本週主題:  與美國老友一席話

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2008/08/12

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一. 網主的話          二. What's Hot

三. 即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

 

一.  鴨嘴大夫的瑞士考察之旅又要泡湯了,因為有些團員因經濟因素臨時取消,離預定登機日不到五天,旅行社臨時說可改去法國,旅行社一再解釋是景氣不好所致,目前好幾個團也都陸續取消,所知至今至少有三個瑞士團都無法成行,景氣不好,真不會有那麼慘嗎?這下子和旅客有簽妥定型化契約,老婆也發飆,氣呼呼得說,一定要索取違約金了。

二.  鴨嘴大夫最近天天朝思暮想,苦心研究「醫療過失責任」議題,終於繼「過失責任要賠償;()過失責任要補償;非過失責任要救濟。」的口訣之後,又再度領悟,發現出一個新見解了,原來上述三種機制都可選擇要採用「基金」的方式,或採用「保險」的方式付諸實現。所以過失責任時可用「院內基金」的方式賠償,當然也可以用「責任保險」方式理賠;()過失責任時可以用沈富雄或賴清德立委的「醫療傷害或事故補償基金」的方式,也可採用鴨嘴大夫提倡的「醫事人員強制責任保險」理賠,而非過失責任可以用「醫療風險救濟基金」方式救助,當然也可以用「意外險」的理賠方式保險醫療意外。

三.  「基金」或「保險」最大的差別在於,基金是一分一毛,大家有錢出錢,有難同當,但損贈多少就能賠多少,且不過只是一賠一硬碰硬而已;另以保險來說,醫師與保險公司採對價平衡原則,但如婦產科醫師年交8~9萬保費,保險事故發時時最高可理賠到200,全年累積可賠到400,大數法則下有一賠廿以上的倍率,何樂而不為?但主要是因為國人,尤其是醫師族向來都沒有保險觀念,只一味仍迷信採取基金方式,就看今後鴨嘴大夫要如何說服他們,去作出一個明的選擇了。

四.  看得懂以上鴨嘴大夫的獨門見解者,有福了,先要恭喜他們,因為他們將是繼鴨嘴大夫,作為第二個知道這樣高深法律學理的社會賢達先進人士。

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二.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」/相關文章請參閱婦女健康醫療網醫事法學教室

1.您問我答集/Q: 子宮內膜息肉和內膜會不會很難分辨呢?

2.您問我答集/Q: 我該去作人工受孕嗎?

3.您問我答集/Q: 服用RU486子宮血塊未排淨

4.您問我答集/Q: 為什麼我的MC還不來?

5.您問我答集/Q: 請問想要助孕可以補充山藥或豆漿嗎?

1.您問我答集/Q: 子宮內膜息肉和內膜會不會很難分辨呢?

Q:子宮內膜息肉和內膜會不會很難分辨呢?

鴨嘴大夫您好:

一.  想請問,7/24月經來,8/1去醫院照子宮鏡,結果醫生問我確不確定月經是24,我說確定,我反問他是不是有問題,他說"那內膜不應該那麼厚"。後來給我看照片時,醫生和我說明,說是子宮裡長了不少息肉,約佔子宮的1/2,建議我開刀,但我不懂的是,竟然是長了息肉,那醫生不是可以看出來嗎?怎麼會說內膜不應該那麼厚?我推想,那位醫生的意思是不是因為內膜太厚,所以他推定是息肉,還是我誤會他的意思呢?

