本週主題:  診所風險管理---櫃檯常規量血壓

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2018/02/21

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

有錢人直接作乳房磁核共振成像MRI檢查

一.    有錢的人要懂得善用醫療資源,有錢的人不必去分食健保的基本需求,那只是社會保險為一般中下階層的人,生活以外無力負擔多餘的醫藥基本需求所設計的底線,社會保險本身就是劫富濟貧,目的在避免人民生病沒錢治療。但社會保險的財務採行隨收隨付制Pay as you go,可見全民健保的保費自給自足,政府不能把健保保費移花接木濫用在救災,人員薪資開銷,政令宣傳,推動醫療政策及研究計劃,民眾更不能把健保用在二線輔助療法,養生療法,預防醫學,美容療法。

二.    就像出國旅遊前,有的民眾會先去健保診所騙醫師說他感冒拉肚子了,拿一大堆旅遊備用藥,備而不用,回國沒用就全部丟掉。就像中醫是輔助療法,用中醫中藥來看文明小病,未免太豪華了吧,那是有錢人的專利,就像一般人用實用包已足,何必一定要用名牌包?名牌包是有錢人絃富用的,無可厚非,中下階層的人只求對症下藥最重要,生病了再來調養身體,急驚風碰到慢郎中,為時已晚。

三.    沒錢人去作養生輔助療法是「討債」,但反過來說,有錢人去搶沒錢人的基本醫療資源就是「為富不仁」,像白內障手術要換水晶體,基本型水晶體健保給付不必自負,但有錢人家財萬貫,何必去搶中下階層民眾的免費水晶體扣達?有錢人花個五萬十萬自費使用高級水晶體,名符其實終身受用,不但不會畏光,又可防藍光,矯正老花及閃光,又不是花不起,結果寧可整天掉眼淚帶墨鏡,把窮人的健保水晶體扣達用完了,中下階層民眾白內障要換水晶體也要自費,沒錢也只好放棄了,有錢人自己有那麼多選項,何忍剝奪窮人僅有的一次機會?又有如小感冒時拼命往醫學中心擠,看健保不要錢不用白不用,殊不知感冒健保給付診所350元,給付醫學中心要1000元,拼命看診浪費健保資源,到時您我罹癌或患重大疾病需要大筆費用時,政府兩手一擹說錢已用光了,有錢沒錢人都一樣只有聽天由命,,早死晚死都只有等死。

四.    由於外行管理內行,國人又崇拜外國的月亮比較大,這些留美的公共衛生學者學成歸國,只會把在美國做乳房篩選的乳房X光攝影方式,原封不動地搬回台灣如法泡製,就水到渠成了。所以國民健康局於981117日起免費的乳癌篩檢,將原提供50-69歲婦女21次乳房攝影篩檢,擴大到45-69 歲,另外,對於40-44歲婦女,也於99年起,對具乳癌家族史的婦女提供篩檢服務。其所依據的千篇一律都是這句實證醫學:「在歐美國家有幾個數十年的大型研究證實,沒有症狀的婦女定期接受乳房攝影篩檢可以早期發現乳癌,降低乳癌造成的死亡率。」

五.    問題是,這套乳房攝影篩檢在美國都出問題了,因為研究發現,40歲至74歲之間的美國婦女中約有43%有密度不均勻或極度緻密乳房(如下圖),其比例與年齡和身體質量指數呈負相關,與婦女相比,這些婦女患乳腺癌的相對危險度為沒有緻密乳房的1.5-2.1倍。

六.    明明就是在高密度乳房的婦女,乳房X線攝影術會減少高達20%的的靈敏度,而且乳房密度是乳房X線攝影預測乳腺癌失敗的最強的預測因子,就是因為高密度乳房含有較高的纖維腺體組織對脂肪比例,可能會隱蔽或掩蓋癌症。到201310 月為止,美國有12個州已經通過乳房密度法,這項立法要求以書面形式通知有高密度乳房的婦女,提醒他們這種情況產生用乳房X線攝影篩查有效性的干擾。因為近50%的婦女接受乳房造影檢查後,篩查出有「不均勻密度」或「極其緻密」。單就加州而論,這可能意味每年必須發出200萬封的通知信件告知病患,且患者需追加核磁共振攝影和超音波檢查以進一步確認。(Jamie Habib,Navigating Breast Density Laws, obgyn.net, http://www.obgyn.net/breast-health/navigating-breast-density-laws,October 03, 2013)

