本週主題:  是誰在製造醫療糾紛?

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2007/09/10

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一. 網主的話          二. What's Hot

三. 即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

 

一.  鴨嘴大夫後知後覺,臨審議博士候選人資格之時,驀然回首才發現必要期刊文獻少了一篇,學術積分尚不足五分,其間雖接了兩件衛生署研究計畫,其中一篇研究計畫報告洋洋灑灑達5 萬多字,亦不算數,為醫策會完成兩篇醫療法律教材也不計分,至於每個月為台灣婦產科醫學會會訊法律信箱寫的文章,或每週花四個小時更新的鴨嘴大夫網站文章,更是名不見真傳,提不出台面。

二.  雖然努力唸了三年書.修了44學分,而明知法科所的醫療法律課程不計入學分,但加加減減仍硬是算錯,少了一學分(總計要42學分,世界紀錄),今年為了要補修這一學分,竟壞了自己決心要閉關死守,門不出戶,苦寫博士論文的如意算盤,只好再披掛上陣,重出江湖。

三.  本週為克難週,因有三場演講, 一場倫理委員會開會,而馬偕醫校又開學了鴨嘴大夫就是愛現,才會煩惱皆因強出頭,至今手邊至少有十篇文章草稿預定要投稿,卻遲遲下不了筆。

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二.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」/相關文章請參閱婦女健康醫療網醫事法學教室

1.您問我答集/Q: 月經不規則,愛來就來不來就不來

2.您問我答集/Q: 未成年裝避孕器會容易發炎嗎?

3.您問我答集/Q: 長期服用口服避孕藥,經期只剩一天

4.您問我答集/Q: 骨盆腔內的積水不需吃藥就可自然排出体外嗎?

5.您問我答集/Q: 請問如何確定排卵日是在哪一天呢?

1.您問我答集/Q: 月經不規則,愛來就來不來就不來

Q: 月經不規則,愛來就來不來就不來

鴨嘴大夫您好:有小小的問題想請問:

一.  從以前月經就不規則,愛來就來不來就不來,有時候久久才來,但量極少,服用排卵藥半年停藥後,過了2個多月才來,之後就沒有來了,我就用中醫調理半年一樣沒有改善症狀,我又去之前同一家婦產科催經了,量很少,後來也是吃排卵藥不過之前是睡前吃一顆,一連吃五天。這次醫生告訴我說,改為一天吃2顆早晚飯後吃,調3個月看看,想請問鴨嘴大夫這是什麼原因呢?為什麼一樣是調經但是這次藥量卻增加了呢?那以後如果還是沒調好不就藥一天吃3顆拉!到最後我還有藥吃嗎?

二.  醫生幫我照腹部超音波都說沒有怎樣阿!有可能會是多囊性卵巢嗎?多囊性卵巢腹部超音波照的出來嗎?感謝您抽空回覆我的問題,因為月經不順讓我覺得煩惱痛苦∼要怎麼樣才會好阿?!謝謝您!    仍為小紅煩惱中

A:鴨嘴大夫To仍為小紅煩惱中者:

一.  您從以前月經就很不規則,久久才來一次量又極少, 服用排卵藥半年會改善,証明您的問題是「無排卵症」。但不吃排卵藥月經就沒有來了,表示功能仍未完全恢復,為避免長期不排卵會造成子內膜增生過度,當然必須再吃一段時間排卵藥來使刺激卵巢的功能,至於藥量的增減是主治醫師的用藥裁量,您也可以每日測量基礎體溫配合,若能連續排卵三個月再停藥驗收治療成果,萬一仍不排卵,必要時一天吃三顆或四顆都有其必要性。至於用中醫調理,因為中國古文明中沒有排卵藥這種高科技的產品,當然無法改善症狀。

二.  醫師照腹部超音波沒有發現多囊性卵巢是有可能,因為有時多囊性卵巢用腹部超音波只能照出兩側卵巢肥大而已,必要時抽血檢驗腦下垂體的FSH,LH及Prolactin也可以診斷有否多囊性卵巢,或是其他泌乳素分泌過多等問題。但若月經不順,單單服用排卵藥即可治療,又不是無藥可治,或藥石罔效,又有何煩惱可言?

