本週主題:  醫療風險理論的實務應用

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2013/11/25

醫學的/醫師的/法律的                                                                http://www.drkao.com

有任何問題想發問嗎? 請參考 請問鴨嘴大夫

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(Since JUNE 2003)

一. 網主的話          二. What's Hot

三. 即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

 

一.  鴨嘴大夫伉儷於1119日一大早就赴桃園國際機場,趕上午八點多的飛機赴河南開封的河南大學探親,見見在當地擔任英美法客座教授的小兒子BobBob並安排鴨嘴大夫1120 日晚上七點在法學院模擬法庭教室演講一埸:「解決醫療糾紛民事責任之保險與法律制度」,有圖為證。

二.  河南大學網站上並有一篇「台湾铭传大学教授高添富来我院讲学」報導http://fxy.henu.edu.cn/news/?81_1035.html

三.  中國法學院的學生與台灣一樣,對醫療法律大都矇然不知,對醫療糾紛只知內地「醫鬧」嚴重,但也從未具體感受過。雖然座無虛席出席相當踴躍,但同學顯然是對台灣來的老醫師沒事跑去唸法律博士的心態如何,比較好奇吧?另一方面有的是衝者人緣頗佳的Bob老師千里迢迢來到開封的老爸,愛烏及屋特地來捧場的,不過也有不少很認真在聽講的同學,有一位還自下午就作了功課特地來作評論者,令人感動,鴨嘴大夫果然不虛此行。

四.  有愛狗網友來函,委託鴨嘴大夫「尋找有緣人」,函曰:「你好〜,因為搬家關係,養了8年的米格魯沒辦法繼續養,是否可以幫忙協助尋找善心領養人?」,若有真正愛米格魯狗的人士有意續養,請在七日之內來函告知鴨嘴大夫代為聯絡,以免向隅,感激不盡。

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二.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 是否要等到抹片結果出來才能排除惡性可能?

2.您問我答集/Q: 服用伊黛歐及Norina對身體會有什麼影響?

1.您問我答集/Q: 是否要等到抹片結果出來才能排除惡性可能?

Q: 是否要等到抹片結果出來才能排除惡性可能?

鴨嘴大夫您好:

我的月經周期約 26-30天,42years,最近一次月經在11/11,十年前 C/S一胎,七年前 D&C過。以往偶有排卵期出血,今年十月左右開始,有性交後隔天微量出血及排便後微量出血(紅色鮮血),十月中A醫生以陰超檢查發現有"子宮內息肉"1.7cm,合併抹片檢查,但檢查結果為"判讀困難"A醫生治療以"陰道塞劑"處理發炎。但出血滴滴答答至此次月經來,11/18月經完全乾淨及無任何出血後,B醫生以陰超檢查沒有發現子宮有任何息肉,並說明內診有黃色分泌物及腥味,以抗生素合併塞劑治療,並重做抹片待結果出來,今11/21日因用力排便又開始有陰道約5cc鮮血狀況,請問:

一.  是否要等到抹片結果出來才能排除惡性可能?請問需要其他檢查嗎?

二.  42歲,有可能是停經前的生理反應嗎?

三.  陰道超音波會因檢查時間不同有儰陰性出現嗎?

四.  我無任何發炎主觀症狀,此次月經有異於之前月經少量血塊,有關嗎?

萬分感謝。

A:鴨嘴大夫回答:

您最近一次月經在11/11。今年十月左右性交後隔天微量出血及排便後微量出血,醫生以陰超檢查發現有子宮內息肉1.7cm,併抹片檢查無法判讀,而出血滴滴答答至11/11此次月經來,11/18月經完全乾淨及無任何出血後,另外醫生內診有黃色分泌物及腥味,但自今11/21日因用力排便陰道又開始有鮮血狀出血:

一.  要排除惡性可能一般是要等到抹片結果出來,必要時才能再作進一步檢查,除非子宮頸口已有長出腫瘤塊了,才需要直接作切片檢查。

二.  您才42歲不可能是停經前的問題,但有可能是內分泌失調而引起亂經,或因子宮內膜息肉造成不正常出血,必須趁出血時請醫師內診,先排除是否有子宮頸息肉,因出力或同房後造成出血的可能性。

三.  用陰道超音波很難診斷出「子宮內膜息肉」,必須靠子宮鏡或子宮擴刮術後送病理檢查才能確診。

四.  此次月經有異於之前,與十月左右滴滴答答出血至11/11此次月經來當然有關,蓋會因而改變了子宮內膜的狀態。

鴨嘴大夫  2013/11/25

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2.您問我答集/Q: 服用伊黛歐及Norina對身體會有什麼影響?