七.    傳統的中醫師是食古不化,還在用五千年前的原始醫療理論來治療現代文明病,令人嘆為觀止;反之這些留美的公共衛生學者,更是食今不化,搭便車便宜主義,不作本土研究,不懂橘淮為枳,根本不了解美國人種跟台灣人種解剖生理的差異,光一個乳房的密度中美就有很大的差別,美國婦女發育早,但不到40歲乳房就已鬆鬆垮垮,乳腺組織完全被脂肪組織取代一壓就扁,沒有話說,但台灣婦女乳房豐滿結實渾然天成,至50歲都照常堅挺高聳,乳房X線攝影片匣怎麼壓都壓不下去,何況隆乳豐胸的貴婦一大堆,實在無法想像怎麼用力壓得下去?重點是台灣婦女乳房的密度型態分配比率如何?一定比美國的高,但都尚未著手研究,美國早已為這些少數民族的緻密乳房立法,來保護這些乳房篩檢的漏網之魚區間癌症的發生。

八.    更不必說自流行病學來看,台灣婦女乳癌高峰期是在48歲,而西方婦女多是停經後以65歲為最高峰,不可相提並論,加上拜駐顏美容的健康食品中,不肖廠商添加的雌激素的貢獻,台灣乳癌年齡已經下降至40歲以下了,還在遵守40歲以上的婦女才能做乳房X線攝影篩檢是否合且宜,也該是公共衛生學者該發奮圖強的時機到了。

九.    針對國人婦女乳房密度,是否改採超音波檢查篩查,或需追加核磁共振攝影以進一步確認,或有錢人直接自費作乳房核磁共振檢查MRI來取代乳房X光攝影篩檢乳癌,都是值得本土公共衛生學者進一步研究的課題。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

 

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

乳腺癌篩查和預防---結果是重要的

[鴨嘴大夫眉批]

乳房X光攝影術可以降低乳腺癌的死亡率。然而,對於乳房緻密的婦女,乳房X光攝影術效果不佳。美國放射學會的乳腺影像報告和數據系統將乳房密度分為4類:幾乎完全脂肪,纖維腺體密度分散的區域,密度不均勻,密度極高。40歲至74歲之間的婦女中約有43%有密度不均勻或極度緻密乳房,其比例與年齡和身體質量指數呈負相關.與婦女相比,這些婦女患乳腺癌的相對危險度為沒有緻密乳房的1.5-2.1。從2009年開始,許多州在乳房X光攝影檢查時,就規定強制要求向婦女報告乳房密度類別。

低風險的婦女:根據目前的數據,美國婦產科醫學會還沒有認可對那些乳房密度高的乳腺癌低風險的婦女進行輔助檢查常規使用,因為補充篩查方式發現了額外的乳腺癌,但是也增加了假陽性結果和查全率而沒有明顯的改善乳腺癌結果。 字乳腺斷層合成增加乳腺癌檢測(每1000次檢查1.4-2.5例),與查全率最低(7-11%)的單獨乳房X光檢查相比,每次篩查輻射量的暴露幾乎兩倍。在125名乳腺癌婦女和274名對照的隊列中。定性乳腺影像報告和數據系統分類與乳腺癌風險的相關性優於任何一種類比乳房密度測量的軟體。一項對1720名乳腺癌婦女和3,330名對照者的更大的病例對照研究發現,體積和乳腺影像報告和數據系統乳房密度的乳腺癌監測聯盟風險模型優於單獨測量乳房密度的風險模型

