本週主題:  利之所存,險之所擔

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2008/06/01

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一. 網主的話          二. What's Hot

三. 即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

 

一.  指導鴨嘴大夫博士論文的林教授老早就叮嚀過,囑鴨嘴大夫這一年一定要心無旁騖,專心一意只寫論文,不要被太多雜事所羈,信然!這學期已過泰半,鴨嘴大夫的論文本文與研究積分居然繳了白卷,原封不動一籌莫展,看來台灣第一屆保險法土博士碰到研究瓶頸,可能真的要難產了。

二.  鴨嘴大夫老婆去長庚醫院預備植牙,回來抱怨說她的主治醫師VS叫一位R(就是住院醫師)替她拔牙,害她痛得要命(VS拔就不會痛嗎?), VS當場還認為她的蛀牙頗有教學價值,居然號召許多R,及實習醫師Intern,見習醫生Clerk來圍觀,現場活體教學,好不熱鬧,眾人還嘖嘖稱奇,令她頗有微言。鴨嘴大夫就義正詞嚴安慰她說,本來嘛,教學醫院就是必須教學,否則醫學如何得以傳承?如果只是小病自己迷信大醫院,要去大醫院湊熱鬧,被人家當教學教材也是應該有的心理準備,此時病人就應該有忍耐的義務。然像鴨嘴老婆,不知要植幾顆牙,動輒一顆要花十來萬的錢坑工程,當然不敢掉以輕心,難怪不敢在坊間隨便找一家牙科診所被當白老鼠實習,當然也只好忍氣吞聲,到教學醫院當示範教材,此即「病人有忍耐的義務」的最佳銓釋。

三.  但見許多病人,連個小感冒或白帶搔癢,動輒也都要跑教去學醫院,排隊三小時看三分鐘,殊不知健保局本來只需付300元給診所,為了她的虛榮,必須付1000元保險給付給教學醫院。結果人家大醫院許多R求知若渴,都要亦步亦趨,緊跟VS學習看病技巧,病人又扭扭捏捏,不給人家一旁見習,企圖際起隱私權,打破傳統醫學傳承的教學規範,豈不是「又要馬兒好,又要馬兒不吃草」的自我本位?要問的是,您自己無謂開銷浪費,白花了健保局兩三倍的健保資源,借問病人,利益收受一身,您的忍耐義務又跑到那裡去了?

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二.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」/相關文章請參閱婦女健康醫療網醫事法學教室

1.您問我答集/Q: 人工流產後多久月經會來?

2.您問我答集/Q: 小寶寶自然分娩被乳突瘤感染的機率會有多大?

3.您問我答集/Q: 我有點怕是不是懷孕了?

4.您問我答集/Q: 剖腹產後多久月經會來?

5.您問我答集/Q: 最近3,4個月月經變得比以前少

1.您問我答集/Q: 人工流產後多久月經會來?

Q: 人工流產後多久月經會來?

鴨嘴大夫您好:想請問說:

一.  我在5/1做了人工流產手術,5/14有在一起,但是他沒有全進我身體內,因為我有拒絕,這樣我還會懷孕嗎?

二.  人工流產後多久月經會來?今天都已經是5/30了,還沒來?

三.  要超過多久,才能驗是否又懷孕了?

四.  如果真的又懷孕了,這樣我又要動手術,日子會不會太近了?謝謝您!!    5/30

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您在5/1人工流產手術,5/14有在一起。因人工流產後,一般婦女的排卵時間會不太正常,且您們在一起並沒有完全進入體內,所以雖仍有可能會懷孕,但機會不高。

二.  一般在人工流產後30~37天後月經會來,您至5/30還沒來,仍算正常。

三.  若到第37天後,即6/8日後月經仍未來時,再來驗尿才會準確。

四.  萬一真的又懷孕了,雖然馬上再度動手術不好,但也間接証明您上次的人工流產手術恢復得太好了,才會馬上又懷孕了。所以平時在一起至少都一定要使用保險套,以策安全。

鴨嘴大夫  2008/5/31

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2.您問我答集/Q: 小寶寶自然分娩被乳突瘤感染的機率會有多大?

Q: 小寶寶自然分娩被乳突瘤感染的機率會有多大?

醫師您好,目前懷孕27週,於20週時發現小陰唇內側長有一顆顆的突出物,經醫師診斷為papilloma,目前醫師採持續觀察而不做任何治療,於是我想請問:

一.  如果一直到生產那天,乳突瘤都還在,小寶寶自然分娩被感染的機率會有多大?我可以跟醫師要求要剖腹產嗎?