Q: 服用伊黛歐及Norina對身體會有什麼影響?

醫生您好:

我在5/7有服用保諾錠藥物流產,5/9服用misoprostol5/22時就沒有再流血(惡露?),之後回診(5/24)因絨毛膜未完全脫落,所以醫生另外開給我「伊黛歐」及「Norina」服用,但是至今月經都還沒來。在5/26跟男朋友發生性行為體內射精,5/27中午後才持續服用伊黛歐及Norina,會吃到下個禮拜一(6/3)中午。

一.  請問這樣會有懷孕的機會嗎?

二.  服用伊黛歐及Norina之後,對身體會有什麼影響?什麼時候會月經來呢?

三.  如果有懷孕的可能,有之前醫生開的ErgoScanolSEP:胃藥、ULSTOP;FAMOTIDINE,請問可以服用嗎?

5/31

A:鴨嘴大夫回答:

您在5/75/9有服用口服墮胎藥作藥物流產。5/24回診,因絨毛膜未完全脫落,所以醫生另外開給您雌激素「伊黛歐」及黃體素「Norina」服用,此種賀蒙藥物主要是為了要調經,會吃到下個6/3中午,一般而言都是停藥後兩三天月經才會來,所以至今未停藥月經當然不來。

一.  雖在5/9流產出血後第十八天(5/26)危險期發生性行為且體內射精,但因子宮內絨毛膜未完全脫落(),子宮尚未恢復正常,且自5/24起都有在服用雌激素及黃體素,也有事後避孕之效果,樣會幾乎是不有懷孕的機會。

二.  服用伊黛歐及Norina主要是了調整月經,對身體不會有什麼不好的影響。若吃到6/3停藥後,正常情況6/5之後月經應該會來,否則就要先處理「絨毛膜未完全脫落」的問題要緊。

三.  如果有懷孕的可能,有之前醫生開的ErgoScanolSEP:胃藥、ULSTOP;FAMOTIDINE,都不可以服用。

鴨嘴大夫  2013/11/25

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

 

如何處置乳腺癌治療後之更年期---雷洛昔芬是一種安全的選擇嗎?

 

雷洛昔芬Raloxifene是一種選擇性雌激素受體調節劑selective oestrogen receptor modulatorSERM),其具有乳腺和子宮內膜組織的抗雌激素作用anti-oestrogenic effects和對骨骼,脂類代謝和血液凝固的雌激素功能oestrogenic actions。對停經後婦女,雷洛昔芬會降低骨骼轉換bone turnover,增加骨質密度,而減少脊椎骨折的發生率。不像他莫昔芬tamoxifen,雷洛昔芬不會引起子宮內膜增生或癌症,主要顯現在治療期間以超音波和切片檢查監測子宮內膜的結果。有證據表明,雷洛昔芬會像雌激素一樣,降低低密度脂蛋白膽固醇的總濃度,但不增加高密度脂蛋白膽固醇的濃度。

停經後婦女骨質疏鬆症的隨機臨床試驗發現,在40個月的平均治療中位期間,雷洛昔芬有降低76%新診斷的雌激素接受體ER陽性的浸潤性乳腺癌案例的風險。然而,雷洛昔芬不能緩解早期更年期症狀,如熱潮紅及泌尿生殖道萎縮,甚至可能會加劇其中的一些症狀。