高風險的婦女:遺傳諮詢和檢測可以確定從有效的降低風險的干預措施,包括化學預防中獲益最多的這些高風險婦女。存在幾種乳腺癌風險評估工具,它們結合已知的主要危險因素,預測婦女具有發生致病突變基因,因乳腺癌易感基因BRCA,或者發展為浸潤性乳腺癌的可能性。在高危險婦女中,每年度磁核共振成像輔助檢查可以更好地檢測出乳腺癌,以及少數與乳房密度無關的乳腺攝影後發現的間隔癌症s。少於5%的潛在符合條件的高危婦女利用化學預防乳腺癌,包括美國食品和藥物管理局核准的兩種選擇性雌激素受體調節劑(他莫昔芬tamoxifen和雷洛昔芬raloxifene),以及最近的芳香化酶抑制劑依西美坦exemestane

結論是,乳房密度本身不應該是決定是否需要補充成像的唯一標準,因為並不是所有乳房密度高的婦女都有較高的區間癌症interval cancers發病率。相反,包含乳腺影像報告和數據系統BI-RADS乳房密度分類的乳腺癌監測聯盟BCSC5年風險可以更好地識別具有高風險區間癌症interval cancer的婦女,以允許更有針對性的乳腺癌篩查方法。

隨機對照試驗已經證實,乳房X光攝影術mammography可以降低乳腺癌的死亡率。然而,對於乳房緻密dense breasts的婦女,乳房X光攝影術效果不佳。美國放射學會的乳腺影像報告和數據系統American College of Radiology’s Breast Imaging Reporting and Data SystemBIRADS)將乳房密度分為4類:幾乎完全脂肪almost entirely fatty,纖維腺體密度分散的區域scattered areas of fibroglandular density,密度不均勻heterogeneously dense,密度極高extremely dense40歲至74歲之間的婦女中約有43%有密度不均勻heterogeneously或極度緻密乳房extremely dense breasts,其比例與年齡和身體質量指數BMI呈負相關。與沒有緻密乳房的婦女相比,這些婦女患乳腺癌的相對危險度relative hazard1.5-2.1倍 。從2009年開始,許多州在乳房X光攝影檢查時,就規定enacted強制要求向婦女報告乳房密度類別breast density category。雖然這個通報notification的內容和納入標準因州而異,但分類為乳房不均勻或密度極高的婦女被要求要與醫療保健提供者health care providers 討論年度篩查的替代方案

低風險的婦女

不幸的是,對乳腺癌的其他低風險婦女的輔助乳房成像supplementary breast imaging的需求和最佳類型沒有一致意見。在目前執行乳房密度通報breast density notification30個州中,只有4個要求保險公司包含額外的檢測,且可能需要共同支付co-pay。乳房X射線照片mammogram中乳房密度高的婦女,在與服務提供者討論後選擇進行額外的檢查,可能會招致100美元到1000美元以上的自費開支out-of-pockets expenses.。對高密度乳腺組織的低風險婦女進行補充測試並沒有一貫證明乳腺癌檢測能力的提高和死亡率的降低。

最近一篇系統綜述評估了美國放射學會American College of Radiology的乳腺影像報告和數據系統Breast Imaging Reporting and Data SystemBI-RADS)的重現性reproducibility,以及緻密乳房婦女輔助篩查乳腺癌的成績performance。在隨後的篩查中,13-19%的婦女從緻密乳房重新分類到非緻密乳房,或在隨後的篩查反之亦然。對乳房緻密乳房婦女的乳房X光照相輔助篩查方式包括乳房超音波,乳腺核磁共振成像breast magnetic resonance imagingMRI)和數位乳腺斷層合成digital breast tomosynthesisDBT3D乳房X光攝影術)。從對乳腺攝影緻密乳房組織的婦女有限的研究中可以看出,補充篩查方式supplemental screening modalities可能發現了額外的乳腺癌,但是也增加了假陽性結果和查全率recall rates,而沒有明顯的改善乳腺癌結果。數位乳腺斷層合成DBT增加乳腺癌檢測(每1000次檢查1.4-2.5例),但與查全率最低(7-11%)的單獨乳房X光檢查相比,每次篩查輻射量的暴露幾乎兩倍。

