本週主題: 一日不讀書則罪惡感油然而生

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2003/9 /29

醫學的/醫師的/法律的 http://www.drkao.com     http://www./鴨嘴大夫.tw

fire.gif (10528 bytes)
(Since JUNE 2003)

一. 網主的話        二. What's Hot

三. 即時醫訊  四. 診療室手記

 

 

. 網主的話  (歷史回顧請到網主語錄)

 

.  開會時間很奇怪,以前有一陣子,衛生主管單位都喜歡在下午時間開會,因此只看上午及晚上門診的鴨嘴大夫就跑得很勤,大小會都恭臨盛會。但近一年來開會時間又大都改為上午,鴨嘴大夫就英雄無用武之地了,因為鴨嘴大夫可以徹夜不眠,日夜為會員寫陳報書,但僅存的門診時間不能缺席的黃金定律是最後底線。

.  上週要交出由台灣婦科醫學會和台北市醫師公會合辦的醫事法律和醫學倫理繼續教育學分的計畫表,預備每月一場要連辦六場,每場一個週日上午,參加研習之醫師可得繼續教育學分五學分。因為醫師執業登記及繼續教育辦法第九條醫師法規定「醫師執業,應每六年接受繼續教育之課程積分達一八○點以上,其中醫學倫理、醫療相關法規、.醫療品質課程合計至少應達十八點以上。」,因為昨日一整天都到國防醫學院參加家庭醫學醫學會會員代表大會及學術活動耽誤了,今天可要趕工以便明日一早交卷。

top.gif (5224 bytes)回首頁

 

.What's Hot

(歷史回顧請到Whats Cool/相關文章請參閱婦女健康醫療網醫事法學教室)

 

1.您問我答集/Q: 月經來時胸部覺得腫痛是正常的嗎?

2.您問我答集/Q: 右側卵巢冠囊腫須要做手術嗎?

3.您問我答集/Q: 有可能因此患子宮頸糜爛或子宮頸癌嗎?

4.您問我答集/Q: 有沒有方法改善周期不定的問題?

5.您問我答集/Q: 是不是有可能懷孕?

6.您問我答集/Q: 為什麼開刀後一個月卵巢又有巧克力囊腫?

7.醫師私房話/醫療糾紛的解決方式與醫師風險管理

 

1.您問我答集/Q: 月經來時胸部覺得腫痛是正常的嗎?

 

Q: 月經來時胸部覺得腫痛是正常的嗎?

鴨嘴大夫您好:我有一個問題已經困擾我很久了,想要請教您

.  女孩子月經來的那段時間胸部會腫大是正常的,那如果覺得腫痛的話也算是正常的嗎?我今年29歲,之前不曉得是不是我沒在意,在印象中有注意到每次月經來會腫痛的感覺好像是在2-3年前吧!在月經期間,胸部摸起來好像比非月經其時還硬,不摸時就不時有陣痛的感覺,摸的時候更痛。在月經結束時胸部摸起來好像有似有若無的硬塊,但不會痛。

.  請問 這種狀況會不會比較容易得乳癌呢?                                                          感謝您撥空為我解惑  -_-

A:鴨嘴大夫回答:

.  一般女孩子月經正來時胸部不應該會腫大,更不應該覺得腫痛,在月經期間不摸時胸部就不時有陣痛感,摸的時候更痛而且好像比平時還硬,在月經結束時摸起來似有若無好像硬塊等等,總之這些都不是正常的生理現象,也許未必有什麼不正常病理,但有時往往會合併「纖維腺瘤」或乳房的纖維囊腫疾病,所以一定要先請一般外科醫師詳細作超音波或進一步的乳房攝影檢查才好。

.  如果真的有乳房纖維囊腫疾病之類的良性變化,一般來說日後可能比較容易得乳癌。          鴨嘴大夫 2003/9/28

top.gif (5224 bytes)回首頁

 

2.您問我答集/Q: 右側卵巢冠囊腫須要做手術嗎?

 

Q: 右側卵巢冠囊腫須要做手術嗎?

.  請問以下情況須要做手術嗎?右卵巢33mmX27mm,其上極探及大小約76mmX42mm的橢圓形無回聲區,考慮為右側卵巢冠囊腫!....

.  如果沒有健保要做這類手術要多少錢?

...現正擔心之中,煩請盡快回復!感恩不盡! .....

A:鴨嘴大夫回答:

.  卵巢旁的橢圓形囊腫一般都是良性的水瘤居多,但若水瘤最大徑超過5公分,且經期後超音波檢查追蹤一直都沒有變小,就必須考慮手術切除。但除此以外許多條件都要如患者的年齡,有沒有想再生育?有沒有經痛或其他症狀?有沒有腹水等等都要納入考量才能決定,連做怎麼樣的手術也會有所不同,最後一定要由您的主治醫師密切追蹤一段時間後,才能給您最佳的建議。

.  如果沒有健保,自費開腹手術切除卵巢旁囊腫包括麻醉費,住院費五~七天等等,總共至少要在五~八萬之間,但若同時切除子宮,費用當然會稍再高一點。

鴨嘴大夫  920828

top.gif (5224 bytes)回首頁

 

3.您問我答集/Q: 有可能因此患子宮頸糜爛或子宮頸癌嗎?

 

Q: 有可能因此患子宮頸糜爛或子宮頸癌嗎?

鴨嘴大夫,您好,占用您的寶貴時間,我有個問題想請較一下:

.  小時候被壞人非禮,手指插入了陰道,當時感到會疼痛,小便也會疼痛1,2天左右。沒有流血。請問這算不算是有了性關係?

.  日後有可能因此患子宮頸糜爛或子宮頸癌嗎?(除此之外至今就沒有過任何性關系)
希望能盡快收到您的寶貴意見。謝謝!

A:鴨嘴大夫回答:

.  被壞人非禮當然不算是有性關係。好在當時雖然手指插入,陰道沒有流血,應該也沒有傷害到處女膜吧!

.  若至今都沒有過任何性關係,就沒有機會感染到「人類乳突病毒」,當然不可能會罹患子宮頸癌,但只要有細菌感染(不一定要有性關係)沒有好好治療,日久倒多少都會有機會子宮頸糜爛的。   鴨嘴大夫  2003/9/28

top.gif (5224 bytes)回首頁

 

4.您問我答集/Q: 有沒有方法改善周期不定的問題?

 

Q: 有沒有方法改善周期不定的問題?

DEAR 鴨嘴大夫:請幫忙回答以下問題,謝謝!!!!!!!!!!!!!!!感激!!!!

.  我上次來MC是上月23日,及當天有發生性行為一次在體內射精,我平均周期約36天,但有時40多天才來MC,但今天仍未來MC,為什麼我的周期不定,及有BB的機會大不大???

.  有沒有方法改善周期不定的問題!!!!!!!!!!!!!!!!!                   26/9/03

A:鴨嘴大夫回答:

.  您最後一次月經是8 月23日,只有在月經來的第一天有性行為,即使體內射精, BB的機會應該不大;何況今天9 月26日才33 天,以平均周期36天來計,應該還未過期。您的月經周期不定應該是和卵巢排卵延遲或甚至沒排卵有關。

要改善周期就要使卵巢的排卵功能正常,必要的話請醫師處方排卵藥,並每日測量基礎體溫追蹤即可。       鴨嘴大夫  2003/9/28

top.gif (5224 bytes)回首頁

 

5.您問我答集/Q: 是不是有可能懷孕?