鴨嘴大夫  2007/9/8

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2.您問我答集/Q: 未成年裝避孕器會容易發炎嗎?

Q: 未成年裝避孕器會容易發炎嗎?

鴨嘴大夫 您好:

我想請問您幾個問題,希望您可以盡快回答,我很害怕..。今年17歲,8/18月經來到 8/24走,9/1發生性關係,但沒有做好安全措施,男友不確定是否有射在裡面,9/5到婦產科裝了母體樂,之後上廁所時除了正常現象(會些許出血)但..還有白色分泌物,黏黏稠稠的,還有異味。

一.  有分泌物,這樣算發炎嗎?

二.  裝了母體樂,我需要吃醫生給的消炎止痛藥嗎?

三.  出現哪些症狀,我必須回去看醫生?

四.  如果下次月經(9/18.19)正常來,我該拿掉避孕器,還是等到5年後再拿掉呢?(因為有資料說未成年帶避孕器容易發炎)。不好意思,問了這麼多問題..因為自己頭一次遇到這種狀況,我不知道該怎麼辦?

A:鴨嘴大夫回答:

一.  若分泌物太多會流出來,又有異味,這樣就算是子宮頸發炎,但分泌物只是白色,又沒有搔癢,或下腹痛等症狀,不算太嚴重。

二.  子宮內避孕器一般是不需要吃消炎止痛藥或抗生素的。

三.  若您裝後出血超過七天,可能是適應較差,再加上分泌物增多,或有下腹疼痛等不正常的症狀,最好找醫師治療一下,但這並不表示您對子宮內避孕器不合

四.  因您是在發生性關係後五天內裝避孕器,目的是為了防止著床的緊急避孕,若下次月經正常來,已達到目的了,當然可以拿掉避孕器,但若沒有其他適合的避孕方法, 避孕器又適應良好,沒有持續亂經的現象,要等到5年後再拿掉換新亦無妨。其實裝不裝避孕器和年齡或子宮發炎都未必絕對有關係,因為許多人沒裝避孕器,照常經常發炎,唯一只有在骨盆炎症嚴重,藥物治療不好時才會考慮拿掉避孕器,問題是萬一懷孕墮胎,合併症,不是會更大嗎?謹供參考。

鴨嘴大夫  2007/9/8

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3.您問我答集/Q: 長期服用口服避孕藥,經期只剩一天

Q: 長期服用口服避孕藥,經期只剩一天

一.  請問我有長期服用口服避孕藥的習慣~~~不過都沒有停過~~正常是服用半年停一個月~~不過我都沒停過~~最近發現經期只剩一天~~~而且量也很少~~~請問我需要到婦產科檢查嗎??

二.  是因為避孕藥的關係嗎??以後會不會不能懷孕啊??

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您有長期服用口服避孕藥的習慣,但要確定您年齡未超過35歲以上,沒有抽煙習慣,而且原來月經週期都很準,否則長期服用口服避孕藥未必是好習慣。您亦明知正常是每服用半年要停一個月,若您都沒停過,因為口服避孕藥的避孕效果是抑制卵巢排卵,容易造成子宮膜萎縮,所以和您的經期少到只剩一天有關,更大的問題是經年累月都不暫時停用一下,長期抑制排卵之後,可能就會過度抑制現象,造成以後即使停藥也都不會排卵了,要嘛月經都不來,要嘛一直亂經,出血不止。今天既已發現有「乾經」的副作用出來了,當然要到婦產科檢,即使服用口服避孕藥,因為處方藥,也必須要在婦產科醫師的指示下使用,否則副作用或後遺症就要唯賣藥給您的藥師是問,由他們全權負責

二.  因過度抑制卵巢排卵的後遺症,卵巢都不會排卵了,當然會影響以後懷孕。

鴨嘴大夫  2007/9/8

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4.您問我答集/Q: 骨盆腔內的積水不需吃藥就可自然排出体外嗎?