二.  因為我不是很懂他的意思,所以我很害怕,也不敢開刀,我怕會不會傷到內膜,息肉和內膜會不會很難分辨呢?謝謝鴨嘴大夫抽空回答。

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您最後一次月經是7/24,8/1去醫院照子宮鏡,醫師發現您子宮裡長了不少息肉,約佔子宮的1/2,故建議您開刀,主要是您的子宮內膜息肉太大了,大到佔滿子宮的1/2,醫師確診前才要確定並非只是單純的子宮內膜增厚而已。

二.  開不開刀要看您作子宮鏡的適應症(即為什麼要去作子宮鏡),以及您的年齡等因素,息肉和內膜雖不會很難分辨,但不管是子宮內膜增生過度或子宮內膜息肉兩者,醫師都會顧慮有惡性化或初期癌變的可能性,所以都必須作病理檢查才能確診,尤其若您有不明性出血,或更年期之後的出血時,更不可不作進一步檢查,並同時可以治療不正常出血,故您應該與您的主治醫師溝通清楚再決定開不開刀,惟可確定的是,開刀是不可能會傷到子宮內膜的。

鴨嘴大夫2008/8/11

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2.您問我答集/Q: 我該去作人工受孕嗎?

Q: 我該去作人工受孕嗎?

大夫您好:

一.  我量基礎體溫己有約二個多月了,但體溫都低(約在 36.2 左右),甚至高溫期的時間都短,中醫師說我的體溫只有單向,是屬於不排卵及黃體素不足的. 我曾經試過打排卵針二個月,但也沒有受孕,心裡好受挫我真的不排卵嗎?

二.  我該去作人工受孕嗎?

 

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您的基礎體溫雖偏低,且高溫期的時間不但短,也都未超過紅線36.7°,但若您的月經日期是6/4及7/6左右無誤的話,就代表基礎體是雙相性(有低溫相及高溫相),而且確定有排卵。正統的中醫師專精把脈,怎麼會看得懂西醫的基礎體溫表呢?如果是說您的體溫只有單向,那就是代表您不排卵,若不排卵了怎麼還會有黃體期(高溫相)?更怎麼會有黃體素不足的機會?不過話說回來,您確實是黃體素分泌不足,但黃體素分泌不足只會影響容易流產,而不是不孕,您雖嘗試過打排卵針但沒有受孕二個月,只是機會問題,不必灰心,但當然您也要考慮會不會有時是因早期流產而不知?排卵藥或排卵針雖間接有利於黃體素分泌,但還不如在排卵日後直接補充十四天的天然黃體素來得直截了當,而且立竿見影。

二.  人工受孕大都是因先生精子數量不夠,活動差之不孕夫婦才需作,您的情況只要請西醫師用陰道超音波替您找出排卵日,並在排卵可能受孕日後,補充十四天的天然黃體素即可兒女成群。

鴨嘴大夫  2008/8/11

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3.您問我答集/Q: 服用RU486子宮血塊未排淨

Q: 服用RU486子宮血塊未排淨

鴨嘴大夫您好:

一.  我於616日服用ru486,每周回診一次,醫生皆告之血塊未排淨,開給我子宮收縮的藥,一共開了三回,每回4天,727日最後一次回診,醫生說血塊仍未淨,問我要手術,還是要服用動情激素,讓血塊隨著月經自然剝落,但成功率只有一半,我不知如何是好,到台南奇美醫院詢問其他醫生意見,醫生嘗試於門診用吸取方式取出血塊,但稍碰即出血,被告知可能血塊放太久已增生血管,手術會造成大出血,他將我轉往中醫門診,請我服用生化湯排血塊,但中醫說現今無法服用生化湯,只能先補氣,等待下回月經來再給予活血化瘀藥,看血塊能否排出?我又轉往另一診所,醫生經過腹部超音波檢查,發現血管增生嚴重,尿液檢查仍有些微懷孕反應,建議我服用兩週調經藥,等待月經來,看血塊是否會隨月經自然剝落。請問血塊就這樣一直存在於子宮內會有哪些危險呢?萬一都沒有隨著月經剝落該怎麼辦?

二.  手術會大出血又該如何處理?

我真的煩惱到無法正常吃睡,也不曉得該如何是好,前後已快2個月了,好想趕快解決,請您幫幫忙解答,給予建議。謝謝!

