本週主題:  醫療無過失責任與補償

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2008/11/22

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一. 網主的話          二. What's Hot

三. 即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

 

一.  鴨嘴大夫終於下筆整理完博士論文第一章,接著必須在十一月底之前完成另五章初稿,再讓指導教授去頭痛。其實這是鴨嘴大夫的第三次修稿,愈寫愈沒信心,書愈唸愈知學問不足,累積9.13G的資料,愈不敢下筆,另一個問題是博士拿到之後也是英雄無用武之地,畢業就失業了,急著畢業幹嘛?

二.  11月21日晚,上鴨嘴大夫門診居然有病人要撞牆自殺,原來是作媽媽的帶她未成年的女兒要來人工流產,連監護人都出面了,法律程序當然完備無瑕,但無奇不有的是她女兒居然抵死不從,自七點搞到十點都拒簽手術同意書,鴨嘴大夫當然要持保留態勢。最後連男友及男友大姐都出面苦勸,鴨嘴大夫也一旁多管閒事插嘴攪局,另勸她們小兩口結婚生下來算了,但男友又表示不想娶她,鴨嘴大夫就另出餿主意,叫媽媽告男友誘姦,但女兒又不從,弄得老媽歇斯底里發作,要死給她女兒看,吵吵鬧鬧搞到近十一點,三方人馬仍喋喋不休,把鴨嘴大夫診所當親情戰場,鴨嘴大夫也只能隔岸觀火,愛莫能助。生女至此,母復何言?

三.  一代偉人經營之神王永慶逝世之後,令人婉惜。惟看今後我國醫療政策可否擺脫財團的成本預算觀念,回歸正常醫療層面,也應該是時候到了,否則醫院都在為如何賺錢而斤斤計較,叫醫師如何仁心仁術,不食人間煙火?其他的許多財團不外都是宗教愛心團體,舉頭三尺有神明,至少不會那麼在意賺不賺錢,而且他們的財源可來自捐獻或油香,大家都要買神明的帳,今日連長榮霸主想涉足醫療事業都不吃香,對醫療政策,馬政府是該有點原則魄力出來整頓了才對,不然為什麼日本財團都嚴禁不能開設醫院謀利?絕對不是沒有道理的。

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二.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網醫事法學教室

1.您問我答集/Q: 生理期沒有來也沒有要來的跡象

2.您問我答集/Q: 吃藥會不會讓經血排不出去?

3.您問我答集/Q: 如何判斷才代表子宮外孕已結束?

4.您問我答集/Q: 乳頭常常會癢,請問有可能是什麼疾病嗎?

5.您問我答集/Q: 性行為完畢後月經就來了

1.您問我答集/Q: 生理期沒有來也沒有要來的跡象

Q: 生理期沒有來也沒有要來的跡象

請問鴨嘴大夫

一.  這是我之前生理期來的時間7/27.8/24.9/20/.10/19,我在10/31和男友有性行為,有戴保險套,但最後他也沒有射。那我的生理期應該要在11/16就要來,但它沒有來,也沒有來的跡象。那我會不會懷孕呢?

二.  然後我今天早上有嘔吐,所以讓我很害怕。(雖然我現在是感冒,都會咳嗽,咳太用力會想吐,但這次的嘔吐是很突然的想吐,跟咳嗽沒關係),請鴨嘴大夫告訴我該怎麼辦才好,謝謝。

擔心的女生  11/18

A:鴨嘴大夫To擔心的女生:

一.  您最後一次月經是10/19,月經週期為26~29天。您們在月經來的第十三天(10/31)有性行為,雖是危險期,但既有戴保險套,若確定男友沒有射精,就應該不會懷孕。

二.  雖然月經至11/18仍未來,但即使懷孕也要到受孕三週)即妊娠五週以上才會「病囝仔」,所以您早上突然想吐的症狀也應與懷孕與否無關,但不妨去買個驗孕盒驗驗看,給自己放心一下。

鴨嘴大夫  2008/11/22

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2.您問我答集/Q: 吃藥會不會讓經血排不出去?

Q: 吃藥會不會讓經血排不出去?

大夫您好~我想請問有關mc來時,去做植牙或拔牙的問題。

一.  因為我在mc來第二天去植牙,當天吃了止痛跟消炎藥後,明顯發現經血量變少(以往mc來的第一~三天都是正常量多),吃藥的結果會不會讓經血排不出去?會不會有什麼後遺症?

二.  有什麼方式可以改善?謝謝。

A:鴨嘴大夫回答:

一.  因為大部份的止痛藥都是屬「非類固醇抗發炎藥物」,它有抗前列腺素的作用,所以會使得血管收縮,所以mc來時子宮內膜剝落後的血管出血會減少,因而經血量會明顯變少,並非吃藥造成經血排不出,當然不會有什麼後遺症。

二.  經血量變少是好事並非壞事,何需改善?有的婦女因經血過多,甚至還需服止痛藥以減少失血呢。

鴨嘴大夫  2008/11/22

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3.您問我答集/Q: 如何判斷才代表子宮外孕已結束?

