本週主題:  合理的懷疑

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2017/07/03

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有任何問題想發問嗎? 請參考 請問鴨嘴大夫

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(Since JUNE 2003)

一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

再也不敢吃生魚片了

一.  1969年鴨嘴大夫在高雄醫學院大三念寄生蟲學的印像是,海水魚沒有寄生蟲,但淡水魚蝦則是什麼日本肝吸蟲,肝薑片蟲,尤其非洲玫瑰大蝸牛的廣東住血吸蟲更是惡名昭彰,未煮熟的豬肉有有鉤絛蟲,未煮熟的牛肉有無鉤絛蟲,用有角的無鈎有角的有鈎來背,至今仍記憶猶新。615日報載說有一個小孩子的肛門足捉出一條長23公分的超重絛蟲,明明絛蟲只有在未熟的豬肉牛肉 才有,記者居然說是在淡水魚,甚至說連鮭魚生魚片也會有,顯然是胡說八道,沒有唸過寄生蟲學,但是至少建議說不要吃太多生食,也是對的。

二.  那個六七十年代,台灣農民還在施糞澆菜,南部的蛔蟲發生率相當普遍,報載還有約筷子長度大小的蛔蟲,自嘴巴吐出或咳嗽時跑出來,不算新聞。當時寄生蟲的謝教授還帶我們學生到隔壁的國小,用透明粘膠布檢查學童肛門上的蟯蟲卵,再用顯微鏡檢查,也頗有斬獲。但印象最深刻的是曾經有一次暑假跟小學同學去爬山,在路邊的溪邊抓到一隻溪蝦,同學當場剝皮就生吞活嚥下肚,想到淡水魚蝦都長滿寄生蟲,結果鴨嘴大夫噁心至今難忘。不過鴨嘴大夫後來迷上了日本料理的鮭魚生魚片,而且一定要指定吃鮭魚肚,三井料理老店員都知道鴨嘴大夫有這個嗜好,生魚片整碗都只上鮭魚肚,讓鴨嘴大夫大快朵頤,就是迷信海水魚不會寄生蟲。

三.  直到最近鴨嘴大夫才知道,海水魚也會有寄生蟲。有一部分寄生蟲是將海水魚作為它們的最終宿主,影響人體健康的可能性很小,但還有一些海水魚寄生蟲異尖線蟲(Anisakis又名海獸胃線蟲)只是將海水魚作為中間宿主,最為臭名昭著。如三文魚、大馬哈、金槍魚、海鱸魚、鱈魚、帶魚、海鰻、石斑魚、鯡魚、真鯛、烏賊等食用海水魚都是海獸胃線蟲的中間宿主之一,而它們的最終宿主是海洋哺乳動物,例如海豚、鯨類、海獅及人類。通過海水魚被沙西米吞食的過程,海獸胃線蟲進入海洋哺乳動物的消化系統內。好在相較於海洋哺乳動物這個最終宿主,人類並非海獸胃線蟲的最佳寄生環境,因為海獸胃線蟲的第三期幼蟲無法在人體內繼續發育為成蟲,但是它依然能夠對人體健康造成損害。(https://read01.com/ajBMd.html),也就是說,海獸胃線蟲成蟲不會在人體裡面生長繁殖,但是幼蟲可以在人類的腸胃道裡面生存翻滾,造成一陣腸子騷擾.、過敏或傷害 但重點是令人想到就噁心的問題。

四.  其實食用海水魚肉裡面的海獸胃線蟲等寄生蟲,經-20℃冷凍或80℃以上高溫烹煮後,通常就可以殺死,不過老饕都知道,生魚片都是要求最新鮮的,往往都希望不經過冰凍,直接專機送達入口的生魚片最是新鮮可口了。上次鴨嘴大夫到日本四國旅遊,導遊利用她的餓勢力,全團還吃到了鯨魚肉,還有鯨魚胃內臟的精品沙西米,雖然包裝在豪華的懷石料理下,其實仍是很噁心的。但不管包裝怎麼高尚,自己的身體還是自己要顧,海水魚既然也有寄生蟲,而且生食搭配的調料和白酒並不能殺死寄生蟲。只有食用高溫烹調、或冷凍處理過的魚肉,才是防止寄生蟲病的有效手段,要吃至少也吃過-20℃冷凍處理過的生魚片,至少不會也吃到活的海獸胃線蟲幼蟲,超噁心的。