根據目前的數據,美國婦產科醫學會American College of Obstetricians and Gynecologists還沒有認可對那些乳房密度高的乳腺癌低風險的婦女常規使用進行輔助檢查adjunctive testing,因為乳腺癌檢測的增強效果並不明確,且與相關成本和假陽性篩查結果不相平衡。

乳腺癌監測聯盟風險計算器

風險計算器V2

1

該婦女有乳房癌症或導管原位癌ductal carcinoma in situDCIS),隆胸,或 乳房切除術?

選擇▲▼

2

該婦女的年齡是多少?

選擇▲▼

3

婦女的種族race /民族ethnicity是什麼?

選擇▲▼

4

婦女的任何一級親戚(母親,姐妹或女兒)有曾診斷為乳腺癌?

選擇▲▼

5

婦女是否有作過乳房活檢(陽性或陰性)?

選擇▲▼
在新視窗中解釋這些活檢結果術語

6

女士的乳腺影像報告和數據系統BI-RADS乳房密度(乳房X線照片解讀的放射科醫師的乳房組織密度影像學評估)?

選擇▲▼

您可以點擊一個問題編號,以獲得風險因素的簡要說明。

(https://goo.gl/mim4jx)

(https://goo.gl/mim4jx)

風險計算

包括乳房X線攝影照片的乳腺影像報告和數據系統BI-RADS乳房密度結果分類的乳腺癌監測聯盟計算器Breast Cancer Surveillance Consortium calculator,比單獨用乳腺影像報告和數據系統BI-RADS乳房密度分類,在正常乳房X線攝影照片12個月內有更好的間隔癌症interval cancers(譯者註:在預定的篩查試驗之間診斷出存在的癌症,例如,通過定期定期乳房X線照相術,專業檢查和自我乳房檢查未檢測到的乳腺癌。)預測比率

使用納入乳腺癌和乳房密度結果的臨床風險的在線工具的新發現,可促進關於緻密乳房婦女補充成像的益處的更多知情交談informed conversations。乳腺癌監測聯盟The Breast Cancer Surveillance ConsortiumBCCS)計算器(https://goo.gl/mim4jx)已經被驗證可以預測超過100萬有乳房X光照片婦女的乳腺癌,相當於或稍好於預測癌症風險的現有臨床模型。

乳腺癌的5年風險5-year risk來源於婦女的年齡,種族/民族,乳腺癌家族史,乳腺活組織檢查史和乳腺影像報告和數據系統Breast Imaging Reporting and Data SystemBI-RADS乳腺密度分類。在一個超過365,000名婦女的前瞻性隊列中,包括乳腺影像報告和數據系統BI-RADS在乳房X光照片mammogram上的乳房密度結果分類的乳腺癌監測聯盟BCSC計算器,在正常乳房X光照片的12個月內,比單獨用乳腺影像報告和數據系統BI-RADS乳腺密度分類更好的區間癌症interval cancers預測比率。

作者的結論是,乳房密度本身不應該是決定是否需要補充成像的唯一標準,因為並不是所有乳房密度高的婦女都有較高的區間癌症interval cancers發病率。相反,包含乳腺影像報告和數據系統BI-RADS乳房密度分類的乳腺癌監測聯盟BCSC5年風險可以更好地識別具有高風險區間癌症interval cancer的婦女,以允許更有針對性的乳腺癌篩查方法。

旨在更可靠地量化緻密乳腺組織的新型乳腺攝影軟件模型Novel mammographic software models可以更好地預測乳腺癌的風險。一項研究比較了3種乳房密度的指標metrics:(1)緻密組織的軟件模擬software-modeled百分比; 2)緻密組織的軟件模擬體積; 3)常規,定性乳腺影像報告和數據系統BIRADS密度分類。在125名乳腺癌婦女和274名對照的隊列中。定性qualitative乳腺影像報告和數據系統BIRADS分類與乳腺癌風險的相關性優於任何一種類比乳房密度測量的軟體。一項對1720名乳腺癌婦女和3,330名對照者的更大的病例對照研究發現,體積和乳腺影像報告和數據系統BIRADS乳房密度的乳腺癌監測聯盟BCSC風險模型優於outperformed單獨測量乳房密度的風險模型

