本週主題:  醫療法修法換湯不換藥,一場空

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2018/01/02

醫學的/醫師的/法律的                                                                http://www.drkao.com

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

老人與狗

一.  1221 6點半鴨嘴大夫要帶臘狗孫Kitty出門的時候,見到近日寒流來襲,下探12度,不少老人因而壽終正寢,甚至路有凍死屍。鴨嘴大夫怕死,先量一下血壓看看,免得中風猝死,當作無名屍送土大體解剖。結果血壓一量乖乖150/ 90 毫米水銀柱!看到這麼高,差點就先中風而驚嚇過度中風了。

二.  之後鴨嘴大夫趧緊多吞了一顆平日就在服用的「脈優」,閉目神稍坐刻後再量一下血壓已至120/75之後,才開始比照登瑞士處女峰時的洋蔥式標準配備,打扮成IS一樣只露出有眼鏡保護的雙眼,才開始準備出發去迎接寒風刺骨的寒流。

  
台北市中山區晨運裝        瑞士少女峰攻頂裝


少女峰上的熱情少女,年輕最美青春萬歲!

三.  整裝待發時,鴨嘴大夫再拿出手機測中山區當日當時當地五公里內的細懸浮微粒PM2.5值,以不超過35 ug/m3為綠色底線,才可以正常戶外活動;若升高至紅色警戒「一般民眾」就要減少體力消耗,特別是減少戶外活動,而「敏感性族群」則要注意:1有心臟、呼吸道及心血管疾病的成人與孩童,以及老年人應避免戶外活動。2具有氣喘的人需增加使用吸入劑。

  
手機桌面             在地空氣品質即時地圖


細懸浮微粒PM2.5自淺綠到紫爆,觸目驚心戰戰兢兢

四.  但在1221 6點半時,PM2.5居然無預警地高達109ug/m3大紅色,此時依建議:一般民眾:任何人如果有不適,如眼痛,咳嗽或喉嚨痛等,應減少體力消耗,特別是減少戶外活動;敏感性族群更是不宜出門。空汙如此嚴重,鴨嘴大夫吾命休矣,蓋Kitty一日不運動則結塞便祕,三日不蹓狗則面目可憎,顧不得依規定除非帶N95防毒面具外,連一般民眾都要減少戶外活動,何況PM2.5 -戴口罩N95效果9成,手術口罩3成,布口罩無效。無奈狗孫最大,鴨嘴大夫只好冒著生命危險,早去早歸。問題是IS打扮再加上防毒面具,鴨嘴大夫豈不就成了恐怖份子了?

  
空汙PM2.5紅色警報        N95防毒面具口罩,保命要緊!

五.  之後鴨嘴大夫每次清晨六半出門的時候一定要先量血壓,再測空汙細懸浮微粒PM2.5變成例行常規,以保命要緊。每日出發前量血壓時,二次中有一次會無症狀的偏高,有次甚至高達160/98,居然不暈不虛神色自若,潛伏殺手高血壓果然不可掉以輕心。

六.  每天侍候臘腸狗孫大便散步一小時,七年如一日。現在行前準備工作包括自我健康檢查,治療高血壓,準備防毒面罩就要半小時以上,還要備妥「人拉車」給臘腸狗孫累的時候上車休憩,以至於鴨嘴大夫右手拉車拉到五十肩了,也不能罷工。原來「狗奴才」一詞的典故就是樣來的,信不信由您。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 請問這樣有可能懷孕嗎?

1.您問我答集/Q: 請問這樣有可能懷孕嗎?

 Q: 請問這樣有可能懷孕嗎?

鴨嘴大夫您好∼

手機月經程式提醒月經已經遲了一個星期了,前幾個禮拜在中度危險期有性行為,但有戴套,但很怕在射精前沒戴套的情況下陰莖在陰唇上磨蹭會有危險,之前有爬文說射射精前勃起會分泌有精子的液體,例如尿道球腺或其他的,請問這樣有可能懷孕嗎?因為月經一直還沒來,臉上有長痘痘,胸部有痛感,下面偶爾會癢,這些都是平常月經前兆,但月經就是還沒來,所以很擔心,謝謝大夫的解答。

A:鴨嘴大夫回答:

雖然在中度危險期有性行為但有戴套,而在沒戴套的情況下陰莖在陰唇上磨蹭,雖會分泌含有少量精子的尿道球腺,但受孕率微乎其微,加上已出現臉上痘痘,胸部痛感,下面會癢等這些平常月經前兆了,更不可能是懷孕了。既然月經已經遲了一個星期,只要用晨尿驗孕即可確定,因為愈擔心,月經反而受緒影響而不來。