憂心不已的可憐人  8/8

A:鴨嘴大夫To憂心不已的可憐人:

一.  您於616日服用RU486,因子宮收縮不好,727日最後一次回診血塊仍未排淨(這也藥物流產的缺點),當時您若即時接受醫師建議用手術清除,問題早就可解決了。後來台南大醫院的醫師嘗試於門診用吸取方式取出血塊,因恐造成大出血而建議轉往中醫門診,其實中醫也只是靠服用生化湯,還不如用宮縮劑,那還不都是自藥草提煉出來者?所以當然沒效。第三位診所醫生雖告知發現血管增生嚴重,其實應該只是子宮內膜增生而已,只要把子宮內殘留的血塊等惡露清除乾淨就好了,何必再要等待月經來,還要看血塊是否會隨月經自然剝落,但若月經不會來,又要怎麼辦呢?反正子宮內的血塊是不正常的產物,若會隨著月經剝落,早就該在服藥期間就出來了,而子宮收縮不好,血塊貯積,只要把子宮清一清就好了,一直存在於子宮內會反而更會有血崩或子宮內膜發炎之虞,醫師們都太關切您的健康安危,而未免太多慮了些。

二.  手術時可能會因宮縮不好而暫時大量出血,但只要是在開刀房施行,必要時補充一些體液,代血漿,甚至備血一下,再加上強力宮縮劑治療即可,但最重要的是必須先好好地控制發炎,防止感染細菌因手術而漫延的情況下,再動子宮擴刮術,把貯積多時的血塊惡露完全清除乾淨,並隨時注意一下宮縮狀態,方可徹底解決您的問,也只有用手術清除乾淨了,才能算是完全擺脫藥物流產所遺留下來的併發症。

鴨嘴大夫   2008/8/11

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4.您問我答集/Q: 為什麼我的MC還不來?

Q:為什麼我的MC還不來?

鴨嘴大夫你好:

一.  我在去年九月開始使用排卵藥的,用了三個月都沒辦法自己受孕(之前有自己受孕過兩次)。我在今年的四月去做第一次的人工受孕,但是失敗了,五月份接下去做第二次的人工受孕也失敗了(在6/7MC來),到現在已經是第56天了還是沒來,我自己驗孕驗了有五次,都是顯示沒懷孕~我到底怎麼了?

二.  為什麼都還不來也沒有懷孕?吃排卵藥打排卵針完的下個月MC應該也是正常吧!為什麼我的MC還不來?請幫我解答~謝謝你。  8/4

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您之前有自己受孕過兩次,去年九月開始使用排卵藥準備懷孕,今年四月及五月做了兩次的人工受孕,也都失敗了。最後一次月經是6/7份,到現在已經是第56天了還是沒來,驗孕五次都顯示沒懷孕,最可能的原因是卵巢不排卵引起的無月經症,所以月經都還不來也沒有懷孕,也可以說是一種臨床上偶見的「求子心切」假孕的心病。

二.  吃排卵藥打排卵針時大都會正常排卵,但並不保証之後下個月也會如期正常排卵,或保証MC也都應該因而正常,所以針對您的無月經症,除自己必須開始測量基礎體溫評估外,也要趕快找醫師調經治療,先讓月經正常來潮,之後既然想懷孕,連人工受孕都未如期懷孕,至少每個月也都要吃排卵藥,以逐漸改善卵巢功能,必要時再開紿積極嘗試人工受孕,您去年九月之前有自己受孕過兩次,懷孕不應該會那麼困難的吧!

鴨嘴大夫  2008/8/11

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5.您問我答集/Q: 請問想要助孕可以補充山藥或豆漿嗎?

Q: 請問想要助孕可以補充山藥或豆漿嗎?

一.  請問想要助孕可以補充山藥或豆漿嗎? (因為高溫期只有11,低溫升高溫要3~~),請問要什麼時機補充比較好?? (有聽別的媽咪說排卵完不要補充山藥和豆漿,容易干擾著床真的嗎???)

