本週主題:  只顧抽血不管判讀

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2018/02/05

醫學的/醫師的/法律的                                                                http://www.drkao.com

有任何問題想發問嗎? 請參考 請問鴨嘴大夫

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(Since JUNE 2003)

一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

內診室寶刀未老

一.    婦產科診療室除了問診室外,還必須要有一個內診室作診療,即使貴為醫學中心也都只是在診間裡面用布簾圍成一個一個正方形的空間放置檢查台,婦女躺在裡面受檢。不但相當沒有安全感,而且跟醫師的對話,外面的病人跟家屬都聽得一清二楚,實在很沒有隱私。不過這是受限於空間,以及病人家屬愛陪診壯膽趕也趕不走,以前個資法沒有那麼嚴格,大家也見怪不怪。

二.    鴨嘴大夫師承一代婦產科大師陳庵君教授,1982年離開長庚醫院時曾到陳庵君診所擔任受僱主治醫師。當時陳教授體恤病人,即有考慮到隱私問題,所以在問診間後方,設三間的診療室,三間都有木板隔開,充分保護到病人的隱私。陳老師的門診每天都看到一兩點令人嘡瞠目結舌。當年鴨嘴大夫門診最多也只看到11點 當然比不上老師的氣派,望塵莫及不在話下。

三.    因為當時陳庵君診所有3間內診室,所以同時會有九個病人要一一應付。先是三位病人分別依序進來問診,問完之後依序三位都進入內診室,準備內診,趁她們在整理服裝時,再叫三位病人進來問診,後請她們稍候。待一一內診檢查完了以後,內診過的三位病人出來,問診完的病人進去內診室準備時,鴨嘴大夫就先向內診完的病人一一說明內診所見,臆斷及治療計劃。三位一一講解完出去後,再叫三位病人進來問診後請她們稍坐,鴨嘴大夫又先要到內診室檢查已準備好的病人。這樣同時有九名病人在STANDBY等待,一次可以同時看九個病人周而復始。這不稀奇,可貴的是鴨嘴大夫當年年輕氣盛,頭腦清楚,每個問診過,內診過,診斷過的病人病況都記得清清楚楚,而且不會張冠李帶,信不信由您。

四.    等到鴨嘴大夫自己開業的時候,內診室只有一間,但跟問診用玻璃門完全隔開,隱密性更高。2013年喬遷縮編,內診室更進一步用電動門控制,與問診室完全隔離,不讓家屬探頭探尾聽到風聲。因為空間上只有一個內診室,所以最多也只有三個病人同時在輪流,即問診病人,問診過進入內診室準備的病人及內診完走出到問診室的病人,三個人輪替一上一下,彼此都不會照面或聽到別人的病情,充分尊重病人的隱私權。

五.    可嘆的是1998年考進政大法研所時,可能是太久沒有背書了,一向最擅長背誦的鴨嘴大夫,剛開始背法條時居然卡住了,一個民法188條就背得七零八落,2266。此一同時鴨嘴大夫有一段時間,年紀相關的記憶力就沒那麼好了,有時連續來兩個病人,一位問診完等候要進去內診,鴨嘴大夫進去檢查另一位在內診室等待的病人,一時之間竟忘記了該病人的主訴是什麼?還要護士把病歷拿來看一下才知道,真的是歳月不饒人,與當年一次看九個病人不可同日而語。

六.    好在勤能補拙,靠著多加練習,多背多記,漸漸鴨嘴大夫的記憶力又開始慢慢恢復過來了,再加上90%巧克力的加持,現在就恢復正常了,問題是現在可沒有同時三位病人到場的盛況,英雄無用武之地。值得一提的是,因為巧克力含有「可可黃烷醇」,攝入高劑量可可黃烷醇可逆轉年齡有關的記憶衰退,記憶測試的成績比攝入低劑量黃烷醇者高25%,平均可年輕二三十歲。因為黃烷醇可以改善老鼠、蛇以及人類的血液循環、心臟健康和記憶力,加強與這類記憶相關聯的腦部海馬區齒狀回的功能。看來高濃度的巧克力對老人還是蠻有用的。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 手碰到尿道球腺液會懷孕嗎?