鴨嘴大夫 2018/1/1

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

期望抗癌研究表明,美國食品及藥物管理局核准的糖尿病藥物「控制乳腺癌和前列腺癌的腫瘤生長」

[鴨嘴大夫眉批] 美國食品及藥物管理局批准二甲雙胍糖尿病藥物可以控制乳腺癌和前列腺癌的腫瘤生長。

馬薩諸塞州總醫院的科學家發現,2型糖尿病藥物二甲雙胍控制乳腺癌,前列腺癌和胰腺癌的生長,顯示該藥物以目標向細胞的線粒體的方式,限制乳房,胰腺和前列腺癌生長。

結論是通過揭示二甲雙胍對健康促進作用的新亮點,這些結果為我們思考治療癌症和增加健康老齡化提供了新的潛在途徑。

·            二甲雙胍Metformin 美國食品及藥物管理局FDA核准用於控制2型糖尿病患者血糖的藥物

·            但馬薩諸塞州總醫院Massachusetts General Hospital的一項研究發現,它也能控制癌症

·            藥物切斷了癌細胞侵入和生長所需的分子molecules

根據一項新的研究,美國食品及藥物管理局批准通常用於治療糖尿病的藥物可以控制某些癌症的發展。

二甲雙胍目標向肝臟以降低2型糖尿病患者的血糖。

但是,現在發現了一個前所未有的發現,馬薩諸塞州總醫院Massachusetts General Hospita的科學家發現同樣的過程,具有抗癌作用anti-cancer effect

具體而言,測試顯示該藥物目標向細胞的線粒體mitochondria(細胞的「電池」)的方式,以限制乳房,胰腺和前列腺癌生長。

關於一種用於不同疾病的藥物的一些偶然發現,可能是癌症控制和治療的開創性工作。

馬薩諸塞州總醫院的科學家發現,2型糖尿病藥物二甲雙胍控制乳腺癌,前列腺癌和胰腺癌的生長。

該研究的資深作者Alexander Soukas博士說:「我們發現二甲雙胍降低了分子進出細胞核nucleus ---「細胞」的信息中心的交通量。」

他補充說:「通過揭示二甲雙胍對健康促進作用health-promoting effects的新亮點,這些結果為我們思考治療癌症和增加健康老齡化increasing healthy aging提供了新的潛在途徑。」

二甲雙胍限制了肝臟產生可釋放到血液中的葡萄糖的能力。

通過抑制細胞的能量cell's energy來做到這一點。
這使得分子難以穿過細胞核孔nuclear pore
它也關閉了一個重要的細胞生長分子cellular growth molecule(雷帕黴素哺乳動物靶蛋白mammalian target of rapamycinmTORC1。)

(譯者註: mTORC1就是在這些最基本的細胞活動中扮演著關鍵角色的重要蛋白複合物,是一種絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶。mTOR複合體調控細胞對包括胺基酸、壓力、氧氣和生長因子等一系列的外界刺激作出相應反應,在細胞生長、分化、增殖、凋亡和代謝上扮演重要角色。原文網址:https://read01.com/mGGzkg.html)。

[摘譯自Mia De Graaf ,Hope for cancer fight as study shows FDA-approved diabetes drug 'controls tumor growth in breast and prostate', Dailymail.com, GMT, 15 December 2016, http://www.dailymail.co.uk/health/article-4038238/Hope-cancer-fight-study-shows-FDA-approved-diabetes-drug-controls-tumor-growth-breast-prostate.html.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

醫療法修法換湯不換藥,一場空

醫病糾紛頻傳,立法院會1061229日則三讀通過《醫療法》第82條修正案明定:「醫事人員故意或違反醫療上必要注意義務且逾越合理臨床專業裁量,須負損害賠償責任,致死傷則須負刑事責任」;至於所謂「違反注意義務」及「臨床專業裁量」範圍,應以該醫療領域當時、當地的醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況判斷。 (https://goo.gl/TSpx2w) 也就是說,分項明確訂定醫事人員民事責任及刑事責任之過失構成要件及應裁量事項,並明定醫療機構之民事責任包括機構本身系統性錯誤引起之損害賠償及醫事人員之連帶賠償責任。

82條修正條文

《醫療法》第82條修正案:

「第一項:醫療業務之施行,應善盡醫療上必要之注意。第二項:醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人,以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限,負損害賠償責任。第三項:醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷,以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限,負刑事責任。第四項:前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍,應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。第五項:醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人,以故意或過失為限,負損害賠償責任。」

修法旨意說明

一.    醫療行為乃醫事人員出於救死扶傷之初衷,目的為降低病人生命與身體的風險,並對社會具有公共利益。近年醫療爭議事件動輒以刑事方式提起爭訟,不僅無助於民眾釐清真相獲得損害之填補,反而導致醫師採取防禦性醫療措施,甚至導致醫學生不願投入高風險科別。

二.    為使醫事人員的醫療責任之判定明確化及合理化,爰修訂本條規定,並說明如下:

(一)修正第二項,並新增第三項、第四項、第五項規定。

(二)醫療行為因具專業性、錯綜性及不可預測性,且醫師依法有不得拒絕病人之救治義務,為兼顧醫師專業及病人權益,修正第二項民事損害賠償之要件,即以「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」定義現行條文所稱之「過失」。

(三)刑法對於過失是採結果犯,但故意包括預備犯及未遂犯,非以結果犯論斷。為使刑法「過失」之判定明確化及合理化,並為避免將來本條與刑法第12條「行為非出於故意或過失者,不罰。過失行為之處罰,以有特別規定者,為限。」之適用疑慮,爰增訂第三項。至於醫事人員之故意行為,回歸刑法處理。