二.  另外Duphaston會干擾著床嗎?謝謝~

三.  另外~我有抽血檢查黃體素,但是是正常的,但怪的是我高溫期就是不足(已量快半年)最低溫後都要三天才會上升,怎麼會這樣呢???????可是驗血正常啊~謝謝醫生。

A:鴨嘴大夫回答:

一.  要助孕就不要亂吃號稱有療效的健康食品,就是因為怕藥商亂加西藥成份,但食補的山藥或豆漿愛吃就吃,因為它們根本不可能會有什麼植物性賀爾蒙的成份。您的基礎體溫高溫期只有11,低溫升高溫要3,確實黃體素有一些不足,但情況並不嚴重,您若要補充黃體素,當然一定要在排卵日後才能開始補充,若在排卵前就亂吃到黃體素,反而會抑制排卵。別的媽咪說排卵完不要補充山藥和豆漿,更不知是那門兒來的錯誤資訊,蓋若如以訛傳訛的謠言說山藥或豆漿含有植物性雌激素(即動情素)的話,您既然自知是黃體素分泌不足,幹嘛補充動情素?而若受孕後吃到動情素,嬰兒可能就會有畸形之虞;若自由心証以為山藥或豆漿含有黃體素,排卵前吃到黃體素,就可能會抑制排卵,根本連受孕著床的機會也都沒有了。好在山藥或豆漿什麼賀爾蒙都沒有,只是食物而已,否則台灣遍地不就早都畸形兒充斥了嗎?

二.  Duphaston是合成的黃體素,從前用在安胎補充黃體素不足, Duphaston不但不會干擾著床,而是有助於安胎,但因現在已有天然的黃體素製劑上市了,已多不再使用。

三.  您抽血檢查黃體素正常,可能是因為您的基礎體溫表顯示雖低溫升高溫要3,高溫期還有11,黃體素不足的情況並不嚴重之故。抽血檢驗賀爾蒙不過是最勞民傷財的無聊事,蓋高溫期十四天,每天卵巢分泌的黃體素值都不同,您若連續每天都抽血檢驗十四天,當然可以看出您的黃體素數值確有幾天分泌不足,但又如何?基礎體溫表不早就這樣告訴您了嗎?

鴨嘴大夫   2008/8/11

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三.即時醫訊(相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

 

肥胖症為停經後乳癌的風險決定因素970812

 

[背景]

跨文化研究Cross-cultural studies長期顯示在已發展的西方國家中,乳癌的高發生率可能和肥胖症的高盛行率與進食高總熱量食物有關。新近的研究顯示,高胰島素血症hyperinsulinemia所增加的胰島素樣生長因子1 insulin-like growth factor 和腹部脂肪堆積為乳癌高危險群的指標,經常伴隨高胰島素血症的血清中游離雌二醇和游離睪丸素酮的增加,也是同樣的風險指標。

[作用機轉]

由此等新陳代謝-內分泌的異常可能會提高乳腺致癌作用的是何種機轉尚未明確,但在接近更年期的年齡群,此時的西方婦女中肥胖症很普通者中,其影響佔有主導地位。在肥胖症者,擴增的脂肪堆積已知會產生過多的游離脂肪酸和α腫瘤壞死因子tumor necrosis factor alpha,兩者可能涉及高胰島素血症的發病機理。在中年婦女,伴隨的高胰島素血症可能活化腫瘤生成前的乳房病灶的侵襲與增生活動,而提高主要到更年期後才會出現臨床症狀的侵襲性乳癌惡化之風險。.

[總結]

對肥胖的婦女,減輕體重並結合規律的運動計畫已曾顯示會減低血中雌激素和胰島素兩者的濃度,且同樣的攝生療法也可來測試對肥胖的婦女乳癌風險影響的臨床試驗。最好在45歲左右就開始介入治療,因此年紀時,對沒有侵襲性乳癌臨床證的婦女,其乳腺導管原位癌正常情況下就會開始出現明顯的自然退化spontaneous involution現象

[摘譯自Stoll BA.Adiposity as a risk determinant for postmenopausal breast cancer. Int J Obes Relat Metab Disord 2000 May;24(5):527-33 Oncology Department, St Thomas' Hospital, London SE1 7EH, UK.]