2.您問我答集/Q: 吃完最後一顆避孕藥以後月經一直都還沒來

3.您問我答集/Q: 到底是月經晚來?不順?還是懷孕?

4.您問我答集/Q: 雌二醇E2的檢驗值是否在正常範圍呢?

1.您問我答集/Q: 手碰到尿道球腺液會懷孕嗎?

Q: 手碰到尿道球腺液會懷孕嗎

請問鴨嘴大夫:

月經結束隔天碰男友那裡,但可能有碰到尿道球腺液,不過後來手是乾的,.去上廁所用衛生紙擦下面,會懷孕嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

雖然尿道球腺液含有少量精子,但手是乾的沾上的機會不大;主要是發生在月經結束隔天,以一般五到七天之經期來算,應在安全期內,所以應該不會懷孕。

鴨嘴大夫 2018/2/5

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2.您問我答集/Q: 吃完最後一顆避孕藥以後月經一直都還沒來

Q: 吃完最後一顆避孕藥以後月經一直都還沒來

我以前都有固定在吃避孕藥<悅己>,避孕藥吃完以後6天生理期就會到來,但是這次在107/01/17吃完了最後一顆避孕藥以後,原本生理期在107/1/24左右會到來,但是一直到現在107/2/1都還沒來,我想請問一下~

一.    我這狀況要怎麼辦??

二.    我需不需要去就診??

三.    避孕藥是否還可以再繼續吃呢??

四.     p.s 1/24左右有流出深紅色~接近黑色的分泌物,之前有去給醫生看,有問過醫生,醫生是說那是生理期來之前都會把之前未排乾淨的經血排出<每次生理期來之前也都會有這樣的狀況>,只是這樣排完黑紅色的分泌物以後,,生理期沒來@@ 麻煩鴨大夫幫幫我解答~~~

A:鴨嘴大夫回答:

您以前都有固定在吃避孕藥<悅己>,吃完以後6天生理期就會到來,但是這次在107/01/17吃完了最後一顆避孕藥以後,原本生理期在107/1/24左右會到來,但是1/24左右只流出深紅色~接近黑色的分泌物,一直到現在107/2/1都還沒來。

一.    您這狀況可能只是口服避孕藥吃太久造成子宮內膜萎縮,所以經血只有一點點?但首先必須排除避孕失敗而有初期懷孕流產出血?或是因為卵巢排卵功能受口服避孕藥抑制過度,造成無月經症?

二.    建議就診先驗孕排除懷孕流產出血,必要的話再請醫師用黃體素調經,看月經是否會正式來一次。

三.    避孕藥最好暫停一個月,改用其他如保險套等避孕方式;正常吃口服避孕藥,每半年即要停吃一個月看有否子宮內膜萎縮或卵巢排卵功能抑制過度現象,待下次經期正常之後,才可以再繼續吃避孕藥。

四.    1/24左右有流出深紅色黑色分泌物,也有可能是經前沾血,與悅己的劑量有關,無傷大雅,但生理期沒來才要檢討是否口服避孕藥可以再一直吃下去?

鴨嘴大夫 2018/2/5

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3.您問我答集/Q: 到底是月經晚來?不順?還是懷孕?

Q: 到底是月經晚來?不順?還是懷孕?

大夫您好:

我女友的月經是12/28來的,月經走後1/31/21有發生性關係!全程都有正確使用保險套。但在1/28號晚上的時候,女友說似乎月經來了,可是只有一點點而已,接著1/291/301/31,也都是幾滴而已,或者根本什麼都沒有,深紅色。以往月經期間她會腿酸,腹部不舒服,但這次詢問女友身體狀況如何?她說根本一點感覺都沒有,只有今天31號早晨頭痛。

一.    我想詢問大夫,現在是什麼狀況呢?到底是月經晚來?不順?還是懷孕?

