本週主題:  延燒到山難救援人員的一把火

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2018/02/12

醫學的/醫師的/法律的                                                                http://www.drkao.com

有任何問題想發問嗎? 請參考 請問鴨嘴大夫

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

921大地震,醫師子與患者母共存亡

一.  20182 6日深夜1150分花蓮發生芮氏規模6.0強震,花蓮市震度7級,一陣天搖地動,造成統帥大飯店、雲門翠堤大樓塌陷,白金雙星大樓、吾居吾宿大樓傾斜。17人死亡, 285人受傷(其中14人仍住院),493位受災民眾接受安置。台北市震波所及,也連續產生兩次明顯的天搖地動,頹廢躺在床上用平板電腦看NetFlix影集「美少女的祕密」的鴨嘴大夫,開始還以為自己頭暈目眩,追劇過度頻臨中風命在旦夕,搖晃結束後安然無恙連忙跑去隣室探望老婆,見她仍全神貫注專心在看她的NetFlix法庭影集老神在在,泰山崩於前而色不變,也就放心了。

二.  第二次主震比較厲害的時候,見凱蒂狗奶油貓都嚇呆了,有生以來沒有碰過地震,只能目瞪口呆定格的看著阿公。鴨嘴大夫只能安慰牠們說:「不要怕!不要怕! 阿公在這裡!」居然這麼好拐都就釋然了。其實阿公自身難保也嚇得要命,萬一整個大樓都塌下來了,只好同歸於盡了,好在高居十樓,比較不會被壓扁罷了…。鴨嘴大夫不禁由想起1999921大地震的時候,心有餘悸。

三.  話說921大地震那晚,鴨嘴大夫正要睡覺,突然大地震發生而且又停電,連忙趕緊跳起來去看隣室癌末臥床的母親,見母親及照顧她的印尼傭兩個人都平安無事才放下心來,意識清醒的老媽還叫鴨嘴大夫先逃,怎麼可能?使用電池的收音機還收聽得到電台在廣播地震的災情,居然還有民眾驚慌失措打電話到電台說中共打過來了,擾亂人心,被臨危不斷正義凜然的主播記者臭罵一頓,叫他不要搗亂了。

四.  好在家裡找到三頂以前使用的古董級機車安全帽,就給老媽、印尼傭及鴨嘴大夫一人一頂,坐以待斃死守在老媽的病床旁邊,心存與老媽共存亡。雖然鴨嘴大夫當年才五十歲年輕力壯身無殘疾,三兩下就可跳到十一樓頂樓逃之夭夭,問題是怎麼可能任手無縛雞之力近九十歲的衰弱老媽,眼睜睜的躺在床上,等著屋頂倒塌壓下來?何況自己還是醫師,好歹也快拿到保險法博士了,怎忍下心自己保命,又犯了故意遺棄傷患罪(有義務者遺棄罪)?在天搖地動中抱著船長還是要與船隻共沈的心態,盡人事看天命心安理的安慰著老媽及無辜的印尼傭,不知下一分鐘的命運會如何?可能一聲巨响,煙霧迷漫,化為烏有?生死關頭搖晃之間,說自己不害怕是騙人的。

五.  好在10分鐘後,地震終於停下來了。電池用完了,還有一台手搖發電式的收音機還可收聽,不斷報導全台各處驚傳出房子倒塌人員活埋的悲劇,這場大地震造成了全台2735人死亡,不可謂不驚悚。因為老天的保佑,鴨嘴大夫與老媽,印尼傭總算是逃過一劫。刧浩餘生清點災場,幸好家裡只有一些古董木雕掉在地上,損壞不算不小,但能保住自己及老媽一命也該慶幸不已。

六.  可悲的是,事後有的家人處變不驚,連問候一聲老媽無恙否的電話都忘了打。鴨嘴大夫秋後算帳,居然回應說:「什麼?那時候不是兩位老人家都過世了嗎?」…,難怪不聞不問,令鴨嘴大夫瞠目結舌啞口無言,信不信由您!

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 請問這樣會懷孕嗎?

1.您問我答集/Q: 請問這樣會懷孕嗎?

Q: 請問這樣會懷孕嗎?