總之,雷洛昔芬可以說是已經證明,對以前有過乳腺癌而沒有熱潮紅的婦女,預防雌激素缺乏的長期作用(骨質疏鬆症和心臟疾病)的一種替代選擇。雷洛昔芬與控制血管舒縮症狀有效的不同藥物之間的關聯,現仍正在評估。

[摘譯自Sismondi P, Biglia N, Roagna R, Ponzone R, Ambroggio S, Sgro L, Cozzarella M.,How to manage the menopause following therapy for breast cancer. is raloxifene a safe alternative? ,Eur J Cancer 2000 Sep;36 Suppl 4:S74-6 ,Department of Gynecological Oncology, University of Turin, Mauriziano 'Umberto I' Hospital, c.so G. Ferraris 122, 10128, Turin, Italy]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

 

醫療風險理論的實務應用

(摘錄於1021119河南大學高添富講座:解決醫療糾紛民事責任之保險與法律制度)

醫療風險為過失理論中的「可容許危險」,包括醫療不幸及醫療意外。療不幸是有結果預見可能性,但無結果回避可能性者,臨床上指的是「醫療併發症」或「藥物副作用」兩種情況。醫療意外是沒有結果預見可能性,也沒有結果迴避可能性者,臨床上指的是「疾病合併症」或「藥物過敏反應」兩種情況。

. 醫療風險免責化

醫療風險,包括醫療不幸與醫療意外,主觀注意義務上兩者並無「結果迴避可能性」可言,屬可容許的危險,故行為人並無醫療過失,也不應負擔刑事責任或民事責任。尤其是醫療意外,並無「結果預見可能性」,無從預見更無從防阻,純粹醫療風險,行為人當然免責。特別是在醫療不幸事故時,雖有「結果預見可能性」,但若醫師驗證已達成以下三點要求,仍無「結果回避可能性」時,行為人當然亦無法律責任可言:1.醫師已盡到對病人告知後同意informed consent的說明義務。2.醫師已確實盡力回避不幸結果的發生(包括監測,問清疾病或過敏史)3.醫療行為沒有違反醫療常規medical custom (注意到藥物交互反應),也沒有適應症以外使用藥物off label use等醫療不正當行為。

屬於醫療上可容許之風險,不罰,所以1011213日行政院院會通過,於1218日送立法院審議之增訂第八十二條之一行政院版本曰:「醫事人員執行醫療業務,以故意或違反必要之注意義務且偏離醫療常規致病人死傷者為限,負刑事責任。但屬於醫療上可容許之風險,不罰。前項注意義務之違反,應以該醫療領域當時當地之醫療水準、醫療設施及客觀情況為斷。」,即從此理。

. 醫療風險的疏失責任去刑化

醫療風險事故固然免責,也就是說醫療不幸與醫療意外統稱醫療風險,兩者都是不具「結果回避可能性」,因此不論是作為或不作為,都一樣會發生負面的醫療結果,所以是所謂的「可容許的危險」,基本上,遇到醫療不幸或醫療意外醫療事故時,醫師都應該沒有刑事與民事法律責任才對,但亦有例行的情況:

().醫療風險時的疏失責任,行為人仍必須負民事責任

但例行情況是,但若行為人無法通過以上三點驗證時,如醫師忘記病人已告知他的藥物過敏病史,而仍用了過敏的藥物,醫師仍有所疏失,所以此時即使行為人有過失,因為醫療風險本身無「結果回避可能性」,不論有無過失,都可能有相同的負面結果,即行為者在醫療行為時有「應注意」而「未注意」的疏失,但因為醫療風險本身無結果回避可能性,其本質即為「不能注意」,故其疏失在刑事上,與結果無法成立相當因果關係外,證據法則上也無絕對「超越合理懷疑beyond the reasonable doubt」的證明,故無法成立刑事責任,行為人即不該負有刑事責任。