二.    1/261/27這兩天作息不正常,又吃了大量生冷的海鮮、冰品...有可能影響嗎?目前尚未驗孕也未就醫,因為女友一直拖...我心裡很擔心所有便來找您發問,麻煩了。

A:鴨嘴大夫回答:

您女友最後一次月經是12/28,在月經來的第七天(1/3)安全期及第廿六天(1/21) 安全期有發生性關係且全程都有正確使用保險套。但在1/28號晚上的時候以為是月經來了,但只有一點點出血,一直到1/31都是幾滴而已,且不會如月經來時的腿酸,腹部不舒服。

一.    現在最可能是月經不順導致經血過少,有可能是排卵不好引起的內分泌失調,不過仍要先排除是否初期懷孕流產出血。

二.    至少可以自己用晨尿驗個孕看看,必要的話抽血檢驗β-HCG更準,或請女友自己在清晨起床時量量基礎體溫,看是否在367以下?先排除懷孕流產出血的可能性了,就可確診是1/3之後情緒壓力造成月經失調,惟月經失調又與1/261/27作息不正常,或吃了大量生冷的海鮮、冰品都風牛馬不及。

鴨嘴大夫 2018/2/5

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4.您問我答集/Q: 雌二醇E2的檢驗值是否在正常範圍呢?

Q: 雌二醇E2的檢驗值是否在正常範圍呢?

鴨嘴大夫您好

一.  E2的檢驗值96/46??(通常只有一個數字)看不懂?

二.  是否在正常範圍呢?謝謝。

A:鴨嘴大夫回答:

一.  E2的檢驗值通常只有一個數字, 96/46醫師也看不懂。

二.  雌二醇Estradiol (E2)是雌激素中生物活性最強的荷爾蒙,功能為促進和調節女性性器官及副性徵的正常發育,而且幾乎源自於卵巢,故測定E2可代表測定雌激素,初步用來評估濾泡品質及成熟度,惟因月經週期千變萬化,正常值:濾泡期1090 pg/ml;排卵期100500;黃體期50260;停經後<30。所以以必須在月經週期第三天的檢驗值才能用以評估評估女性卵巢功能,28歲正常婦女月經週期第三天建議參考值為<30 pg/ml。所以要問Estradiol (E2)是否在正常範圍,先要知道是在月經來的第幾天抽血檢驗的才能判讀。

鴨嘴大夫 2018/2/5

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

醫師應該給他的懷孕病人接種流感疫苗嗎?

[鴨嘴大夫眉批]

2004年以來,美國疾病控制和預防中心免疫接種諮詢委員會,美國婦產科醫師學會和其他專業組織都建議所有孕婦接受滅活疫苗,不管任懷孕第幾個三個月期間,避免錯過接種疫苗的機會。

懷孕婦女的流感對與流感相關的發病率和死亡率相當危險,妊娠期流感母親所生的新生兒,特別是患有嚴重疾病的母親,由於暴露和缺乏免疫力,也有增加導致胎兒不良後果的風險。流感的疫苗接種,可能會將懷孕婦女流感相關的急性呼吸道感染的風險降低一半,懷孕期間接受流感疫苗的婦女所生的嬰兒,在他們生命的最初幾個月裡免於流感感染,因為該疫苗未被批准用於6個月以下的嬰兒。整合分析發現,流感疫苗組的婦女死產率較低,且自然流產的風險沒有增加。

結論是,我們繼續鼓勵醫師在執業中倡導孕婦接種流感疫苗,這是基於利大於弊有利證據,並且這些討論構成了患者知情決策的基礎

流感疫苗已經顯示可以降低孕婦及其嬰兒的流感風險。早自1960年開始,就建議孕婦接種流感疫苗以預防流感病毒感染及其併發症。自2004年以來,美國疾病控制和預防中心US Centers for Disease Control and Prevention'sCDC)免疫接種諮詢委員會Advisory Committee on Immunization PracticesACIP),美國婦產科醫師學會(ACOG)和其他專業組織都建議所有孕婦接受滅活疫苗inactivated vaccine,不管在懷孕第幾個三個月期間regardless of pregnancy trimester,避免錯過接種疫苗的機會。