五.  其實從前的原始人沒有火不得不生食,我們笑這些不開化的原始住民就是野蠻人,但是這種生食沙西米的技巧方式,由日本大和民族來高調提倡之後,搖身一變就成了高級時尚的高貴生活型態,大家隨之附庸風雅,猛吃生肉忍尉為風潮,也是無法想像。另外在寄生學上還有一個很好玩的現象,就是在寄生學上,蛔蟲是落後農村社會的寄生蟲,但是造成肛門搔癢的蟯蟲反而是高級文明地區的象徵。不要以為在美國這種高度開發國家中不可能會有寄生蟲,其實在美國家庭客廳房間,蟯蟲感染反而相當普遍,信不信由你。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 有點混白帶的血是甚麼原因或有甚麼要注意的?

2.您問我答集/Q: 胚胎一個禮拜長0.2公分是不是真的小很多?

3.您問我答集/Q: 請問這樣懷孕的機率有多大?

1.您問我答集/Q: 有點混白帶的血是甚麼原因或有甚麼要注意的?

Q: 有點混白帶的血是甚麼原因或有甚麼要注意的?

沒有過性行為,會自慰。之前自慰的時候都沒有出血,今天,有點混白帶的血,衛生紙擦一擦就沒了,目前沒有繼續出血,想問問是甚麼原因或有甚麼要注意的?ps月經延遲7天了。

A:鴨嘴大夫回答:

月經該來不來,或不該來而來就是亂經,所以月經延遲7天,或自慰時突然少量出血都可能是內分泌失調所引起的亂經,應該與自慰無關。尤其您沒有過性行為,不可能懷孕流產,但有點混白帶的血也要考慮子宮頸糜爛出血,或注意其他子宮頸的問題,只是若處女膜完整,醫師就無法內診了。

鴨嘴大夫 2017/7/3

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2.您問我答集/Q: 胚胎一個禮拜長0.2公分是不是真的小很多?

Q: 胚胎一個禮拜長0.2公分是不是真的小很多?

最後一次月經是 5/7,在6/10自行驗孕兩條線,之後6/12去醫院醫生說還找不到胚胎;6/17去第二間醫院照超音波胚胎0.4公分,說有點偏小,要我抽血 懷孕指數5千多,6/19  要看指數有沒有翻倍成長,再抽一次血  指數6979  胚胎0.5

慢慢成長  沒有翻倍,不排除受孕不成功;結果6/20在前往第三家醫院,胚胎0.8公分  並告知醫生前一間醫院的狀況,醫生表示正常,6/27 回診 胚胎1公分, 醫生說是真的有比較慢,但還是沒抽血,叫我兩個禮拜等心跳。我想問...

一.    這樣真的沒問題嗎?

二.    是我多想了, 還是真的就是比較慢而已?

三.    一個禮拜0.2公分是不是真的小很多..

6/28

A:鴨嘴大夫回答:

您最後一次月經是 5/76/10驗孕陽性,6/12應該是妊娠第六週,去醫院找不到胚胎;6/17應該是妊娠差一天第七週,去第二間醫院照超音波胚胎0.4公分,只相當於妊娠第四週,的確偏小,抽血 懷孕指數5千多尚可,但兩天後6/19抽血 指數6979沒有翻倍,顯然已停止發育;結果6/20到第三家醫院胚胎0.8公分,6/27回診 胚胎1公分,沒有成長1公分以上,顯然業已停止發育。

一.    這樣當然有問題,6/17妊娠囊0.4公分,6/27才長到1公分,正常妊娠囊怎麼可能10天才長0.6公分?何況6/27應該是妊娠第七週又三天了,正常妊娠囊至少也要3公分以上。

二.    不是您多想了,真的就是發育太慢,重點是您不願接受現實,正常妊娠都有百分之二十的自然流產率,淘汰染色體有問題的不健康胚胎。您不從一而終的追蹤檢查,當然無法得到證實。問題是任何一位醫師都不能自第一次超音波檢查就斷定妊娠囊或胚胎有否成長,因為確有可能受孕較晚但胚胎健康成長的案例,但同一位醫師追蹤第二次之後,就可大膽假設了。

三.    第三家醫院6/20胚胎0.8公分,6/27回診 胚胎1公分,一個禮拜至少要成長1公分以上,卻只長大0.2公分,當然是真的小很多。

鴨嘴大夫 2017/7/3

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3.您問我答集/Q: 請問這樣懷孕的機率有多大?