 

Q: 是不是有可能懷孕?

請問, 如果我月經是20 號來的, 我和男友在 20 ~21 做了, 我男友沒有真的進入, 有ㄌ間接的接觸, 他沒有射精, 但有一點的分泌物, 是不是有可能懷孕?

A:鴨嘴大夫回答:

您最後一次月經是9 月20 號來的, 您們在9/ 20 ~9//21做愛時正好是子宮內膜剝落的時期,胚胎著床不易,加上您男友並沒有真的進入陰道,也沒有射精,即使有一點的分泌物含有漏網之精,可能懷孕的機會微乎其微。

top.gif (5224 bytes)回首頁

 

6.您問我答集/Q: 為什麼開刀後一個月卵巢又有巧克力囊腫?

 

Q: 為什麼開刀後一個月卵巢又有巧克力囊腫?

鴨嘴大夫您好,
一.我老婆因左側卵巢巧克力囊腫,二個月前開刀,開刀原本是腹腔鏡手術,但開刀

,醫生說沾粘太嚴重而改成傳統手術,術後腹部就有腫脹現象直到現在,站立

時非常明顯,且按起來硬硬的,可是躺平後腹脹就消失,但會輕微腰酸背痛的感

覺。

.另外為什麼開刀後一個月後又做超音波,發現左側卵巢又有巧克力囊腫,為何會這樣?可否幫忙解答?                                謝謝! 陳先生

A:鴨嘴大夫To陳先生:

.       您老婆因左側卵巢巧克力囊腫,加上沾粘太嚴重而採用傳統開腹手術。術後腹部有腫脹現象,有可能是正常的術後腸沾粘脹氣,但站立時非常明顯,躺平後腹脹就消失也有可能是開腹傷口的疝氣(常見於較胖患者),不過眼見為信,還是要請您的手術醫師檢查過後才能確定。

.       開刀後一個月後做超音波發現左側卵巢又有囊腫,有可能是瘀血?是沾粘?或生理性卵巢囊腫(出血性黃體瘤),或真的也有可能是子宮內膜異位瘤的再發,因為子宮內膜異位症的復發性本來就很高,術後若沒有服用「療得高」抑制生長,或沒有馬上懷孕,通常都很快就會再發。不過還是眼見為信,一定要請您的手術醫師詳細追蹤檢查過才能確定到底是什麼囊腫?

鴨嘴大夫2003/9/28

top.gif (5224 bytes)回首頁

 

7.醫師私房話/醫療糾紛的解決方式與醫師風險管理

 

醫療糾紛的解決方式與醫師風險管理

(病人/被保險人)

講授大綱

.   面對醫療糾紛之難題

.   未來醫療糾紛的解決趨勢

.   醫師責任保險的藍圖

.   成立醫師風險管理組織之構想

.民眾應如何面對醫療糾紛

.加強司法醫學研究

. 建立醫術法學規則,編纂規則手冊

 

. 面對醫療糾紛之難題

醫療糾紛發生的機率,以1.年紀大2.男性3.職業為我們婦產科(及外科)4.高所得5.又具有專科醫師資格都是High risk的 candidate。下列四大難題,應是造成今日醫療糾紛增加的最大原因:一 醫療環境日漸惡化,二 司法上的改革緩不濟急,三 醫師沒有風險管理概念,四 醫療風險獨自承擔

第一就是「醫療環境日漸惡化」的問題,包括一.醫病關係不良。二.實施全民健保。三.醫療政策財團化。四.公權力不彰。

第二是「司法上的改革緩不濟急」,司法界有許多問題尚待改進中,包括一.醫療事故除罪化(去刑化)。二.建立醫療專業法庭及醫師參審制(參審法官的訓練)。三.醫療鑑定証人制化。四.衛生署的醫事審議委員會必須回歸專業。

第三是和「醫師沒有風險管理的概念」有關,醫師沒有風險管理概念是造成醫療糾紛發生時一個很大的困擾。可分別依一.防衛醫療。二.醫師手冊。三.補償辦法。四.醫師責任險。五.醫療糾紛處理。六.風險管理等的危機意識來說明。

以醫師手冊來說在醫療糾紛的風險管理方面,美國保險公司Aetna Life and Casualty 在1973年2月曾出版一本「醫師手冊--避免執業不當malpractice訴訟之道。」,其中也有很多值得我們醫師參考的一些原則,如:

1.醫生不應告訴病人或病人的律師他有專業責任保險。

2.醫生應減少以電話指示病人或為病人診斷有關之疾病。

3.除非醫生確定病人已受到相當的治療,否則不應強索費用。

4.在核對醫院檢查結果確認病人可以手術等有關事項,確屬無誤後,方可進行外科手術。

5.醫生不應為任何可能構成或可能解釋成過怠之言論。

6.醫生應維持一良好的態度,專業作風。

7.醫生對其所雇人員之職責的委任應謹慎管理。

8.醫生應時常檢查其設備情況並行使任何一可行的預防辦法。

9.醫生應保持每一病患完整而精確的病歷表。

10.醫生應避免過分樂觀預後。

11.醫生應保持其神聖的職責。

12.對於費用情事,醫生應事先與病人達成瞭解的地步。

13.醫生應可能的或推薦一位具有資格的替代人。

14.醫生必需知道並遵守其對病人應盡的義務。

這就是說平常在看病的時候,我們醫師必須盡其可能對其病人充分的說明,治療行為都要注意必須「告知後同意Informed Consent」。治療期間隨時要自己想想:「我有沒有可能造成延誤診斷或是延誤治療?」「我是否有延誤轉診?」,只有這樣時時刻刻警愓,才能不致落人口實,捲入醫療糾紛。

而有關醫師責任保險的問題,我國是在民國55年起奉財政部台財錢發第03268號令准試辦醫師責任保險,至今仍無法開發擴展,除了富邦保及明台產保之外,其他財產保險公司大都沒有業績。以「富邦醫師業務保險」跟「富邦醫院綜合意外責任險」(包括公共意外責任及醫療業務責任)來講,目前他們投保的人數大概是3000人左右,用一年55000元的高保費,賠償金額100萬,一年89000元保費,兩百萬賠償額,足見婦產科風險最大.利潤最低。

醫師投保醫療責任險比率偏低

國內醫療糾紛賠償金一年高達兩億元,但醫師投保醫療責任險比率低,為了解醫師投保醫療責任險意願,國科會最近委託長庚大學醫務管理學系進行大規模調查。計劃主持人也是長庚醫務管理系楊秀儀教授表示,以供給面來看,醫療責任險並非壽險種,目前市面上只有十五家保險公司在賣醫療責任險,且保單內容並未針對醫療糾紛,種種原因讓國內一年醫療糾紛理賠金額高達兩億七千萬元,但總計一年的醫療責任險保費收入才只有三千萬元,顯見醫師投保醫療責任險的人數相當少。

基本上目前醫師責任保險採用「索賠基準」,以避開「長尾問題」。因為責任保險的保險事故是以「病人求償時」開始起算,在本保單所載「追溯日」以前因執行醫療業務所致之賠償責任及被保險人非於保險期間內受書面賠款請求之索賠案件,本公司不負任何賠償責任。也就是說若保險期間發生醫療糾紛,但被保險人非於保險期間內受書面賠款索賠的,保險公司不負責任,若是被保險人入保以前發生的醫療糾紛,在保險期間索賠(發生賠償責任),保險公司已事先言明他們不負責任,這在保險界就是所謂「長尾的問題」。

.未來醫療糾紛的解決趨勢

(一).民事賠償問題是要賠多少才夠?