疫苗的風險和好處

懷孕婦女的流感對與流感相關的發病率和死亡率相當危險。孕婦流感的嚴重程度增加被認為與懷孕期間發生的生理變化有關:心率和氧氣消耗oxygen consumption增加,肺容量減少,並且移走細胞介導cell-mediated immunity.的免疫力。只需要回顧2009年的AH1N1流感大流行pandemic,就孕婦重症監護病房入院和死亡的報告進行敘述。妊娠期流感母親所生的新生兒,特別是患有嚴重疾病的母親,由於暴露和缺乏免疫力,也有增加導致不良後果的風險。針對流感的疫苗接種,可能會將懷孕婦女流感相關的急性呼吸道感染的風險降低一半。懷孕期間接受流感疫苗的婦女所生的嬰兒,在他們生命的最初幾個月裡免於流感感染;這一點至關重要,因為6個月以下的嬰兒依賴於子宮內獲得的抗體,且該疫苗未被核准用於6個月以下的嬰兒。

產科護理提供者的參與

多項研究表明,醫護提供者provider的推薦和提供疫苗,在病人的免疫決定中起著關鍵的作用。在美國疾病控制和預防中心最近的一份報告中,68%接受醫生或其他醫療服務提供者的建議和要約的孕婦,接種了流感疫苗,相對只有8.5%的人沒有得到任何建議。儘管在2009 - 2010H1N1流感大流行期間,孕婦接種流感疫苗的覆蓋率有了令人難以置信的改善,但美國所有孕婦的流感疫苗接種率仍然很低,約為50%。

近期有關流感疫苗接種和自然流產的報導

9月份發表的疫苗期刊Vaccine 研究報告指出,在接種流感疫苗後的28天內發生自然流產,在2010 - 2011年和2011 - 2012年連續接種疫苗的婦女中,發生更明顯的關聯。流產時的胎齡中位數median gestational age7週,在這個範圍內許多流產沒有認出來或不會引起醫學上的注意,引起注意並可能被納入研究的流產,反映了在人群中可能發生的所有流產的一小部分。一個關鍵的問題是,接種疫苗的婦女是否醫學上特別傾向於認出自己的流產,從而納入研究。如果接種疫苗和獲得流產醫療服務相關到某個程度,那麼它們的關聯就會有偏差。兩個季節都接種疫苗的婦女的風險較高,可能表明獲得醫療保健的傾向更加強烈,而這同一問題的變形也更為強大。

這篇論文收到了大量的重壓press,當我們進入流感季節時,婦女可能會問關於懷孕期間接種流感疫苗的問題。從科學角度來看,疫苗很不可能對懷孕是有害的,而且有大量的證據表明事實上並不是有害的。雖然這項新的研究應該鼓勵新的研究來複製或反駁研究結果,但總體而言,證據顯然支持接種疫苗的好處超過風險。

把這項新研究放在其他研究的背景下

數以百萬計的婦女在懷孕期間接受了流感疫苗接種,大量流行病學和臨床研究支持了滅活流感疫苗inactivated influenza vaccines對孕婦及其嬰兒的安全性。一些早期設計良好的研究並未發現流感疫苗,和包括流產或死胎任何不良妊娠結果之間有關聯。專門研究流感疫苗接種與死胎和自然流產出生結果之間的關聯的整合分析發現,流感疫苗組的婦女死產率較低(相對危險度relative risk 0.73; 95%置信度間[CI]0.55-0.96)和基於有限的證據提示的匯總估計pooled estimate,自然流產的風險沒有增加。