請問

一.    我今天是危險期,不小心摸到尿道球腺液,沒有洗手,但是感覺已經乾掉了,約一兩個小時後有摸到陰部(沒有深入),請問這樣會懷孕嗎?

二.    後來我有去洗手了,也有再摸陰部,有摸的比較裡面,這樣會有問題嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

一.    雖然是危險期摸到尿道球腺液,沒有洗手,但到一兩個小時後才有摸到陰部且沒有深入,即使有少數精子恐亦無法存活,故這樣應該不會懷孕。

二.    後來有去洗手了,一樣更無存活的精子,即使再摸到陰部比較裡面,也不至於會懷孕。

鴨嘴大夫 2018/2/12

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

美國通過乳房密度法

[鴨嘴大夫眉批]

在高密度乳房的婦女乳房X線攝影術會減少高達20%的的靈敏度,而乳房密度是乳房X線攝影預測乳腺癌失敗的最強的預測因子。這是因為高密度-含有較高的纖維腺體組織對脂肪的比例-可能會隱蔽或掩蓋癌症,乳腺密度為危險因子,但非必然判斷基準。加州的實務及學術意見,乳房密度法確保接受過乳房檢測的婦女都能得到準確的乳房健康資訊,惟該項檢測也有不利的一面。

到目前為止,有12個州已經通過乳房密度法。總之,這項立法要求以書面形式通知有高密度乳房的婦女的設置,提醒他們這種情況產生用乳房X線篩查有效性的干擾。這些關於乳腺密度告知的法規意義重大,因為近50%的婦女接受乳房造影檢查後,篩查出有「不均勻密度」或「極其緻密」。加州乳房密度信息集團認為「單就加州而論,這可能意味每年必須發出200萬封的通知信件告知病患,且患者需追加核磁共振攝影和超音波檢查以進一步確認。」

若為每位乳房緻密的女性患者作補充篩查,將致使醫療照護系統負擔非常龐大的額外費用。且增加使用補充篩查,最終也會使一些病患暴露於偽陽性結果型式的更多傷害,而結果並非更好。基於個人風險處理,應個別給予指導作決定。乳腺癌的高風險婦女患者,如乳腺癌基因BRCA基因檢測陽性者,更可能受益於以核磁共振、超音波檢查或乳房斷層攝影(3D 乳房X光放射成像檢查)額外篩檢。乳腺癌中度風險的婦女,是否決定要補充檢查應該視個案,使用分享作決定處理。

對一些婦女而言,追加單一超音波檢查到乳房造影,能增加檢測出小的乳癌及無淋巴結轉移。然而,只有康乃狄克州為補充篩檢有保險委託管理,因此,對於許多婦女來說,補充篩檢為現金支出成本(勢必得自掏腰包)

加州的實務及學術意見,有些認為這項立法確保接受過乳房檢測的婦女都能得到準確的乳房健康資訊,惟該項檢測人數有下降趨勢。多州乳房密度法Breast Density Laws立法將乳腺密度概括分級,該分級不計算患者乳腺有不同密度的風險。加州乳房密度信息集團California Breast Density Information Group(CBDIG)解釋:相對於平均乳腺密度, 40%不均勻性緻密乳腺的婦女罹患乳癌之風險,約為正常婦女的 1.2 倍,又10%乳腺組織緻密的婦女罹患乳癌風險是大於平均水準的 2.1 倍。綜上,乳腺密度為危險因子,但非必然判斷基準。

另一問題為:乳腺影像報告和資料系統(BI-RADS)組成的分類系統相當主觀。根據觀察報告後分類,第1類是脂肪過多之乳腺,而第4類為密度最高者。前述二者較容易分類,為兩者之中間值23分類時常曖昧不清。

通過乳房密度法Breast Density Laws

研究表明,在高密度乳房的婦女乳房X線攝影術mammography會減少高達20%的的靈敏度,而乳房密度是乳房X線攝影mammogram預測乳腺癌失敗的最強的預測因子predictor。這是因為高密度-含有較高的纖維腺體組織fibroglandular tissue對脂肪的比例-可能會隱蔽或掩蓋癌症(圖)。