對於生命與身體只有價值Value 的問題,而無價額Price之問題,

  報載市立婦幼判賠二千一百萬, 有人認為代表我國鉅額醫療賠償時代的來臨,並且很樂觀的認為會產生積極面的期待

1.           減少非理性行動

2.           促成責任保險化

3.           提供受害者補償機制

4.           重視醫療倫理

美國,2002 年間Illiois有211件判決賠償,平均每案賠償額就達190 萬.。據美國醫師公會統計,在芝加哥醫師的平均年總收入扣稅後為16 ;萬(1999年),但每位醫師每年支出的保費金額:內科醫師3萬2, 一般外科7 萬6 ,婦產科11 萬,而2002 年七月保費增加內科醫師增加24.7%,一般外科增加25%,婦產科19.6%而且各州城市保費差異大,在長堤6 萬6,但在邁阿密需要17萬 4,有75 名美國,2002 年間Illiois有211件判決賠償,平均每案賠償額就達190 萬.。據美國醫師公會統計,在芝加哥醫師的平均年總收入扣稅後為16 ;萬(1999年),但每位醫師每年支出的保費金額:內科醫師3萬2, 一般外科7 萬6 ,婦產科11 萬,而2002 年七月保費增加內科醫師增加24.7%,一般外科增加25%,婦產科19.6%而且各州城市保費差異大,在長堤6 萬6,但在邁阿密需要17萬 4,有75 名婦產科醫師搬去成本較低的城市,統計700 名美國神經外科醫師,面對一年保費達30 萬,有43%計畫減少或限制其醫療執業。

在紐澤西產科醫師保費每年高達4~15萬,而法院裁決賠償都是上百萬,如對未診斷出胎兒腦部異常者裁決賠償165萬,對出生後發現染色體不正常及腦性麻痺者裁決賠償275萬。

(二).強制調解任意仲裁,

強制調解

由於刑事訴訟之勝訴率偏低,且民事須纏訟多年又賠償金額所或無幾,行政院衛生署初步完成「醫療糾紛處理法」草案,針對醫療糾紛明定「未經調解的醫療糾紛,不得起訴、告訴或自訴,」, 為期建立醫療糾紛適當處理機制,強化醫療糾紛調解功能,增進醫病溝通管道,促進醫病關係和諧,強制醫療糾紛須先調解再訴訟。事先做好適當溝通,即可消除彼此爭議,避免提起醫療訴訟,維持醫病關係之和諧,減輕其對社會之衝擊。又病人提起醫療訴訟,有些只是希望獲得金錢補償,因此,如能透過良好調解機制,讓病人在提起醫療訴訟之前,經由調解程序,取得溝通管道,即可減少不必要之醫療訴訟,對整體醫病關係之改善,可產生正面良好之效果。

現行醫療法第七十四條第一項第三款,固已明定地方衛生主管機關應設醫事審議委員會,辦理關於醫療爭議之調處事項。惟其調處作業,仍屬任意規定,且對調處要件、調處程序、調處效果之規範,付之闕如,無法有效處理醫療糾紛。

任意仲裁

住院手術時,同意書上加上仲裁條款。即提升醫療契約,進一步先行要求患者簽署同意「萬一有事故,同意仲裁」仲裁條款。醫師可以擺脫刑責陰影,有過失可以勇於認錯,患者可以獲得更多保障,獲得實質賠償及良好醫療,並可使「醫療責任保險制度」踏實。方法就是要求患者在初診掛號時同時簽署和醫療院所的「仲裁同意書」 ,依據的法令是民國871224日公佈施行的「仲裁法」「仲裁契約如一造不遵守,而另行提起訴訟時,他造得據以請求法院駁回原告之訴。」及64台抗二三九:「惟必須先以書面依商務仲裁條例訂立仲裁契約,由當事人簽名,始為相當,否則不生效力。」,是使醫療糾紛可藉保險公司或保險公証人居中仲裁,如在民間成立類似消費者文教基金會,促進醫療權益的民間組織,如「醫療事故仲裁基金會」或「醫療事故調解基金會」 ,由律師、醫師和醫學法律學者專家組成,專門處理醫療事故,接受民眾的申訴、處理,邀集醫病雙方不公開談判、調解,作出合理補償或退費處理。

 

醫療仲裁流程表

當事人之一向中華民國仲裁協會聲請仲裁

聲請人選任仲裁人/仲裁聲明/ 仲裁費之負擔

(10日內)

       

相對人選任仲裁人/答辯聲明/仲裁費之負擔

 

雙方仲裁人推選主任仲裁人

 

仲裁庭---第一次詢問會議

(當事人可同時委任代理人)

程序問題/實體問題/仲裁中調解

 

仲裁庭---第二次詢問會議

實體問題

     (六個月內)

 

仲裁人協議---作出仲裁判斷

交出仲裁判斷書主文

(十日內)

 

仲裁判斷書附理由送交中華民國仲裁協會

中華民國仲裁協會送交雙方當事人

民事執行

(一月內)

     

仲裁判斷書由中華民國仲裁協會送交地方法院備查

(強制執行)/仲裁結束

仲裁費用

(一).書表資料工本費六百元

(二).按其仲裁標的之金額或價額,逐級累加繳納仲裁費

1.      新台幣6 萬元以下者,繳費新台幣3000元

2.      超過新台幣6 萬元至新台幣60 萬者,就其超過新台幣6 萬元部份,按4%計算(21600)

3.      超過新台幣60 萬元至新台幣120 萬者,就其超過新台幣60 萬元部份,按3%計算(18000)

4.      超過新台幣120 萬元至新台幣240 萬者,就其超過新台幣120 萬元部份,按2%計算(24000)

5.      超過新台幣240 萬元至新台幣480 萬者,就其超過新台幣240 萬元部份,按1.5%計算(36000)

6.      超過新台幣480 萬元至新台幣960 萬者,就其超過新台幣480 萬元部份,按1%計算(48000)

7.      超過新台幣960 萬元,就其超過新台幣960 萬元部份,按0.5%計算

若要求賠償費為500 萬,仲裁費為新台幣104600

    若要求賠償費為1000 萬,仲裁費為新台幣152600

(三).醫師參審制及醫療專業法庭,簡化調查程序

醫師參審制

司法院規劃將聘請十年以上學有專長的主治醫師或法學教授,可以在專業法庭中當陪審法官,兩名醫師配一名受命主審法官,可以直接參與審理「醫療糾紛」的案件,參審醫師外表亦著法官外袍,分不出不同,對醫療糾紛的案例一定會有更人性化的審判,我們可以期待這個制度早日開始。

醫療專業法庭,簡化調查程序

我們甚至要期望有「醫療專業法庭」的成立,即使還不能馬上去刑化,至少能給我們醫師一個合乎科學的公平審判,除了加強法學與醫學的溝通之外,加強司法官的「司法醫學」方面的常識訓練也很重要。有了一套完整的「醫術法學規則手冊」,雖然說法官獨立審判,可不受約束,但這種科學、醫學、法學的結晶是不容自由心証避而不視的,有規則手冊資料可尋,檢察官得以重點調查而簡化許多不必要的偵查鑑定程序---就像羊水栓塞。