反之,在民事責任方面,一般民事心證的程度,祇須達到證據優勢(Preponderance of evidence),不須達到明晰可信(clear and convincing proof),更不須達到無合理可疑(beyond a reasonable doubt)的程度。所以說醫療風險中行為人所犯的過失,原告所援引的不利證據與對被告有利的證據相比,只要具有優勢,則行為人就必須負民事責任,因為醫療事故本身是醫療風險,刑事責任方面,在有罪的刑事裁判而言,所掌握的證據,應該到達由任何有理性之人來看,均不致於產生合理懷疑的程度才行,即所謂的「超越合理懷疑原則」者,惟行為人的過失雖仍不足以成立刑事責任,但在「優勢證據法則」下,行為人仍需負侵權行為損害賠償的民事責任,不明自喻。

().醫療風險時醫院的契約賠償責任

醫療風險事故時,國家應配合政策,廣泛成為風險救濟制度,以保障受害人外,行為人固不必負刑事責任及侵權行為民事責任,契約責任與侵權責任請求權競合下,與病人簽訂醫療契約的醫療院所仍需承擔「不完全給付」,或「加害給付」的契約不履行民事賠償責任。(民法第222 條故意或重大過失之責任,不得預先免除。),即:「因可歸責于債務人之事由,致為不完全給付者,債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者,債權人並得請求賠償。」(民法第227條參照),因為病人在掛號時,是與醫療院所成立醫療契約,若不完全給付,沒有達到看診治療的目的,當然對醫療院所有契約不履行的請求權。

. 醫事人員執行醫療業務以故意為限,負刑事責任

依「醫療風險免責化」的原則,屬於醫療上可容許危險的醫療風險,不論是故意或過失,終究都是無「結果回避可能性」。所以應該可以接受醫療風險的過失犯免責,因為「違反必要之專業注意義務且偏離醫療常規之行為」,即「過失」時,固屬於醫療上可容許之風險不罰,不負民事刑事責任尚可說得過去,但即使是醫療上可容許之風險,執行業務時若「故意」致損害于病人者,要說不罰與法難容,尤其在刑事責任方面,重視的是行為人的惡性,側重于行為人主觀上惡意之懲罰,故意犯怎麼可能不罰?

所以醫療故意犯在殺無赦下,醫師不但要負刑事責任,更要負民事責任,而只有醫療過失去刑化及醫療風險全面免責化之下,方可以避免醫師日益嚴重,避重就輕逃避積極治療病人,以求自保的消極防衛醫療行為。

法官枉法裁判或仲裁罪或違法行刑罪,皆以故意為構成要件:臺灣刑法第124條「枉法裁判或仲裁罪」(有審判職務之公務員或仲裁人,為枉法之裁判或仲裁者,處一年以上七年以下有期徒刑)、第127條第1項「違法行刑罪」(有執行刑罰職務之公務員,違法執行或不執行刑罰者,處五年以下有期徒刑。),皆以故意為構成要件已將法官、仲裁人與檢察官排除于刑法與民法過失追訴之外。其立法旨意即在於避免法官投鼠忌器不敢判犯人死刑,萬一過失判錯刑了,或調查證據疏失,怕自己反而吃上刑法,等同業務過失致人於死,因此才有「免罪金牌」的裁判或仲裁過失除罪化的法條保護。

如今醫師救人生命,稍有不慎還要冒自己入獄坐監的危險,所以醫師淪落到必須避重就輕採取防衛醫療。若能仿效法官、仲裁人與檢察官一樣,使醫師的醫療行為限以故意為構成要件,方需負刑事責任時,以因應醫療行為本身的不確定性與高風險性,讓醫師與法官仲裁者一樣,先讓「醫療過失去刑化」,只處罰故意犯,可以為許多病患多爭取一線生機,臺灣醫療也才會有更進一步研究發展的機會。

. 醫療風險必須救濟

醫療風險時醫師無過失,必須用救濟制度來保護受害人,救濟不同於補償。補償是一種上位觀念,因為補償是「無關過失、不論對錯」都予以被害人補償的意思,包含過失賠償與無過失救濟兩種情況,只要病人有醫療傷害,就予以基本保障。而救濟是針對不是醫師過失所引起的醫療風險,站在保護被害人的立場,為了要避免曠日費時的訴訟與鑒定程式,而及時在事發三個月內給予受害人或家屬救濟,以應付家庭變故,同時也可間接表明,這類的醫療風險並非醫師的過失所造成的傷害,與醫師醫療行為無關。