高風險的婦女

在美國,風險評估Risk assessment和降低高危險婦女乳腺癌的干預措施仍未得到充分利用。大約15%的3579歲的婦女符合乳腺癌風險升高的標準:1.67%的5年風險5-year risk20%或更高的終生風險lifetime risk。存在幾種乳腺癌風險評估工具breast cancer risk assessment tools,它們結合已知的主要危險因素,預測婦女具有發生致病突變disease-causing mutation基因,如乳腺癌易感基因BRCA,或者發展為浸潤性乳腺癌的可能性。在高危險婦女中,每年度的磁核共振成像MRI輔助檢查ancillary testing可以更好地檢測出乳腺癌,以及少數與乳房密度無關的乳腺攝影mammography後發現的間隔癌症interval cancers

少於5%的潛在符合條件的高危婦女利用化學預防chemoprevention乳腺癌,包括美國食品和藥物管理局核准的兩種選擇性雌激素受體調節劑selective estrogen receptor modulators(他莫昔芬tamoxifen和雷洛昔芬raloxifene),以及最近的芳香化酶抑制劑aromatase inhibitor依西美坦exemestane。由於藥物有罕見但嚴重的不良副作用,包括子宮內膜癌和中風,患者對他莫昔芬和雷洛昔芬的接受程度很差。在一項隨機接受依西美坦exemestane或安慰劑治療的4 500名婦女的III期臨床試驗phase III trial中,依西美坦將浸潤性乳腺癌的發病率降低了65%,且沒有發生嚴重的不良事件,而與安慰劑相比,生活質量quality-of-life差異也很小。其他有希望的化學預防chemopreventative drugs如替勃龍tibolone,拉索昔芬lasofoxifene和阿佐昔芬arzoxifene等藥物似乎具有更有利的副作用概況,值得進一步研究患者的接受程度。

回家信息Take-home message

作為婦女的主要保健提供者,我們需要教育我們自己和我們的病人有關乳腺癌預防和篩查技術的進步。婦產科醫生 Ob/ gyns應該保持警惕,根據個人和家庭病史篩查婦女潛在的遺傳性癌症綜合徵potential hereditary cancer syndromes。遺傳諮詢Genetic counseling和檢測可以確認這些高風險婦女,自有效降低風險的干預措施risk-reducing interventions,包括化學預防chemoprevention中獲益最多。對於乳腺癌基線風險較低lower baseline risk的婦女,增強型乳腺癌篩查試驗enhanced breast screening tests必須證明改善患者預後,並結合療效與可接受的成本。

[摘譯自Ilana Cass, Breast cancer screening and prevention: Results that matter , Contemporary OB/GYNObstetrics-Gynecology & Women's HealthBreast cancer screening, December 13, 2017, http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary-obgyn/news/breast-cancer-screening-and-prevention-results-matter?GUID=E393E68D-5EB5-4B3B-9C54-915E153404D6&rememberme=1&ts=21122017.]

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婦女性功能障礙的類型

[鴨嘴大夫眉批]

婦女性功能障礙有四大類:性慾障礙,性喚起障礙,性高潮障礙和性疼痛障礙。當這些性功能障礙的症狀引起婦女明顯的困擾或造成人際關係困難時,就診斷有性功能障礙。

性慾障礙中,性慾低下障礙患病率為5.4%至13.6%,性厭惡障礙的患病率尚未確定;性喚起障礙,有覺醒障礙患病率為5%;性高潮障礙中,原發性高潮障礙患病率從3.4%到5.8%,繼發性高潮障礙一般與另一種性功能障礙有關;性疼痛障礙性交疼痛患病率在1%〜6%之間。

