本週主題:  醫師專家證人的角色---退休醫師的第二春

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2013/8/19

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一. 網主的話          二. What's Hot

三. 即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

 

一.    由鴨嘴大夫接生的本里里長當選後到處公告:「遛狗繫狗鏈,隨手清狗便,依台北巿公園管理自治條例第十三條第九款及第十八條罰鍰,2000~10000元。」,為維護環境衛生與行人安全立下公告欄,提醒鴨嘴大夫等愛狗人士,立意甚好。

二.    但細察台北巿公園管理自治條例第十三條第九款規定為「公園內不得有下列行為:九、攜帶未加適當防護措施之寵物或其他牲畜。」,違者依第十八條:「違反第十三條第八款、第九款規定,得處行為人新臺幣二千元以上一萬元以下罰鍰。攜帶具攻擊性寵物進入公園,無成年人伴同或未採取適當防護措施,得處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰。」。台北巿公園管理自治條例並不是說不隨手清狗便則必須罰鍰,2000~10000元。

三.    縱觀該自治條例第十三條共二十款,與狗關係的只有上述第九款,與大小便有關係的只有第十一款:「十一、隨地便溺或其他不檢行為。」,是說人不可隨地便溺,倒沒有說狗不行,這可能是立法疏漏,但里民公告增加法所沒有的限制,根本違憲而無效。

四.    同樣在該自治條例第十三條規定:「公園內不得有下列行為:四、未經許可駕駛或違規停放車輛。」,違者「中央法律未規定者,得處行為人新臺幣一千二百元以上六千元以下罰鍰」,及「八、未在指定場所從事腳踏車、溜冰、直排輪、滑板車或高爾夫球等活動。」,違者「得處行為人新臺幣二千元以上一萬元以下罰鍰。」。縱觀全法並沒有禁止在公園內騎腳踏車的規定,但前一陣子,在美術公園還有員警規勸騎士不得在園內騎腳踏車,後聽說又開放允許了,但鄰近的新生公園仍限制禁止在公園內騎腳踏車。雖然第十三條第二十款有概括條款規定:「主管機關為特定傳染病之防治或公園管理之必要而公告禁止或限制之事項。」,難道公園內騎腳踏車與防治特定傳染病有關?或獨獨新生公園有管理騎腳踏車之必要?這樣恣意增加法所沒有的限制,根本也是違憲而無效,遑論違反政府倡導「節能省碳」的國家政策。

五.    其實學騎腳踏車的人真可憐,若沒有公園埸地供其練習,根本無法與車爭道,.萬一在慢車道不慎跌倒,後面急駛而過的汽機車輾過,非死即傷,豈不強身不成反喪身?平日都被迫開到人行道上,只要處處禮讓行人不要橫衝直撞,行人也大都可容忍,但若連公園也要獨裁管理,禁止在公園內騎腳踏車,還談什麼節能省碳?

六.    國人最崇尚個人自由,最恨被管理反對獨裁,但一旦大權在握,就權力意識高漲,換了屁股就換了腦袋:白色恐怖,新聞審查,言論箝制樣樣都來,而且都給予正當化。連最小官職可以行使公權力的的大廈管理委員會的主委也敢立下地下私人停車埸禁停機車的命令,他還以為他是秦始皇呢。但聽說主委對收授工程回扣可不手軟,水電工人都得出示兩份不同的報價給主委,無奈坦言就是要送回扣,怪不得該主委上任以來天天都在更新水管,修理電梯,美化外牆,忙得不可開交,天天笑逐顏開。待鴨嘴大夫明年考上律師,證據確鑿,再來好好檢舉告發不遲。

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二.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 請問這樣懷孕比率高嗎?

2.您問我答集/Q: 事後避孕藥是抑制排卵跟改變子宮內膜讓受精卵無法著床嗎?

3.您問我答集/Q: 月經越來越不規則,會不會是因為太胖的關係呢?

4.您問我答集/Q: 請問細菌感染有可能長小水泡嗎?

1.您問我答集/Q: 請問這樣懷孕比率高嗎?

