本週主題: 誰最愛全民健保?誰不愛納入勞基法?

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2005/02/02

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一. 網主的話        二. What's Hot

三. 即時醫訊    四. 診療室手記

一. 網主的話  (歷史回顧請到網主語錄)

一.  過年快到了,往年都是出國渡假,今年鴨嘴大夫專程去零下廿度的密西根醫學院看兒子,乖乖!想到零下兩個字就不寒而慄,兒子如何在那兒待超過八年,而且樂不思台,奇怪?

二.  一月廿六日接到天津科技翻譯出版公司寄來的電子信曰:「請問鴨嘴大夫:我在你的網站看到《漫畫婦女疾病》一書,我很感興趣。我是來自中國天津的,天津科技翻譯出版公司,編輯。我想問的是,我們可否購買該書的版權,在大陸出版該書的簡體字版,發行大陸地區。請問該書的出版社是哪一家,如何洽談版權。盼望回復,謝謝」。鴨嘴大夫此書在台銷路甚佳,據中醫朋友告知,本書圖譜廣為流行在中醫界,中醫師最愛影印給患者看圖識病,簡單明瞭,可惜鴨嘴大夫一毛錢版稅也沒拿到。禮失而求諸野,現在中國同胞要來洽購版權,十三億人口呢!希望可以拿一些版權,來補貼鴨嘴大夫理想中的流浪狗之家吧!  

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二.What's Hot

(歷史回顧請到What’s Cool相關文章請參閱婦女健康醫療網醫事法學教室)

1.您問我答集/Q: 月經週期大約幾天至幾天正常?

2.您問我答集/Q: 未成人到醫院拿RU486

3.您問我答集/Q: 長了一顆子宮肌瘤怕吃中藥會長大

4.您問我答集/Q: 若懷孕了還會有月經前兆嗎?

5.您問我答集/Q: 經前胸部不疼痛的原因呢?

6.醫門滄桑/: 叫我總醫師太沈重

1.您問我答集/Q: 月經週期大約幾天至幾天正常?

Q: 月經週期大約幾天至幾天正常?

鴨嘴大夫:您好!
.我今年快21歲,發現調經不正常MC來的日期:11/12~1612/2~6

12/24~12/281/16~1/21,最近腹部痛,不知道原因?

.去醫院超音波檢查沒問題,醫生說調經亂掉,下次MC來了,要去看醫師,不知

道原因呢??

.要不要跟我說月經週期大約幾天至幾天正常? 請回覆,謝謝!

A:鴨嘴大夫回答:

一.  依您最近三個月的週期為20,18 ,23,至少有兩次週期小於21,顯然代表您的卵巢沒有排卵,而週期23,可能有排卵,但黃體素分泌不足,所以高溫期縮短。

二.  卵巢功能好壞與否用超音波是檢查不出的,除非有時因濾泡排不出卵(破卵),而可見在卵巢上形成「機能性濾泡水瘤」。您的主治醫師要您下次MC來了去看醫師,就是要替您調經,設法改善您的卵巢功能。

三.  .月經週期原則上大約廿八到三十天,但若週期少於21天或長達兩三個月以上,就可能根本沒有排卵。不過要確診有沒有排卵,最簡單經濟實惠的方法,還是每天清晨清時自已基礎體溫,一目了然。   鴨嘴大夫  2005/2/1

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2.您問我答集/Q: 未成人到醫院拿RU486

Q: 未成人到醫院拿RU486

請問未成人到醫院拿RU486,是不是有滿20歲的人陪同做保證人即可呢??                                 

