本週主題:  我國醫師責任保險法制上的改革建議

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2008/09/06

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一. 網主的話          二. What's Hot

三. 即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

 

一.  鴨嘴大夫自法考察回國,有點心浮氣燥,最重要的是博士論文有點來不及趕寫了,尤其相關參考文獻愈唸得多,愈覺得意猶未盡,老感到寫不完。好在哈佛大學博士的大兒子即時當頭棒喝,提醒老爸說,參考資料是永遠找不完的…,還是趕快回歸現實,繼續盡快作個完美的ending要緊.。

二.  今年出國,尤其要用到歐元,才發現新台幣愈來愈薄,真正實際會國家經濟優勢的重要性。如今一塊歐元相當於新台幣48元,逼進50元大關,買個鑰匙串紀念品,動輒就是10元,8元;回國最後一天,全團自費去看一場紅磨坊的歌舞秀,乖乖,一張入場券就要150歐元,真有點奢侈靡華。

三.  最近鴨嘴大夫不論是看書,看電視,不到半小時時間稍久視線就會開始模糊,閉目養神半天也不見即時恢復。曾請教過榮總眼科權威的老同學,說是正常的老化現象,但視茫茫而齒根動搖,顯然鴨嘴大夫已不太適合再太努力唸書了,應該常出國考察才是。 

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二.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網醫事法學教室

1.您問我答集/Q: 不是MC要來就是很可能懷孕了

2.您問我答集/Q: 生產時太用力導致子宮頸跑出來

3.您問我答集/Q: 很擔心是不是又受孕了?

4.您問我答集/Q: 為什麼會這麼晚才排卵?

5.您問我答集/Q: 請問這都是難受孕的關鍵嗎?

1.您問我答集/Q: 不是MC要來就是很可能懷孕了

Q: 不是MC要來就是很可能懷孕了

請問鴨嘴大夫:

我的MC週期一般都很準時30天,六月底有來過一次MC,迄今尚未來。七月份的MC。在八月初的時候有來二、三滴 (很少量)的血絲,可是只有不到二天就停止了。昨天去婦產科看診,照肚子和驗尿都沒有懷孕的症狀,醫生給我打黃體素(說是有安胎or催經的功能),如果五天後MC還沒有來的話,就要再回診。照肚子的時候,醫生說我的子宮內膜已經很厚了(2點多),不是MC要來,就是很可能懷孕了。請問如果是屬於前者(MC要來),那之前二、三滴的血絲是什麼原因? 請幫我解答 謝謝!         Tina  8/19

A:鴨嘴大夫To Tina:

您最後一次月經是六月底,迄今8/19尚未來但在八月初的時候有來二、三滴(很少量)的血絲不到二天。8/18照超音波和驗尿都沒有懷孕的症狀,則可能比較像MC要來,那之前二、三滴的血絲就應該是黃體素分泌不足所引起的經前沾血,或根本就只是內分泌失調,不排卵所引起的亂經。

鴨嘴大夫 2008/9/6

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2.您問我答集/Q: 生產時太用力導致子宮頸跑出來

Q: 生產時太用力導致子宮頸跑出來

鴨嘴大夫你好:

一.  想請問,我在今年7/10產下3805公克的Baby之後,下體多出一個東西,陰唇翻開就看的到(滿大的一塊尖尖的)。滿月回診後,問醫生才知那個是子宮頸,由於生產時太用力,導致子宮頸跑出來,雖說不痛不癢,但洗澡摸到就是不舒服(怪怪的),請問它自己會回去嗎?

二.  需要多久時間?還是一直就是這樣了?如何解決~~謝謝您。  9/5

A:鴨嘴大夫回答:

一.  約兩個月前因生產時太用力,導致今日子宮下墬,子宮頸脫垂到陰道口,也可能子宮頸也有裂傷,所以看的到滿大的一塊尖尖的,可能就是裂開的部份(上唇或下唇)。一般來說產後的子宮下墬大都會自己回去,惟您必須注意不要太用力,或持重物,以免增加腹壓,導致子宮無法回歸原位。

二.  子宮回復正常所需要的時間,視其下墬程度而定,但不至於一直就是這樣了。近日只要經常臥床休息,避免提重物,或下腹太出力,就會逐漸恢復正常了。

高添富  2008/9/5

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3.您問我答集/Q: 很擔心是不是又受孕了?