  
圖示正常密度的乳房組織(左)和正常脂肪的乳房組織fatty breast tissu(右)
(美國國家癌症研究所的Dr. Dwight Kaufman特許刊登Courtesy

掩蓋現象The phenomena of masking促使在康涅狄格Connecticut開始立法強制向患者和醫護提供者報告乳房密度。到目前為止,有12個州已經通過乳房密度法(如表)。總之,這項立法要求以書面形式通知有高密度乳房的婦女的設置,提醒他們這種情況產生用乳房X線篩查有效性的干擾。

 美國各州乳腺密度法US States With Breast Density Laws

州名

State

生效日期

Effective Date

保險委託管理

Insurance Mandate

Connecticut

Oct 2009

Yes

Texas

  Jan 2012

  No

Virginia

July 2012*

No

New York

Jan 2013

No

California

April 2013

  No

Alabama

Aug 2013

No

Maryland

Oct 2013

No

Hawaii

Jan 2014

No

Nevada

Jan 2014

No

Oregon

Jan 2014

No

North Carolina

Jan 2 014

No

Tennessee

Jan 2014

No

*20137月修訂後強調,乳房組織緻密可能與乳腺癌的風險增加有關。

這些通知也要建議患者的與他們的主治醫生討論篩選選項,且告知高密度的乳房組織可能是乳腺癌的一個獨立危險因素。

有些人認為,這項立法確保所有接受乳房X光攝影的婦女將獲得乳房健康的關鍵信息。但根據由代表加州學術界和社區為基礎的執業之乳房放射科醫師和乳腺癌風險的專家,組成的加州乳房密度信息集團California Breast Density Information GroupCBDIG),也有不利的一面downside

許多法律大致分類乳房密度,但並沒有說明患者中不同乳房密度有不同的風險標準。該州乳房密度信息集團CBDIG解釋是說:當風險以相對於乳房平均密度表示,40%不均勻密度乳房heterogeneously dense breasts的婦女的風險大約1.2倍,10%極其緻密乳房extremely dense breasts的婦女的風險比一般平均者大約2.1倍。因此,乳房密度是一個危險因素,但不是一個強大的因素。

另一個問題是,乳房影像-報告和數據系統Breast Imaging-Reporting and Data SystemBI-RADS)組合分類系統是相當主觀的。在第1Category 1乳房被認為是最脂肪質fattiest,而分類為乳房第4類者是最緻密densest的。根據觀察研究,第1類和第4類的乳房可能很容易進行分類,但在中間類別的乳房組織,根據當天有時可以被歸類為「2」,而在其他時間則為「3」。

這些關於乳腺密度告知的法規意義重大,因為近50%的婦女接受乳房造影檢查後,篩查出有「不均勻密度」heterogeneously dense或「極其緻密」extremely dense。加州乳房密度信息集團CBDIG認為「單就加州而論,這可能意味每年必須發出200萬封的通知信件告知病患,且患者需追加核磁共振攝影和超音波檢查以進一步確認。」

若為每位乳房緻密的婦女患者作補充篩查Supplemental screening,將致使醫療照護系統health care system負擔非常龐大的額外費用。史丹佛大學醫學院放射學助理教授,加州乳房密度信息集團CBDIG成員Jafi A.Lipson醫師解釋:「也要關切,增加使用補充篩查,最終也會使一些病患暴露於偽陽性結果型式的更多傷害,而結果並非更好。」

Lipson:「使病患更加了解自身情況未嘗不是件好事,儘管也會有通知的潛在危害,包括婦女和照護者知曉但沒有明確管道指引clear path forward、增加因無確實根據而生的焦慮、可能的誤解或過度高估乳房密度與罹癌風險的連結,進而增加過度檢查的傾向(造成資源過度耗廢)」。

為協助醫生指引導病患對乳房密度結果的關切,加州乳房密度信息集團CBDIG製作了一個處理流程圖management flow chart(乳腺密度,乳腺癌的風險,以及加州乳腺密度通知法California Breast Density Notification Law SB1538 臨床醫生的情況 Scenarious for Clinicians)