Q: 骨盆腔內的積水不需吃藥就可自然排出体外嗎?

鴨嘴大夫:您好!想請問一下有關骨盆腔發炎的狀況。

我從6月份開始就有黴菌的感染和下腹部會疼痛,但,從治療開始已換過2個醫生,就我所知抗生素的藥也吃了將近1.5個月、塞劑也用很多次,其中醫生所開的病名有骨盆腔發炎、膀胱炎,但治療的過程,難免還是會有些微的貧尿、小便不順。不過,最後一次內診(96/9/5)時, 有驗過尿,確定沒發炎。醫生告訴我還有些積水並在內診也有按壓但醫生按壓的地方我並不會痛,所以醫生就說不用再回診了,腹水會自然的排掉,同時也給了我一些塞劑*5(治療黴菌)。我想請問一下大夫:

一.  黴菌的部份如何自身判斷是否還需回診?顏色?黏稠度?

二.  骨盆腔內的積水,真的不需吃藥就可自然排出体外嗎?是不是因為有積水所以下 腹部會有時痛有時不痛?亦或是按壓才會痛?如果不是骨盆腔發炎,會是因為排便的問題嗎 ?                                                                                                                              吃藥吃到怕的人

A:鴨嘴大夫To吃藥吃到怕的人:

一.  如果是單純的陰道黴菌(白色念珠球菌)感染,若能配合口服抗黴菌(防止自體感染),每天睡前都規則,不間斷地連續使用抗黴陰道塞劑十四天,並配合使用保險套,以防止乒乓球感染,則陰道黴菌感染,大都可在一個療程後即可搞定,除非您有糖尿病, 或懷孕,或吃口服避孕藥,抗生素等因素,才可能一直長黴菌,否則不可能自6月份開始就一直都只是陰道黴菌感染,要知道,並非陰道搔癢就一定是黴菌感染,也有可能是細菌,或特殊的陰道鞭毛滴蟲等在作崇。您可以在完整療程治療過後回診檢查,必要時再作一次細菌培養,可以確定黴菌是否己完全治癒,也可以順便找出其他的病原菌。或是一但又開始有白帶增多,又有搔癢,破皮等症狀時再回診檢查病原菌亦可。至於典型黴菌的白帶外觀大都為呈乳酪狀一片片,或說分泌物有如衛生紙般,塊狀的,不會流出來,且沾到外陰的黴菌白帶不易剝,醫師若用顯微鏡檢查白帶,可以看到一條條的菌絲體,一目了然。

二.  骨盆腔內若有積水,如果確定沒有骨盆腔腫瘤,內出血,化膿或不是正好在排卵期,則腹水大都和骨盆腔炎症關,理論上治癒時就會自行吸收掉,絕對不可以吃如利尿劑一類的藥物,使之排出体外。腹部會有時痛有時不痛,或是醫師內診時按壓還會痛,可能是急性發炎未痊癒,或已演變為是「慢性骨盆腔炎症」的關係;但若是您自行按壓腹部會痛,因為自腹部壓不到子宮骨盆腔器官,確有可能是因為排便的問題而引起的腸道不適而已,不過還是必須由醫師內才能確診。

鴨嘴大夫 2007/9/8

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5.您問我答集/Q: 請問如何確定排卵日是在哪一天呢?

Q: 請問如何確定排卵日是在哪一天呢?

大夫,您好!

我五月初因發現寶寶(近三個月的樣子)無胎心跳做了流產手術。現準備再懷孕。有些問題想請教一下:

一.  手術後第一次月經為530號,之後三次分別是626726826,而在之前懷孕前我月經周期一般為2829天的樣子,想請問,我9月份的排卵日是在哪一天呢?如何確定呢?