Q: 很擔心是不是又受孕了

醫生!想請問妳

一.  我是7/31做人工手術流產當時懷孕不到1周,可是有看到子宮內有剛著床,手術後,一直身體有嘔吐現象,也有脹奶味覺也有變而且小腹有稍微突8/7私處有不心沾到精液有很快擦掉有受孕可能嗎?.8/18驗孕看到很淡很淡,都快變白了,沒仔細看還看不出的第2條線但是尿液有碰到一點水現在身體有時候還會嘔吐腹部還是有稍微脹起有時候還有流一點血而且味覺也有點變….有去看過醫生他說在等一陣子..!!現在看不出來很擔心是不是又受孕了

二.  看很多文獻都說2周後才會有可能受孕可是看到自己身體狀況還是很不放心?不知道是不是有其他後遺症..? = = 一直腹痛小腹賬起還有常嘔吐 好不舒服……也很擔心有墮胎後的相關疾病真的想知道用超音波到底能不能看出來如果不是婦科問題 那可能就是腸胃問題了!!   8/28

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您在7/31做人工手術流產,但若當時受孕不到1周,應該就是妊娠第3,理論上超音波是看不到子宮內有妊娠囊著床的,也就是說,若看得到妊娠囊,則至少要妊娠4(即受孕2)以上,因為妊娠第5週時妊娠囊也才1公分大小而已。但總之可能因為是非常初期的懷孕,有時人工流產手術也未必會完全吸到妊娠囊,所以工流產後,若一直有嘔吐,脹奶現象,加上味覺改變小腹微突起時,正常就要考慮有否不完全流產的可能性。雖8/7不小心沾到精液也不可能受孕,8/18驗孕看到很淡很淡的第2條線,也代表可能因初期妊娠囊太小,手術不易,不完全流產,或甚至一開始就是子宮外孕而不知道,故若仍持續有「病小孩」的現象,最好趕緊請醫師用陰道超音波檢查一下子宮,主要不是擔心是不是又受孕了,而是怕萬一子宮外孕不知道,可能會有生命危險。

二.  的確流產後2周後才會有可能受孕,所以至今一直腹痛小腹賬起經常嘔吐…,最怕的是流產後的後遺症,如子宮收縮不全,不完全流產或子宮外孕等等,也只有原來替您手術的醫師才能為您做到最完美的診斷與善後治療,除非用超音波或抽血証明沒有以上後遺症的可能,方才能說您可能只是腸胃不好的關係而已。

鴨嘴大夫   2008/9/5

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4.您問我答集/Q: 為什麼會這麼晚才排卵?

Q: 為什麼會這麼晚才排卵?

鴨嘴大夫您好:

一.  本人因為不孕問題,目前除了腹腔鏡還沒有做過,其它的檢查,大致上都已經做過了。醫生告知是賀爾蒙方面的問題,及多囊性卵巢症,基礎體溫也量了大約一年了,顯示體溫過低,低溫期大約在35.95~36.20之間,連最高溫也很少超過36.60以上。

二.  我的週期大都是28-30天,但從低溫到高溫大都是在18-19天,為什麼會這麼晚才排卵?連做人工受孕,有吃藥加上打針也都是18-19天才會排卵,這是我不孕的原因嗎?謝謝您!

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您的不孕問題,已由醫生告知是賀爾蒙方面的問題,及多囊性卵巢症。基礎體溫有低溫高溫之別,可是最高溫也很少超過36.60以上,表示黃體素嚴重分泌不足,相對表示若是受孕,也佷容易流產。

二.  至於大都是在18-19天礎體溫才從低溫到高溫,表示排卵較晚,而自週期都是28-30天來看,相對的是您的黃體期就相當縮短。不過理論上吃藥加上打針應可逐漸讓卵巢功能恢復正常才對,必要時排卵藥也可以自第三天就開始服用。但即使排卵日較晚,雖然代表卵子有點老化,比較容易造成胚胎發育不健全,或發生流產現象,但也並非不容易受孕的原因。

鴨嘴大夫  2008/9/5

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5.您問我答集/Q: 請問這都是難受孕的關鍵嗎?