懷孕婦女接受流感疫苗

美國婦產科醫學會/母嬰醫學協會/美國疾病控制和預防中心目前的立場

鑑於上述訊息,美國疾病預防控制中心CDC和免疫接種諮詢委員會ACIP繼續推薦懷孕期間接種流感疫苗。美國婦產科醫學會ACOG和母嬰醫學協會Society for Maternal-Fetal MedicineSMFM)也都支持對孕婦給與流感疫苗,指出「母嬰醫學協會SMFM同意該研究的作者,認為沒有足夠的數據來改變目前的建議,因此繼續推薦懷孕婦女在懷孕期間隨時可以接種流感疫苗」,且「美國婦產科醫學會ACOG繼續建議所有婦女接受流感疫苗。這在懷孕期間特別重要。在評估所有可用的科學訊息時,沒有足夠的訊息來支持改變當前的建議,即在懷孕期間提供和鼓勵進行常規的流感疫苗接種,而不論懷孕第幾個三個月期間」

帶回家的信息

我們繼續鼓勵您在您的執業中倡導接種流感疫苗,這是基於利大於弊有利fits outweigh risks的證據,並且這些討論構成了患者知情決策informed decisions的基礎。進一步美國婦產科醫學會的信息在這個網址http://immunizationforwomen.org/2017-2018-influenza-season,可能會有所幫助。

[摘譯自Heather S Lipkind, David A Savitz ,Should I give the flu shot to my pregnant patients? , Contemporary OB/GYNObstetrics-Gynecology & Women's HealthFlu shots,November 22, 2017, http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary-obgyn/news/should-i-give-flu-shot-my-pregnant-patients-0?page=0,0&GUID=E393E68D-5EB5-4B3B-9C54-915E153404D6&rememberme=1&ts=03012018.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

只顧抽血不管判讀---經期第三天抽血檢查賀爾蒙才有臨床意義

病人往往去檢驗所或去一般科或家醫科診所,花了數千元抽了血檢查了一大堆賀爾蒙,拿著報告指定就要鴨嘴大夫解讀…。

經期第幾天抽的血?嘸宰樣!

鴨嘴大夫固然來者不拒,重點是問病人說到底是月經來的第幾天抽的血?天錯的血,病人大都茫然不知,都說檢驗師或醫生說要抽血才能知道問題出在那裡,二話不說就同意自費抽了。鴨嘴大夫再問病人為什麼要抽血檢查賀爾蒙?因為抽血檢查賀爾蒙主要是看會不會生育?就是有否孕相。可是病人都四十好幾了,又不想生小孩,只是月經該來不來,或不該來一直來而已,何必勞師動眾大費周章的檢查?

病人就會說,醫師或是檢驗師推銷就抽了,醫檢師只顧抽血不管判讀,一般科醫師就叫病人去找婦產科醫師判讀就算交差了。問題是檢驗一項400元,或幾乎是收500元比較多,所以抽個六項基本檢查,至少要花個三千元,然後把判讀責任丟給鴨嘴大夫去一一解讀,世上哪有這麼好康的事情,令人啼笑皆非。

只是在看孕相,會不會生育而已?

其實這六項賀爾蒙檢查包括包括:雌二醇(E2),能促進女性第二性徵的發育,由卵泡分泌。睪酮(T),是女性體內睪酮,多數由外周雄烯二酮轉化而來,少數來自卵巢和腎上腺皮質。孕酮(P),能促使子宮內膜從增殖期轉變為分泌期,是由卵巢的黃體所分泌的。催乳激素(PRL)是一種單純的蛋白質激素,能促進乳腺的生長、乳汁生成和排乳,由垂體的泌乳滋養細胞分泌。卵泡生成激素(FSH),能促進卵巢的卵泡發育和成熟,是由垂體前葉嗜鹼性細胞分泌的。黃體生成激素(LH),主要功能是促進排卵和形成黃體分泌激素,也是由垂體前葉嗜鹼性細胞分泌的。即可以滿足臨床醫生對內分泌失調與否的判斷和對生理功能的一般性瞭解。(https://goo.gl/RFr2jh)。

解讀上方便一點就是:FSH>25無懷孕可能。LH<3刺激誘導排卵反應差。E2<25,受孕率佳,E2>75無懷孕可能。AMH正常>2.4。黃體素P4排卵前最好小於1 ng/ml,排卵後大於15 ng/ml。就可瞭解孕相孕勢如何了。

為什麼要在經期第三天抽血檢驗?