二.  從六月份開始,我有在開始服用調養子宮的中藥,中醫認為我子宮寒冷。但最近兩個月,我月經來臨前三、四天的樣子小腹部會有酸漲感,並一直持續到月經結束後一、兩天的樣子,此外無其他不適症狀。我這種情形是否意味著子宮狀態不好?適不適合懷孕呢? 很感激您的回覆!!       想做媽媽的人

A:鴨嘴大夫To想做媽媽的人:

一.  您每個月的月經週都相當規則,排卵日一般都會在月經來的第十四到第十六天左右,所以您9月份的排卵日約在9 8 ~9 10 日之間。但若要精確知道是那一天排卵,只有靠陰道超音波追蹤檢查卵巢的濾泡發育,或每日測量基礎體溫來確定。

二.  您最近兩個月月經來前三、四天,小腹部會有酸漲感,加上五月初有胚胎萎縮自然流產事件,若排卵後基礎體溫不高,高溫天數不足十四天,即有可能表示您的卵巢黃體素分泌不足,中醫才會揣測子宮寒冷。所以您懷孕應該沒有問題,但若能每日自行測量基礎體溫,証實黃體素的確分泌不足,代表子宮弱,宜在妊娠早期即開始服用天然的黃體素安胎,以免再度發生流產即可。唯若用中藥調養子宮期間最好不要受孕,而要懷孕時就不要服用任何成份作用不明的藥物,天然黃體素製劑不過才發明二三十年,中國古代文明五千年來科學落後,是不可能會有這種高科技的產品的,慎之。

鴨嘴大夫 2007/9/8

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三.即時醫訊(相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

 

線環電刀外科式切除手術960910

----線環電外科式切除手術:治療子宮頸上皮內贅瘤的有效方法

 

[目標]

為決定以線圈電刀外科式切除手術loop electrosurgical excision procedure (LEEP)治療子宮頸上皮內贅瘤cervical intraepithelial neoplasia (CIN)的有效性與安全性,以及子宮頸圓錐切除的標本邊緣有癌變細胞時在預後關係上的意義。

[方法]

陰道鏡檢門診的病人,在局部麻醉下和陰道放大鏡檢指引下施行線圈電刀外科式切除手術。預期式回顧135 名在1992年2 月和19997 月間接受治療病人的病歷記錄。

[結果]

本研究中,病人年齡中值為42 歲(範圍18-67歲),胎數2.2次(範圍0-8次),分別依子宮頸抹片檢查(65.9%)陰道鏡檢(75.6%)診斷出的高度鱗狀上皮內病變High-grade squamous intraepithelial lesion (HGSIL)病變佔診斷上的大部份。

線圈電刀外科式切除手術結果顯示有7位病人(5.2%)組織學上癌病變為陰性, 2名病人(1.5%)有人類乳突病毒HPV感染,15名病人(11.1%)為I度子宮頸上皮內贅瘤,有108名病人(80.0%) 為高度鱗狀上皮內病變HGSIL者,其中包括20名(14.8%)為II度子宮頸上皮內贅瘤,88名(65.2%)為III度子宮頸上皮內贅瘤,3(2.2%)為顯微侵犯贅瘤

78名病人(57.8%)子宮頸病灶切面邊緣乾淨無病變, 而有57名病人(42.2%)發現切面邊緣不乾淨者中,包括21名案例 (15.6%)為切面邊緣「有病變」和36名案例(26.7%)為切面邊緣「病變不能確定」兩種,此類病人又以高度鱗狀上皮內病變佔大多數(54 例, 94.7%)。在切面邊緣有病變者中有1名病人(4.8%),切面邊緣病變不能確定者中有3名病人(8.3%),切面邊緣乾淨無病變者中有2 (2.6%)病人,分別發現有「殘餘的子宮頸上皮內贅瘤在切面邊緣有病變者中有1名病人(4.8%),切面邊緣病變不能確定者中有2名病人(5.6%),分別發現有「再發的子宮頸上皮內贅瘤,切面邊緣乾淨無病變者中,沒有病人有再發的子宮頸上皮內贅瘤。