. 醫療糾紛去刑事訴訟化

().自傷害發生到法院判決定讞平均要3.12

臺灣自1987年每年約150件,至2011年已超過每年 550件,其中8成為刑事訴訟,科別以外科最多,占34.2%,其次為內科28.3%、婦產科14.9%、及兒科8.5%,傳統四大科即合計超過85%。探究其背後原因,民眾習以刑事附加民事賠償方式提起爭訟,無須負擔舉證責任與擔負訴訟費用為其優勢,然因臺灣刑法中有關過失責任並未區分過失程度之不同,加上自訴制度浮濫,「以刑逼民 」已蔚為一種傳統民粹。

().透過「醫療糾紛處理與事故補償法」立法開放私鑒定

醫療糾紛處理與事故補償法草案,立法院已一讀通過:1.衛生局調處機制,調處先行。2.開放民間專科醫學會的私鑒定。3.開放律師可以申請衛生署醫事鑒定委員會公鑒定。

臺灣目前只有公鑒定,刑事訴訟法第198:「鑒定人由審判長、受命法官或檢察官就下列之人選任一人或數人充之: 一、就鑒定事項有特別知識經驗者。 二、經政府機關委任有鑒定職務者。」

().德國鑒調會案件,74%不提起訴訟

德國鑒調會案件,因當事人自願接受擬判結果而不提起訴訟的比率,高達74%。德國鑒調無疏失的7成案件中:近90%病患家屬自願放棄勝訴無望的訴訟途徑,糾紛就此終結。其餘25的有疏失案例中:病患家屬提起民刑訴訟、接受保險賠償、完全放棄後續究責的比率各約30%。

. 整合現成醫療風險受害救濟制度

().今日臺灣醫界最大的問題就是,所有的醫療風險都要由醫師自己負責

實際上,醫療風險受害時,因為不是醫師的過失,受害者也求償無門,所以才要政府及時出面救濟,以保障民眾受害人,及時給予急難救助。醫療風險明明不是醫師的過失,又要高風險科醫師承擔病人的傷亡重責,動輒被告 「人為刀俎,我為魚肉」,加上高風險科的六大救命科醫師擔負的又都是推動國家防疫,人口政策等的重任,所以醫師當然避重就輕,誰都不要往火坑跳,高風險科才會找不到後繼醫師來傳承。

().醫療風險本身就不是醫師的過失所致,何必責難醫師,由醫師負責?

真正醫療過失占醫療事故案例的比率:1.臺灣衛生署統計16~25.8 %不等。2.哈佛大學1986年報告:27.6%3.德國鑒調會受理後認定醫師有疏失占25%。醫療過失以外的醫療事故,則都是醫療風險了。醫療事故只要去除了醫療風險,六大救命科與其他五官科都一樣只有百分之二十八以下的醫療過失的相同機率,即使醫師必須承擔起「過失」的民事、刑事、行政責任,亦責無旁貸。

().整合成一醫療風險受害救濟制度,水到渠成

衛生署應該趁此時立法,把臺灣現行績效良好的藥害救濟 (內科)、預防接種受害救濟(小兒科)、生產風險受害救濟(婦產科),加上新設立手術風險受害救濟(外科)、急症風險受害救濟(急診科)、麻醉風險受害救濟(麻醉科)等六科救濟制度,整合成一個「醫療風險受害救濟基金」。醫療風險受害救濟,因為醫師本來就沒過失,法律上病人根本求償無門,只有靠國家設立配套救濟制度,不但可以急難救助受害人,更能避免醫師防衛醫療,而保護醫師的行醫環境,改善醫病關係,扭轉醫療生態失衡,化危機為轉機,才是當務之急。

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 http://www.drkao.com/

本站內容簡介

.醫學的---婦女健康醫療網 (解答婦女的疑難雜症)

.醫師的---鴨嘴大夫行醫記 (見証醫者的心路歷程)

.法律的---醫事法學教室   (解決醫療的法律糾紛)

[開台宗旨]

1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。

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