Q: 如何判斷才代表子宮外孕已結束?

鴨嘴大夫您好,病狀敘述如下:

1. 病人自6月中旬發現子宮外孕,發現時HCG值為50,000。 2. 初診診所先施打MTX,但效果不顯著,故轉診至教學醫院。經超音波檢測確認胚胎位置為輸卵管和子宮交界處(子宮角),大小約4公分。 3. 因胚胎著床位置罕見,手術可能會大出血,故主治醫師不採取手術,仍繼續施打MTX,最高劑量一週打兩劑,平均每週一劑。4. 初施打時HCG值平均每週對半的速度下降,截至現在(10/6回診)指數下降至9,但最近一個月下降的速度很慢,平均一週才降2-3,甚至停頓。 所以九月初至今,主治醫師不再施打MTX,而是抽血追蹤。 5. 10月6日陰道超音波顯示胚胎周圍仍有血流,大小縮至2公分。但好消息是醫師表示卵巢的濾泡已經形成。請問:

一.  治療期間若有性行為是否會影響指數的下降?甚至會造成胚胎的復發?

二.  若指數已下降到9,且卵巢濾泡形成,為何胚胎周圍的血流仍「蠻多」(醫師用語)?

三.  究竟,身體恢復健康?  以上問題,煩請鴨嘴大夫惠覆,感激不盡!

A:鴨嘴大夫回答:

有關此次您不幸子宮角妊娠的處理過程,不但合乎標準作業流桯SOP,而且成效頗佳,亦要歸功病人能與醫師充分合作的結果,令人欣慰。您的問題回覆如下:

一.  治療期間若有性行為,本身是不會影響指數的下降,但萬一受孕不知,會誤導以為胚胎仍存在,所以就像葡萄胎的抽血追蹤一樣,必須嚴格作好避孕措施。

二.  若指數已下降到9,而且最近一個月平均一週降2-3,若已下降至正常值5以下,表示已無任何妊娠物存在,加上若卵巢業已恢復功能開始形成濾泡,表示危機業已完全解除,至於胚胎周圍的血流仍多,應為子宮吸收功能之表現,臨床上並無特別意義。

三.  待下次月經正式來過一次,連殘餘的外孕痕跡都排出乾淨了,即外孕已完全結束,則代表身體也恢復健康了。

鴨嘴大夫 2008/11/22

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4.您問我答集/Q: 乳頭常常會癢,請問有可能是什麼疾病嗎?

Q: 乳頭常常會癢,請問有可能是什麼疾病嗎?

鴨嘴大夫您好:請問

一.  我在96年初生產完後,月經量變得比以前多,但96年底進行一次子宮息肉切除和97年初一次人工流產手術後,月經量變得蠻少的,(跟未懷孕前比較起來),請問這期間變多與變少,有可能是什麼問題呢? 我需要去做調經的治療嗎? 醫生說我子宮壁變很薄,請問跟手術有沒有關係?

二.  月經量變少,有沒有可能排不出來,演變成巧克力囊腫?

三.  當我子宮頸糜爛發炎時,醫生都會開一種白色子彈型的塞劑給我用,每次用每次都會變得很癢(屢試不爽! 本來不會癢的!),請問這是什麼原因呢? 我還要繼續用此塞劑嗎?

四.  我的乳頭常常會癢,請問有可能是什麼疾病嗎?感謝您的回答!

困擾的人敬上

A:鴨嘴大夫To困擾的人:

一.  經血量多寡其實並不重要,只要月經週期規律就好。除非是不排卵造成子宮內膜萎縮(有如長期吃口服避孕藥一樣,子宮內膜會變很薄),或黃體素嚴重分泌不足或人工流產後產生的子宮內膜沾粘合併症,導致經血排不出來,但後者這種阿休曼症候群,在月經期都會痛不欲生,與您目前情況不符。所以除非是不排卵才需要進一步做調經的治療,至於醫師說您子宮壁變很薄,應該跟人工流產手術沒有關係。

二.  月經量變少,若是因有子宮內膜沾粘導致經血排不出來,不但會經痛如絞,子宮內排不出來的經血會逆流至腹腔,會演生成「骨盆腔子宮內膜異位症」,若子宮內膜異位症恰好長在卵巢上,因為它也會產生經血,所以黑色經血會貯積成卵巢上的「子宮內膜異位瘤」,才稱之為巧克力囊腫。因為您並沒有經痛,不孕及性交疼痛的主訴,所以並無形成子宮內膜異位症的可能性。