基於個人風險individualized risk-based處理,應個別給予指導作決定。乳腺癌的高風險婦女患者,如乳腺癌基因BRCA基因檢測陽性者,更可能受益於以核磁共振MRI、超音波檢查或乳房斷層攝影 tomosynthesis(「3D 乳房X光放射成像檢查」,具有未來發展性的補充篩檢技術)額外篩檢。乳腺癌中度風險的婦女,是否決定要補充檢查應該視個案,使用分享作決定shared decision-making處理。

加州乳房密度信息集團CBDIG 說:「追加篩檢的好處在於對雖不是罹癌高風險,但仍同樣有潛在危害的婦女能減少。」

對一些婦女而言,追加單一超音波檢查到乳房造影,能增加檢測出小的乳癌及無淋巴結轉移node-negative。然而,只有康乃狄克州為補充篩檢有保險委託管理insurance mandate,因此,對於許多婦女來說,補充篩檢為現金支出成本Out-of-Pocket Cost (勢必得自掏腰包)

此外,當前乳腺癌超音波或乳房斷層造影tomosynthesis篩檢尚未有固定帳單代碼(收費標準)billing codes,但這都將很快會改變:且因有更進一步的複雜程序,每個商業付款人commercial payer都有其是否涵蓋這些服務的政策。

更多資訊請參見: https://goo.gl/5Fhk8X

[摘譯自Jamie Habib,Navigating Breast Density Laws, obgyn.net, http://www.obgyn.net/breast-health/navigating-breast-density-laws,October 03, 2013]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

延燒到山難救援人員的一把火

(∼續醫療法修法換湯不換藥,一場空)

前文提到,立法院會於20171229日三讀通過《醫療法》第82條修正案,明定醫事人員故意或違反醫療上必要注意義務且逾越合理臨床專業裁量,須負損害賠償責任,致死傷則須負刑事責任。意思就是說「醫療行為以故意為現貨損害負刑事責任」的美夢破功了,業務過失去刑化又泡湯了。

醫界非法人士自爽而已

至於修法後所謂「違反注意義務」及「臨床專業裁量」範圍,應以該醫療領域當時、當地的醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況判斷。鴨嘴大夫看不出有什麼突破,感覺不過是換湯不換藥一場空,不知道醫界非法人士互相瞎捧慶功,歌功頌德什麼?但看一向反對最力的法務部放心的三緘其口,就可知反正孫悟空怎樣樣畢鬼畢怪,也逃不出如來佛的掌心只要加上seafood唐三僧緊箍咒唸唸有詞,醫師還不都服服貼貼,該關的還是照常關,該罰的還是照罰,人為刀俎我為魚肉。

問題就出在一開始全聯會大老就被誤導什麼「醫療刑責合理化」,醫界要求不多,就是「醫療過失去刑化」,2017-11-06衛福部長陳時中就說過:「現行醫療法條文中,醫師業務過失需負刑責,但他認為,『故意使病人死傷才需負刑責』,不然憂心過失,使醫師對醫療業務有如驚弓之鳥,是不健全的法令,有必要除錯。」醫界何必扭扭捏捏,猶抱瑟琶半遮面?夭鬼假小禮,在法律層面,講什麼合理化?結果不又白搭了。

被誤導的醫療刑責合理化

刑法要講求的就是要合法化,明文化,合法化就要專責化,講求專業責任。過失犯 不過是違反注意義務,民事賠償加上錯誤通報系統,已足夠醫師除錯,下次不敢不小心。醫界甚至願意提議換業務故意犯應加重其提加重至二分之一,但若醫療業務過失犯沒有去刑化,醫療風險又沒有完全免責化,一切不是又回到了原點?醫師自由生死照常操之在不懂醫療生命學的司法官手中,任憑自由心證。「醫療行為以故意為現貨損害負刑事責任」的美夢,永遠沒有辦法成真,一切都只是在自爽而已,放任台灣醫療生態崩盤,大勢已去。

今天醫療專業如此被踐踏,固然大快人心,明天山難救援人員、急救人員,消防人員紛紛中槍落馬,首例山難獲國賠,就是一個承先啟後的警示。

一審法官認山難救援虛耗人力,錯失時機

2011228日中山醫學大學四年級學生張博崴在白姑大山迷途失聯,後蒐救53天雖尋獲但已身亡,家屬事後訴請國賠,台北地院2015-05-27判南投消防局應賠償266萬餘元,理由是,南投消防局未能迅速蒐集情資以縮小搜救範圍,導致虛耗蒐救人力,錯失時機,終致張博崴苦等救援79天而失溫休克死亡,認定南投消防局怠於執行職務,符合國賠要件,應該賠償。(https://goo.gl/2rurEn

為什麼家屬不自行委託山友或同時行動?

