有任何問題想發問嗎? 請參考 請問鴨嘴大夫

(Since JUNE 2003)

一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話（歷史回顧請到「網主語錄」）

行家一出手，便知有沒有
---朝三暮四跟朝四暮三服藥，結果還是不一樣的

一.    因為五高，順從性很高的鴨嘴大夫，乖乖的在腎臟科方醫師指示下規則的在服用高血壓的藥，每天上下午還量四次血壓。結果不知是否寒流來了，眼見2018年1月13日報導，寒流持續發威加上輻射冷卻效應影響，清晨嘉義氣溫只有4.7℃，創下入冬以來平地最低溫，統計全台4天來已有184人疑因天冷猝死，所以清晨出發運動時鴨嘴大夫再多量一次血壓，乖乖！不遑相讓每次都飆高到150 /90毫米水銀柱以上，只好多吞了一顆脈優降壓藥，稍事休息片刻才敢出門，帶著臘腸狗孫Kitty冒險在寒冬細雨中勇敢行軍。

二.    本來依醫囑，鴨嘴大夫降壓藥的正規吃法是：早上一顆好悅您Hyzaar100/12.5毫克，晚上一顆脈優Norvasc5毫克及天諾敏 Tenormin 100mg，一向相安無事。有時晚上的血壓偏低，鴨嘴大夫還會自行改吃脈優Norvasc半顆及Tenormin prn（需要時，視情況需要，為拉丁文pro re nata 之縮寫），以免血壓過低頭暈。最近有時心煩氣燥，常懷千歲憂，連早上10點開始看診時血壓都偏高，擴張壓都達到89毫米水銀柱上下，甚至連中午那一次的血壓都還偏高，必須再多吃半顆天諾敏（Tenormin 50毫克）才壓得下去，以為命在旦夕。

三.    1月19日鴨嘴大夫去長庚看腎臟科方醫師的門診時，急著跟醫生報告最近這個月的血壓不穩定的情況，方醫師告知是早晨性血壓激增morning surge 現象，稍安勿燥，就改成早上好悅您Hyzaar一顆加上天諾敏Tenormin 50mg， 晚上脈優Norvasc 1顆及天諾敏Tenormin50mg。結果清晨及上午的高血壓激增都消失了，一整天血壓低血壓都控制在130/80毫米水銀柱以下，果然朝三暮四跟朝四暮三結果還是不一樣的，行家一出手便知有沒有，鴨嘴大夫愧為二十年高自血壓病史的婦產科醫師，當然望塵莫及，甘拜下風。

四.    不僅於此，才37歲的二兒子，帶去看高血壓的問題時，方醫師認為等同二十多歲小兒子就開始有高血壓，太奇怪了吧。溫文孺雅的小兒子是有一次在暴怒頂嘴的時候，測量血壓高到200/100毫米水銀柱，又因為血脂高體重重，所以一直去看健保第二門診，檢查又有脂肪肝，所以合理懷疑他就是本態性高血壓，就固定一直在第二門診拿藥。每次在診所量血壓都正常，所以鴨嘴大夫也以為是藥物控制得很好，想不到方醫師一看就認為並不是高血壓，而是典型的阻塞性呼吸中止症候群OSAS, obstructed sleep apnea syndrome ，並預約轉診到精神科做睡眠檢查…。

五.    不過聽說睡眠檢查的時間要排到2020年才做得到。所以鴨嘴大夫還是先買了一個「止鼾神器」給他用用看，再來請教方醫師是否要先把降壓藥停下來？一切還是以方醫師的醫囑指示馬首是瞻。高手當前，鴨嘴大夫可不敢畢鬼畢怪！

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二.What's Hot
（歷史回顧請到「What's Cool」 ／相關文章請參閱婦女健康醫療網 的您問我答集）

1.您問我答集/Q: 如果還未有月經應在什麼時候去驗孕？

2.您問我答集/Q: 我的狀況真的只能做試管嗎？

3.您問我答集/Q: 空包蛋的可能性有多大？

1.您問我答集/Q: 如果還未有月經應在什麼時候去驗孕？

Q: 如果還未有月經應在什麼時候去驗孕？

鴨嘴大夫您好:

我女友已經在12月時已經開始服用避孕藥YASMIN，期間的性行為都有做安全措施。然後在12月25號第一天來月經，25-29期間有過2次性行為和內射。

30號吃第2包藥，已經是跟指示停藥7天然後第8天服用第2包，在1月7號至13號都有性行為及內射，昨天到現在女友都說有少許肚子痛但一直未有血。我想問：

一.    已經跟著說明書吃而且並沒有漏服，前一個月亦有在吃，這已經是第二包，但我們也避免在服藥的首7天內射，這樣懷孕的機率還是大嗎？

二.    我們還不想有小孩，如果還未有月經，應在什麼時候去驗孕？謝謝。

1/22

A:鴨嘴大夫回答：

您女友最後一次月經12月25，30號開始吃第2包藥，25-29期間有過2次性行為和內射，1月7號至13號也都有性行為及內射。雖然到1/21尚未有月經，但口服避孕藥YASMIN吃到1/19，理論上在停藥後一週內來月經都算正常。

一.    若有依說明書吃而且並沒有漏服，口服避孕藥的失敗率幾近於零，何況您們期間的性行為都有做安全措施，這樣懷孕的機率微乎其微。

二.    只有停藥七天至1/28還未有月經，才需要去驗孕看看。

鴨嘴大夫　2018/1/28

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2.您問我答集/Q: 我的狀況真的只能做試管嗎？

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3.您問我答集/Q: 空包蛋的可能性有多大？

Q: 空包蛋的可能性有多大？

鴨嘴大夫您好：

最後一次月經12/5，週期約三十天，同房日12/18。1/11腹超看到清楚的孕囊，1/20照心跳，但只看到孕囊1.7公分。1/22另一位医生腹超，說有看到卵黃囊…；孕囊形狀圓滾飽滿。我想請問，醫生說已經七週了，也知道沒有晚排卵，應該要看到心跳了，有可能空包蛋…這樣的可能性有多大？聽到眼淚流不止，由於我已三十九歲了，很期待這個孩子啊∼

A:鴨嘴大夫回答：

您最後一次月經是12/5，月經來的第十四天（12/18）同房。1/11妊娠第五週又二天時，腹超看到清楚的妊娠囊（孕囊），1/20妊娠第六週又四天，看到孕囊1.7公分，只有妊娠第五週半大，也許是排卵晚幾天（同房日未必就是受孕日，且三十九歲高齡排卵晚很常見），沒照到心跳還可接受，何況1/22妊娠第六週又六天時的腹超，見妊娠囊形狀仍圓滾飽滿，再加上妊娠七週以下，用腹超看胚胎心跳談何容易，所以未必就判定為受精卵萎縮。

所以若要確定妊娠囊是否有正常發育，建議在1/20一週後即1/27後再到第一位醫師處照腹超,看妊娠囊有否長大到2.7公分以上？若找不到心跳，就要改用陰道超音波看心跳比較精準。

鴨嘴大夫　2018/1/29

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三.即時醫訊 （相關文章請參閱「婦女健康醫療網」 的「婦女醫藥新知」）

二甲雙胍對生殖年齡婦女的益處

背景

多囊卵巢綜合徵（polycystic ovary syndrome，PCOS）是影響生殖年齡婦女常見的內分泌異常，占她們當中5％-10％的診斷。 它具有寡排卵oligo-ovulation，雄激素過多hyperandrogenism和多囊卵巢polycystic ovaries的特徵。胰島素抵抗Insulin resistance在其病因學中起重要作用。肝臟和骨骼肌有抵抗胰島素的作用，所以為了維持血糖正常euglycemia，過量產生胰島素。然而，胰島素和胰島素樣生長因數insulin-like growth factor（IGF）作為卵巢中的生長因子growth factor並刺激其雄激素合成。 然後，雄激素會造成多毛症，痤瘡，以及停滯的卵泡發育arrested follicle development。 超過50％的多囊卵巢綜合徵女性超重或肥胖，進一步加重胰島素抵抗。

多囊卵巢綜合徵不是唯一伴有胰島素抵抗的病症，超重或肥胖也與胰島素抵抗有關。胰島素抵抗，如果不治療，最終可能導致葡萄糖不耐症glucose intolerance，甚至2型糖尿病。