三.  子宮頸糜爛發炎時,醫生開給您的albothylol塞劑確有止血收歛作用,惟其消炎殺菌能力有限。然不管本來會不會癢,用藥後會癢還是因為陰道發炎沒有治療好的關係,並非albothylol塞劑造成的發炎,或對它過敏,故若並無持續出血現象,應告知醫師治療後的症狀,並請醫師作進一步的治療才好。

四.  乳頭常常會癢,大都只是皮膚濕疹所致,唯有少數合併乳癌的病,即柏哲德氏症Paget's Disease的現象,最好請醫師作過乳房檢查一下。

鴨嘴大夫2008/11/22

PS: 柏哲德氏症Pagets disease是位在乳頭及乳暈週圍一種看起來類似皮膚濕疹的疾病,其存在可能代表著乳房已發生了癌症。柏哲德氏症幾乎完全發生在女性,平均發生年齡約為55歲,僅1.5~2.3%之乳癌病人同時有柏哲德氏症。

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5.您問我答集/Q: 性行為完畢後月經就來了

Q: 性行為完畢後月經就來了

您好:

由於第一次發生性行為,但是男友並沒有完全放進去,只有頭的部分有進去而已,但我就很痛了,可每次共三次,性行為完畢後,我月經就來了。起先會是有點咖啡色的東西,而後就是月經,而且量都比以前沒性行為前還多,是以月經是亂經,例如上次月經來是兩個禮拜前,而在昨日20081116性行為後,17號晚上便有咖啡色分泌物出現,隨後晚上睡覺有放衛生棉,而開始出血,血色是鮮紅的,今日血量便特別多,而上一次經期也大約三個禮拜就來,這次是兩個禮拜,男友沒有戴套,但皆只有龜頭進去而已,而我只要特別痛的那次的隔天就會月經來,請問是假性月經嗎?

又為何會如此呢?謝謝。             11/18

A:鴨嘴大夫回答:

由於第一次發生性行為不久,男友生殖器只頭部進去您已就很痛,且性行為完畢後您就出血,尤其由您說只要特別痛的那次的隔天就會出血來看,一般都會先考慮到會不會是處女膜的裂傷出血?但自出血量來看,起先都是咖啡色少量出血,而後大量有如月經,而以11/17這次同房後次日血量特別多,因為都是在月經不該來的時候出血,當然不是正常月經,但亦有可能是亂經,只是剛好在每次性行為後才亂掉?但到底血自那裡來?也只有當您正在出血時找醫師,由婦產科醫師內診才能確診。並非凡陰道出血就說是月經,假性月經就是如此以訛傳訛而來的非醫學名詞。

鴨嘴大夫  2008/11/22

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

 

晚期性產後大出血971122

 

目前資料顯示產後大出血的發生率為0.74%。在本研究中有69例經組織學証實的產後大出血實例,由組織學的檢查發現主要有三大原因造成---即胎盤位置的子宮復舊不全,胎盤組織滯留和發炎,各佔全部案例的三分之一。

本研究並對每一種原因中可能影響產後大出血的因素,包括胎數,分娩時期,剖腹生產次數,子宮內探查次數intrauterine exploration,用手摘取胎盤及生產時的催生與刺激都加以討論

[摘譯自Kovacic J et alLate postpartum hemorrhageJugosl Ginekol Opstet 1978 May-Aug;18(3-4):309-16]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

 

醫療無過失責任與補償

 

一般來說醫療無過失責任有兩種意義,一種是「真正的無過失」,就是結果責任,絕對責任Absolute Liability ,只要看到病人死亡的結果,不管醫師作得怎麼樣完美,醫師多認真,學問經驗多好,多盡心盡力都不管,只要醫療有了不良的結果,就要醫師無條件賠償。另一種則是所謂的「無關過失的責任」---其實這才是法學上No Fault Liability的真正意義,它是一種嚴格責任Strict Liability,即不論對錯,無關過失下先予以受害人基本保障之補償,不含非難呵責意味。其實消保法當中所謂的無過失責任原是指此,而不是一般人所認為的上述絕對責任,大家都誤以為依照消保法,把商品責任擴大到「服務責任」的觀念,就是只要在醫院裡發生醫療事故,醫院就要全權負責賠償,而不再需要去檢討醫師是否有過失,或有否因果關係,全都要無條件賠償,好在經94年3 月修正醫療法後(醫療法第82條第二項:醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人,以故意或過失為限,負損害賠償責任),現在已取得各界共識,消保法已不再全面適用在醫療服務上了。