Q: 請問這都是難受孕的關鍵嗎?

鴨嘴大夫, 你好!我有以下幾個問題想請教的耶, 請問這都是難受孕的關鍵嗎? 麻煩晒!!

一.  我的經量很少, 每次只得 3~4 天且少得驚人, 如非衛生問題, 可不用換衛生品的呢, 如何曾加經量呢?

二.  我在排卵日會感到腹部痛楚, 但不知道是左、右還是中間的位置, 連坐下時覺得有痛的感覺, 請問是輸卵管閉塞嗎? 還是什麼的呢?

三.  怎樣檢查才知道有否盆腔炎呢?

四.  在排卵日行房會否增加懷孕機會呢?

五.  食黃體素會對懷孕有幫助嗎?

六.  照超聲波可否檢出是否女性生殖器有否問題呢?

七.  我已經是 35 歲了,從來都沒有懷孕過 /流產手術,這是否已經子宮退化令難以懷孕呢?

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您的經量很少,可能是排卵有問題,或甚至不排卵,經量才會少得驚人,應請醫師診斷後對症下藥,正常排卵後,自然會增加經量。

二.  您在排卵日會感到腹部痛楚,但不能確定位置,因為排卵痛應是每月左右輪流痛,所以既不像排卵痛,更和輸卵管有否阻塞無關,所以最好在正在痛時去看醫師,讓醫師診斷會不會是骨盆腔炎症?

三.  醫師用內診檢查即可知道有否盆腔炎。

四.  在排卵日行房,當然會增加懷孕機會。

五.  食黃體素會對懷孕後的安胎與胚胎發育有幫助,但不會增加受孕機會。

六.  照超音波只可以檢查有否多囊性卵巢症,但無法檢查出其他造成不孕的問題, 超音波也可發現子宮肌或卵巢腫瘤,但這些問題也未必影響到生育能力。

七.  您雖已35歲,從來都沒有懷孕或流產手術過,可能只是卵巢功能不好,連帶影響子宮受孕著床的機率致難以懷孕而已。

鴨嘴大夫  2008/9/5

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

 

服用葡萄糖會影響胎兒腦部對窒息的反應嗎? 970906

 

本研究是設計來試驗胎兒腦部在高濃度血醣值時是否會比低濃度值時更增加對窒息的阻力resistance35隻綿羊胎兒自腹中取出,並且在全身麻醉下加以研究,133 氙沖失方法133Xenon-washout method估計腦血流量CBF,測量腦部對氧氣,葡萄糖和乳酸鹽的吸收並,記錄體覺引發潛能Somatosensory evoked potentials SEP。羊胎兒經由讓母羊呼吸低含氧量的氣體,使之在控制性窒息狀態下,並使羊胎兒血液中的葡萄糖值在4倍差距範圍內變動。

        結果發現在正常供氧情況下之胎兒,其血中葡萄糖濃度值的變動會導致腦部對葡萄糖吸收方面有相當大的改變,然而腦血流量及氧的攝取量未受影響。窒息期間,血糖過高症伴隨很快發展的酸中毒症acidosis,且減少大腦的耗氧量,並使腦部神經生理學上的特性隨同惡化;窒息期間一點也不利的是,胎兒的血糖過高症呈現出胎兒腦部對窒息的忍受力減少。本研究報告,隨同其他的証據明顯提供支持額外的葡萄糖供給對窒息胎兒是不利的觀點。

[摘譯自Blomstrand S et al Does glucose administration affect the cerebral response to fetal asphyxia? Acta Obstet Gynecol Scand. 1984;63(4):345-53] 

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

 

我國醫師責任保險法制上的改革建議

 