Q: 請問這樣懷孕的機率有多大?

鴨嘴大夫您好,

我的經期不太穩定,上次生理期在5/20來,以app的經期記錄結果,經期平均約36日(最短有過28,最長曾經64)。6/26-6/27與對象有親密接觸,沒有任何避孕措施,可也沒有插入的行為,守住最後防線。不過對方是在外陰附近射精,然而事後都有擦拭清潔。想請問這樣是否有懷孕的可能?或是機率有多大?

A:鴨嘴大夫回答:

您最後一次月經是5/20,經期最短28最長曾64天不穩定。您們在月經來的第三十八到三十九天(6/26-6/27)安全期有親密接觸,沒有任何避孕但也沒有插入的行為,且對方在外陰附近射精,事後也都有擦拭清潔,這樣幾乎沒有懷孕的可能,機率近乎0;除非您延後排卵,所以只要過了7/5月經仍未來,驗孕仍是陰性反應,就可確定了。

鴨嘴大夫 2017/7/3

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

美國醫師學會發布新的骨質疏鬆症治療指引

[鴨嘴大夫眉批]

根據美國醫師學會的新臨床指引建議,使用三種主要雙膦酸鹽中的一種或生物學的丹皮沙班(保骼麗注射液60毫克)進行骨質疏鬆治療持續5年,在此期間不需要監測骨密度。並建議醫生盡可能地開非專利藥而不是名牌藥,並與患者討論使用藥物,特別是雙膦酸鹽藥物的依從性。本指引201758日得到了美國家庭醫師學會的認可,在「內科醫學年鑑」上發表。

同時,美國醫師學會不建議使用,或單獨給予雌激素或與孕激素組合的賀爾蒙替代療法,因為缺乏對骨質疏鬆症的停經後婦女有效預防骨折的證據支持,而嚴重危害- 如腦血管意外和靜脈血栓栓塞風險增加 - 顯著超過了潛在的收益。同時反對為相同適應症,使用選擇性雌激素受體調節劑雷洛昔芬,因為有心血管疾病和血栓栓塞事件的風險。

北美更年期學會即將發布關於賀爾蒙治療在治療更年期症狀以及骨質疏鬆症中的角色的立場聲明:「賀爾蒙治療已被證明對於症狀性更年期婦女是安全有效的,且在年齡60歲以下或停經期10年以內的健康女性,收益超過風險。」另一方面,北美更年期學會不建議60歲以上或停經期超過10年的婦女使用賀爾蒙治療,因為心臟病,血塊和癡呆的絕對風險隨年齡的增長而增加,對這些特定的婦女群體來說,賀爾蒙替代療法的風險/收益較不利。

臨床背景

骨質疏鬆症是老年人最常見的疾病之一。當前建議的作者指出,全球約有2億人患有骨質疏鬆症,包括5400萬的美國成年人。美國50歲以上的成年人大約一半處於骨質疏鬆症的風險之中。

許多臨床醫生熟悉骨質疏鬆症的危險因素。儘管如此,一些風險未得到正確評價underappreciated。這些可能包括父母的髖骨骨折史和白人對比黑人種族。 以前的脆性骨折fragility fracture是對另一骨折風險的強力預測因素,具有脆性骨折史的患者可以治療骨質疏鬆症,而不需進行雙能X線吸收測定dual-energy x-ray absorptiometry.