所以說「無過失責任」並不一定是指沒過失也要負責任,醫師有過失要賠償已經很倒楣了,沒有過失竟也要叫醫師賠錢,難怪醫師聽到「無過失責任」一詞都很生氣,當然群情激憤。所以實務上說的No Fault Liability,中文雖翻譯為「無過失責任」,其實其意涵是指「無關過失的責任」,即是無關過失,不論對錯,不對過失作任何評價,反正只要是今天病人已經受到傷害了,不管是不是醫師所造成的,當醫師者都責無旁貸就要協助病人申請,給予補償,基本上這是牽涉到社會責任的問題,把它當作一種社會扶助,我們醫師當可釋懷。事實上針對車禍受害人,有時加害人肇事逃逸,受害苦主求償無門,甚而家破人亡,目前我國以強制汽車責任保險為手段,由汽車強制責任保險下設的「交通事故特別補償基金會」直接給付,給予與保險金同額的補償費用,因此減少許多家庭不幸與無謂的糾紛,此點因台灣已經作得很好,而且名揚國際,連日本學者都派人到台灣來取經學習;例如今天有人因車禍被撞,駕駛人肇事逃逸,不能說找不到加害人便不用賠償,也不能說因為被計程車司機撞了,他比受害人還窮,沒有錢賠償便不用賠,而運氣好的被開Benz的人撞了,才僥倖有錢可賠,被撞了的人還有可以選擇的餘地嗎?在這種情況下責任負擔的原則就是:只要受害者受了傷便應予以補償,所以基本上無過失補償是在保障受害人,為了受害人能早日取得補償金,估且就不問誰對誰錯,否則一場官司打下來,加上鑑定費時,沒有三兩年都無法定案,到時也可能敗訴,或是受害人與有過失,反而夜長夢多。把這種補償原理應用在醫療行為上也是一樣,只要是病人發生了醫療傷害,不論醫療行為當中,醫師是否有過錯疏失,便及時迅速予以受害人一筆基本補償金,而這種無關過失的補償制度並不是為了醫師要逃避責任,而是要為了要讓醫療受害人及時取得補償的一種基本保障,我們期望受害者都先能得到確定補償,療傷止痛,後續要不要再繼續追究醫療疏失責任(還是無法全然豁免),另當別論。

事實上「發生醫療事故」造成醫療傷害,大多數人都認為和醫師的疏失有關,其實在醫療事故(醫療傷害)當中,只有百分之廿八真正的是醫師或醫事人員的醫療過失引起的,即有百分之七十二的醫療傷害完全與醫療疏失無關。這是1982哈佛一份很有名的統計研究報告所發現的,這種報告結果對誰最有利呢?對保險公司最有利,因為一百位被保險人裡面只有28個人出事情時保險公司要理賠而已,而醫師朋友不想投保責任險的原因也就正是專業責任保險保護這樣的不週,因為醫療糾紛時,醫師都信誓旦旦對外聲稱自己沒有過失,既然自認沒有過失,保險公司的責任保險保的又是醫師的過失責任,依法當然不必理賠,結果醫師也拿不到分文賠償。換句話說,發生醫療事故時,有百分之七十二的情形根本不是醫師的過失,或和醫師醫療行為無關,只是醫療本質上的高風險與不確定性。這又包括兩種情況,一種是可預見的,如有一些藥物副作用side effect或是治療合併症complication等不良的反應,根本跟過失沒有關係。有如婦產科醫師要為病人切除子宮,病人因為有嚴重的子宮內膜異位症,骨盆腔沾黏得很厲害,我們會先告知病患輸尿管可能會受傷或甚至截斷,這是一個合理可能的合併症,與醫師的疏失無關;另一種情況是不可預見的醫療事故,就是所謂的醫療意外,英文稱為Acts of God(神的旨意),大多是指不可抗力的天災等意外事故,醫師又不是神,許多醫療意外當然都不是我們醫師所能夠掌握的,如在婦產科最常見的就是羊水栓塞症。病人發生羊水栓塞時,不管醫師多謹慎、多認真,多敬業,道德多高尚,甚至時時噓寒問暖,寸步不離病人,它照樣會發生就發生,完全無法事先預料,而且根本來不及搶救,非死即傷(植物人)。其他還有很多藥物的過敏,例如麻醉藥引起的過敏性高熱,,或抗癲癇藥物引起史蒂芬-強生症候群,體質基因使然,根本不是醫師所能夠預見的,也不曉得它何時會發生,一但發生了救不回來,這就是醫療意外。在發生比例上這些非過失責任的部份就佔了將近百分之七十二,所以今天若發生醫療傷害,全部都要叫醫師負損害賠償責任,絕對是不公平的。而今一個補償制度,透過強制醫師責任保險或醫療事故補償基金的無過失補償方式就可以輕意解決七成以上的醫療糾紛,這不也是醫師們所樂見的嗎?

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 本站內容簡介

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.醫學的---婦女健康醫療網 (解答婦女的疑難雜症)

.醫師的---鴨嘴大夫行醫記 (見証醫者的心路歷程)

.法律的---醫事法學教室   (解決醫療的法律糾紛)

[開台宗旨]

1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。

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