目前我國的醫師責任保險功效不彰其來有自,一方面是醫師沒有風險管理與保險的觀念,一方面是保險業者對醫學與醫界認識不清,保費費率不能反應實務風險程度,甚至許多高危險科根本就被放在排除不保範圍,保險業者只想擇肥而食,只要保低危險科別的醫師,而事實上低危險科別醫投保意願根本也就很低,以致保險業者與醫界雙方一直都無法交集。鴨嘴大夫透過多次演講後對醫師群的問卷調查統計,結果顯示醫師們仍有依賴保險解決醫療糾紛的意願與需求,故針對如何改進目前醫師責任保險功效不彰的問題,鴨嘴大夫認為可在法制方面作兩大調整:

一.    立法強制臨床醫師必須投保責任保險,確保受害人可以得到損害填補,尤其嚴格要求健保特約醫事服務機構都要主動替其院內的醫師投保責任保險,否則中央健保局不予訂立合約。基層診所醫師若未投保責任保險,不但衛生局可以限制其執業登記,中央健保局更可以拒絕與診所簽訂健保合約,其理由是即使中央健保局系透過公法契約之高權委託醫療院所之醫師,給予保險對象限制下的醫療服務給付,形同委託行使公權力,但因為一來是特約醫事服務機構本身,包括基層診所已對病患收取掛號費與自負額,二來是醫療過失有時是醫師本身學識能力偏差低落所致,故醫師當然有義務自行投保任意責任保險,除了分散風險消化損失外,並期能保障病人的損害填補請求權。

二.    賠償金額爭議由保險人承擔。若每位醫師都有投保責任保險,因醫療受害人的求償金額幾乎完全由保險公司決定,保險公司就責無旁貸必須要出面解決醫療糾紛談判和解,加上保險法第94條明文規定責任保險第三人有直接請求權(1),故受害人為取得較高之保險給付,直接轉而向保險公司抗爭即可,大可不必再騷擾診所,造成其他就醫者的安全與不便(2),甚至因而觸法得不償失。就像國外一樣,將有投保責任保險醫師的醫療糾紛賠償額爭議,全部轉由保險公司承擔,這對投保責任保險的醫師也是一種迫不及待的風險移轉保障的理想境界。

講白話一點,以後民眾看病不但要選擇有加入醫師責任保險的醫療院所,還要注意看看該醫院的保險金額高不高,以備萬一出了意外事故,後續也會有一些保障與補償。否則像現在的醫師在健保局壓榨勞力下苦哈哈,一出醫療意外只有兩手一攤,即使法院裁判民事賠償金額上千萬,醫師也只有宣告破產一途,受害者還真的是求償無門。可想像今後診所也應學某些知名連鎖店,門口掛一金色招牌吸引病患,其上標明:「本院已投保士富邦或新光產險公司責任保險三千萬」,讓病人看病更有保障,更安全。然後因為受害第三人有直接請求權,而因保險給不給付或保險給付金額多寡,完全操之在保險公司,醫師根本無置喙餘地,所以民眾的抗爭對象應轉換到產險公司身上,不論是拉白布條,丟雞蛋或抬棺示威都應轉向deep pocket的財團保險公司,才有搞頭,必要時被保險人醫師也會加入助陣,而更有利於日後醫病關係的良性發展。

1. 保險法第94條第2 : 被保險人對第三人應負損失賠償責任確定時,第三人得在保險金額範圍內,依其應得之比例,直接向保險人請求給付賠償金額。

2. 醫療法第24: 醫療機構應保持環境整潔、秩序安寧,不得妨礙公共衛生及安全。為保障病人就醫安全,任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法,滋擾醫療機構秩序或妨礙醫療業務之執行。違反前項規定者,警察機關應協助排除或制止之。 

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 本站內容簡介

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.醫學的---婦女健康醫療網 (解答婦女的疑難雜症)

.醫師的---鴨嘴大夫行醫記 (見証醫者的心路歷程)

.法律的---醫事法學教室   (解決醫療的法律糾紛)

[開台宗旨]

1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。

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