重點是若不是在經期第三天的抽血報告,鴨嘴大夫也只好啞然失笑,因為沒有臨床意義,無法判讀。試想婦女月經週期,正常值自月經期、濾泡期、排卵期、黃體期、甚至停經後都迴然不同,沒有訂出一個標準日,不是等同各說各話?以  一般來說是在經期第三天(月經開始的第3-5天內)在此期間做做賀爾蒙的檢查結果最為準確,因為在這時候,女性體內的賀爾蒙不會有太大的浮動,因此可以清楚判斷卵巢老化、慢性不排卵及多囊性卵巢症狀群等問題。如果情況特殊時間較緊急或者已經閉經的話,則隨便哪天都可以做。如果在服用賀爾蒙類藥物,應該在賀爾蒙排泄完之後才可檢查。基本上還是有一個規律可尋,並不是隨心所欲,動不動就要定量婦女的賀爾蒙數值,然後爛攤子先丟給鴨嘴大夫。

是不是更年期,何勞抽血?

其實是看孕相如何?有否懷孕的希望抽血倒也無可厚非,但病人大都四五十高齡,好幾了,又不想生小孩子都在唸大學了,只是月經一二個月沒有來,或有一搭沒一搭的來,就要大費周章抽血檢查賀爾蒙來斷定病人是否已進入更年期了,就令鴨嘴大夫有點匪夷所思。蓋停經的定義為一.12個月以上無月經才算停經,前提是有子宮,且沒有懷孕,也沒有哺乳。二.缺乏雌激素的證據:1.促卵泡激素FSH大於30 mIU/mL2. 雌二醇E2低於50 pg/mL。國人平均停經年齡為51.2歲。重點是必須停經12個月以上婦女,才有可能停經,此時若抽血檢驗促卵泡激素FSH 及雌二醇E2足矣,才能證實是否真正停經了,否則仍可以打黃體素催經…。不要月經一不來就認定自己已停經了,結果放棄治療因而提早老化。

順勢推銷健康食品,作賀蒙補充療法

當然如果月經十二個月不來了,抽血檢查證實卵巢確定衰竭,子宮內膜也萎縮,不會再增生過度了,才放棄調經,等同自然停經進入更年期了,也是人生的自然歷程。反之若年紀輕輕,四十多歳不到五十歲,因緒壓力導致月經不來,不過只是亂經而已,醫師用黃體素一調,月經馬上就風調雨順了,還說什麼提早更年期,太狠了一點吧。

有的藥師就會乘人之危,不但馬上鐵口直斷說病人停經了,老了,就開始要病人起動賀爾蒙補充療法,每個月一包吃到老死。尤其自作聰明的藥師還會擴張信用,強力推銷最貴的28顆的利飛雅作賀爾蒙補充,病人天天服用月經當然不會來,就此當然是萬刼不復了。這種倒因為果的情形有如沒有唸過內分泌學的特考及格中醫師,居然解讀告訴繼發性無月經症的病人是因為貧血,所以身體沒有血可出,所以才會停經;或有病人經血過多血崩,特考及格中醫師突發異想,告訴病人說經血髒要等到流乾淨了才能下藥。病人流到手腳發軟,昏厥休克了才來找鴨嘴大夫,二針就止血了,出血性休克還要打代血漿來救命,信不信由您。

節省醫療資源,不要亂抽賀爾蒙檢查

結論是,除非要生小孩子的不孕症婦女,請不要亂抽賀爾蒙檢查,勞民傷財,真的盛情難卻也請在月經來的第三天抽血才能判讀。至於月經不來要要看是不是已進入更年期了,也請耐心等候到整整一年都沒有來月經了,再來抽血看促卵泡激素FSH及雌二醇,E2已足;多省下一點醫療資源,留待他日重用吧。

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 http://www.drkao.com/

本站內容簡介

.醫學的---婦女健康醫療網 (解答婦女的疑難雜症)

.醫師的---鴨嘴大夫行醫記 (見証醫者的心路歷程)

.法律的---醫事法學教室   (解決醫療的法律糾紛)

[開台宗旨]

1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。

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