Q: 請問這樣懷孕比率高嗎?

您好,我想請問:

我上次月經是7/10來的,一直到現在8/16都沒有來,我在8/7號驗過並沒有孕,但是我擔心不準。我跟男友都有在愛愛時戴套,也都有檢查並沒有破裂,但是我的月經一直沒有來。請問這樣懷孕比率高嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

您最後一次月經是7/10,一直到現在8/16都沒有來,不過您在8/7號驗過並沒有孕,若擔心不準,可在一週後,再驗一次就可確定了。何況您們在愛愛時都有戴套,也都有檢查並沒有破裂,所以您的月經一直沒有來,大都是情緒緊張壓力太大的影響,這樣可能懷孕的比率微乎其微。

鴨嘴大夫  2013/8/18

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2.您問我答集/Q: 事後避孕藥是抑制排卵跟改變子宮內膜讓受精卵無法著床嗎?

Q: 事後避孕藥是抑制排卵跟改變子宮內膜讓受精卵無法著床嗎?

鴨嘴大夫,您好:

一.  我想請問我女朋友上上次6/18,上次月經7/16來的,7/21結束,7/28的時候同房,我沒帶,沒射,當然沒射所以也不可能射在裡面,但不知道會不會有少許精液或前列腺液,7/30吃事後避孕藥,48小時以內,這樣會懷孕嗎?

二.  我女朋友經期蠻規律的,大概29天,排卵日應該是在7/3031,這樣還會懷孕嗎?又或者懷孕機率是否非常微小?

三.  事後避孕藥是抑制排卵跟改變子宮內膜讓受精卵無法著床,那照我描述的,果真的有少許精子,又吃避孕藥了會跟排出的卵子避開嗎?

四.  如果月經延後,但在正常期內,我用驗孕棒的效果準嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您女朋友的最後一次月經是7/16。您們在月經來的第十五天(7/28)危險期時同房,您雖沒帶套子但也沒射,就不可能會有前列腺液出現,最多只是男性興奮時,龜頭分泌的尿道球腺液而已。雖曾有報導說有時會有少許精液存在尿道球腺液,但她已在同房後48小時內吃事後避孕藥,這樣會懷孕的機率微乎其微。

二.  您女友經期蠻規律約29天,排卵日應該是下次月經倒數第十四天,剛好就是月經來的第十五天(7/28)排卵。因您未射精,女友又有服用事後避孕藥,這樣還會懷孕機率的確非常微小。

三.  事後避孕藥不會抑制排卵,但會改變子宮內膜讓受精卵無法著床,所以即使果真的有少許精子與排出的卵子受精,也根本無法著床。

四.  如果月經延後,但在正常期內,用驗孕棒的效果會準。一般而言,只要受孕八天以上,若有懷孕應該即可檢驗出來。

鴨嘴大夫  2013/8/18

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3.您問我答集/Q: 月經越來越不規則,會不會是因為太胖的關係呢?

Q: 月經越來越不規則,會不會是因為太胖的關係呢?

鴨嘴大夫您好:

一.  我女兒今年升國二,她在國小六年級(201110)來第一次月經,第二次算正常,從第三次後就不規則,有時會出血十天(量幾天多幾天少也不會特別多),有時過半個月又來,曾經帶他看過婦產科,照過超音波都正常,醫師說初經剛來一年都會比較不正常,所以不需要治療,但是在過了一年後越來越不規則,這幾個月幾乎沒好過,這期間身體沒有哪裡不舒服,也不會痛,來了就不會結束,結束不到幾天(甚至兩天)又來,上個月有帶她到馬偕看婦產科,照超音波卵巢及子宮都正常,驗血檢查賀爾蒙都正常,(有安心一點),醫師說卵巢排卵不正常,唯一調整的藥物是吃避孕藥而且是吃到她以後想生小孩為止,一個才十四歲的小孩吃避孕藥 (有聽說過副作用很多),不然就是每次月經來第五天就吃止血藥,醫師說是不正常出血怕會貧血,上個月有吃醫師開的止血藥,吃了七天藥第十天才乾淨,乾淨三天後又來。

二.  她從小就很胖,初經來是身高161cm體重好像八十幾公斤,現在身高168cm體重106公斤,會不會是因為太胖的關係呢?