許多常用的處方藥也可以促進骨質疏鬆症。當然,這些藥物包括糖皮質激素glucocorticoids和促性腺激素釋放激素激動劑gonadotropin-releasing hormone agonists。然而,抗凝血劑和抗驚厥藥也與較高骨質疏鬆性骨折的風險相關。

目前關於治療骨質疏鬆症的建議,旨在取代2008年美國醫師學會American College of PhysiciansACP)的準則。他們提供了一些藥物治療和監測關於接受這種情況治療的患者的重要更新。

概要和觀點

根據美國醫師學會的新臨床指引,醫生用3種主要雙膦酸鹽bisphosphonates中的1種或生物學的丹皮沙班biologic denosumab(保骼麗注射液PROLIA 60毫克)進行骨質疏鬆治療持續5年,在此期間不需要監測骨密度bone mineral densityBMD)。

美國醫師學會還建議醫生盡可能地開具非專利藥generics而不是名牌藥物brand-name drugs,並與患者討論藥物的依從性medication adherence,特別是對雙膦酸鹽的藥物依從性。

這些建議在58日在「內科醫學年鑑」Annals of Internal Medicine上發表,並得到了美國家庭醫師學會的認可。

同時,美國醫師學會不建議使用,單獨給予雌激素或與孕激素組合的賀爾蒙替代療法(HRT),缺乏引證對骨質疏鬆症的停經後婦女有效預防骨折的證據的支持,而「嚴重危害- 如腦血管意外和靜脈血栓栓塞風險增加 - 顯著超過了潛在的收益。」

引用心血管疾病和血栓栓塞事件的風險,作為足以反對其使用的理由,它還建議反對為相同適應症,使用選擇性雌激素受體調節劑selective estrogen-receptor modulatorSERM)雷洛昔芬raloxifene

但是並不是每個人都完全同意這些最新的指導原則,特別是關於不使用賀爾蒙替代療法的建議。 另外一些觀察家不贊成美國醫師學會不建議使用合成代謝劑anabolic agent特立帕來肽teriparatide的決定。

支持為骨質疏鬆症使用賀爾蒙替代療法

在隨後的一篇社論中,儘管俄勒岡州波特蘭Portland,的俄勒岡州健康與科學大學Oregon Health and Science University,Eric S. Orwoll醫師同意美國醫師學會的強力建議,拒絕給予用雙膦酸鹽bisphosphonate治療或生物學biologic denosumab骨質疏鬆症的婦女,他接受了該院的建議,不為同一適應症處方賀爾蒙替代療法。

在他看來,賀爾蒙替代療法可以是某些挑選患者的合理選擇。他寫說:「雌激素替代可以減少停經後婦女的骨折,並且在骨質疏鬆的婦女中可能也會這樣。」

「因此,雖然雌激素不應該成為骨質疏鬆症治療的首選,但如果女性因其他原因使用雌激素(如停經期症狀),那麼可以預期骨骼的益處,而可以不添加第二種骨質疏鬆症藥物。」Orwoll醫師指出。

Charlottesville維吉尼亞州衛生系大學和北美更年期學會North American Menopause SocietyNAMS)執行理事JoAnn Pinkerton醫師告訴Medscape Medical News,她的組織即將發布,關於賀爾蒙治療在治療更年期症狀以及骨質疏鬆症中的角色的立場聲明。

她說:「我們審查了所有的文獻,我們可以告訴你,賀爾蒙治療已被證明對於症狀性更年期婦女是安全有效的,且在年齡60歲以下或停經期10年以內的健康女性,收益超過風險。」

「除了緩解熱潮,盜汗和睡眠障礙外,賀爾蒙治療無論是雌激素,有子宮婦女的雌激素與孕激素,還是與選擇性雌激素受體調節劑[SERM]巴西多昔芬bazedoxifene聯合使用的新型結合雌激素conjugated estrogen - 全部已被證明可以預防骨質流失並減少骨折,」Pinkerton醫師強調。

另一方面,北美更年期學會不建議60歲以上的婦女或停經期超過10年的患者使用賀爾蒙治療,因為心臟病,血塊和癡呆的絕對風險隨年齡的增長而增加。 因此,賀爾蒙替代療法的風險/收益比risk/benefit ratio對這些特定的婦女群體來說比較不利。

近十年美國醫師學會第一個骨質疏鬆症的建議

美國醫師學會在2008年最後發佈對預防男性和女性骨折,低骨密度或骨質疏鬆症(T評分小於-2.5或經歷脆性骨折fragility fractures者)的處置指引。

「自從出版2008年指引發布以來,已經增加了一種新的生物學,denosumab ...由美國食品和藥物管理局FDA批准,加在用於治療骨質疏鬆症的人類單克隆抗體human monoclonal antibody,」賓夕法尼亞州費城的美國醫師學會,指引的主要作者Amir Qaseem醫師和同事寫道:「本指引的目標受眾包括所有臨床醫生,目標患者人群包括低骨密度和骨質疏鬆症的男性和女性。」