即使正如地震一樣是不可抗力的天災人禍,但檢察官還是必須依職權調查,探討45 樓高的金融大樓發生起重臂倒塌,是否有建築中的疏忽或偷工減料?就像羊水栓塞症時,醫師該作的檢查與急救是否完全合乎正常「醫術法學規則手冊」上的程序都是必須要先瞭解,也就是說產科醫師在急救過程有否疏忽?有沒有臨時找不到氧氣?或有沒有注射強心劑等急救藥品?這都是「醫術法學規則手冊」上明文條列的必要手續,若醫師已完全遵循處置,病患仍不免死亡,檢察官逐一查核無誤,也可逕行不起訴處分了。

(四).醫療糾紛鉅額民事賠償,自然去刑化

1.醫療行為不是消費行為,不適用消保法

2..醫療過失中,宜以民事責任替代刑事責任的主張,法界無論就立法或司法的觀點,均認為無可行性。醫療技術與方法往往因為學派的爭論性、地域性、時代性、專門性、緊急性、裁量性、不確定性,以及病患體質的特異性,增添過失認定的困難。醫療過失中,宜以民事責任替代刑事責任的主張,法界無論就立法或司法的觀點,均認為無可行性。

形式司法機關應以嚴謹的態度,從事醫療過失行為之認定,絕不可僅因為醫師在醫療行為中,已有客觀注意義務的違背,而對病患的死傷結果是否客觀可預見、或為客觀上是否可避免的問題,未詳加調查,即肯定刑法過失行為之成立。應以公會團體的力量,尋求法律的保護,而使處於醫療糾紛中的醫師,不致因迫於客觀情勢,而不得不委曲求全以高價賠償。

(五).病害補償基金

1..台北市醫師公會的基金辦法。

2.沈富雄的醫療糾紛補償方案

3..台北市政府的醫害基金。

市首創醫療事故補償制以後醫療事故補償

台北市政會議昨日通過「台北市立醫療院所醫療事故補償作業暫行要點」,凡病人至市立醫院(市立萬芳醫院、關渡醫院除外)就醫,因醫療過程發生難以預防或經衛生局「醫療爭議調處小組」認定屬罕見且嚴重之醫療事故,並導致傷害、身心障礙或死亡者,皆可申請補償。
    衛生局表示,涉及醫療事故的病人可逕向市立醫院「醫療事故申訴中心」申請調處;調處不成者,得移送衛生局調處;相關案件並可追溯自今年一月一日。調處作成決定之後,將由市立醫院醫療事故補償基金提撥經費給予補償,基金規模初步已達到一千三百萬元。「台北市立醫療院所醫療事故補償作業暫行要點」規定,死亡者最高補償二百萬元;極重度障礙者最高補償一百六十萬元;重度障礙者最高補償一百廿萬元;中度障礙者最高補償八十萬元;輕度障礙者最高補償四十萬元;嚴重疾病補償以支付診療支出之必要醫療費用,且有正式收據者為限,最高補償三十萬元。衛生局強調,上述障礙等級係依「身心障礙者保護法」認定。
    衛生局長葉金川表示,這項補償辦法類似醫療責任保險制度,病人到市醫就醫若發生難以預防,或經該局醫療爭議調處小組認定屬於罕見且嚴重不可抗力的醫療事故,以致受傷、殘障或死亡者,皆可申請補償。台灣醫療改革基金會籌備委員曾敏傑則肯定這項措施,認為有利紓解日趨劍拔弩張的醫療糾紛。他表示,國民黨智庫國家政策發展基金會也邀集各學者專家開過四次會,計畫草擬「醫療傷害補償法」,其精神也是成立基金會,接受民眾申訴,經由委員會調處後,視情況給予受害民眾補償。

 

().醫師責任保險

高保費時代的責任保險,據美國醫師公會統計,在芝加哥醫師的平均年總收入扣稅後為16 ;萬(1999年),但每位醫師每年支出的保費金額:內科醫師3萬2, 一般外科7 萬6 ,婦產科11 萬,而2002 年七月保費增加內科醫師增加24.7%,一般外科增加25%,婦產科19.6%而且各州城市保費差異大,在長堤6 萬6,但在邁阿密需要17萬 4,有75 名婦產科醫師搬去成本較低的城市,統計700 名美國神經外科醫師,面對一年保費達30 萬,有43%計畫減少或限制其醫療執業。

在紐澤西產科醫師保費每年高達4~15萬,而法院裁決賠償都是上百萬,如對未診斷出胎兒腦部異常者裁決賠償165萬,對出生後發現染色體不正常及腦性麻痺者裁決賠償275萬。許多產科醫師在看到保費增加兩倍、三倍之後就停止接生嬰兒了,主要是接生同時包含產前檢查,每個嬰兒只有2000~2400元收入,不能再額外收費。

.醫師責任保險的藍圖

(一).理想的醫師責任保險政策,應符合

1.醫師強制入保

2.合理期待原則Reasonable Expectations Rules:

美法院所採致力於保險雙方平等化的一種方法,即一般人立於醫師相同立場,會合理的期待「醫師業務責任保險」承保醫師合法地所能實施之所有醫療行為。

3.最大善意契約原則

保險批單第五條定有被保險人應立即採取必要措施以減少損失之義務。保險法第三十三條:保險人對於要保人或被保險人,為避免或減輕損害之必要行為所生之費用,若與賠償金額合計超過保險金額,即使未達防止或減少損害之效果。基於危難應救之人及保險為最大善意契約原則,以及醫療法規定醫師對病患負有緊急救難或轉診救醫之義務,應鼓勵不顧一切盡力救助,因此所生之費用若與賠償金額合計超過保險金額,保險人仍應償還。

4.由保險人全權出面和解,調解, 維持正常的醫病關係,病家訴訟求償的對象應該為保險人,

(二).強制醫師第三人責任保險

現實問題是目前上市的醫師任意責任保險,保險人只願選擇性承保低危險科別的醫師責任保險(如皮膚科、眼科。耳鼻喉科、內兒科等) 。而今低危險科別的被保險人,因為他們已習於健保病人給藥不可以注射的規定,也根本不太需要利用保險來分散風險。如果有強制醫師第三人責任保險足以涵蓋一切醫療責任。

相對的高危險科別的醫師,若有強制醫師第三人責任保險基本賠償保障,可再依個人業務量,任意加入任意醫師第三人責任保險或保險合作社。

健保合約醫師為民事履行輔助人,確認國民健康保險局選任監督的民事衡平責任。

(三).信託或再保險模式—美國模式

Hawaii Association of Physicians for Indemnification HAPI,(400名) 及Cooperative of Ameriocan Physicians-Mutual Protection Trust CAP-MPT,(6000名)

1.信託業而非保險業 2.免稅 3.如鄉下俱樂部,繳相同費用,每年開銷平均分擔 4.以再保險方式經營

而早先2002 年4 月時紐澤西州內最大的醫療院所MIIX已退出醫療市埸了。所以New Jersey 的產科醫師成立了New Jersey OB-GYN Association.保額100 萬每年仍需負4~6萬。主要因為不必付佣,減少行政費用且非營利機構方能提供低成本的賠償。