三.  我已經不知道要怎麼辦,要讓她吃避孕藥嗎?還是有其他的治療方法可以調整?麻煩鴨嘴醫師抽空回覆,謝謝。

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您女兒201110月初經,第三次後月經就不規則,有時會出血十天,可能是子宮收縮不好,但有時過半個月又來就代沒有排卵了。的確初經剛來一年都會比較不正常,可以不需要治療,但若越來越不規則,或出血量多太怕會貧血,就可考慮及早治療。吃避孕藥固然可以控制月經,讓月經按時來,也會使經血量減少,因會造成子宮內膜萎縮,但副作用就是會過度抑制排卵。另外的治療方法是服用排卵藥(每個月服用五天),讓卵巢功能恢復正常,正常排卵來的月經也不較會經血過多,只要調整連續三個月都有排卵,即可停藥,直到一段時間後,又開始亂經時再調。

二.  胖者皮下脂肪厚會影響動情素代謝,而不排卵,反之不排卵也會使皮下脂肪增厚,惡性循環,就更不會排卵。所以只要治療卵巢正常排卵了,同時還有可以順便減肥的副作用。

三.  避孕藥可能只是治標,排卵藥則可以治本,在治療期間同時減肥時,卵巢功能恢復得更快,一段時間後就不必再繼續服用排卵藥了。

鴨嘴大夫  2013/8/18

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4.您問我答集/Q: 請問細菌感染有可能長小水泡嗎?

Q: 請問細菌感染有可能長小水泡嗎?

鴨嘴大夫你好!

這幾天陰部感到很癢,是尿道口上方的位置,尤其是長了水泡的部分特別癢(如附圖),因我人在國外和醫師溝通不良,他只開了藥膏給我。我想請問細菌感染有可能長小水泡嗎?還是有可能是菜花之類的性病?

圖片連結 (注意!! 請自行斟酌點閱) 

A:鴨嘴大夫回答:

這是長在尿道口上方的前庭位置的水泡,絕對不是菜花之類的性病,但水泡就有可能是單純性庖疹或過敏引起的濕疹反應,問題是庖疹痛,濕疹會癢,兩者都不是直接由細菌感染所致。若您這幾天陰部感到很癢,外表看來也腫腫,比較可能是因白帶引出來的外陰過敏才會長出水泡,必須要擦拭抗過敏軟膏,同時治療白帶即可。

鴨嘴大夫  2013/8/18

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

 

愛滋病病毒的職業暴險美國公共衛生署的更新指南

根據刊登在九月號的感染控制與醫院流行病學Infection Control and Hospital Epidemiology.的最新指引,任何愛滋病病毒HIV職業暴險後,醫療人員healthcare personnelHCP),應立即接受包含有至少三種抗逆轉錄病毒藥物antiretroviral drugs的暴險後預防postexposure prophylaxisPEP)藥物治療方案。目前來自美國公共衛生署United States Public Health ServiceUSPHS)的建議,更新了2005年醫療人員愛滋病毒職業暴險的處置,和使用暴險後預防方案的指引。

建議中的一個重大變化,是指暴險後預防方案中包含的藥物的數量。以前的指引建議伴隨特定暴險風險水平的評估,以幫助確定暴險後預防方案中抗逆轉錄病毒藥物的最佳數量。相比之下,目前的建議,呼籲對所有愛滋病毒職業暴險維持一貫使用的三種或以上的藥物組合。

「防範暴險應該是防止職業愛滋病病毒感染的領先戰略」,指引的作者David Kuhar醫師,一位來自疾病控制和預防中心的醫療質量促進科Centers for Disease Control and Prevention's Division of Healthcare Quality Promotion的醫療流行病學家,在美國醫療保健流行病學新聞發布協會Society for Healthcare Epidemiology of America news release上說:「然而,當發生暴險時,它應該被視為一個緊急醫療關注問題,且一個暴險後預防方案應該馬上開始,理想上最好在可能暴險potential exposure.的幾個小時內。」。