二.  寶寶出生後需做特別的檢查與治療嗎?

三.  乳突瘤會經由性行為傳染給先生嗎?

四.  需治癒乳突瘤才可生下一胎嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

您於懷孕20週時已發現小陰唇內側長有一叢乳突瘤papilloma。因為乳突瘤是人類乳突病毒HPV的某型病毒所引起的, HPV包括有許多不同型的病毒,可能造成乳突瘤,尖頭濕疣(菜花)或子宮頸癌等三種不同的病灶,而一般乳突瘤不論是否懷孕,大都只觀察不做任何電燒或藥物燒灼治療,尤其懷孕期間,更是禁用藥物燒灼,怕有嚴重副作用。

一.  因為乳突瘤自然消失的機會不大,一直到生產那天,乳突瘤應該都還會在,惟小寶寶自然分娩被感染的機率不大。目前文獻報告只有一例日後發現乳突瘤在聲帶上生長,及數例菜花長在孩子喉頭者而已。陰唇乳突瘤雖不是剖腹產的適應症,但若有顧慮,應可以跟您的主治醫師討論一下,或至少作一下陰道HPV病毒篩檢,確定陰道內是否有那些型的HPV病毒存在,再作決定。

二.  寶寶出生後即使感染到乳突瘤型的HPV病毒,因有潛伏期,也未必馬上發作,但不放心的話,最好也請耳鼻喉科醫師檢查一下。

三.  乳突瘤型與其他型的HPV病毒都可能會經由性行為傳染給先生,男性也有可能會長菜花,陰莖癌或肛門癌。

四.  通常只要沒有白帶,乳突瘤有時也會自然消失,問題是有長乳突瘤者就怕也會合併有其他會致癌或長菜花的HPV型病毒,除需定期作子宮頸抹片檢查外,倒可建議您產後可以考慮接受子宮頸癌HPV病毒疫苗注射,雖未必能防止乳突瘤再發,但至少可以防止90%的菜花與80%的子宮頸癌發生率。

鴨嘴大夫2008/5/31

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3.您問我答集/Q: 我有點怕是不是懷孕了?

Q: 我有點怕是不是懷孕了?

鴨嘴大夫您好,我有些關於避孕藥的疑問,但是上網查資料都查不到答案~

一.  避孕藥的原理是抑制排卵,那難道是停藥的七天內完成排卵+月經來的過程嗎?

二.  如果不是在停藥期間內排卵,那會在哪段期間內排卵呢?為何21顆的藥劑量都相同,為何在那段期間吃的藥不會抑制排卵?

三.  在有吃避孕藥的期間,紀錄基礎體溫也能看出排卵與平時的體溫差距嗎?

四.  我最後一次的月經是在5/1,5/5吃這個月的第一顆避孕藥,5/25吃完最後一顆(長期吃避孕藥一年了),當天有性行為(後段才帶套套),通常我是停藥第三天中午就會來,可是今天是第四天了卻還沒來,我有點怕是不是懷孕了?

感謝大夫幫我解答~3QQ

A:鴨嘴大夫回答:

一.  正常生理上卵巢是月經來的第14~16天排卵,排卵後14天若沒受孕,月經就會來潮,避孕藥的原理是抑制排卵,所以只要按時服藥21,當月就不會排卵了,如此才有避孕效果。因為口服避孕藥是用藥物控制月經,一但停藥後2~7天內就會出現「禁絕後出血」,所以是停藥的七天內月經會來。

二.  當然不是在停藥期間內排卵,因為卵巢已被口服避孕藥物中的動情素與黃體素抑制,根本就都不排卵了,但子宮內膜因被藥物控制,所以月經是被動的在停藥期來潮。

三.  在有吃避孕藥的期間,紀錄基礎體溫可能呈現單相性(高溫)曲線,而不是平時未服藥時基礎體溫呈現的雙相性曲線。

四.  您最後一次的月經是在5/1,5/25吃完最後一顆,當天有性行為,即使未帶套套亦無妨。雖然通常您是停藥第三天中午月經就會來,但至今雖已是第四天了月經還沒來,但只要在七天之內來潮都算正常,懷孕的可能性微乎其微。

鴨嘴大夫2008/5/31

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4.您問我答集/Q: 剖腹產後多久月經會來?

Q: 剖腹產後多久月經會來?

鴨嘴大夫您好.. 我想請問您..

一.  我是今年3/29剖腹產.至今月經還沒來。生完後30天內我就沒有排出惡露了,可是之後約40-60天中間有幾次(約2-3次)排出紅色的經血量少,約持續3天,這是月經還是.惡露....這樣正常嗎...........?