A:鴨嘴大夫To

未成人到醫院或診所,要拿到RU486,必須是合乎優生保健法第九條,可以施行人工流產的條件下,醫師才會供應,但第一劑必須在醫師面前服下3,觀察是否有任何不良反應。

並非需要有滿20歲的人陪同做保證人,而是她自己必須是年滿20,有沒有人陪同沒關係。若她未滿20,則必須由法定監護人,即父或母中之一人簽署人工流產同意書。               鴨嘴大夫  2005/2/1  

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3.您問我答集/Q: 長了一顆子宮肌瘤怕吃中藥會長大

Q: 長了一顆子宮肌瘤怕吃中藥會長大

您好,

我今年33歲,可是在一年以前我的月經就不正常,有時兩個月,有時一個半月,我不知道是不是跟我當時吃意仁有關,我吃意仁吃了一個多星期,之後就不來了,現在更不好了,我三個月沒來,導致卵巢囊腫,後來吃了三個月的避孕藥好了,在吃避孕藥的時候,月經都很正常,吃完後,月經又不來了。我去醫院開了女性激素給我吃,吃了七天來了,但量很少,醫生也不知該怎麼辦了,我可不想下次又依靠激素,我也不能吃中藥,因為我長了一顆子宮肌瘤.還很小啦.怕吃中藥會長大.請問,我還有救嗎?謝謝解答.                                          一個苦惱的女生

A:鴨嘴大夫To一個苦惱的女生:

您的問題並不複雜,不過是卵巢功能不佳,排卵不好或不排卵而已,所以這一年來月經就會有時兩個月,有時一個半月來一次,但和您吃意仁完全無關;您曾三個月沒來,就是因為卵巢濾泡排不出卵子才會形成卵巢囊腫(機能性濾泡瘤)。吃口服避孕藥調經,短期內因補充了一些女性賀爾蒙,所以在吃避孕藥的時候,月經會很正常,但因口服避孕藥本身的作用是抑制排卵,所以一不吃,不但月經不來,連卵巢功能也會更過度受抑制,短期服用無妨,但長期來看,反而要吃排卵藥調經才對。

當然長期靠激素(即賀爾蒙)補充或調經,等於宣判您的卵巢衰竭了,何況您的子宮還長了一顆小肌瘤,不宜用賀爾蒙刺激它長大,中藥除非加雜西藥的賀爾蒙,否則恐亦無效,但正如您的正確認知---怕吃了賀爾蒙,肌瘤就會長大。所以治療上也很簡單,找婦產科醫師處方排卵藥,一個月吃五天即可,因為排卵藥不是賀爾蒙,當然不會刺激肌瘤長大,何況只要卵巢功能恢復過來,正常排卵了就不必再吃了。

                               鴨嘴大夫弓2005/2/1

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4.您問我答集/Q: 若懷孕了還會有月經前兆嗎?

Q: 若懷孕了還會有月經前兆嗎?

鴨嘴大夫:

您好,我是一位在學的學生。我在上禮拜四(1月27號)和女友嘿咻並在體外射出,手指進去她那裡之前有沾到自己的分秘物(沾到之前還未射精),而我女友的MC是在20041231號來並在2005年1月7號走的,預計28號會來,但是沒有來(我女友有月經不正常的現象),而且她那天回家分泌物突然減少,隔天又增多,可是仍然有脹奶現象。我想請問您:

一.  這樣懷孕的機率有多大呢?

二.  若懷孕了還會有月經前兆嗎? 謝謝!!

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您女友最後一次月經為1231,您們是在她月經來的第28天(127號)做愛,且是體外射精,即使射精前您的手指進去她那裡,或有漏網之精,雖然至今130號月經仍沒有來,但她月經本來就不正常,不太可能會有懷孕的機率。不過安全起見,2 4 日以後月經仍尚未來,還是驗孕一下,比較放心。

二.  若懷孕了當然不會有月經前兆;問題是經前有些和「黃體素分泌不足」相關的症狀如脹奶、下腹不適,甚至出血等,在初期懷孕時也會出現同樣的這些症狀,只是此時代表的是子宮不安定的「先兆性流產」而已。

鴨嘴大夫 2005/2/2

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5.您問我答集/Q: 經前胸部不疼痛的原因呢?