官方搜救51天找不到,但民間山友投入2天就找到遺體,甚至從遺體狀況研判,張的父母質疑山難救援機制失能,錯失黃金時間才害兒子冤死。心急如焚的家屬委託民間山友黃國書等人入山救援,黃國書兩天後(420日)在官方已回報「無所獲」的水管路附近找到遺體及遺書。(https://goo.gl/wd4bF4)

固然有事後先見之明的爭功諉過之嫌,重點是救人第一,家屬為何不在第一時間運用各種管道,自行委託山友或同時行動?就像重病家屬也可以自行轉診或轉院,當初若能早些同時委託民間山友黃國書等人入山救援,誰不期望早日尋獲,搶得一線生機?事實上經常登山的山友也應該早一點提供可能的資訊管道,為何待事發不可收拾後,再來指責山難救援機制失能,錯失黃金時間?致一審判南投縣消防局賠償喪葬費67萬元,精神慰撫金200萬元,而消防署等其餘公務單位被認定無過失免賠?是否也有失延誤救援之道義責任,不無可議。

山難事件就是意外風險

2017/12/27高等法院逆轉改判南投縣消防局免賠指出《消防法》、《緊急救護辦法》雖規定消防局對於轄區內緊急傷病者,有緊急救護義務,但對於山難事件的救援目的是減少傷亡,並非完全排除人民登山可能導致生命、身體、健康受損害風險,也就是說,人民對國家並無要求「登山零風險」的權利。

難求登山臨零風險,山難事件就是意外風險之一,若山難救援錯失黃金時間就要國賠,今後恐怕無人敢去救難了,何況救難人員也承擔不少救難當中的惡劣環境風險,甚至要冒生命危險,沒有功勞也有苦勞。

事實上。生病無風險嗎?車禍受傷無風險嗎?失火無風險嗎?如果受害者死亡,救助人員就必須因救助不力或過程瑕疵而負業務過失賠償責任,恐怕今後再也沒有人敢自告奮勇去救人去急救,這就是醫療過失不能去刑化的延伸。還好南投縣消防局山難救援人員只是被判國賠,參與搜救的六七大救難人員,好在還沒有因業務過失致人於死而被判刑,甚至入獄服刑,已經很客氣了,像醫師就沒有那麼幸運了,就是公家醫院醫師業務過失致病人於死,除了沒有國賠外,民事賠償照單全收之外,醫師還有刑責,令人無法置信。

人民並無要求登山零風險的權利

就像高院判決明智的判決指出:「對於山難事件的救援目的是減少傷亡,並非完全排除人民登山可能導致生命、身體、健康受損害風險,也就是說,人民對國家並無要求「登山零風險」的權利。」,正是「醫療風險免責化」,「醫療過失去刑化」的法理根據,難道病人對於醫師有要求「生病零風險」的權利嗎?

何況張博崴當時已21歲,有判斷危險的能力,但他獨自輕裝攀登白姑大山,明知所帶口糧僅供過一夜,發現迷途與女友通電話後,應知待在原地或手機訊號所及之處,較易獲救,但他甘願冒險,於糧食、裝備器材均已不足情形下,貿然下切至北港溪上游溪谷,終因體力不支、失溫休克死亡,並非消防局緊急救護就能防止的結果,因此認為消防局無疏失,改判免賠。(https://goo.gl/WNNFJ2),正如許多醫療事故不也是沒有結果迴避可能性嗎?不良結果豈是醫師就有通天本事,都能通通防止其不發生?