美國公共衛生署USPHS一個跨部門工作組,包括疾病控制和預防中心Centers for Disease Control and Prevention,美國國立衛生研究院National Institutes of Health,美國食品和藥物管理局US Food and Drug Administration和衛生資源和服務管理中心Health Resources and Services Administration的成員,與引入外部專家專門小組制定出這些準則。

為了提高全面暴險後預防方案的順從性和完成,很多的修訂建議目的旨在改善暴險後預防方案的耐受性。目前推薦的治療方案的藥物耐受性比以前所建議的更好。

 

具體性建議

l          指引強調一級預防策略和及時報告,以及職業暴險的處置。

l          如果可能的話,暴險源病人的愛滋病病毒感染狀況,應確定作為需要愛滋病毒暴險後預防方案的指導。

l          啟動暴險後預防方案應該列為第一優先,不應該因等待專家會診的建議而延誤。

l          暴險後預防方案應包含連續4週的三種(或更多)的抗逆轉錄病毒藥物antiretroviral drugs

l          後續追蹤約診應該在愛滋病毒暴險後72小時內開始,並應包括後續愛滋病毒檢測的追蹤,藥物毒性的監測,和輔導counselling

l          暴險後,愛滋病毒檢測一般應繼續6個月。

l          愛滋病毒測試在4個月內可以得出結論:提供了一個新的第四代愛滋病病毒抗原/抗體結合試驗用於後續的追蹤測試。

l          更新後的指引應被分發給急診醫師和其他需要的照護提供者,因為許多醫療人員暴險發生在正常辦公時間以外。急診醫師或其他照護提供者,並不是治療愛滋病病毒或是使用抗逆轉錄病毒藥物治療的專家,又往往經常必須監督對愛滋病病毒暴險的緊急醫療服務人員,牙科人員,實驗室人員,屍檢人員,環境維護人員,護士,助理護士,醫師,技術員,理療師,藥師,學生和學員的初期處置。

「為了保證及時的暴險後處置及執行愛滋病病毒暴險後預防方案HIV PEP,臨床醫生應考慮把職業暴險當作緊急醫療關注問題,且機構應採取措施,確保員工對這類暴險知悉報告和尋求照顧的重要性,以及可利用的體制機制」:指引的作者寫道。

[摘譯自Laurie Barclay,HIV Occupational Exposure- USPHS Updates Guidelines,Medscape Medical News,Aug 09, 2013, Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34:875-892.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

 

醫師專家證人的角色---退休醫師的第二春

 

2013/8/25專家證人出庭制度研討會/高添富醫師講稿

主辦:台灣醫師風險管理學會/台灣婦產科醫學會/台北市醫師公會/銘傳大學法學院

協辦:英商Willis國際風險管理顧問集團/韋萊保險經紀人股份有限公司

 

研判大綱

.判決被醫療鑑定的意見所左右

.專家證人如何應對進退

.正當法律程序Due process—交互詰問

. Expert Witness的作證說詞

.專家證人權益及法律責任

.退休醫師懷才不遇

.專家證人培訓調派

.結論:專家證人證照之應用

 

2013317 日台灣婦產科醫學會,在台南舉辦第二屆國際學術交流及第102年度第19 屆第4 次會員代表大會。我們的醫療倫理法律講座,特敦請台灣高等法院台南高分院的董武全法官兼庭長來共同主持,並邀請了陳聰富教授,張瑜鳳庭長,熊誦梅法官,曾昭愷主任檢察官來演講,提供會員許多學術及實務上的見解及闡明。

尤其針對醫療案件偵查審判的重心---醫療鑑定乙事,不論是法學教授、法官或第一線的檢察官都異口同聲,有一個共同的體認就是:「幾乎百分之九十的醫療審判都是依賴醫療鑑定的報告來決定」,再三強調醫療鑑定的對錯或精確與否,人命關天不容忽視頸企望鑑定報告出爐,以讓謎題可以揭曉,好早日還原真相,偏偏等待都一再落空,無限期一直延宕下去。