Q經前胸部不疼痛的原因呢?

您好~請問一下~

我今年21歲,因為上上個月,也就是12月時有做過人工流產(是用吃藥的),然後吃完藥後做過很多次複診,護士也都確定沒問題了,護士預估我下次月經來潮的時間約為1/5~1/14號的樣子,我確實也在預估時間內月經來潮,但是胸部卻不會腫脹疼痛,直到今天(1/31),我算算月經也應該快來了,胸部也應該腫脹了,但卻還是沒有疼痛感,我懷疑我是不是又懷孕了?!我以往經期很準,大約為28~30天,月經來潮天數大約5~6天,但是墮胎完到現在為止,我和男方有性行為時都有帶套,這一個月以來次數也不多,1/10號至1/25號是完全沒有性行為,所以我很疑惑,

.降子懷孕的機率大嗎??

.胸部不疼痛的原因呢??     真的很謝謝您!!               滴兒搜~

A:鴨嘴大夫To滴兒搜~:

一.  您在12月時有做過RU486藥物人工流產,但月經到1/31沒來,胸部不會腫脹疼痛,墮胎完到現在和男方有性行為時都有帶套,因為人工流產之後月經本來就常會慢來,也常會碰到不排卵, 有時甚至月經兩三個月都不來,尤其像您現在沒有「經前脹乳」的現象,更符合沒有排卵的可能性,降子可說懷孕的機率不大。唯最簡單的鑑別就是先行採尿液驗孕一下,不就水落石出了嗎?問題是陽性反應可能是早期懷孕,子宮外孕或上次墮胎沒有流乾淨,陰性反應也可能才受孕不足八天驗不出來,或子宮外孕,就要請醫師鑑別診斷了。

二.  胸部不疼痛的原因可能和不排卵或內分泌失調有關,平時經期大約為28~30天很準,正常排卵,但可能因為卵巢黃體素分泌不足,才會有「經前脹乳」或經前胸部疼痛的現象,都是屬於經前症候群症狀之一。       鴨嘴大夫2005/2/1

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6.醫門滄桑/Q: 叫我總醫師太沈重

叫我總醫師,太沈重!

 

邱小妹妹在廿四日取得父母雙方同意做腦死判定,並且已完成器官捐贈遺愛人間,惹人憐愛難捨。當初宣稱對開刀沒有信心,下令轉診的台北市立聯合醫院仁愛院區總醫師林致男當初宣稱對開刀沒有信心,下令轉診的台北市立聯合醫院仁愛院區總醫師林致男,曾在南下台中探視後表示,他感覺「命運跟生命和小妹妹的生命連在一起!」。林致男總醫師因確實沒到急診室看邱小妹,又在事後補寫病歷,即使萬惡不赦,他在向大眾道歉之前,曾因情急,居然當場昏厥,想來也是性情中人,事情發生後,他也悔恨當初若知道要遠道轉診到梧棲,他也不答應,而且李明濱醫也作証,他每天一定會按時電詢病情,即使有所失職,也絕對不是一個沒有醫德的醫師。成為眾矢之的林致男,面臨空前壓力,一度哭跪在祖宗牌位前,說不要再當醫師了,還曾向家人透露每天都想死,如今是否能禁得起這排山倒海,一波接一波的壓力,應是醫界高層長官這幾天必須嚴加防犯未然之事,否則一旦發生輕生悲劇,我不殺伯仁,伯仁為我而死,好官如何好自為之?

邱小妹的人球事件引發一連串的指責事件,當此際法界還有不少人誤以為所謂總醫師是比主治醫師還資深的醫師時,殊不知林致男不過只是一位訓練中的神經外科總住院醫師,而且才上任半年。如果今天他行有餘力而且磨刀霍霍,有這麼好的急診案例House case可以練刀實習,在沒有呼吸監視器,及完善的加護護房搭配下,冒然開刀,想邱小妹必然死於手術台上,一點生機勝算的機會都沒有,則林致男才真正是有業務過失致死之嫌呢,此時除了多出一條冤魂,相信就都不會有人會責怪他的膽大妄為了,難道輿論是要誤導各位急診的總醫師都不必量力而為嗎?