(四).透過醫師公會成立一家「專屬保險公司」

據研究透過相關資料,運用並針對損失率、投保人數、資本額大小及所得稅、簽單模式作現金流量分析,醫師可透過公會成立一家「專屬保險公司」,承保醫師會員責任風險,於財務上具有可行性,唯

1.為增加經營的長期穩定性,必須透過風險管理方法中損害防阻訓練的落實,降低損失發生的機會與程度,方可促使損失率穩定。

2.經營穩定之後可藉由出險加費、連續無出險減費率公平措施,或者考慮透過股利發放方式或回饋被保險人.降低良質醫師會員保費負擔。

3.醫師會員因性質及利害關係一致, 專屬保險公司可放寬核賠條件,在不公開原則下行損失和解理賠,避免傳統商業保險訴訟為必要之理賠方式,為業師樂見。

4.若專屬保險公司欲在國內成立,應以稅負低廉吸引前來設立,若礙於法令無法直接成立,可由醫師社員基於共同利益,集資共同經營一類似的相互保險組織,以合作社之變通方式成立如台北市醫師公會責任保險合作社

5. 若專屬保險公司欲在國外成立,應考慮進出便利性、稅負負擔及專業服務。資本額應至少在三分之一自留保費水準,以利長期穩健經營。

(陳真明 我國成立醫師責任專屬保險公司之財務可行性研究—現金流量分析 國立高雄第一科技大學風險管理與保險系碩士論文2002年6 月)

 (五). 成立中華民國全聯醫師責任保險合作社的構想---台灣婦產科醫師責任保險合作社或台北市醫師公會醫師責任保險合作社

衛生署醫師責任保險合作社法批准成立醫師責任保險合作社 :

台北市醫師責任保險合作社以台北市醫師公會為台北市試辦之籌備處

或中華民國全聯醫師責任保險合作社  

 

1. 醫師股東兼被保險人,保費分紅。

2. 承保醫師依實際業務量風險經驗公平分等級,目標保險費率每年不超過10 萬(免佣金),保險金額至少500 萬,以應付實際現實為原則,但個人仍需負擔自負額。

3. 利用醫師公會現成的嚴密組織管理,可減少行政loading費用

4. 前置作業由財團法人醫師風險管理基金會執行或委託風險管理公司執行,包括專屬律師團,保全與公關 。

5. 可向國內外再保公司投保再保險。

6. 附加醫師個人人壽保險,公共意外責任險,增加合作社盈餘。

7. 學術研究:醫師責任保險研究基金,研發醫術法學規則

.成立醫師風險管理組織之構想

(一)醫師個人的風險管理的組織來說.

1.危機處理小組

眼前的問題是醫師風險管理組織方面的機制問題。目前個人是希望至少能在醫學會下的「醫療糾紛委員會」內設置一個「危機處理小組」,至少在台北市就可以開始運作了,預定是7-11,一天廿四小時,全年無休。

2.財團法人醫師風險管理基金會

以成立「財團法人醫師風險管理基金會」的名義推動,擴及司法官的訓練,對醫療糾紛的審判會更能公平公正。

3.醫師風險管理公司或「醫療保險責任公証機構」

就是用辦理公司營利機構的方式運作。當然我們也可同時請產險公會提出一些款項,贊助我們醫師公會成立「醫師責任保險的公証機構」,因為除了富邦產保自設一個律師團來解決這醫療糾紛的問題外,其他的保險公司一來因為責任保險營業額非常少(台灣產保為零),二來通常都是虧本,所以不可能再設一個調解的律師團或公証的醫師、律師組織,來解決醫療糾紛責任保險的前置作業問題。

(二).醫師個人的風險管理的機制方面來說,包括有

1.提供醫師法律顧問。訴訟程序指導包裝(1).簡單的訴訟流程法律常識,像要如何應付對方無理要求,提醒當事者如何自保,強調醫師安全第一。(2).提供案例或相關法學辯護資料以及法律上的証據或判例作為實務上的支持。(3).指導如何寫「陳報書」(偵查庭)或應訊注意事項

2.處理緊急危機:最好有一個機動小組可以馬上隨時出動處理醫療糾紛危機。

3.推廣醫事法學教育,對象不只是律師醫師,也希望跟司法官溝通。

4.爭取醫師權益及法學研究, 內部作業就是建立一個醫療法法制智庫,就是專門研究醫事法學、爭取醫師權利或甚至主動出擊替醫師權益打官司。最後

5..醫院管理規劃,有(1). 醫院經營人事管理(2).醫院藥材儀器採購(3).醫院電腦化,(4).醫師財產遺產節稅規劃(5).醫師生涯規劃。

. 民眾應如何面對醫療糾紛

 

1. 發生醫療糾紛時之處理程序

當不幸發生醫療糾紛時,無論民眾或是醫師,均可以透過以下幾個管道尋求協助:

1).先向醫院院方受理申訴的部門要求解決

2).向各地方醫師公會申訴,如台北市醫師公會醫療業務委員會,接受台北市醫師會員及發生在台北市地區民眾醫療糾紛案件,對於每次醫療糾紛,公會都會指派專業醫師及律師調解。公會並已成立「醫療糾紛調解委員人力庫」。

3).各地方衛生局:依據醫療法的規定,各地衛生局均會成立醫事審議委員會,針對法定任務包括醫療爭議之調處、醫德促進等事項積極辦理。衛生局利用本身的公權力,從事並敦促醫療機構正視民眾爭議問題,除可直接解決民眾疑慮,更可間接減輕醫事人員面臨醫療訴訟之煎熬。因此,當民眾覺得醫療事故發生投訴無門時,別忘了以民意為職責的縣市政府衛生局。依醫療法第74條規定,衛生局設有醫事審議委員會,作為醫療糾紛的調處溝通管道。在收到您的申訴後,衛生局將會針對案情調查,一個月內即有結果。

 

2.多元化解決管道---和解,調解,調處,醫療仲裁

維護權益,法律咨詢,為權利而奮鬥維護醫療權益/維護司法權益/維護保險權益

3.非理性的醫療糾紛抗爭,作繭自縛--不要以身試法

4.醫病關係有如婚姻關係相敬如冰,爾虞我詐父權關係---告知後同意

醫病關係好像夫妻婚姻關係,通姦就像醫療事故,把通姦罪除罪化就像以強制的方式,夫妻一方把自己看作是對方的警察,或是國家透過立法製造感情義務,都不是有效的維護感情或婚姻的作法。

男歡女愛的外遇性行為是有配偶的人在其婚姻當中違反其忠貞的違法行為,但也是行使其性自主權之行為,本質上應該是民事不法行為,為提出離婚之訴的理由,一旦動用通姦罪從事刑事追訴與審判,其結果必然以離婚收場,這是通姦罪在刑事司法上操作行使的結果,卻成為道道地地的妨害婚姻罪,而不能達到立法者想要保障婚姻的立法目的。一個良好的醫療環境就像美滿的婚姻, 西德在一九六九年就把通姦罪除罪化,廢除的立法理由是善良風俗的塑造與維護及國家重視婚姻之宣示。

 

.加強司法醫學研究

醫師的主要義務應概括規範為「所有醫療措施的施行,依當時專業水準是必須的,而其施行合乎當時的專業水準,以及醫療進行中的可能預見的危險,會被小心控制」,例如必要的檢查,仔細的診斷,適當的治療等等。此外,醫師必須隨時涉獵新的醫學知識,申言之,醫師必須隨時在職進修,以便自己的醫療技術跟上醫學水準。如果醫師本人的醫療專業有限,則應詢問其他業醫師或是將病人轉診,應轉診,而未轉診,進而造成病人的傷害,即為轉診過失。 