與性疼痛婦女性功能障礙相關的疾病有子宮腺肌症,慢性外陰皮膚病,濕疣,皮膚病,子宮內膜異位症,性虐待史,間質性膀胱炎,腸燥綜合症,卵巢殘留綜合徵骨盆腔粘連疾病骨盆腔鬱血綜合徵,骨盆腔炎,激發前庭神經痛,子宮平滑肌瘤,子宮後傾,外陰炎或外陰陰道炎,慢性陰部疼痛。

儘管婦女性功能障礙female sexual dysfunctionFSD)普遍存在,並對婦女生活品質產生不利影響,但往往仍無法解答婦女性功能障礙的種種原因。其中包括部份婦女不願開始關於可能使她們感到不舒服和焦慮的話題的對話。-但是,臨床醫生由於缺乏訓練和討論這個問題的信心,低估了患病率,或者更實際的理由是沒有足夠的時間獲得性史sexual history,因而不能自在地取得患者的問題。

1

婦女性功能障礙 - 類型

性功能障礙的類型

說明

患病率Prevalence

性慾障礙Sexual desire disorder

性慾低下障礙Hypoactive sexual desire disorder

持續性或反復性缺乏或無性慾或接受性行為

·      最常見的婦女性功能障礙;估計患病率為5.4%至13.6

·      4060歲之間,及在經歷外科性更年期surgical menopause的婦女中達到高峰

·      年輕婦女可能與其他因素有關,如使用抗抑鬱藥,口服避孕藥和皮質類固醇corticosteroids

性厭惡障礙Sexual aversion disorder

對性伴侶的生殖器接觸持續或反復的厭惡反應

·      患病率尚未確定;可能由於痛苦的或創傷性的生活事件導致避免性接觸而未能被診斷的障礙

性喚起障礙Sexual arousal disorder

覺醒障礙Arousal Disorder

無法用充分的潤滑來完成性行為

·      約出現在5%的婦女。經常與醫療情況medical conditions或使用藥物有關,並且通常通過調整情況或藥物來解決

性高潮障礙Orgasmic disorder持續或複發延遲性高潮或無性高潮

原發性高潮障礙Primary orgasmic disorder

從來沒有達到高潮的能力

·      患病率從3.4%到5.8%不等

·      主要或次要類型

·      原發性障礙往往與創傷史或性虐待史有關

繼發性高潮障礙Secondary orgasmic disorder

無法達到性高潮,一般是由於另一種性功能障礙的結果

·      一般與另一種性功能障礙有關,如性慾減退症。也可能與醫療情況medical conditions和治療相關,如骨盆手術後或服用抗抑鬱藥。

疼痛失調Pain disorders

性交疼痛Dyspareunia

與性交有關的經常性或持續性生殖器疼痛,不僅僅是由於潤滑不足或陰道痙攣vaginismus.

·      較少見,患病率在1%〜6%之間

·      經常與性慾減退和性厭惡有關;也可能與醫療情況或使用藥物有關

(改編自Ref1 - 婦女性功能障礙,執業公報第119號,美國婦產科學學會,婦產科婦科學期刊,Obstet Gynecol 2011; 117996-1007。)

2011年,美國婦產科醫學會(ACOG)發布了婦科醫生的臨床處置指引clinical management guidelines for gynecologists,以幫助提供有關婦女性功能障礙的信息.由執業公報委員會---婦科Committee on Practice Bulletins--- Gynecology開發,指引為臨床醫生提供了對正常婦女性反應的基本了解,診斷婦女性功能障礙的標準,以及目前的處置策略。

2

婦女性功能障礙Female sexual disorders - 與性疼痛相關的疾病

·            子宮腺肌症

·            慢性外陰皮膚病

·            濕疣

·            皮膚病Dermatologic disease

·            子宮內膜異位症

·            性虐待史

·            間質性膀胱炎Interstitial cystitis

·            腸燥綜合症Irritable bowel syndrome

·            卵巢殘留綜合徵Ovarian remnant syndrome

·            骨盆腔粘連疾病

·            骨盆腔鬱血綜合徵Pelvic congestion syndrome

·            骨盆腔炎

·            激發前庭神經痛Provoked vestibulodynia

·            子宮平滑肌瘤;