站在醫療法第六十條第一項立場「醫院、診所遇有危急病人,應先予適當之急救,並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。」,當時急診室主任雖努力加床挪床,就神經外科總醫師林致男的認知,加裝這些設備「環境不一樣」,連葉金川也同意,急診室加護病房未設床的空間,若要加床,需要裝上呼吸器、心肺及顱內壓監視器,否則無法維持A級醫療,只能提供邱小妹妹B級醫療,林致男因此認為轉院或可得到A級醫療,以後續照顧為重,最後才協調決定轉診。如果他直接往上呈報主治醫師,沒加護病床,沒人手情況下,主治醫師就敢動刀了嗎?主治醫師是在家裡On call(待命),若連絡他,再等到他從家裡出來,大家都在這個生死關頭的小朋友床邊,再一起宣布說她要轉床,那這樣不是延誤更久了嗎?

一月十六日報載林致男受不了心中壓力,腿軟承認他根本不在加護病房值班,坦承一個月要值班十五天的工作量,實在太大,因為當晚他剛處理完一個急診病人,知道加護病房已無可用之床,何必叫危急存亡的患者,枯等他再跑一趟醫院急診處來,再下轉診逐客令?加上那時又太累,既然必須轉診,才沒有去看邱小妹,也沒看過邱小妹的電腦斷層,他亦承認是在第二天才補登病歷資料。而事實上電話詢問病情補寫並非造假,補寫病歷也並不就是登錄不實,其實這亦是符合去年四月廿八日通過的醫療法第六十八條第三項所規定:「醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時,得先以口頭方式為之,並於二十四小時內完成書面紀錄。」的病歷完成時限。連衛生署醫事處處長薛瑞元都強調,醫師法雖規定「醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書」,但如果仁愛的神經外科醫師是在急診醫師要求下會診,是否要親自應診仍視病人狀況而定。

說林致男違反不作為義務,就要先驗証神經外科總醫師當時是否具有「保証人的地位」?大法官許玉秀說過「不作為若要與作為等價,必須有一危險前行為,且除先前有一製造風險之作為外,沒有任何其他事由可以使不作為與作為等價」,既然是急診科的醫師已作好初步的急診處置,才要會診他這位神外的總醫師,「危險前行為」,在林致男是不成立的。當林致男詢問瞭解邱小妹病情,包括外傷程程度昏迷指數,若評估限於設備人力, 後續醫療照護無法配合,開刀確有困難,再加上沒有能力獨立主刀,最後當然必須轉診,其實此時林致男正是在履行醫療法第七十三條第一項前段規定的轉診義務,即「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力,無法確定病人之病因或提供完整治療時,應建議病人轉診」。而且邱小妹確也已依該項但書所言「但危急病人應依第六十條第一項規定,先予適當之急救,始可轉診。」適當之急救後,方才予以轉診。邱小妹今日病危腦死,恐其最直接的原因還是因為她父親的暴力相向,下手過重所致,正如許大法官所言:「傳統因果關係理論所檢討的累積的、雙重的因果關係和因果關係中斷的例子,德法學者Jakobs都在風險實現的判斷中,依風險競合的原則處理。」「在雙重的因果關係,則因為兩個條件都是充分條件,所以製造第一個充分條件的人是被歸責的對象」,邱小妹妹的主治醫師李明鍾也認為目前整起虐童事件已嚴重偏離主題,應該追究的是誰讓女童受到重傷,而不是追究誰把她送到台中來就醫。