唯德國聯邦法院對此的判斷原則是「如果醫療行為的施行越具緊迫,病人因不治療所需承受的痛苦更多,而其他方法的成功率更低時,則雖然該醫療行為具有高的風險,醫師仍可以冒此風險為病人治療。」,刑法上可用緊急避難或業務正當行為阻卻違法。所以隨著醫學日新月異的進步,醫師不但要時時進修 ,司法審判時也需要有最新的醫學成果資料來供司法官作為偵查,裁判的參考依據,因而有司法醫學的學問,出現,以婦產科常見案例例示如下:

(一) 肩難產和新生兒發生臂神經叢痲痺完全無關

婦產科師都知道,一般生產有千分之六的機率發生肩難產,本身都是不可預測,而肩難產時有百分之八至二十三會發生臂神經叢麻痹,傳統上把肩難產、巨嬰症、母親妊娠糖尿病、過度肥胖等等視為發生臂神經叢麻痹之危險因子,但最近產科文獻報告發現「肩難產和發生臂神經叢痲痺完全無關」,即使用剖腹生產都不會減少臂神經叢受傷的機會,研究認為臂神經叢痲痺應是和「子宮內因素」有關,亦即胎兒在母親子宮中便已發生造成產前臂神經叢麻痺,可能的原因包括:懷孕期用藥、子宮內胎兒感染、薦骨隆突壓迫、異常子宮內壓力、子宮前下段肌瘤、雙角或間隔子宮、或合併胎兒特殊體質對壓力及牽引之易感性等等,這種醫療專業約結論和法律認知上的差距有必要加以整合。

(二) 少數盤尼西林過敏的患者連施行皮膚試驗的劑量都會休克,國外早己不採取此種皮膚試驗。

話說民國五十五年 內政部台內衛字第二O五一八一號函司法行政部,認為經邀集有關機關、學者會商請分飾各級司法機關對於盤尼西林在審判時,勿以未作事前試驗視為醫師對藥劑過敏性反應之應注意義務,應該詳細查詢患者過去對有無過敏性反應,過去未曾注射盤尼西林者則應該詢問過去對其他藥物有無發生過敏反應,均應記入病歷。連醫療法律專家謝炎堯醫學博士都提出醫學証據說「有少數盤尼西林過敏的患者,連施行皮膚試驗的劑量會休克,而國外早己不採取此種皮膚試驗了」,但司法官的見解共同一致結論仍認為「未作皮膚試驗藥劑而發生盤尼西林過敏性反應,醫師應負業務過失責任」,甚至文衍正律師認為即使在百分之一的情況下,有可能發生「施行皮膚試驗有反應病人,注射盤尼西林也不一定會發生過敏反應,施行皮膚試驗反而會受害」。然而基於此種情形機率甚低,認為現今皮膚測試的可靠性已達99%,以及避免無端增加醫療糾紛,及皮膚試驗對醫師之監督功能,權衡利弊得失,仍贊成以施行皮膚反應試驗為妥。

(三) 產前檢查發,現胎兒「先天性成骨不全症」並不需要馬上作中期流產

先天性成骨不全症Osteogenesis imperfecta是一包含各種不同型的遺傳性結締

組織異常的名詞,其中有致命型及非致命型。事實上早期診斷是否可以中期流產,還涉及醫療上和倫理上的許多問題,必須 同時考量1.診斷的確實.2.病症的嚴重度.3.生存預後及日後活動能力.以及4.分娩的適當方式。目前臨床上認為只有超音波上發現是最嚴重的第二型OIC時才需要馬上作中期流產[1][1]

(四) 男子以陰莖完全或部份插入女子陰道內可能僅造成該女子處女膜微裂出血,亦即可能處女膜仍完整如初。

第一是要先考慮什麼是完整處女膜?一般來說若處女膜無法容許一隻手指頭通過就是代表「處女膜完整」,而若處女膜開口可以適應兩根指頭或用內診鴨嘴放進去,且在處女膜下緣有缺損或疤痕就代表有過性經驗或也有可能是非性行為的插入。其它的檢查所見則不能肯定,最多只能說有發生插入的相當可能性,即使是檢查所見正常也只代表「既非肯定,亦非否定」是否和性侵害一致。總之,用處女膜是否完整來認定有否過性行為通常是不可能的[2][2]

第二有無可能僅造成該女子「處女膜微裂出血」必須考慮因為下列各種不同的因素而會有不同的結果,包括一.該女子是否同意下的性行為或強制性交? .該女子本身是否有過性經驗?..該女子的年齡多大以及其處女膜原來是否完整?以及四性行為後身體檢查的時間間隔多久等都有相關。

..以該女子是否同意下的性行為或強制性交來說,通常性行為後局部生殖器的傷害常見於陰唇後聯合、小陰唇、處女膜與陰唇前庭區這四個部位,而被強制性交下的婦女有百分之九十四都會造成陰唇後聯合與陰唇前庭區的裂傷, 小陰唇挫傷及處女膜淤血等一處或多處的傷口。文獻統計213名性性侵害受害者中有百分之七十六平均有3.1處的傷口,75名同意下性行為之婦女中只有百分之十一有一處傷口而已[3][3]

.以該女子本身是否有過性經驗來說,通常性行為後發現沒有過性經驗的婦女比有過性經驗的婦女有較明顯的生殖器傷害,文獻報告130名受性侵害婦女中沒有過性經驗者有百分之六十五點二有可見到的生殖器傷口,但有過性經驗者只有百分之二十五點八有,但沒有性經驗之婦女中也只有百分之九點一其處女膜貫穿性裂開[4][4]

.以該女子的年齡多大以及其處女膜原來是否完整來說,不同的年齡群和是否處女都會有不同程度的傷害,針對214名年齡14-19(平均16.3)的性侵害受害者,百分之四十有「陰唇後聯合裂傷」,為最常見的生殖器傷口,但處女膜的裂傷並不常見。自稱是處女者中有百分之十九有處女膜裂傷,但非處女者中只有百分之三有處女膜裂傷,但其它受傷嚴重度和部位數在兩者之間就並無明顯差異[5][5]。而一般青春期的女孩,其處女膜開口直徑大於五亳米並不常見,可以茲表示已有陰道插入過,但完整的處女膜也不能去除有過陰道性交行為的可能性,亦即沒有身體傷害的証據也不能說就沒有過性侵害,因為性行為可能並沒有留下什麼任何身體上的表現,更何況處女膜周圍的彈性度在青春期會隨著生理上的成熟而逐漸增加[6][6]

..以性行為後身體檢查的時間間隔多久來說,因為受性侵害接受身體檢查的時機很重要,在一項包括有31名女生(平均8 ),3 名男生(平均11)34名受害者的研究中發現,受害者都是在性侵害過了一週以後才接受檢查,其中23 名身體檢查一切正常,其它13 名只有紅班一類的非特異性發現,只有 1名有處女膜破裂的傷口。所以對受性侵害的孩童來說,身體檢查很少能發現有性侵害的法律証據,最重要還是要靠由孩童自己講述的情節來判斷[7][7]