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四.診療室手記(歷史回顧請到「診療室日誌」

 

與美國老友一席話

 

闊別四十年,當年建中十八班與鴨嘴大夫感情最好的老同學---老張回國了,鴨嘴大夫也終於在八月十一日晚上和他正式碰了面。四十年前孟不離焦,焦不離孟,一九六七年畢業後,一高一北各奔前途。如今老張在美國行醫已二三十年,業已打造出自己的一片天下, ,安居樂業,令人欽慕。三井闔家一席聚餐時,兩老自下午七點講個不停,彷彿又回到十八歲的少年時代,在建中紅樓教室裡,兩個年輕人有點憤世嫉俗,又有點「少年不知愁滋味,為賦新詞強說愁」的荒謬悲情;一直談到十點多還意猶未盡,人家三井都要熄燈送客了,才依依不捨,目送他們一家人搭車回旅,次日就要返美了。猶記席間,話題不斷,無所不談,甚至針對美我兩國截然不同的醫療與保險制度亦都曾頗有深入的加以討論,加上張夫人本身又是健康管理行政的學者專家,學公共衛生的,更有談不完的話題與闡釋說明,今茲擇要記述於下,不枉鴨嘴大夫這趟四十年後的一席老友重聚會議:

一.  美國的醫療糾紛---美國醫療糾紛的解決方式主要都是用民事賠償,不過加州在精神慰撫金方面有25萬的上限CAP,以防止律師索賠抽成,無限上綱。

二.  美國醫師的責任保險---在美國,任何一位醫師要開診所Office執業或進到教學醫院或大醫師服務,都一定要先行參加責任保險,而發生醫療事故時醫療訴訟過程大都交由被害人律師與保險公司的律師就賠償金額去角力折衝,不干醫師的事。醫師雖必須付出相當大的保費金額,但除非遇到鉅額賠償---加州史上有件賠償高達美金二千萬的(一位吸毒產婦娩下一腦性麻痺,四肢癱瘓的嬰兒,律師把可憐的孩子用推車推到法院,給陪審團看,陪審員全部為之老淚縱橫,當然萬惡的醫師必須負責鉅額賠償金)特殊案例,導致最後連接生醫師也不得不因而宣告破產外,一般民事賠償約一兩百萬理賠金額(最低一百萬),大都可以由保險公司負責到底。而在美國文明國家,絕對沒有民眾抬棺抗爭,或甚至暴力加害醫師的情況發生,這點在美國行醫濟世的醫師,對台灣人的翻臉抗爭文化,也深感不可思議。

三.  民眾醫療健康保險我國全民健保在「財富重分配」與「醫師同工同酬」的大帽子下,講的是醫療均貧政策,但在美國則大不同,保險公司會推出幾套不同的保險方案,任被保險人選擇,有牛肉麵的,也有陽春麵的,當然繳的保費也大不同,不像我國一體適用,財產重分配,然而有錢沒錢臨老了,因健保局散財童子早已把錢都花在照顧小病花光了,以彰顯社會福利國家的光耀,結果對病重,老殘健康,反而都沒有餘款保障,生了大病健保局兩手一攤,生死有命,不論貧富都一概只能自生自滅。但在美國,因為都是保險公司委託各家不同給付制度的HMO---健康管理機構來負責分配保險給付與醫師診療費,各家HMO的醫師費與病人受益權利也都不盡相同,自由民主國家,完全任君選擇,包括醫師與民眾都要好好選擇一家HMO結合,從此生死相伴一生。