本綜述總結了二甲雙胍治療在生殖年齡婦女已知和潛在的益處。

生殖健康

在診斷為多囊卵巢綜合徵的不孕婦女中廣泛研究了二甲雙胍的益處。缺乏經常性排卵是導致不孕症的主要原因，克羅米芬檸檬酸鹽Clomiphene citrate是用於誘導卵泡生長的典型的一線藥物，儘管隨機試驗顯示與克羅米酚相比並沒有顯示出優異的結果，但二甲雙胍通常也被用於幫助排卵。一項系統綜述發現，與安慰劑相比，二甲雙胍改善排卵率（勝算比OR，1.81; 95％信賴區間CI，1.13-2.93），聯合使用二甲雙胍和克羅米酚的效果優於單用克羅米芬（勝算比：1.74; 95％信賴區間，1.5-2）。克羅米芬和二甲雙胍對妊娠率也有積極影響。在多囊卵巢綜合徵肥胖女性中，與單用二甲雙胍相比，克羅米芬更可能導致活產live birth。

懷孕

二甲雙胍在多囊卵巢綜合徵婦女進行體外受精in vitro fertilization治療中也可能具有重要作用，因為它與顯著降低卵巢過度刺激綜合徵ovarian hyperstimulation syndrome（勝算比，0.27; 95％信賴區間，0.16-0.47）的風險相關。多囊卵巢綜合徵PCOS的婦女懷孕期間併發症，如妊娠糖尿病，高血壓併發症和毒血症toxemia.的風險增加。二甲雙胍在懷孕期間可安全使用；尚未見到先天性異常風險增加的情況，該藥尚未顯示影響胎兒生長或出生後發育，流產率沒有被證明受二甲雙胍的影響。然而，二甲雙胍的使用與妊娠期孕婦體重增加減少，低血糖發生率降低以及需要較少的胰島素來控制妊娠糖尿病gestational diabetes有關。使用二甲雙胍與使用胰島素，妊娠糖尿病婦女的新生兒結果Neonatal outcome相當。二甲雙胍在懷孕期間可能具有進一步的有益作用，因為它影響胎盤發育和功能，並且還可能對胎兒代謝規劃metabolic programming有正面效應positive effects。

婦科癌症

肥胖女性和那些有胰島素抵抗或2型糖尿病者更可能被診斷出有某些類型的癌症。臨床前研究顯示，二甲雙胍通過抑制各種癌細胞系中的葡萄糖代謝途徑，而具有生長靜態效應growth static effects。初步的人體研究顯示對乳腺癌和前列腺癌有抗增殖作用antiproliferative effects，特別是在肥胖患者中。

肥胖婦女和那些有糖尿病和胰島素抵抗者，子宮內膜癌和卵巢癌的風險也增加。二甲雙胍已被評估為卵巢癌和子宮內膜癌的輔助治療adjuvant therapy，但是由於流行病學研究報導的結果相互矛盾，所以整體利益仍有待確定。

二甲雙胍已廣泛用於胰島素抵抗患者當中，且已顯示對肥胖，妊娠糖尿病和心血管併發症具有正面影響positive impact，它的使用可能會帶來進一步的好處。初步研究報導了在癌症治療中可能發揮的作用，也可以改善患有胰島素抵抗的母親所生孩子的長期結果long-term outcome。

視點

胰島素抵抗Insulin resistance在各種疾病的發病機制pathogenesis中起作用。肥胖通常會進一步增加胰島素抵抗，這兩種結果常常相互影響。如果沒有適當的干預，胰島素抵抗可能導致2型糖尿病，與心血管疾病風險增加相關，是某些類型癌症的危險因素，並且具有顯著的生殖後果。

人們不能單靠藥物治療；引入生活方式的改變，包括適當的飲食，有規律的運動和減肥，都必須是成功治療的一部分。

那些沒有改善生活方式lifestyle modifications的人通常會服用二甲雙胍。二甲雙胍降低肝臟中的糖質新生gluconeogenesis並增加肌肉和肝臟中的葡萄糖攝取glucose uptake。它可以改善脂質分佈lipid profile並減輕體重，二甲雙胍降低葡萄糖和胰島素樣生長因子IGF的濃度，通過這種作用可能會抑制腫瘤的生長。