最新美國醫師學會2017出版物的其他建議包括:

·            美國醫師學會建議醫生為骨質疏鬆症的男性用雙膦酸鹽bisphosphonate治療,以降低椎體骨折的風險。「專門針對男性的證據是備用的spare。」,醫師學會總裁Jack Ende醫師在一份聲明中說:「然而,如果基於類似的骨礦物質密度,這些數據並不表明與藥物治療相關的結果在男女之間會有所不同,因此男性治療可能是適當的。」當使用雙膦酸鹽治療男性或女性骨質疏鬆症時,醫師可以選擇阿崙膦酸alendronate,利塞膦酸risedronate或唑來膦酸zoledronic acid

·            美國醫師學會建議醫生決定是否根據其個人骨折狀況individual fracture profile和患者偏好來治療65歲及以上骨質疏鬆而有骨折高風險的婦女。

·            指引作者還回顧了鈣和維生素D對骨折風險的作用,以及身體活動對同一終點的影響的證據,並得出結論認為,證據不足以推薦鈣,維生素D或自己身體活動作為預防任何一組患者骨折的手段。

他們還指出,證據不支援對正常骨密度婦女頻繁監測的骨質疏鬆症,因為這些女性大多數不會隨時間發展出骨質疏鬆症。

「作為一般規則,醫生應該開出非專利藥generic drugs作為一種降低治療費用並提高依從性的方式,因為成本也是遵守的一部分。藥物依從性Medication adherence是治療的重要組成部分,因為患有骨質疏鬆症的患者,在服用藥物時通常不會感到任何症狀,」Ende醫師補充道。

美國骨礦研究學會ASBMR說,合成代謝物應被考慮

Orwoll醫師進一步評論了他的社論治療骨質疏鬆症,Orwoll醫師指出,雖然美國醫師學會指導委員會ACP guideline committee不相信支持特立帕胺teriparatide(合成代謝劑anabolic agent)足以將其推薦為一線治療的證據,「特立帕肽teriparatide可能在序貫療法sequential therapy的設置上,是特別有吸引力的,」Orwoll醫師指出。

此外,特立帕肽abaloparatide,與美國食品和藥物管理局批准的特雷帕拉肽teriparatide,對有高風險骨折的骨質疏鬆症患者的相似藥物,如果希望用合成代謝藥物治療患者,將為醫生提供另一種選擇。

Orwoll醫師警告說:「臨床醫生在評估風險和指導治療決策時,應該考慮超過骨密度更多,這絕對是至關重要的。」

「此外,這些指引只是存在的指導原則之一,臨床醫生必須仔細檢查它們之間的巨大差異,」他建議。

Medscape醫學新聞要求,對新美國醫師學會指南提出評論,馬薩諸塞州,波士頓哈,佛醫學院和美國骨礦研究學會American Society of Bone and Mineral ResearchASBMR)專業實踐委員會Professional Practice Committee主席Benjamin Leder醫師,祝賀美國醫師學會發布新的治療骨質疏鬆症的建議,就只是為了對這種患有慢性病患者,提高應該進行篩選和治療的意識。

然而,對於專家來說,特雷帕拉肽teriparatide不被列為骨質疏鬆症推薦裝備armamentarium的一部分是一漏失,Leder醫師認為,大多數人認為合成代謝治療anabolic therapy可以在特定類型的患者中發揮作用。

以類似的方式,美國醫師學會也不建議在任何情況下使用選擇性雌激素受體調節劑SERM雷洛昔芬raloxifeneLeder醫師指出:「再次,我認為治療骨質疏鬆症的大多數專家都會發現,對於亞組患者,雷洛昔芬是非常好的藥物。他指出,像所有的藥物一樣,雷洛昔芬有不良反應,但另外還有降低乳腺癌風險的好處。」

「而雷洛昔芬raloxifene並沒有防止髖骨骨折的功效,在一個髖部骨折並不即時關注的年輕人群中,我認為很多內分泌科醫師和風濕病學家都會發現它的使用效益,」他指出。