·            子宮後傾

·            外陰炎或外陰陰道炎

·            慢性陰部疼痛Vulvodynia

(改編自參考文獻#1 - 婦女性功能障礙,執業公報Practice Bulletin No. 119,美國婦產科醫學會,產科婦科學期刊Obstet Gynecol 2011117; 996-1007
參考#2 Boardman LA Stockdale CK。 性痛苦Sexual pain,臨床產科婦科學期刊Clin Obstet Gynecol 2009; 52682-90。)

本文通過列舉和描述功能障礙的類型,重點討論診斷婦女性功能障礙的標準。如美國婦產科醫學會ACOG指引所述,婦女性功能障礙有四大類:性慾障礙sexual desire disorder,性喚起障礙sexual arousal disorder,性高潮障礙orgasmic disorder和性疼痛障礙sexual pain disorders。當這些性功能障礙的症狀引起婦女明顯的困擾或造成人際關係困難時,就診斷有性功能障礙。

1列出了每個類別的描述,以及估計的發病率。如表1所示,社會心理psychosocial(創傷,性虐待)和醫療條件以及特定藥物的使用經常伴隨,並與婦女性功能障礙相關,對性功能障礙症狀的基礎進行徹底的評估是至關重要的。

  另外,婦女可能有一種以上的性功能障礙。因此,指引的作者強調了確定功能障礙主要類型primary type of dysfunction的重要性。他們指出:「因為同一個病人可能存在多於一個婦女性功能障礙,所以臨床醫師應該確定哪一個是主要的婦女性功能障礙,以及共存性comorbid女性性功能障礙疾病是如何隨時間演變而來的」

[摘譯自Mary Beth Nierengarten,「 Types of Female Sexual Dysfunction Contemporary OB/GYNObstetrics-Gynecology & Women's HealthFemale sexual dysfunctionAugust 14, 2017, http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary-obgyn/news/types-female-sexual-dysfunction?GUID=E393E68D-5EB5-4B3B-9C54-915E153404D6&rememberme=1&ts=20092017.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

診所風險管理---櫃檯常規量血壓

2018131日過年前幾天,鴨嘴大夫碰到一位45歲的中年婦人來看診,血壓一量居然高達192/ 115毫米水銀柱mmHg,始料未及。病人只是沒有排卵亂經,月經兩個月不來而已,又不是什麼疑難雜症。

寒流來襲,雪上加霜

病人最近來看診都有常規接受量血壓,最近幾次的血壓從1053月份開始高到140/ 90毫米水銀柱,之後明顯越來越高:121170/95毫米水銀柱,124151/ 91毫米水銀柱,1221170 /100毫米水銀柱,前幾次鴨嘴大夫就叫病人去看內科高血壓或腎臟科,因為白袍高血壓最多只有增加個10毫米水銀柱,何況婦女停經前罕有高血壓的問題,但病人在迪化街作生意忙,也沒時間去看病。不料今天晚上血壓居然如此飆高,可能跟寒流來襲,溫度低到攝氏6度有關吧。報載昨天凍死53人,今天死亡人數已經超過100名,鴨嘴大夫不禁為之憂心忡忡起來。

病人又說她是騎摩托車來的,冒著寒風難怪血壓會飆到這麼高,如果等下這樣就出去,再吹上寒風一吹,保證她會腦出血腦筋斷掉中了風。所以鴨嘴大夫不治療亂經,先給她平躺臥床休息並緊急降壓後,每5分鐘量一次血壓,預定降壓後再打黃體素催經針,打完針再觀察血壓至140 /90毫米水銀柱正常以下才敢放她回去。寒流可怕,病人的高血壓更可怕,萬一病人中途出了事中風,家屬一定要追究鴨嘴大夫為什麼給她打黃體素,害她中風?鴨嘴大夫休想全身而退,就是跳到黃河也洗不清。

