本週主題:  虎媽的壓力性高血壓

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2018/03/05

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

有當婦產科的朋友多好,報給您知

一.    婦產科儀式繁瑣,道德約束多禁忌一大堆。婦產科醫師道貎岸然不苟言笑,不輕佻浮躁,不嬉皮笑臉,除了不講黃色笑話,也絕不跟病人扯上不倫,是病人就不是情人,是情人就不能當病人。內診時婦產科醫師一定要服裝整齊穿白袍,病人未上檢查台前不進內診室,布簾一拉上就六親不認,且要帶手套在護理人員陪同下才能進行內診。內診完三緘其口,非本人不告知內診所見病情,最重要的是婦產科醫師氣質非凡,肝膽相照,守口如瓶,you can count on it.( 你可以指望它) ,信不信由您。

二.    門診時,三不五時會有婦產科醫師的朋友或師長,本人肝膽相照熱心助人,仗義執言,帶著他朋友的女朋友來要求鴨嘴大夫做人工流產手術。鴨嘴大夫絕對信任朋友的古道熱腸,毫不猶豫照單全收,保證手術順利恢復迅速,一不小心下個月又可能又再來報到了。婦產科醫師就是這樣肝膽相照,絕對信任朋友,醫師認識的朋友也都是一樣志同道合熱心助人,無庸置疑。

三.    鴨嘴大夫對女同事或女性朋友也一樣古道熱腸,在醫學中心擔任總醫師的時候,對要求私下為她們偷偷作處女膜整形者都熱心相助來者不拒。因不能公然上開刀房,只好偷偷躱在病房的治療室裡閉門埋頭苦幹,弄得滿頭大汗,不但全程免費而且尊重隱私永遠守密,誰是誰根本連姓名都忘了。老婆小看婦產科醫師會有這種無私操守,汙衊抹黑鴨嘴大夫,一再逼供誑說坦白從寬也不為所動,至今三十多年從未吐實,這個永遠的秘密勢必會隨著鴨嘴大夫進入墳墓裡面,信不信由您。

四.    其實不要說病人的隱私,許多病情資料可以胡說八道東編西扯,張冠李戴無中生有,但就是絕不可讓別人認出是在講張三或道李四,這是個資法保障的範圍,保密防諜,守口如瓶根本不必懷疑。內診出來要向病人解釋病情時,若當場有陪診媽媽女兒,也都先釐清關係,徵得病患同意才准她人旁聽,甚至別人絕對看不到自己的病歷記錄,更是天經地義,這就是病患的隱私權。

五.    尤其現在健保署有病歷上傳的規定,鴨嘴大夫自費診所唯一的好處就是個資保密不會上傳。不要說要動人工流產手術,就是發現骨盆腔腫瘤,要帶病入保,違法保險法第127(保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任)時,保險公司也無從查起。

六.    不過有天碰到一位要來做人工流產的少女,自稱是未婚的成年人。病人先問清楚本院不會上傳電腦的病歷後才掛號,但因為沒有帶身分證可供影印存證,院方無從查證,請她補交證件,病人心虛就不做了。通常鴨嘴大夫都會交代,來者是客,不看病就連掛號費也不要收了算了,想不到病人竟然耍賴,要求要病歷交還給她拿回去,因為病歷本身並不屬於病人的財產權,何況病歷裡面有一些記錄是屬於醫師的著作權範圍,不過病人不知道在怕什麼,起番吵了老半天,鴨嘴大夫只好囑護士當面撕毀她才甘心離去。如此大費周章,風聲鶴唳草木皆兵,不過多此一舉,實在是太小看鴨嘴大夫的法學博士素養。

七.    其實,當婦產科醫師也有溫馨的一面,有時會碰到病人感性的灌迷湯,訴說鴨嘴大夫是她一生中,老公以外最親密的人,重點是鴨嘴大夫也不會因而心蕩神搖神魂顛倒,更不會自作多情沾沾自喜。醫病關係不過只是在求找出病因對症下藥,早日康復永不再見。鴨嘴大夫就是視金如命,也不能祝病患舊疾復發,歡迎再度光臨吧,所以對您的婦產科醫師,信任一點!知無不言言無不盡,you can count on it,保證終生受用不盡。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 在懷疑是子宮外孕這期間,我能做些什麼嗎?

1.您問我答集/Q: 在懷疑是子宮外孕這期間,我能做些什麼嗎?

Q: 在懷疑是子宮外孕這期間,我能做些什麼嗎?