最後,就美國醫師學會的建議,將治療期限限制在5年,「我認為有些人會說這樣有點嚴格」。

「顯然,一些患者應該治療5年以上,而其他患者不應該在整個5年內接受治療,因為他們可能會提早達到目標,而且繼續治療不會是需要的wouldn't be indicated。」他總結說。

指引是通過美國醫師學會提供的資金實現的。Leder 醫師士透露,接受了禮來公司Eli Lilly和安根公司Amgen研究經費,並且曾經為默克Merck,禮來公司和安進諮詢過。

內科醫學年鑑Ann Intern Med. 201758日發布。

指引亮點

推薦作者著重於2005年至2011年間發表的研究報告。

治療骨質疏鬆症的第一線治療方法包括阿崙膦酸鹽alendronate,利塞膦酸鹽risedronate,唑來膦酸zoledronic acid,,和丹皮沙班denosumab。所有這些治療方法都有較好的證據可以降低椎體,髖部和非椎骨骨折的風險。

由於對髖骨骨折風險影響的數據不足,不推薦使用伊拜膦酸鹽Ibandronate

當治療延續5年以上時,雙膦酸鹽與股骨非典型性轉子間骨折atypical subtrochanteric fractures的風險相關,且似乎顯著增加。新的證據表明雙膦酸鹽不會促進心房顫動atrial fibrillation

丹皮沙班Denosumab與增加感染風險有關,儘管這種風險可能不屬於嚴重感染。丹皮沙班和雙膦酸鹽都與下頜骨壞死osteonecrosis的風險小幅增加有關。

雷洛昔芬Raloxifene似乎並沒有降低非椎骨或髖部骨折的風險。巴多昔芬bazedoxifene與雌激素為相對較新的組合,缺乏預防骨折的數據。

雌激素治療可以改善治療期間的骨密度,但不能預防已確定是骨質疏鬆症患者established osteoporosis的骨折。作者特別建議不要使用雌激素和雷洛昔芬raloxifene來治療骨質疏鬆症。

鈣和維生素D對骨折風險的影響是不確定的,身體活動的影響也是如此。

骨質疏鬆症的治療期應為5年,但在與治療相關的風險和收益risks and benefits作出共同決策後,可能會考慮5年以上的繼續治療。

治療期間的骨密度監測通常與改善的結果無關,因此,在5年治療期間不需要進行這種檢測。

儘管證據不足,但作者建議在確定骨質疏鬆症的男性中採用雙膦酸鹽治療,以防止椎體骨折。

臨床意義

骨質疏鬆性骨折的危險因素包括父母髖關節骨折史,白人與黑人種族對比,以及以前脆性骨折的病史。抗驚厥藥和抗凝血劑也可增加骨質疏鬆性骨折的風險。

目前來自美國醫師學會建議的骨質疏鬆症的主要治療方案包括阿崙膦酸alendronate,利塞膦酸鹽risedronate,唑來膦酸zoledronic acid和丹皮沙班denosumab。不建議在治療期間對骨密度進行常規監測,且指引建議骨質疏鬆症治療期間為5年。

對醫療團隊Healthcare Team:的影響:目前的建議強調與患者在骨質疏鬆症治療期間的共同決策shared decision making,特別是有關治療的持續時間。醫療團隊可以在這種重要疾病狀態下,參與患者的教育和許可empowerment

[摘凙自Pam Harrison,「ACP Issues New Guidelines on Osteoporosis Treatment」,From Medscape Education Clinical BriefsMonday, June 12, 2017,Medscape OBGYN & Women's Healthhttp://www.medscape.org/viewarticle/880273?nlid=115748_2707&src=wnl_cmemp_170612_mscpedu_obgy&uac=64803EN&impID=1366680&faf=1.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

合理的懷疑:不是凱子就是瘋子,不是瘋子就是騙子

有一位旅居美國四十多年的動物內分泌學退休教授,回國養老,現年過八十餘,健康樂觀行動自如。最近聽說有一位紐西蘭富商探聽到他的動物學術名聲,力邀他擔任在台灣設置上億大型養雞場的規劃顧問,月薪上100K,只要他上網收集一些資料即可輕鬆入袋,世界上怎麼有這麼好康的事?怎麼都輪不到鴨嘴大夫?

世界上怎麼有這麼好康的事?

