛偽記載為其所診治。

().將醫師證書、專科醫師證書租借他人使用。

().出具與事實不符之診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書

1.診治病人,交付診斷書,應參酌病人之主訴,再綜合醫療專業各項檢查結果之判斷,始可確定診斷。「僅憑病人之主訴,未再綜合醫師專業之判斷,即給病人診斷書」。

2.師交付診斷書上所載病名為「急性上呼吸道細菌感染合併腸胃炎」,該疾病之診斷非牙醫師執行醫療業務之範疇。若未施予醫療處置,僅交付診斷書供請假之用。

3.病歷或出具實證明(詐騙集團製造假車禍,並勾結醫護人員偽造單證,向保險公司詐領賠款,攫取不法利益)。另涉偽造文書罪,並違反醫師法第十一條(第二十九條)。

4.業務上機會非法出具出生證明,從重處罰。另涉未製作病歷或記載不實者,依醫師法第二十九條從重處罰高罰鍰並移付懲戒」。

5.人之要求,製作不實之病歷,並開具不實之診斷書。出具不實之體格檢查書,被判處偽造文書罪確定。

().除了以上五種情事之外,概括規定凡業務上不正當行為,.醫師以病歷記載潦草為由,將病歷重新謄寫,另行製作新病歷使用。

 

醫師的醫療行為何者具體適用業務上不正當行為之行政裁量

 

(1) 民國九十年三月廿三日.衛署字第0九0000一八三九號函所稱業務上不正當行為,雖不違法,但在醫療品質與醫學倫理上不具正當性之行為。醫師法第二十五 條業務上不正當行為具體適用類別情形如下:1.非法使用管制藥品。2.偽製病歷及診斷書。3.容留密4.將醫師證書、專科醫師證書租借他人使用。5. 使用禁止使用之藥品或醫療器材治療病人。6.中醫師超越其專業範圍使用西藥治療病人。

(2) 衛署字第0九0000一八三九號函示:「醫師於業務上如有違法或不正當行為,其立法目的,即係授權主管機關本於前述立法意旨,得衡酌違反情節之輕重,而 作適當之量處。並非一律均予處一個月以上一年以下停業處分或撒撤銷其業執照。」。而民國九十年一月十八日.衛署字第0八九00三三0六五號函亦同意「貴 縣醫師公會建議衛生主管機關對於醫師違反健保合約規定,勿全以醫師法第二十五條論處,應就個案之事實查明,應回歸醫師法第二十九條處罰乙案。其涉及違反 事法規時,衛生局應依個案事實查明認定,如係違反醫師法義務章規定,應以違反同法第二十九條規定處罰,如係涉及業務上違法或不正當行為,始依醫師法第二十 五條規定論處。」

(3). 六七年度判字第361號要旨亦云:「按醫師於業務上如有不正當行為者,醫師法第二十五條規定,固得予以停業處分。而所謂不正當行為必以醫師存心詐騙,溢報 醫療費或作不必要之治療為構成要件。若在業務上並無不正當情事,而據援前開規定予以停業,自為法所不許。又被告機關徒憑所屬衛生局之調查意見,而於原告業 上有何不正當之行為,並未提出具體事證以實其說,其予停業一個月之處分,準諸首開說明,顯非合法。」。

 

. 醫師懲戒之方式

醫師法第 25-1 條 醫師懲戒之方式如下:                                            
          
  警告。                                                     
          
  命接受額外之一定時數繼續教育或臨床進修。                   
          
  限制執業範圍或停業一個月以上一年以下。                     
          
  廢止執業執照。                                              
          
  廢止醫師證書。                                             
          
前項各款懲戒方式,其性質不相牴觸者,得合併為一懲戒處分。

醫師懲戒辦法第 14    醫師懲戒委員會對醫師懲戒事件,得衡酌醫師公會之處分情形,作適當之懲戒。  

 

 

參 懲戒的行政救濟

.醫師通知被付懲戒時: 於通知送達之翌日起二十日內提出答辯或於指定期日到會陳述。

醫師懲戒辦法(91.10.15修正) 8     醫師懲戒委員會應將移付懲戒事件,通知被付懲戒醫師,並限其於通知送達之翌日起二十日內提出答辯或於指定期日到會陳述,未依限提出答辯或到會陳述者,醫師懲戒委員會得逕行決議。                         

醫師懲戒辦法 11    被付懲戒醫師於指定期日到會陳述者,應於陳述後先行退席。         

 

. 對懲戒委員會之決議不服者:決議書送達之翌日起二十日內請求覆審

 

1. 懲戒之審議及決議程序

 

醫師懲戒辦法 12    醫師懲戒委員會議之審議及決議,應有委員二分之一以上親自出席,出席委員二分之一以上同意。但廢止執業執照或醫師證書者,應有委員三分之二以上親自出席,出席委員三分之二以上同意。

 

2.決議書送達之翌日起二十日內請求覆審

 

醫師懲戒辦法 17    被懲戒醫師對於醫師懲戒委員會之決議不服者,得於決議書送達之翌日起二十日內請求覆審。被懲戒醫師請求覆審,應提出理由書及本於原懲戒之醫師懲戒委員會,逾期未聲請覆審者,即行確定。                                   

 

18    醫師懲戒委員會應將請求覆審理由書繕本送達於原移付懲戒之主管機關或醫師公會。前項受送達人得於二十日內提出意見書。                           

 

3. 送交中央主管機關設置之醫師懲戒覆審委員會覆審

 

醫師懲戒辦法 19    醫師懲戒委員會於接受意見書或提出之期限已滿後,應速將請求覆審理由書及懲戒全卷送交醫師懲戒覆審委員會。                           

 

20    醫師懲戒覆審委員會之覆審程序,除本章有特別規定外,準用第二章之規定。                                                            

 

[參考文獻]

.  陳怡安現行醫師法與相關行政解釋函令之探討  醫事法學季刊第七卷第二期2719996

.  醫師法解釋彙編90年版