在施行第一次線圈電外科式切除手術後,全部治癒率為93.3%,6名病人(4.4%)確定有殘餘子宮頸上皮內贅瘤,3名病人 (2.2%)發生子宮頸上皮內贅瘤再發。本研究也有14.1% (19/135)病人,因線圈電外科式切除手術而發生合併症。

[結論]

線圈電外科學式切除手術是一種治療子宮頸上皮內贅瘤有效又安全的方法。但必須特別注意病灶切面邊緣的情況,因為侵及標本切面邊緣,是子宮頸上皮內贅瘤殘餘或再發的危機因子。

[摘譯自Fan Q et al「Loop electrosurgical excision procedure: a valuable method for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2001 May;36(5):271-4 Department of Obstetrics and Gynecology, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100730, China.]

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四.診療室手記(歷史回顧請到「診療室日誌」

 

是誰在製造醫療糾紛?

鴨嘴大夫一位親戚的老婆妊娠26,日昨因下腹不適多天,想去找平日產檢的診所醫師,但因該名醫門診病人太多,掛號掛不進去,下腹又疼痛不耐久候,所以先找鴨嘴大夫求援。鴨嘴大夫二話不說,用「胎音監視器」觀察半小時, 先確定母子均安再說。檢查中,居然發現子宮收縮曲線硬是很規則的每十五分鐘上升一次,而且升高時,病人不但感覺下腹會發硬,鴨嘴大夫觸摸子宮,確有在微微收縮的現象,只是未達陣痛分娩程度而已,但顯然是有「先兆性早產」(不成熟產immature labor)的現象,連忙叫他們轉診去大醫院住院安胎,但親戚說一定要先透過該產檢醫師才能轉診,所以要先趨車去診所;一直待送他們上車後,鴨嘴大夫以為孕婦這下子可以順利住院安胎了,一顆心才安定來。

不料事隔近十二小時之後,親戚又來電,鴨嘴大夫以為早已住院安胎沒事了,想不到折騰了半天,孕婦還是腹痛躺在家裡喘,沒有醫師要理她?什麼時代了,真的還有這麼勇敢不怕出事的大膽醫師?鴨嘴大夫實在不置信。原來,先是替她產檢的診所醫師,因為病人太多忙不過來,結果病人去該診所掛號時雖告知護士病情,並出示胎音監視器記錄紙了,掛號護士居然還要她按順序排隊,甚至護士就一直擋著病人,不要讓醫師先看一下她的病情,以為這都只是病人想插隊的藉口而已,所以到底醫師有沒有看到胎音監視器的宮縮記錄也不知,護士也敢大辣辣的說:我們診所沒有儀器可測(指胎音監視器),所以只有等醫師看了再說。依鴨嘴大夫臆測,該醫師是沒有看到鴨嘴大夫診所的胎音監視器記錄,否則只要吩咐病人直接去大醫院掛急診或住院,他最多打個電話交待一下住院醫師處理就好了,怎麼可能會任護士施捨式的,還給「先兆性早產」的孕婦掛到最後一號:70?而當時醫師才看到26號病人而已呢,若到時病人陣痛已達到每五分鐘一次,回天乏術了,或甚至破水早產在診所了,醫師再出面也來不及了,到時要如何給病家和社會一個交待?醫師若明知自己診所連檢查工具或分娩設備都沒有,醫師本來就有轉診的義務(醫療法第73:醫院、診所因限於人員、設備及專長能力,無法確定病人之病因或提供完整治療時,應建議病人轉診。但危急病人應依第六十條第一項規定,先予適當之急救,始可轉診。前項轉診,應填具轉診病歷摘要交予病人,不得無故拖延或拒絕。),結果醫師忙到連露個臉的時間也沒有,到時三天兩天,往法院跑,即使時推卸責任說是護士知情不報,恐亦難逃選任監督之責(醫療法第108條第一項第一款: 醫療機構有下列情事之一者,處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰,並得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務,處一個月以上一年以下停業處分或廢止其開業執照:一、屬醫療業務管理之明顯疏失,致造成病患傷亡者。),即使該醫師神通廣大,可以全身而退,任令病人喪失寶貝胎兒和對醫師的信任感,良心安否?何況法網恢恢,這種醫師的不作為行為,在鴨嘴大夫看來根本就是醫療疏失,而且証據確鑿!