.結論:是故綜合考量以上各種因素,若男子以陰莖完全或部份插入女子陰道

內,確有可能僅造成該女子「處女膜微裂出血」。

七 建立醫術法學規則,編纂規則手冊

日後經由這些醫療糾紛業務過失致死或傷害的判決評釋,能把法學和醫學相融合,編纂成的這套醫術法學規則,也就是專門技術領域在一些生活中,所產生的安全規則,也就是「風險界定規則」。藉此規則,一方面可透過司法單位座談溝通和再教育,建立其公信力,作為法官自由心証的憑據,譬如說產後大出血,法官只要查閱醫術法學規則檢驗醫師,第一步有否給子宮收縮劑?第二步有否輸血?第三步醫師有否考慮開腹探查或子宮切除?有否和家屬溝通? 第四步醫師有否在三十分觀察期過後馬上下刀?若醫師都有按表實施,對病人病況都是應注意能注意且有注意下運作,不管病人結果如何,亦不需醫師承擔結果責任。

「醫術法學規則」手冊應包括如各科對常見疾病的正確處置流程,以及急診的常規Routine,如產科PPH休克時,半小時內醫師就要決定要不要Porros 手術切除子宮,如第三胎以上分娩就勿用pitons催產,急性骨盆腔腹膜炎時要照TVS及驗Icon妊娠試驗,先去除子宮外孕腹內出血或骨盆腔膿腸等嚴重需立即手術的急症。「醫術法學規則」手冊可由各專科醫學會訂定,每年修正,通知會員。不但醫師可以依Manual法定程序按步就班進行醫療行為,司法官也可用「醫術法學規則」手冊逐條檢視醫師有否遵守醫療必要程序,而作為起訴、免責或量刑的參考。法官醫學常識相當不足而且只會類推適用自由心証,這就更需要有一套「醫術法學規則」手冊可供司法官參考。另一方面醫術規則也可當作醫師守則,醫學規範,醫療禁忌等資料,由各專科醫學會提供最新文獻資料編纂,系統化、成文化、公開化並定期檢討更新公佈,不但可以當作「醫師手冊」Physicain Manual或住院醫師的專業訓練教材,有了標準治療程序可茲參考,根本連醫療鑑定或審議都可免了,

(一) 一般產後出血的的醫術規則

.  初步處理:打點滴,給予子宮按摩

.  失血過多引起出血性休克時,緊急輸血是絕對必要的

.  檢查出血原因,準備轉診

.  休克之緊急處理。

.  切除子宮前的三十分鐘觀察期--休克狀態超過三十分鐘沒有因輸血、打針或物理壓迫矯正出血時,就馬上開腹下去切除子宮。手術當中只要兩側子宮動脈一夾住,病人血壓馬上回升,一般都還來得及救回一命

1.    子宮切除術是最後的救命辦法,只有把子宮整個拿掉才能止血。

2.    簡單作一個血案塗抹片檢查並計算一下血小板的數目,看有否「DIC瀰漫性血管內凝血」要出現的前兆現象,或有其他的出血性疾患,只要尚沒有血液不會凝固的病變時,就要馬上決定急診開腹探查。即使是子宮收縮不良、出血性疾病出血太多太久,或羊水栓塞症、妊娠毒血症本身都會使血液中的凝血因子消耗殆盡,最終會引起「瀰漫性血管內凝血」

3.    醫師會失敗在很猶豫,到底要不要把婦子宮拿掉?結果錯失良機,一旦到後來產婦已因休克太久成了植物人了或血液已變成不會凝固的瀰漫性血管內凝血DIC了,此時才要進手術房切除子宮反而更加危險

4.     DIC時血液已完全無法凝固,像自來水一樣潺潺不斷流出,此時除了不斷輸血小板或新鮮血液外,別無他法可救。

() 羊水栓塞症的醫術規則

.    治療原則為支持性的療法:包括氣管內管插管人口呼吸器使用,血液成份治療,體液電解質治療

.    羊水栓塞症引起的瀰漫性血管內凝血DIC就幾乎是根本沒救。行政院衛生署醫事審議委員會第八四0九0號鑑定書說明:「產後出血原因如為羊水栓塞或凝血異常,其嚴重度因栓塞之程度而有很大的差異,其死亡率在百分之八十以上」。

(三).休克的醫術規則

.  病人何時開始休克:出血性休克和意識有否昏迷無關,通常只要血壓收縮壓100mmHg毫克水銀柱以下,脈搏一分鐘跳100次以上就是符合休克定義。

.  休克時的緊急處理:

1.       大量補充病人流失的血液,以矯正血壓。

2.       插氣管掛氧氣筒作人工呼吸、給予強心劑、碳酸鈉等急救藥物。

3.       休克時因為血液不足,血氧都先已跑到重要器官如腦、肝、腎臟去保護了,以避免重要器官血液供給不足,必須緊急輸血,否則救活也可能會肝衰竭、腎毒症,或甚至腦缺氧、腦死而長期昏迷。

(四) 人工流產之醫術法學規則

. 手術前必須作超音波檢查確定懷孕週數大小及妊娠囊有否在子宮內,確定不是子宮外孕很重要,並要把超音波照片貼在病歷上存証。

.再確定最後一次喝水或吃東西是什麼時候?

.簽署人工流產手術同意書

.中監視器及必備急救設備

. 子宮外孕的悲劇:回診單回診單不但是轉診單,也成了救命的「子宮外孕隨身卡」

 

(五) 肩難產的醫術規則

.  加大會陰切開,足夠的麻醉,胎頭向下牽引時由助手在恥骨上施壓。

.  採用MC-ROBERT 方式(MC-ROBER T MANEUVER)腳離開腳磴,彎向腹部的姿勢。

.  WOOD旋轉方式(WOODS CORKSCREW MANEUVER)逐步旋轉後肩一百八十度),先娩出後肩的方式。上述的處理方法,均可能造成胎兒臂神經叢受傷。

.  人為折斷胎兒鎖骨

.  行恥骨聯合切開術

最後的方式是將胎頭推回產道再剖腹生產。

top.gif (5224 bytes)回首頁

 

.即時醫訊   (相關文章請參閱婦女健康醫療網婦女醫藥新知)

 

對急性心肌梗塞患者使用水楊酸acetylsalicylic aciddiclofenac的抗血小板凝集療法
 

總數有109位急性心肌梗塞的男性患者接受研究,其中26名接受每日500毫克劑量的水楊酸acetylsalicylic acid (即阿斯匹靈ASA), 29名接受每日50毫克劑量的水楊酸, 27名給予每日25毫克劑量的diclofenac(非類固醇抗炎症藥物類),而有27名完全不給予任一種抗血小板凝集療法。研究主要觀察對一般沒有接受抗血小板凝集療法的急性心肌梗塞患者,發作第一天時血小板的過度凝集現象,第七天時血小板活性的極速增加以及第三、四週時血小板會明顯減少凝集的整個疾病過程之影響。

這項研究非常清楚的指出每日服用50毫克的阿斯匹靈ASA (水楊酸)其高度抗血小板凝集作用比每日服用500毫克的阿斯匹靈者還要強,低劑量的阿斯匹靈副作用也比較少,每日50毫克的阿斯匹靈雖然明顯的減少心肌梗塞發作第七天時血小板的過度凝集現象,但並沒有破壞或停止血小板的過度活性化。而每日25毫克的diclofenac對急性心肌梗塞患者只有中度的抗血小板凝集作用而已。