善良的撒瑪利亞人法也無法保護

2013116日衛生署修訂《緊急醫療救護法》增訂第14條之二善良的撒瑪利亞人法」(Good Samaritan law)謂:「救護人員以外之人,為免除他人生命之急迫危險,使用緊急救護設備或施予急救措施者,適用民法、刑法緊急避難免責之規定。」衛生署稱此為「善良的撒瑪利亞人法」(Good Samaritan law)精神,這在美國和加拿大,是給傷者、病人的自願救助者免除責任的法律,目的在於使人做好事時沒有後顧之憂,不用擔心因過失造成傷亡而遭到追究,從而鼓勵旁觀者對傷、病人士施以幫助。

立法理由是「一、本條新增。二、針對患者到達醫院前心肺功能停止或沒有正常心跳者,於送到醫院前如未進行任何急救處置,患者存活率大約僅百分之一,如當下有任何人對該患者施予心肺復甦術,則其存活率可達百分之五至十左右;如果施予心肺復甦術再配合使用自動體外心臟電擊去顫器,則患者存活率將可提高至約百分之二十。三、民眾對於需急救之患者本無救助義務,但對於需急救之患者而言,時效乃決定其預後之重要因素。按醫學統計,從心跳停止導致腦部沒有血液供應時算起,四分鐘後腦細胞會因缺氧而開始分解破壞,十分鐘後將產生不可逆壞死,即使救回亦可能是植物人,故爭取搶救之數分鐘生命黃金時效有其必要性。四、急救或許可能發生無法事先預測之風險,然對患者而言仍有利益存在,雖現行民法、刑法已有免除相關民事及刑事責任之規定,惟大部分民眾相關責任仍存疑義,為避免對於民事、刑事責任不必要之誤解或顧慮而影響民眾伸出援手施救之意願,爰增訂本條。」,但依此條文,顯然救護人員並不適用善良的撒瑪利亞人法。

值勤期間救護人員不能免責

增訂第十四條 之二第二項為「救護人員於非值勤期間,前項規定亦適用之。」立法理由是「按本法第四條規定,本法所稱緊急醫療救護人員(以下簡稱救護人員),指醫師、護理人員、救護技術員,為避免救護人員在執行業務與善行義舉間有所爭議,並提升救護人員伸出援手施救之意願,對於救護人員下班後,使用緊急救護設備或施予急救措施者,亦適用本條規定。」,先決條件是必須是於非值勤期間救護人員才能適用,如此一來換湯不換藥,對值勤任務的山難救助人員,救護車急救人員,甚至救火車救火員,即使急救或許可能發生無法事先預測之風險,然對患者而言仍有利益存在,若因而發生傷亡,依《緊急醫療救護法》增訂第14條之二,救護人員因仍在值勤期間,故若有疏失,仍需負業務過失之民刑責任。

防衛救難,消防人員自身難保

南投縣消防局感謝二審法官給予公允的審判,總算對當初不眠不休參加搜救的人員有所交代,也鼓舞所有搜救人員,參與張博威山難搜救人員幾乎踏遍白姑山每吋土地。當初參與搜救消防員說,每件山難都不同,得在廣大山林裡尋蛛絲馬跡找失蹤者,搜救工作不盡完美當然有檢討之處,他們也虛心接受,但若因不符報案人期待就訴諸法律、提國賠,不僅打擊士氣,就怕再也沒人敢加入搜救工作。(https://goo.gl/mhJz5M)。

可見這些山難搜救人員有功勞也有苦勞,不能以結果責任相責,否則民眾食髓知味,下回崩盤的救護人員不知又落誰家?救火不力,急救車來得太慢都要國賠,連救火技巧,急救技術也要吹毛求疵錄影存證,在執行業務中救護人員的業務過失又因不適用善良的撒瑪利亞人法」法而免民刑責任,豈不令救護人員芒棘在背,人人自危?不但自身難保,防衛救難的顧忌之下,最後連受難人士也只能自求多福,因為沒有人再敢多管閒事了。

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 http://www.drkao.com/

本站內容簡介

.醫學的---婦女健康醫療網 (解答婦女的疑難雜症)

.醫師的---鴨嘴大夫行醫記 (見証醫者的心路歷程)

.法律的---醫事法學教室   (解決醫療的法律糾紛)

[開台宗旨]

1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。

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