二.  剖腹產後多久月經會來(5/1停止餵母乳)...?謝謝.........   5/30

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您於3/29剖腹產,哺乳至5/1停止,至今已兩個月了,月經還沒來。通常產後一個月內會有紅色惡露,接著是咖啡色惡露,黃色惡露,一直到產後六週左右,再有出血現象,就是月經來潮。您的紅色惡露到生完後30天內就停了,而在40-60天間有2-3次排出紅色血液.其實就是月經,但可能因您有餵母乳,會抑制卵巢排卵功能,因而內分泌失調,造成亂經現象,以至於至今尚無正式月經來過,所以這雖是月經卻是不正常的亂經。

二.  剖腹產後約六週左右會來月經,但若有哺育母乳者,因會抑制排卵,常會造成亂經或無月經。宜找醫師調經,以免有時連再度暗中懷孕了,都不知道。

鴨嘴大夫  2008/5/31

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5.您問我答集/Q: 最近3,4個月月經變得比以前少

Q: 最近3,4個月月經變得比以前少

請問鴨嘴大夫

一.  我最近3,4個月月經變得比以前少。以前是第一二天多,第3,4天開始變少,顏色鮮紅,大概7,8天乾淨。而現在是第一天稍多,每天換3片衛生巾,第二天就開始變少了,每天三片,但量都不多,第3天后幾乎就成了褐色的了,顏色也不鮮紅,5月份。感覺自己的白帶特別少,以前比較多,發黃,但不知道為什麼突然變少了,肚子不舒服了1個月,醫生說是炎症,BV陰性。經期比較準。這月查甲狀腺,五項和抗體2項,只有TPO -AB 高為正常值內的2倍。脖子有增粗跡象,是否甲狀腺影響了月經呢?

二.  請問,我需要做哪些婦科檢查呢?

三.  月經少,懷孕是不是不好呢?

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您最近3,4個月月經變得比以前少,第3天后幾乎就成了褐色,但只要經期準,月經量的多寡不重要。5月份時白帶雖少但發黃,肚子不舒服了1個月,醫生說是炎症,也應和月經量無關。檢查甲狀腺功能,只有TPO–AB即甲狀腺過氧化物酶-自體免疫抗體值高到正常值內的2倍,TPO–AB值高可能代表冇自身免疫性甲狀腺疾病(如橋本氏甲狀腺炎,但並沒有影響到甲狀腺功能增高或降低,所以和月經量也沒有關係。

二.  最多您只要做個婦科PV檢查,並每日測量基礎溫看看卵巢有沒有正常排卵,或必要時再進一步檢查腦下垂體賀爾蒙如Prolactin,LH,FSH即可。

三.  月經量雖減少,但只要有正常排卵,無妨日後懷孕。

鴨嘴大夫 2008/5/31

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三.即時醫訊(相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

 

腦性麻痺和胎兒炎症反應症候群 文獻回顧970531

腦性麻痺CP是造成孩童身體嚴重障礙中最常見的原因。大多數腦性麻痺造成確實原因尚未被証實,然而早產已被認為是可確定的危險因素之首。上世紀,子宮內感染/發炎已証實為造成早產和新生兒合併症中最常見的原因,當微生物及其產物進入胎兒身體,會刺激胎兒產生「細胞激素」cytokines及一稱為「胎兒炎症反應症候群FIRS的全身反應,接著「胎兒炎症反應症候群」會牽連成為傷害胎兒或新生兒,並導致腦性麻痺和慢性肺部疾病的原因。

許多研究都發現,臨床絨毛膜羊膜炎的產婦會增加生下嬰兒,特別是早產新生兒發生腦性麻痺的風險。腦性麻痺和羊膜炎症反應的關係已經確証,子宮內感染會引起細胞激素網絡的活化,轉而會引起腦白質受損及早產,並且未來即發展成為腦性麻痺。腦白質的損害,臨床上鑑定為腦室周白質軟化症 periventricular leucomalaci,之後即伴隨發展成不同程度的神經傷害,包括腦性麻痺的後果。[摘譯自Bashiri A et al 「Cerebral palsy and fetal inflammatory response syndrome: a review.J Perinat Med. 2006;34(1):5-12 Department of Obstetrics and Gynecology, Soroka University Medical Center, PO Box 151, Beer-Sheva, Israel.]