不過鴨嘴大夫酸葡萄,以小人之心度君子之腹。今天如果說一個紐西蘭的富商錢太多用不完,鮭魚迴流飲水思源,想要在台灣投資數億元,要來開設養雞場,中南部禽流感方興未艾蠢蠢欲動,選這個悲情時機養雞,是不是頭腦透秀逗?而為了要在台灣設置養雞場,大材小用,居然請了一個資深的退休動物學內分泌學者專家,會替牛馬接生,沒有當過獸醫,未必類推適用就也會養雞,學問再好,好歹退休也快二十年了,早就與學術界脫節了,又沒有養雞實務經驗,就如此慷慨解囊砸下大錢,允諾不必上班,只要在網路上提供一些養殖建議孬居,一個月就要給他比助理教授還高二倍的薪水,令鴨嘴大夫嫉妒到心臟抽筋。

過度自我膨脹

像鴨嘴大夫四十年臨床醫學經驗,二十年法律素養,醫學士,法學碩士,保險法博士,等著摸頭等到白髮蒼蒼退休了,都無人聞問,所以最後只有抑鬱終老,如何斗膽肖想擴張信用,自我膨脹?即使鴨嘴大夫當了40年臨床醫生 並不代表就會醫院管理,若重金聘請鴨嘴大夫去當醫學中心院長,問道於盲,保證一定經營不善關門倒閉。

那像而我們這位長期住在美國的退休動物教授,德術兼備不遑多讓,即使一點都沒有養殖實務經驗,對雞鴨更是一竅不通,而且退休回到台灣二十年,對台灣的國土民情不比美國還熟,仍還成了生意人重金禮聘的搶手人物,怎不令人羨慕?

只是鴨嘴大夫比較自卑缺乏足夠自信,且生性多疑,若是有天下掉下來的禮物這麼幸運,先不敢只顧沾沾自喜,而是要反向思考思考,為什麼獨具慧眼,要找自己一個沒有實務經驗,學問過時退休的老學者?是我太德高望重了嗎?是我名滿天下了嗎?還是誤以為我得過諾貝爾獎金了?

合理的懷疑

何況現在台灣青年才俊人才輩出,新的科技日新月異,養殖觀念都在改變。三個月前,鴨嘴大夫專攻家畜養牧的侄子,正在介紹一位他認識的肉品及養雞專家朋友在為大陸的投資大戶諮詢拉線。這一次大陸的投資客,願意花下將近百億人民幣,預定在東北購置上萬公頃的巨大型農場,預備大規模的養殖牛羊雞鴨,所以才會找上這個有養殖經驗又有肉品銷售路線的動物專家來做評估,計劃以大陸十三億人口的市場來做規劃,資本沒有問題,顧問人選不但有實務經驗,而且也是養雞的專家,目前都還在經營肉類的行銷,自己還有肉品銷售管道的通路,至少還是一個典型的商人。

所以相對於這位紐西蘭富商,不找年輕的業界學者,也不找有肉品行銷經驗的通路業者,更不去找有實地養雞經驗的台灣養殖戶,而願每個月花上十幾萬元, 只要教授上網去收集籌設上億台幣的養機場資料,匪夷所思。如今兩個月過去了還在紙上作業,雙方才碰過一次面,難怪鴨嘴大夫心胸狹窄,血口噴人笑說這個商人要不是鬼才洞燭先機,就是白癡頭腦壞掉,要不然就是騙子詐騙集團,合理的懷疑:不是凱子就是瘋子,不是瘋子就是騙子

池魚之殃,禍及親友

何況聽說在劃撥第一個月的薪水時,富商就開始變鬼變怪,說為了要避稅,要把錢匯到香港,請教授去香港開一個戶頭云云。鴨嘴大夫不懂財務,但請教會計師也認為多此一舉,才區區十多萬新台幣,又不是肥貓,美國政府根本不看在眼裡?也扣不到什麼稅,但一開始就懂得要做這些不法的行為,表示富商也不是省油的燈,接著下一步呢?