但是觀察期間,每次收縮壓一直都在170180毫米水銀柱上上下下,但病人沒有頭痛,沒有後頸僵硬,沒有頭暈,沒有任何的不舒服,只是說這幾天沒冥沒日,生意忙到不可開交,整個人都累到虛脫,感覺自己都快過勞死了,可能血壓早已高至臨界點了,也茫然不知…

家人忙到沒有時間接電話

臨危授命,鴨嘴大夫也不敢掉以輕心,見病人血壓一直居高下,她又急著要趕回去作生意,所以鴨嘴大夫堅持不要讓她一個人騎摩托車,冒著寒流回去,並且要她打電話請她的家人開車來接她回家休息,免得在路途中,血壓再一飆高恐會發生致命的危險。問題是她連續撥打了好幾通電話回家,家人生意忙到沒有人有時間接她的電話,徒呼負負。

最後沒有辦法,見她住家離診所遠,鴨嘴大夫還是要求她不要騎摩托車,然後請護士小姐送她下去替她叫車,讓她搭計程車回家,希望她回去好好休息一下,不要再忙了。因為已經陸續給病人吃了兩顆降壓藥,回去保暖好好休息,應該不會有什麼突發狀況,但重點是次日一定要去看高血壓的專科醫師,好好檢查一下為什麼這麼年輕會有高血壓?原則上女人未停經前有雌激素保護,少有高血壓症,病人又沒有本態性高血壓的家族史,務必要找出造成她血壓如此飆高的原因,才能對症治療。

常規量血壓,診所風險管理

所以說其實就是婦產科的病人,在櫃檯掛完號時,常規給她們量一下血壓,做個社區服務,盡一點社會責任,有時候還真可以發現一些病人隱藏的血壓問題,同時也是一種行醫風險管理。假設今天來了一位高血壓,頻臨中風的更年期病人,婦產科醫師只是為她注射兩性賀爾蒙治療她的更年期症候群的不適;萬一病人突然中風了,誰不會怪是醫生打針造成的?因為沒有證據可支持病人原來血壓就偏高,或有其他心血管的問題,出了事,不怪醫生要怪誰?

若臨櫃測量血壓太高,可先讓病人躺下來休息一下,五分鐘後再量一次,若血壓持續不下,可先予以緊急降壓,觀察血壓下降了才打針治療其主訴病情,否則寧可先按兵不動。待注射結束之後,中還要再測量血壓,正常下降了才放行,否則維持五分鐘量一次,一直至血壓正常為止。

本例患者求救家人無著,只好由護理人員陪同送上車,搭計程車回家並囑不適就要掛急診,或第二天一定要去看高血壓科。第二天一早,鴨嘴大夫再請護理人員用電話追踪問候,病人說已掛好號要去馬偕看診了,至少知道她這一夜平安無事,大才略鬆了一口氣,否則鴨嘴大夫如何證明催經黃體素與她的中風無因果關係?也真是跳到黃河都洗不清。

拒絕量血壓也要註明「病人拒!」

站在診所風險管理的立場,還是有事沒事替病人量一下血壓,為了病人安危避免醫師刑責,舉手之勞還是為病人量一量血壓吧,除非病人忙到拒絕量血壓,也要在病歷上註明「病人拒!」,請她風險自負了,有的病人事業太大了,來去匆匆,忙到連量血壓的時間都沒有,寧可放棄不量,鴨嘴大夫可不敢掉以輕心,針對這些拒絕量血壓的貴婦,更要註明「病人拒!」,否則一但一針斃命又要怪東怪西,任何無因果關係的醫療行為,醫師恐怕都會牽拖到法網難逃。

只嘆鴨嘴大夫號稱五高,天天定時服降壓藥不敢怠慢,一天量四次血壓,見血壓仍隨心境起起伏伏,險象環生。貴婦雖日進斗金,事業再大錢再多奮不顧身,忙到沒時間量一下血壓,一但中風或心肌梗塞了,錢在銀行人在天堂,又有何路用?

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[開台宗旨]

1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。

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