原先等待一個衛生署醫事審議委員會的鑑定報告出爐時間,規定只要六個月,但因行政院衛生署醫事審議委員會受理委託醫事鑑定案件數,統計顯示一直在直線上升。醫療糾紛鑑定案件從民國76年的145件,至民國98年達557件、99 年達499件、100年達547件,24年來共受理7726件鑑定案件。花費鑑定審議的時間已不得不延至一年以上,變成醫療審判案件曠日費時,自傷害發生到法院判決定讞,平均要花3.12年,延宕多年的關鍵時間點。

.判決被醫療鑑定的意見所左右---鑑定被初審醫師的主觀偏見所誤導

 

.針對食道癌末期病人化療,最終發生敗血症死亡,被告醫師陳OO應給付原告新臺幣壹佰萬元。

臺灣士林地方法院100年度醫字第23號民事判決:「被告在其具有預見病患可能受重大病情發展的惡害,過失未盡說明義務,使病患自行選擇防免措施之自由權受到侵害,且最終發生敗血症死亡之結果,被告未盡說明義務與病患的死亡間就具有因果關係,依上開說明,被告自應負侵權行為責任,堪得認定。」「原告對於被告在癌症醫療上並無疏失乙節,亦不予爭執。惟參照上揭意旨,被告所侵害者,係因未盡說明義務致病患選擇自由權利受到侵害,尚與被告採行之醫療措施無關,上揭鑑定書意見僅能說明被告所採措施符合一般臨床醫療水準,並無法表示在被告盡說明義務後,很可能會透過原告之要求或原告另行轉院後,所採行的措施比被告所採行者,更符合病患病情之要求的意見,因此亦難為憑。」

本判決要旨旨的重點在於病人家屬對於醫師在癌症醫療上並無疏失乙節並不予爭執,表示被告採行之醫療措施並無過失,但法院居然認同係因醫師未盡說明義務致病患選擇自由權利受到侵害,致最終發生敗血症死亡之結果,而且自由心證認為被告未盡說明義務與病患的死亡間具有因果關係,引申出對於不可避免的癌末疾病歷程的醫療結果,醫師若盡了說明義務,難道即可免除病人死亡發生的疑惑?

是醫師未盡說明義務致病人最終敗血症死亡的嗎?其實是食道癌末期,癌症的惡性體質cachexia(典型的癌症患者特有的所謂慢性、消耗性病徵)所造成的結果,本來就非醫療事故,即不屬於醫療事故者。,不可避免性的醫療傷害或死亡,不屬於醫療事故,指1.自然死亡 natural death,如壽終正寢,2.疾病歷程 natural course,如疾病使然。只有該醫療結果可避免而未避免者才是醫療事故。

在中國的《醫療事故處理條例》甚至明文規定有六種不屬於醫療事故者之情形

《醫療事故處理條例》(200291日施行)第三十三條:有下列情形之一的,不屬於醫療事故:

1.在緊急情況下為搶救垂危患者生命而採取緊急醫學措施造成不良後果的。

2.在醫療活動中由於患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的。

3.在現有醫學科學技術條件下,發生無法預料或者不能防範的不良後果的。

4.無過錯輸血感染造成不良後果的。

5.因患方原因延誤診療導致不良後果的。

6.因不可抗力造成不良後果的。

    本案若要責怪因醫師未及時盡說明義務,給予病人有轉診或選擇其他化療的機會就不會造成病人敗血症死亡,還不如要怪家屬,在病人數月無法進食時仍未送醫,至食道癌末期轉移了,也已骨瘦如柴惡性體質了才就醫的延宕治療的過失。

全文請詳閱 診療室手記130819--醫師專家證人的角色---退休醫師的第二春

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 http://www.drkao.com/

本站內容簡介

.醫學的---婦女健康醫療網 (解答婦女的疑難雜症)

.醫師的---鴨嘴大夫行醫記 (見証醫者的心路歷程)

.法律的---醫事法學教室   (解決醫療的法律糾紛)

[開台宗旨]

1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。

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