鴨嘴大夫以小人之心度君子之腹,可不可能就是要掛教授的名義當董事長開支票?會不會要求教授出面,吸引台灣有錢親友來投資,掛著教授的名義公然招攬取信於人?或由教授擔任保證人,臨時向親友用高利借調現金?自己躲在幕後搖控不必出名,到時一走了之也不會有任何的責任,何況教授連對方是誰都不知道,且一張名片又無從查起。

雖然這是鴨嘴大夫出於司法敏感下的合理懷疑,但至少要敬告這位老實教授,薪水照領不必客氣,但絕對不可以出名義當人頭,自己不可以投資,也不可以鼓吹親友做任何的投資和借款,否則萬一他的親友都成了受害人,連他也要負連帶責任,即使大家不忍苛責,但如果只是不必出名只在幕後操控,表面看起來好像傻傻的生意人,其實是精明能幹的詐騙份子在獲利,到時連教授都成了詐欺罪的共同正犯,囹圄入獄,情何以堪?

專家評估都破功

話說無巧不巧,630日正好聽到姪子紹文說,大陸投資客願意花下將近百億人民幣大量養殖牛羊雞鴨的巨大型農場,最近評估的結果,最後還是破局,當然這是涉及到商業的專業判斷,旁人無法置喙,但必須要像這樣合乎科學和市場行銷,結合實務及學術,先作出精密的規劃及評估,才能投下大筆資金去開創新局面,這就是為什麼今日大陸的許多農工商業都能迎頭趕上世界潮流的最大本錢,這也就是為什麼台灣的石斑養殖,甚至虱目魚的養殖的優勢,都被大陸搶光光的原因,自己不長進,這樣還能說是別人的設局嗎?

所以做人還是要守本份,不要過度擴張自己自我膨漲。如果今天蔡總統要叫鴨嘴大夫去做衛福部長,鴨嘴大夫自己有幾斤幾兩,自己屁股有幾根毛,自己知道得很清楚,絕對敬謝不免。如果還敢不自量力,不要命的去承接上位,鴨嘴大夫第一天就想要廢醫藥分業第二天廢全民健保,第三天革命烽火四起,就準定要下台一鞠躬跑路去了,連帶拖跨民進黨提早交出政權,保證弄得國破家亡。想想鴨嘴大夫連個小診所幾個護士都管的焦頭爛額,連個大型醫院都不曾管理過,怎麼可能會管理一個國家的衛生主管機關?再怎麼德高望重,再怎麼豐富的臨床經驗,無實務經驗,空口說大話又有何路用?

鴨嘴大夫有自知之明,所以趕快退休免得繼續遺害台灣,就是這麼簡單。人都快70歲了,已經一腳都踏進棺材裡了,若還想要再變鬼變怪,遲早就會出大問題,連帶周圍的親戚朋友都被捲入慘遭池魚之殃時,天打雷劈就太可悲,也太可怕了。

老者戒之在貪

孔子曰:「君子有三戒。少之時,血氣未定,戒之在色。及其壯也,血氣方剛,戒之在鬥。及其老也,血氣既衰,戒之在得。」否則有一天,禍及親友,成為共犯,您聰明別人也不笨,您狡滑別人比您奸詐,最終是一世英名化諸流水,有道是:「天作孽猶可違,自作孽不可活。」(孟子離婁篇)

所以人老了就要戒之在貪,自己有幾斤幾兩自己先評估一下,不要超出自己的能力範圍,不要被別人一句諂媚,一下馬屁就渾然忘我。想當年大學時代,鴨嘴大夫與大學同學去情人谷玩水的時候,周清光主任等一群人划著小艇要去對岸,泡在水中的鴨嘴大夫,被人稱作水中蛟龍就飄飄欲仙,居然忘了自己從來沒有遊過沒有底的水域,渾然忘我也要呼嘯游去,到要換氣時一直沈到湖底,才知天亡我也,好在及時攀住小船邊緣喘氣揀回一命,差點滅頂死裡逃生,永生難忘

所以鴨嘴大夫老了就自知,要安心養老就不要再以為自己無所不能,只要有生活所需就好了,保本就夠了,不要再想要投資理財賺大錢,做任何非份之想,七老八十了不要再欺騙自己了,只有無貪無嗔無痴,才能進入大徹大悟的境界了。否則最後連養老本錢都貼上去了,還恐拖累親友,囹圄入獄,弄得身敗名裂一無所有,慎之慎之。

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.醫師的---鴨嘴大夫行醫記 (見証醫者的心路歷程)

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[開台宗旨]

1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。

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