但身為法學教授的該親戚,當然不會笨到坐以待斃,馬上聯絡住家附近一家有接生住院的婦產科診所,知道他們有住院設備。問題是當場該診所也用胎音監視器檢查,但測了半小時,居然沒有出現什麼宮縮曲線,而問題是孕婦雖然休息一陣後腹痛略為減輕,但下腹不時仍有發硬之感,但因抱歉…,記錄上顯示正常,所以也無法達到住院的標準,即使腹痛也愛莫能助,甚至連顆安胎藥(使子宮放鬆的藥)也沒給,就讓病人回家…,鴨嘴大夫記得在衛生署醫事審議委員會中有一個案例(編號:83075),已收編在鴨嘴大夫為衛生署編的「醫療糾鑑定案例彙編全冊第二輯」手冊中,該案例就是說病人因胸痛急診,但心電圖檢查後電腦判讀結果是正常,但不久病人即因心肌梗塞死亡,事後才知道是急診處的電腦當機,急診醫師因而被告上法院,鑑定文曰:「另一關鍵之處,在於十三點廿八分O醫師交待所做的心電圖,該急診室使用新型自動電腦判讀心電圖機,卻出現嚴重失誤。十三點廿八分之心電圖心搏率?每分鐘七十二次,且ST上升於V1-5,表示急性心肌損傷。然而心電圖機卻判讀?心跳每分鐘63跳,ST段上升?正常變異。顯然此種判讀結果,造成住院醫師之誤診」,因為肉眼判讀,醫師都看得出來就是明顯的心肌梗塞,但醫師就是懶得再看清楚,盡信電腦不如無電腦,結果當然官司纏身。比附援引,本案孕婦明明腹痛症狀明顯,記錄上雖然沒有出現宮縮曲線,有可能是儀器宮縮接收器不敏感,也有可能是護士操作不熟練,沒有將接收器放置在子宮頂的正確位置,但醫師只信報告,連用心觀察一下病人的動作都沒有,率爾就讓還在陣痛的病人回家,也未給予支句警語,如告之病人,萬一後來有更規則收縮,或腹痛加劇時,務必趕快回診,或直接去大醫院急診,以免延誤情云云。鴨嘴大夫已不知處理過多少婦產科同仁就是這樣「惜口如金」而被告上法庭的案件,病人都是異口同聲的報怨:「醫師都沒有跟我們說…」,一語成懺,醫師更是無語問蒼天!

今日醫療糾紛風起雲湧,醫師處境每下愈況,而且動輒得咎,人人喊打,不知為什麼仍有少數醫師們仍前仆後繼,努力在製造醫療糾紛?!尤其婦產科同仁莫不都戰戰兢兢,如臨深淵,如履薄,居然還有如此勇於製造醫療糾紛的稀有動物生存,值得在此史記並春秋一番,以警後世。

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 本站內容簡介

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.醫學的---婦女健康醫療網 (解答婦女的疑難雜症)

.醫師的---鴨嘴大夫行醫記 (見証醫者的心路歷程)

.法律的---醫事法學教室   (解決醫療的法律糾紛)

[開台宗旨]

1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。

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