(四)參酌衛生福利部醫療糾紛鑑定作業要點第十六條:「醫事鑑定小組委員會及初審醫師,對於鑑定案件,應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料,基於醫學知識與醫療常規,並衡酌『當地醫療資源與醫療水準』,提供公正、客觀之意見,不得為虛偽之陳述或鑑定」規定,因人、事、時、地、物之不同,醫療專業裁量因病人而異,在醫學中心、區域醫院、地區醫院、一般診所,亦因設備而有差異;爰增訂第四項,作為醫事人員注意義務的判別標準,以均衡醫療水準提升及保障病人權益。

(五)新增第五項:考量醫療環境之安全性及完善性,明顯影響醫事人員執行醫療業務之結果;且醫事人員多屬受聘性質,所負之責任應小於醫療機構,爰醫療機構之過失責任,不限以「違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量」為限。至於醫事人員執行醫療業務致生損害於病人,依本條第2項應負損害賠償責任時,病人除得依本條第5項請求醫療機構負損害賠償責任,仍得依民法第188條第1項規定,請求醫療機構與醫事人員連帶負損害賠償責任,併此敘明

換湯不換藥,回到原點

可笑的事,有些問題來了:

. 違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致之過失者為限,是代表重大過失才負刑事責任嗎?

第二項:醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人,以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限,負損害賠償責任。第三項:醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷,以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限,負刑事責任。醫界的訴求不就是以故意或過失為限,負損害賠償(民事)責任沒有問題,但在刑事責任方面,訴求是「以故意為限,負刑事責任」。

修正後第三項仍以「因過失致病人死傷,以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限,負刑事責任。」,不但把故意去掉,且違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致之過失者為限,是代表重大過失才負刑事責任嗎?根本不是。換句話說這次修法不但把全聯會念茲在茲的「重大過失」一詞摘除,而代之以「違反必要之專業注意義務且偏離醫療常規之行為」並用第二項「前項注意義務之違反,應以各該醫療領域依當時當地之醫療水準及醫療設施為斷」作為詮釋重大過失的意義,但仍語焉不詳,舉國譁然。

.其實所謂「違反醫療上必要注意義務且逾越合理臨床專業裁量」不就是一般過失的定義?

因為過失本來不就是注意義務的違反?而逾越合理臨床專業裁量等同是客觀注意義務方面有否達到醫護水準,且臨床專業裁量是以當時當地的醫療水準判斷,自古以來就是醫審會鑑定拿捏的重點,所以這次修法並沒有明顯達到醫界期望強調的「只有故意或重大過失為限,負刑事責任」,甚至連「重大過失」的定義都不沾邊,根本沒有任何的改變。難怪法這次務部三緘其口只會一旁偷笑,就像朝三而暮四的故事:《莊子·齊物論》狙公賦芧,曰:朝三而暮四,眾狙皆怒。曰:然則朝四而暮三,眾狙皆悅,蓋猴子們聽到每天早上可以多吃一顆橡實,都非常高興。名實未虧而喜怒為用,換湯不換藥亦因是也。

.分別醫療機構及其醫事人員的民刑責任並沒有什麼意義?

念過法律的人都知道,「侵權行為」及「契約不履行」其實被害人原告可以主張的兩種請求權基礎。目前通說採「請求權競合說」,訴訟上可以同時主張之。依最高法院六十三年臺上字第一九八八號判決認為:「契約責任與侵權責任競合時,為求符合立法上對人身權保護之意旨及平衡當事人利益起見,應認為債權人得就其有利之法律關係而為主張。」。是醫療糾紛時病家要想獲得足夠的民事賠償金額,最好不要告醫師,尤其是醫療事故中的「系統性錯誤」時,實習醫師或住院醫師並無過失,無法成立醫師的侵權行為責任,求償無門,還不如直接依醫療契約不履行,向醫院求償,反而容易達到損害填補的目的。在日本,醫療糾紛大都控告醫院而不告醫師,正是因為要證明醫師有過失或違反保護他人之法律,談何容易。

.可嘆刪掉了草案中最精華的「但屬於醫療上可容許之風險,不罰」的條文

行政院衛生署版在增訂醫療法第82條之1的草案原訂為:「醫事人員執行醫療業務致病人死傷者,以故意或違反必要之專業注意義務且偏離醫療常規之行為為限,負刑事上之責任。但屬於醫療上可容許之風險,不罰。前項注意義務之違反,應以各該醫療領域依當時當地之醫療水準及醫療設施為斷。」

沒有把高風險科中,沒有「結果迴避可能性」的醫療風險事故(包括醫療意外及醫療不幸)責任排除在外,顯然對醫療生態的丕變,無濟於事。(下期續)

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 http://www.drkao.com/

本站內容簡介

.醫學的---婦女健康醫療網 (解答婦女的疑難雜症)

.醫師的---鴨嘴大夫行醫記 (見証醫者的心路歷程)

.法律的---醫事法學教室   (解決醫療的法律糾紛)

[開台宗旨]

1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。

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