四.  美國的公共衛生政策---美國雖然沒有全民健保,但台灣全民健保所作所為,種種措施或方案,幾乎都是完全原封不動,抄襲自美國,也就是說即使國土民情大不同,我國所有的健保措施及公共衛生政策卻都和美國一模一樣。鴨嘴大夫曾聽過一次中央健保局高層官員的演講,高官坦承美國所有的公共衛生,手段,方法,理論或計畫都早已全部被我國中央健保局一一拿來我國試用過了,難怪中央健保局點子那麼多,不過是把台灣醫療市場界當作美國公共衛生理論的實驗場而已,這套理論不成,有時不得不喊卡(如醫院卓越計畫),再重換另一套計畫試試看,所以台灣也是美國公共衛生學界最佳的免費大實驗室, 難怪許多美國人,法國人都還派人來台取經學習健保奇蹟。橘越淮而為枳,加上政治運作,原來台灣醫界烏煙瘴氣,醫療生態丕變不是沒有原因的, 至今連地大物博,財大氣粗的美國都不敢冒然施行的全民健保, 反而在我國表面功夫上,也做得有聲有色,轟轟烈烈。但奇怪的是美國也沒有全民健保大小眼待遇,更沒有醫療糾紛的壓力(保費差異而已),但年輕醫師也和台灣一樣,大家都只想走皮膚科或眼科,辛苦的婦產科,外科一樣也是乏人問津。

五.  醫師費問題---醫師診療與收費也完全受制於保險公司,因為臨床醫師都必須選擇加入一家保險公司及選擇固家的HMO來支付保險給付,因而美國醫師費也逐漸被保險公司掌控打壓,但看個病人至少美金50~100元跑不掉,也是我國醫師費的十倍以上,所以美國醫師聽不懂什麼總額給付,支付點數0.80.9的荒謬措施或門診30人次以上醫師費自300元減少到250,,或看到後來變成100元的這種藉縮減醫師診療費抑制看太多病人的奇招也真是大開了眼界。在美國基層醫師不參加一家HMO也不行,否則連病人來源都會有問題,臨床醫師必須選擇保險公司及選擇固家的HMO—因為他們HMO採取的正是目前台灣也模仿他們所推行的「家庭醫師照護制」度,固定的病人名單,依人頭給付,看不看病,醫師都有固定金額可領,台灣不也推行的如火如荼,不過台灣民眾沒有分級看病,轉診的概念,看病忠誠度與順從性世界最差,實施以來當然是一敗塗地。

六.  另外美國急診收費太貴了,所以除非危急存亡關頭,也沒有人敢上門看急診,事實上也是負擔不起,救護車都要自費,出動一趟都自上千美元起跳,更甭談急診室的黑店作風。張夫人曾親身經歷過一次手指切傷意外,臨時找不老張,只好赴急診處求醫,護士先要她自行壓迫止血,等了一個多小時才看到住院醫師姍姍來遲,壓那麼久早就止血了,醫師連消毒都沒有,最後用快乾膠粘一下傷口就要客了,一結帳居然索費二千美金,誰猜得著呢?急診處效率差,又費得離譜,難怪都門可羅雀,那像台灣國民那麼任性隨性,只因白天上班沒空利用晚上下班時間就去掛急診看感冒,在美國要看到專科醫師,都還要家醫科醫師轉診,台灣則是遍地都是專科醫師充斥,老百姓還要擠到大醫院越級治療,偏偏可能看得是訓練中的住院醫師都不知道,還自以為聰明,揀到便宜賺到了---。老張最後提了一句話說只有在日本,民眾會想到假如自己濫用了資源,當別人緊急或急需時,這機會或資源會因被自己搶走而受害,因為關心到別人,所以日本民眾都會自動自發,主動不去浪費醫療資源,或只圖自己方便,霸佔急診,使得需要緊急救治的患者錯失治療良機,全世界大概也只有日本人的這種民族性最好。一席話,令人深省,但鴨嘴大夫彷如在聽神話,實在難以置信。

總之四十年老友總有講不完的話題,尤其針對健保與美國醫療政策的比較,鴨嘴大夫更是意猶未盡,只嫌時間不夠再談,只有待下回鴨嘴大夫赴美時,再去找他聊聊天,吐吐苦水,繼續討教了。

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 本站內容簡介

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.醫學的---婦女健康醫療網 (解答婦女的疑難雜症)

.醫師的---鴨嘴大夫行醫記 (見証醫者的心路歷程)

.法律的---醫事法學教室   (解決醫療的法律糾紛)

[開台宗旨]

1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。

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