雖然二甲雙胍已被證明可以提高排卵率和妊娠率，但其在不孕症治療中的生殖效應往往被高估；因此，為了改善生殖功能，不能單獨使用或作為一線藥物使用，是非常重要的。即使有可用的證據表明它是安全的，也不願在懷孕期間使用它。另外，對其潛在的抗癌作用potential anticancer effects知之甚少。但是，越來越多的訊息支持胰島素抵抗患者，廣泛使用二甲雙胍。

[摘譯自Peter Kovacs, 「Benefits of Metformin in Reproductive-Age Women」, Medscape Ob/Gyn > Viewpoints,  March 11, 2015, Medscape OB/GYN & Women's Health, http://www.medscape.com/viewarticle/841146.]

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四.診療室手記 （歷史回顧請到「診療室日誌」）

抽脂麻醉休克猝死是醫療意外風險

報載李進良嘉仕美整形診所的醫師涉業務過失致死。2018年1月23 日晚診所內專長是減肥抽脂的劉姓醫師（43歲）下午一點起在為港籍馬姓女子（52歲）進行「自體脂肪移植手術」，抽脂部位包括手臂、大腿和背部，抽出的脂肪準備移植到胸部等處。由於抽脂範圍很廣，至下午6時許，馬女突然沒有呼吸心跳，血壓下降，抽脂麻醉休克猝死。醫師趕緊進行急救，並去電一一九求救，但馬女經送醫搶救後仍不治，警方已將進行手術的劉姓醫師、葉姓麻醉科醫師（60歲）及2名護理師帶回，訊後將4人依業務過失致死罪嫌送辦。（https://goo.gl/jvkhCo）

國民公審，有罪推定原則

其實抽脂手術安全性相當高，是醫院及整形外科醫美診所的常規手術，且無需住院。抽脂會致命的主因有二：一是手術時麻醉過敏反應或麻醉過熱；二是手術後產生的脂肪栓塞症候群。兩者都是突發性、外來性、不可預料的醫療意外。報載檢方將解剖遺體，希望釐清的重點包括：馬婦一次抽脂三千多西西是否過量？葉姓麻醉師是否有按照程序監測病患、有無不當麻醉？

其實解剖重點應該是要釐清死因，到底病人是因為麻醉過敏？或脂肪栓塞症候群致死？可嘆國民公審有罪推定原則，都一口咬定，一致認為一定是手術醫師或麻醉醫師的業務過失，連流動護士，刷手護士也被依業務過失致死罪嫌送辦，甚至連掛個院長名義的李進良也被平白無辜捲入風波，始料未及。

是麻醉過敏反應嗎？

麻醉過敏反應的案例俯拾皆是：2018年01月15日一名70歲婦人前往台北市的「渾然天成」醫美診所進行痔瘡手術，不過施打麻醉藥後婦人卻忽然失去呼吸心跳，緊急送醫仍宣告不治，檢警也將擇期相驗查明死因…（https://goo.gl/7t4CTM）。2012年2月9日台中一名有心臟病史的五歲男童，在父母陪同下到醫院進行割包皮手術；疑似在全身麻醉術後猝死。家屬不滿醫院沒有「生命偵測器」，加上未告知手術風險，指控醫院醫療疏失害男童喪命；家屬抬棺到醫院抗議，院方卻沒有出面回應 (https://goo.gl/oEt3pX) 。2011年11月27日台中市有一名五歲男童，到牙醫診所拔蛀牙，卻在施打麻醉針之後，休克猝死，男童是一名腦性麻痺患者，母親痛哭不捨，辛苦扶養的兒子，竟然因為拔牙過世，質疑醫師有疏失。 (https://goo.gl/zNE2a2)