一味責怪一個訓練中,甚至連神經外科專科醫師考試資格都尚未取得的資深住院醫師來承擔一切開刀或不開刀的結果責任,「叫我總醫師,太沈重」的心事有誰知?媒體喧嘩盡情鞭笞,外界撻伐引來的寒蟬效應只會磨滅選擇外科者僅有的最後一絲勇氣和熱情。台灣醫界喪失了外科住院醫師的傳承,急診室的冬天,只有更加冷瑟蕭條了,當有朝一日,絕無僅有的開腦神經外科醫師即使遠在屏東,為了要活命,就是要自台北跋涉千里才有生機,遠道而去也是值得的。

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三.即時醫訊   (相關文章請參閱婦女健康醫療網婦女醫藥新知)

育亨賓的臨床回顧940202

雖然育亨賓(YOH)比威爾鋼(R)更長久用來治療男性勃起障礙(ED),感覺上對這個藥物的臨床成效所知不多。本文經由全面文獻分析回顧,來發覺臨床上,藥理上和治療上育亨賓的真相,及其有關治療勃起障礙的可能效用。相關充分設計的完整研究很少,但從這些文獻中可以作出一個結論就是對男性勃起障礙的患者,育亨賓的單一治療法確有適度的功效。

在短期和長期的研究中,相對於預期有效治療勃起障礙的劑量下,育亨賓沒有什麼副作用,但若在極高劑量下,和其藥理作用一致,最常見的副作用為血壓升高,產生焦慮作用和增加排尿次數,而這些副作用全都在停止育亨賓治療後,很快恢復過來。漸多的証據顯示育亨賓的勃起作用,可因同時服用會使陰莖海綿體加強釋放且或作用的氧化氮nitric oxide的藥物可強化。

育亨賓現階段仍在研究治療女性功能障礙,總之,自育亨賓的利弊形象可以說明,育亨賓有其潛力或可能,和加強氧化氮作用路徑的藥物合用,作為男性勃起障礙結合治療策略的一部份。


(
摘譯自Tam SW et al Yohimbine: a clinical review. Pharmacol Ther 2001 Sep;91(3):215-243 NitroMed, Inc., 12 Oak Park Drive, 01730, Bedford, MA, USA)

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四.診療室手記   (歷史回顧請到診療室日誌」/相關文章請參閱鴨嘴大夫行醫記)

.誰最愛全民健保?誰不愛納入勞基法?

報載有位勞工團體朋友在一月廿六日的中國時報讀者投書中,描繪當年全民健保在立法院會如何通過的過程,寫得聲淚俱下,對照醫師當場歡聲雷動,好像早已預知必定是全民健保立法通過的最大獲利者。其實除非是醫療財團,或是公共衛生學者身份的醫師,才會歡欣鼓舞,誤以為台灣醫界要進入一個光明燦爛時代了。當時大部份的執業醫師都是井底之蛙惲惲憧憧,一向都是個人自掃門前雪,帝力於我何有哉。而今現實擺在眼前,醫藥大鍋飯,有藥大家吃的醫療人民公社,吃到國家財政都快破產了,除了企業經營者,醫院醫師莫不大都苦哈哈,只有應了最後一句話,貪圖便宜行事,國民自食果,醫師不也是全民健保政策下的最大受害者?失去金錢,還賠上尊嚴。