 

(摘譯自Viigimaa M et al  Antiaggregative therapy with acetylsalicylic acid and diclofenac in patients with acute myocardial infarction.
Ups J Med Sci. 1994;99(2):131-8. Department of Cardiology, University Hospital, Tartu, Estonia.
)

top.gif (5224 bytes)回首頁

 

.診療室手記   (歷史回顧請到診療室日誌」/相關文章請參閱鴨嘴大夫行醫記)

 

.一日不讀書則罪惡感油然而生

兩年前趕寫國立政治大學法研所碩士論文時,連著好幾夜沒睡,體力不支就只在書房電腦桌的坐臥兩用的巨沙發椅上假寐了一陣子,都這樣驚醒就打字,累了就呼呼大睡好幾下。平常鴨嘴大夫在打電腦都一定陪讀的Kimmy小犬(吉娃娃,不是女兒),一付好像很同情老人家的樣子,但愛莫能助,一齊擠在同一張沙發椅上,除了保暖,保全,在精神上保護怕黑怕鬼的鴨嘴大夫外,其餘一也幫不上什麼忙,也累得呼呼大睡,還很不客氣打起呼來。一直到上午十點才好不容易完成並且列印出整本論文稿子,隨即交由等候一旁的快遞人員專程送去政大旁的影印店印十來本口試本。

未待能靜下來休息喘一口氣,護士來電在催人了,鴨嘴大夫只好再匆匆趕去診所上白袍看病人,看診空檔一有時間,馬上又還要趕緊趕寫家庭醫學專科繼續教育學分的作業,每個月基層醫療期刊的作業完成時可得繼續教育積分2 學分,截止日就是明天,郵戳為憑逾期不算,明天禮拜六又沒有郵差可以寄, 故非要在今天之內趕快唸完四、五篇文獻,寫好隨文附廿個題目的標準答案寄出,否則六年內要是積分不夠240小時,就會被廢止家庭醫學的專科醫師執照,鴨嘴大夫皮癢同時擁有婦產科+家庭醫學科兩個專科醫師証照,所以五年內還必須完成480小時的繼續教育積分,可不同是說說就算的,還真是真材實料的去唸去上課呢。

像這種不斷循環的忙碌日子中其實過的也很充實,也覺得很好玩,每天都嚴重的睡眠不足,真不知失眠為何物?從醫學唸到法律,從法律唸到保險,其實五十五年來腦子都一直在動沒有空閒過---總是有唸不完的書,考不完的試,居然還自得其樂?甚至走火入魔,嚴重到如今已是一日不讀書則不但面目可憎,而且若耽於逸樂,連去唱個卡拉OK,心中都還會有一絲莫名的罪惡感油然而生呢。(910620)

. 一切都照步來,自得其樂

話說三十年前鴨嘴大夫26 歲當兵時,在海軍陸戰隊第一師醫院連擔任一般外科醫官。當年的隊司令官很注重實戰演習,有好幾次師戰備演習時,大小軍官也都要跟著阿兵哥們一起上山下海,同心協力,尤其攻占海灘後,我們師醫院連要搭建一所戰地醫院, 軍官也都要跟著一齊搭設醫院連部的巨大帳篷,莫不累得官兵們氣喘如牛,四肢無力,但儘管氣吁吁鴨嘴大夫卻都興致勃勃,自得其樂。當年內科少校蔡排長休息時特地跑來搭訕說他觀察了老半天, 覺得鴨嘴大夫很適合當兵,因為從頭到尾都一直帶著鋼盔還怡然自得,東奔西跑指揮若定,不但沒有半句怨言,而且好像還樂在其中。

事實上就是一切都照步來就沒什麼心理不平衡可言,既然上級規定鋼盔不能拿下來,即使說重達半斤的枷鎖就只好乖乖帶著,所有的痛苦不適不也都是一點一點,忍一忍就過去了嗎?一下子也就習慣成自然了,若能苦中作樂更是自然怡然自得。

三.發揮潛能,找尋被自我埋沒的興建

當年下部隊之前在天母芝山岩下的衛情學校受訓三個月,上軍事課時獨獨只有鴨嘴大夫一人煞有介事的遵照教官指示,在軍事地圖上畫出設立急救站的理想位置,調配兵力支授警衛,同學們見了都驚為怪人?甚至有人懷疑鴨嘴大夫是否頭殼壞掉了,還是智障?因為有史以來那有一位預官會想搞這種玩意兒?其實運籌帷幄沙盤演練,如何建立山頂或灘頭急救衛生站,如何補充調配急救支援,不也都是蠻富挑戰性,蠻好玩的事嗎?大概也就是這個耐心一直督促鴨嘴大夫努力求知求新,一直支撐著鴨嘴大夫要不斷的繼續研究醫事法學下去,政大、東吳不收老人博士學生,退休後鴨嘴大夫也可以去哈佛大學,陪兒子唸法學博士,順便含飴弄孫,不也是一個最佳的養老退休辦法嗎?

有時想想唸法律其實就是因為自己很有興趣,才會唸得津津有味,當然也許骨子裡也有這種潛能,加上機會來了才能像今日唸起法律書來如魚得水,雖相知恨晚,已老到連考法官的資格都沒有了,但沒有負擔倒更自得其樂。相信每個人都一定有潛能沒有被發掘出來,尤其在我國獨特僵化教育下,那有自我思索獨立追求空間可言?有時幻想一向睨視目空自視甚高屬獅子座的鴨嘴大夫平時尚稱溫文儒雅,一上刀就嚴厲殘暴性格鉅變,治軍甚嚴(護士助手都被從頭罵到尾)。手術台上即使病人血流如柱照常指揮若定,按步就班發號司令,神色自若喜怒不形於色(另有一說是嚇呆了),由此可見,說不定鴨嘴大夫真有帶兵統御的才能未被發掘。也許枉費當年沒有投筆從戎,否則以自己對參謀作業的高度興趣說不定運籌帷幄決戰沙場,也是一名不可多得的軍事將才呢!

其實鴨嘴大夫主要是要說,很多人都有沒被發掘的某項潛在能力,很可惜都因為沒機會發揮而因此被自我埋沒了。(910620)

top.gif (5224 bytes)回首頁

鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 本站內容簡介

http://www.drkao.com/       http://www.鴨嘴大夫.tw

.醫學的---婦女健康醫療網 (解答婦女的疑難雜症)

.醫師的---鴨嘴大夫行醫記 (見証醫者的心路歷程)

.法律的---醫事法學教室   (解決醫療的法律糾紛)

[開台宗旨]

1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。

本站純為服務性質  本報資訊只供參考  本網純屬公益網站  本人有愛熱心回饋

 

 



[1][1] Kuller J, Bellantoni J, Dorst J, Hamper U, Callan N.Obstetric management of a fetus with nonlethal osteogenesis imperfecta. Obstet Gynecol 1988 Sep;72(3 Pt 2):477-9.)

[2][2] Med Sci Law 1998 Oct;38(4):289-300

 

[3][3] Am J Obstet Gynecol 1997 Mar;176(3):609-16

[4][4] CMAJ 1998 Jul 14;159(1):33-7

[5][5] Zentralbl Gynakol 2001 Oct;123(10):562-7

[6][6] J Reprod Med 1998 Nov;43(11):943-8

[7][7] Forensic Sci 2000 Jan;45(1):115-7