甚至還有麻醉藥誘發惡性高熱也會猝死。2005年01月22日高雄地區一名三歲男童上月盲腸炎開刀，因對麻醉藥過敏，出現惡性高熱，死在手術台上。 (https://goo.gl/eNkn8j) 。可知惡性高熱是病人因全身麻醉而導致的嚴重反應，是因為使用特定全身麻醉藥而引發的罕見危及生命病症，一般是因為吸入麻醉劑或是稱為琥珀膽鹼的神經肌肉阻滯藥所造成。在一些被麻醉者身上，這些藥物會造成骨骼肌呼吸作用劇烈且不受控制的增加，因此會影響血液的供氧能力、移除二氧化碳能力以及體溫調節能力，若沒有立刻處理，可能會導致循環性虛脫及死亡。台灣惡性高熱死亡率為二成八六，是歐美國家的五點七倍。

惡性高熱和遺傳有關，多半是顯性基因失調，（第19號染色體突變），西方國家孩童發生率為1萬5千分之一，成人5萬至15萬分之一。惡性高熱多半是出現在病患暴露在特定麻醉藥品當下，或是之後不久就出現。沒有簡單且直接的測試可以診斷惡性高熱。(https://goo.gl/DLSk8a)

還是脂肪栓塞症候群？

抽脂手術最常遇到的併發症是皮膚表面凹凸不平，極為罕見但卻非常嚴重的併發症則是脂肪栓塞，發生率約十萬分之一，一旦造成肺栓塞，臨床上約有20-30%的患者，會因未及時接受治療而死亡，若能及時診斷和給予抗凝血劑治療，可降低死亡率。抽脂導致肺栓塞，術前不易查出，可見肺栓塞是抽脂的潛在風險之一，發生率約十萬分之一，危險群主要是術前營養和水分不足者、以及曾數次減肥者，但這些人可能術前評估時，就會被認為不適合做抽脂手術；若評估身體健康可做手術者，很難在術前就先查出，是否會產生肺栓塞（https://goo.gl/c8q6WT）。

在身體局部抽出大量脂肪時，如果有脂肪微粒進入血管，經循環阻塞住肺部血管，可能引發肺栓塞，此併發症多出現在抽脂手術後24小時至72小時之間，原因是抽脂過程中產生的脂肪細粒經由血液循環跑到肺臟、腦部、腎臟等重要器官，而造成營養該器官的血管栓塞，因而產生該器官的急性功能衰竭所致。發生時會出現呼吸困難、心跳加快、冒冷汗、血壓降低，然後休克、昏迷等症狀，有效的治療方法是趕快至大醫院急救，予以大量輸液、類固醇注射及呼吸器幫助呼吸等。其實極輕微的脂肪栓塞是抽脂過程的正常現象，若預防得宜，臨床上是不應會造成脂肪栓塞症候群之併發症的（https://goo.gl/vQG2ut）。

麻醉過敏反應是醫療意外

由於本案病人是在長達五六個小時抽脂手術後，突然血壓下降，沒有呼吸心跳而休克猝死，惟脂肪栓塞症候群併發症一般多出現在抽脂手術後24小時至72小時之間，原因是抽脂過程中產生的脂肪細粒經由血液循環跑到肺臟、腦部、腎臟等重要器官，而造成營養該器官的血管栓塞，因而產生該器官的急性功能衰竭所致，顯然時間上看來，本案較有可能係抽脂麻醉休克猝死。

報載又針對本案麻醉醫師的前科大作文章譁眾取寵，謂麻醉醫師葉春興於二○○七年就曾有抽脂手術失敗，導致病患隔天因術後併發脂肪栓塞死亡的前科，當時他與醫師張炯銘分別被判刑十個月與五個月徒刑、得易科罰金和緩刑。二○○四年間，葉春興醫師也疑因麻醉不當，讓一名四歲男童在割包皮手術中死亡。北檢當時認定，葉麻醉前未評估測試，插管後也沒監測男童的呼吸二氧化碳濃度，依業務過失致死起訴，但葉獲判無罪云云(https://goo.gl/2h54Ah)。

依據衛生署90年1月4日衛署藥字第0900002488號函各醫療院所：如於病患使用麻醉劑產生惡性高熱時，應於有效解救時間內給予解藥dantrolene，否則此類申請藥害救濟之個案，將不被准予救濟（https://goo.gl/VXtNiG）。反面解釋意即，若不幸發生這類相關的藥物不良反應的醫療傷害，可向藥害救濟基金會提出申請，代表麻醉藥的急性過敏反應，也是藥害風險救擠濟範疇。