異曲同工的立法謬誤和醫界笑話就是服務醫師不能納入勞基法的保護,當年護理人員要通過勞基法時,醫院管理人材聲嘶力竭,期期呼籲以為不可,表面上冠冕堂皇說要是上刀刷手一半,下班時間到了,護士就不肯繼續工作,手套脫了要下班,會出人命,居然也有人會相信?其實還不是為了企業成本的問題,後來護理界萬眾一心同心協力,終於通過納入勞基法,護理人員工作更有保障,不是工作得更起勁嗎?而後來服務醫師醞釀要納入通過勞基法保護,醫院管理人材再度原封不動,啟用當年用在護士的那一套反對說詞說醫刀開到一半,下班時間到了,就再見拜拜走人了,居然也會有人相信?但最慘不忍睹的竟是當年的醫師公會全聯會理事會居然自殘,通過醫師不納入勞基法,讓全國醫師和百姓蒼生全部傻了眼不說,當年勞工聯盟有心人士還很義氣的要用行動來贊成協助醫師們納入勞基法,但眼看是您們醫師們自己不要的嘛,真是跌破外界人士眼鏡,滑天下之大稽。不知道當年這些醫師公會全聯會的理事們代表的那一個醫界的意見?如今民智大開醫界也應該組一個真調會,來查查當年是什麼理由,會由怎麼樣的代表醫界的人仕,膽敢如此鴨霸強姦民意?或有人耳語,許多理事都是地區或區域醫院的院長,所以當然不會拿石頭砸自己,若果要作醫師民意代表,又臥底自肥,豈有真正反應民意?理當迴避,否則和貪贓枉法何異?

往者已矣,大勢已去,醫界再要翻身,醫師想要再納入勞基法,明日黃花耳,醫界經此內憂外患,從此當然一蹶不振,再回頭恐已百年身。林致男總醫師的overloading導致.邱小妹妹的人球事件,只是露出醫界危機冰山之一角。今日財團醫院無限坐大,也是憑著沒有勞基法,足以保護廉價醫師勞工, 無限擴建有恃無恐,所演變的必然後遺症,當年通過這個「醫師不納入勞基法」決議的袞袞諸公,撫今追昔不知如何自處?作何感想? (940126)

.結婚八年不孕的處女

患者民國88年來看過之後,六年後的今天才出現在鴨嘴大夫門診,別來有恙,主訴是不孕症八年,她很靦腆的告知很少做愛,可能也有關係。看看她的最後一次月經日期,鴨嘴大夫屈指一算,今天剛好正是月經來的第16,適逢排卵的黃道吉日,「皇帝不急,急死太監」,心想趕緊用陰道超音波看看,她是否正要排卵?運氣好的話,說不定因而一次就莫名其妙受孕的患者,也不乏其數。問題是上了檢查台,鴨嘴大夫一內診,居然連一根食指指頭都伸不進去陰道裡,再檢視一下,居然處女膜完整無缺?大量使用潤滑劑後,方才勉強可容一食指深入,而患者仍不免頻頻呼痛,不禁再三詢問,確定患者是否真的已婚無誤?患者最後才坦誠招供,八年至今以來,仍未成功進入過;陰道內一次,也難怪她會八年都不孕.

這樣問題看來反而就單純多了,三十年來鴨嘴大夫也至少碰過五名類似的案例,有的最後還是靠人工受孕而成功的,所以駕輕就熟擬定治療計畫,先向她說明,履行醫師的「告知後同意」義務,並清清楚楚解釋接下來的治療與診斷,可能就一定必須傷及處女膜云云,病人也不得不欣然同意。問題是鴨嘴大夫接著嘗試要用比手指頭寬粗一倍的陰超音波的傳感器transducer插入陰道,想檢查卵巢濾泡大小時,用了好一大跎的潤滑凝膠,居然仍害她痛不欲生,怎麼樣也放不進去,最後只好放棄。改弦更張囑她今夜一定要努力突破,把握排卵時機,不惜出血裂傷忍痛負重,想盡辦法一定要同房做愛一次,說不定就可一舉得男,患者顯然尚猶豫躊躇不已,鴨嘴大夫只好但書安慰她說---若真的出渾身解數仍沒有成功,無妨,只好下次月經來過之後動個小手術,全身麻醉下由鴨嘴大夫用電刀在處女膜四周施行一個「十字切開術」即可,相信一定馬到成功,一舉得男指日可待,讓彩色人生重新出發。(940129)  

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 本站內容簡介

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.法律的---醫事法學教室   (解決醫療的法律糾紛)

[開台宗旨]

1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。

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