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四.診療室手記(歷史回顧請到「診療室日誌」

 

利之所存,險之所擔

婦產科醫師未來盼望的「生產風險基金」方興未艾。能否如期成功推出,首先要看用什麼名義來推動,用賠償乎?用補償乎?或用救濟乎?我們依過失定義與歸責原理來看:「過失責任Tort liability要賠償Indemnification」「沒過失責任Liability without fault要救濟Relief」「無關過失責任No fault liability(Regardless of fault),要補償Compensation」可知,賠償名義是不必考慮的,因為生產意外風險絕大多數不是產科醫師的錯誤,何需賠償?而若要用「救濟名義」,雖然作為一種社會救助,基金應該全部都由政府負責募款,但要救濟受害人前,就必須証明整個事件不是醫療過失,確定醫師「沒過失」方行,因而必須歷經醫學鑑定或履行訴訟程序,曠日費時一二年方能定讞,但若用「補償名義」,既然「無關過失,不問對錯,站在保護醫療受害人的立場,當然是先補償了再說,可以「因果關係排除法」(只要不能証明沒有因果關係,就認定為有因果關係)通過檢驗,補償金很快就可以在三個月內完成發放,此時醫師充分釋出了誠意,病家生計也先得以安頓,至少賓主盡歡,少了許多暴戾氣氛,但徵結在,此時醫師就必須自付一半補償金額,方能符合無關過失補償的精神。

問題來了!若產科醫師接受了基金用「生產風險補償基金」這種名義,補償基金得以成立與否的關鍵,將就是決定在占少數的接生醫師們的心結能否打開,視他們願不願意,要不要自掏腰包出錢出力而定?蓋有不少年輕氣盛的接生醫師, 紛紛理直氣壯的指責學會「什麼叫天下沒有白吃的午餐?」,「為什麼使用者就要付費?」。然自「危險責任」的原理來講,「利之所存,險之所擔,不禁懷疑,那難道要叫多數不接生,無利可圖的其他婦產科醫師共同出錢出力,來承擔接生醫師獲利的風險,這才叫公平嗎?

什麼是危險責任的「利之所存,險之所擔」呢?其實危險責任包括三個理論:

一是報償責任理論:即「利之所存,險之所擔」。今天產科醫師接生一個案子, 可以向健保局申請近二萬元的保險給付,生產風險固大,但利益可期,尤其在鄉下地區,成本降低,患者要求不高,生產事業更是財源滾滾,當然理應要由接生醫師來承擔其生產運行中,所可能發生事故帶來的損失的危險責任,方符合經濟理性原理與民法公平、合理原則。

二是危險控制理論:即誰能夠控制、減少危險,即由誰承擔責任。不可能說接生醫師的生產發生意外風險,旁觀醫師不但未能插手,且又無置喙餘地,如何能替他承擔意外風險的危機責任?一切責任當然要由主其事的接生醫師要敢作當。話又說回來,也並非所有的結果責任,包括天災人禍,或不可抗力的生產意外事件都要責無旁貸,由接生醫師一手承擔照單全收,蓋危險責任也有必要通過嚴格責任的施行,間接也可因而促使醫師保持高度謹慎的醫療注意義務,也就是說只要接生醫師能証明其醫療行為已有符合當時當地醫療水準,而且他已善盡注意義務,不但有「預見可能性」,而且有「迴避可能性」,且已有採取迴避措施的準備,即可免責,亦即危險責任主體雖必須承擔所有危險責任,倘若即行為人(醫事人員)得証明受害人所遭受之損害與其無關,如疾病自然過程或壽終正寢,或係不可抗力之事故,如羊水栓塞症等醫療意外,並非出於其之過失所導致者,仍而免責。

三是危險(損失)分擔理論:即因為醫療事故是現代文明的副産品,生產醫療行為更是危機重重,應當由享受現代文明成果的全體社會成員分擔其衍生的損害,其後再可通過提高醫療費用與責任保險的形式,最終將損失轉嫁給整個社會,由全社會成員來分擔醫療事故所帶來的損害。可知目前「生產風險補償基金」只是危險責任下,對生產受害人的初步基本保障而已,最終仍需透過強制責任保險,轉由危險共同體共同承擔。只有結合危險責任與強制責任保險,藉由強制投保,強制分散極易形成之事故責任危險,不僅得以分擔危險責任主體之補償能力,受害人之請求亦得以確定。

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 本站內容簡介

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.醫學的---婦女健康醫療網 (解答婦女的疑難雜症)

.醫師的---鴨嘴大夫行醫記 (見証醫者的心路歷程)

.法律的---醫事法學教室   (解決醫療的法律糾紛)

[開台宗旨]

1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。

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