可見包括麻醉惡性高熱及麻醉過敏反應的猝死，即為使正當使用合法藥物而受害者，獲得及時救濟，特制定本法（藥害救濟法第1條）所及，而依藥害定義：指因藥物不良反應致死亡、障礙或嚴重疾病（藥害救濟法第3條第1項第1款）。麻醉惡性高熱及過敏反應均是病患個人的體質或基因的問題，發生過敏反應就是一種藥害風險，並非麻醉醫師，或手術醫師的業務過失問題，更不是上刀護理人員的業務疏失，可見包括麻醉醫師葉春興之前的兩個案例，全都是藥害救濟的醫療意外。

醫療意外醫師有業務過失嗎？

可見不論是麻醉急性過敏反應休克猝死或脂肪栓塞症候群（肺栓塞）致死，這兩種都是突發性、外來性、不可預料性的醫療意外，也就是所謂的沒有「結果預見可能性」，也沒有「結果迴避可能性」的醫療風險。無論醫師有否盡到注意義務，醫療行為有否達到醫療水準，發生這種意外的悲劇是沒有人樂意見到的，就跟生產時產婦的羊水栓塞症一樣，也是一種接生的醫療意外風險，如果任何醫療行為的意外事故都要由醫師負責，還有那位醫師敢去冒險救人？

現在好不容易立法通過了生產事故（風險）救濟條例，羊水栓塞等醫療傷害已經被我國政府及民眾接受了這種醫療意外，並不是接生醫師的業務過失，就是把產科醫生抓去關上五年，也沒有辦法防止這種不幸意外的發生，法律要追究的不是這個醫療意外本身的不可避免性，而是如何給予受害者救濟，免得防禦醫療下，產婦找不到產科醫師敢冒險接生，這才是生產事故（風險）救濟條例的立法旨意。

醫療風險免責化

同樣的，醫療法一定要先通過「醫療風險免責化」，正如當年行政院衛生署版在增訂醫療法第82條之1的草案原訂為：「醫事人員執行醫療業務致病人死傷者，以故意或違反必要之專業注意義務且偏離醫療常規之行為為限，負刑事上之責任。但屬於醫療上可容許之風險，不罰。前項注意義務之違反，應以各該醫療領域依當時當地之醫療水準及醫療設施為斷。」。其中的「但屬於醫療上可容許之風險，不罰」在此次修法中但未明文列出，反而刪除。修法沒有把高風險科中，沒有「結果迴避可能性」的醫療風險事故（包括醫療意外及醫療不幸）責任排除在外，顯然對醫療生態的丕變，無濟於事。

就是用達文西來開刀，用人工智慧AI來看病，任何醫療風險也沒有辦法避免，就是把所有的AI都槍斃了，麻醉藥就不會急性過敏了嗎？脂肪就不會栓塞了嗎？把所有產科醫生都關起來，羊水就不會栓塞了嗎？醫療風險又不是醫師的錯，要醫師如何除錯？如果醫療風險都可以吃除錯，還有病人會死嗎？

這次醫療法第82條修法故意閃掉注意的主觀義務部份，仍在違反注意的客觀義務醫護醫療水準部份原地踏步，就是不提「醫療風險免責化」這塊醫師最承擔不起的重，法學人士心知肚明就是不放下來讓醫師喘一口氣，似乎一點社會責任的同情心同理心都沒有？

故意殺人的凶手還認為有教化可能，都要廢死刑了，醫師行醫救人無心過失還要坐牢？甚至還要為意外風險承擔凶手責任，十目所指法網難逃，難怪鴨嘴大夫怎麼樣也想不通，何必再奢談業務過失去刑化？只好舉白旗投降，棄法重回醫學領域。

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 http://www.drkao.com/

本站內容簡介

一.醫學的---婦女健康醫療網 (解答婦女的疑難雜症)

二.醫師的---鴨嘴大夫行醫記 (見証醫者的心路歷程)

三.法律的---醫事法學教室   (解決醫療的法律糾紛)