你好,鴨嘴大夫,

最後一次月經來是12/30/17,發現懷孕是1/29/18。第一次去看醫生是2/9/18,同時也驗血ß-HCG指數。第一次驗出的指數是500多,第二次驗是在2/12/18指數是700多。2/13/18晚上睡覺時,腹痛。2/14/18流產,確定胎盤已流出來。但在我流產9天後,就是在2/23/18回診檢查HCG指數居然是800多。2/27醫生要我再驗一次,結果還是700多,當天也照超音波檢查子宮內部,也沒發現任何異狀。在這期間,我都沒有腹痛,也沒有任何的不舒服。醫生要我下禮拜再回去驗一次血,因為他也懷疑是子宮外孕。但因為我的症狀沒有任何的不適,所以只好繼續觀察。

一.    請問鴨嘴大夫在這期間我能做些什麼嗎?

二.    需要找另外一個醫生看一看嗎?還是等下個禮拜回去複診?謝謝你。

Maggie 03/01/18

A:鴨嘴大夫To Maggie

您最後一次月經來是12/30/171/29發現懷孕。2/9驗血ß-HCG指數是500多,2/12第二次驗是在指數是700多。2/13腹痛,2/14流產確定胎盤已流出來,理論上就不是子宮外孕了。但流產9天後在2/23回診檢查HCG指數居然是800多,2/27結果還是700多,最怕是不完全流產,但當天照超音波檢查子宮內部沒發現任何異狀,何況不完全流產應該會滴答答出血,HCG指數也會慢慢下降,所以不像是不完全流產。在這期間沒有腹痛及任何的不舒服,若是子宮外孕,到2/27已是妊娠第八週半,理論上輸卵管妊娠應該早就破裂造成腹內出血了,即使2/13腹痛可能子宮外孕業已發生輸卵管流產了,理論上2/27ß-HCG值也會降低才對。

一.    醫生也有懷疑是子宮外孕,所以要您繼續觀察,一週後回去驗一次血驗ß-HCG。截至目前3/1日為止,仍要排除三個可能性:1.不完全流產。2.子宮外孕,疑輸卵管流產。3.部份性葡萄胎。但因不完全流產大都會造成子宮內膜炎,病人沒有任何症狀的不適,應該可以排除;又因為主訴在2/14流產確定胎盤已流出來,所以也可以排除子宮外孕,不過謹慎一點,這段時間病人仍要注意急性腹痛發作的內出血現象,隨時有掛急診的心理準備。最後還是要考慮「部份性葡萄胎」的可能性。

二.    暫時還是等下個禮拜回去複診抽血HCG看看才能作比較。若ß-HCG仍維持700多,就有「部份性葡萄胎」的可能。蓋懷孕以後,胎胚絨毛滋養細胞增生,間質水腫,形成大大小小的水泡,這些水泡相連成串,形狀如葡萄,所以稱之為稱為葡萄胎,常見於20-30歲的孕婦。葡萄胎分為兩種,分別是完全性葡萄胎與部分性葡萄胎,少數葡萄胎為部分性葡萄胎,即只有部分胎盤絨毛組織變為葡萄胎,滋養細胞增生不活躍,有胎兒、臍帶或羊膜囊成分可見,而且這類葡萄胎惡變較為罕見(https://goo.gl/wi3zcG )。如果確診是「部份性葡萄胎」,除了要照肺部X光檢查看葡萄胎有否轉移,也要考慮使用滅殺除癌錠 (Methotrexate) 化療,並避孕,抽血追踪一年至HCG值達正常5以下,才可再懷孕。

鴨嘴大夫 2018/03/05

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

乳房密度法:您是否有遵守規定?

[鴨嘴大夫眉批]

如果國健署每21次,針對45-69歲婦女免費乳房X光攝影攝影篩檢結果,沒有通告病人個人因乳房密度的問題無法確切篩檢乳腺癌,又未建議病人進一步接受提供額外的乳房成像選擇(包括乳房超音波或磁共振成像MRI),致病人誤以為正常,若第二年才發現乳腺癌發病時,國健署是否要負國家賠償責任?

乳房X光攝影攝影的乳房密度問題在放射學界是眾所周知的,而在婦產科醫師和初級保健文獻中關於乳房密度的問題很少被發表。然而,如果您的患者後來被診斷出患有乳腺癌,您未能遵守所在州的乳房X光攝影的乳腺密度通告法規,則可能會使您處於醫療法律風險之中。

乳腺影像報告和數據系統(BI-RADS)在乳房X光攝影檢查中有4種實質性乳房密度:幾乎完全是脂肪,分散的纖維腺體密度,密度不均勻密度極高e。最後兩類被認為乳房密度增加者,在乳腺X線攝影調查中占大約一半。在脂肪乳房組織中,密集的乳房組織比乳房組織吸收更多的輻射。這從理論上降低了乳腺攝影術檢測乳腺癌的準確性,但是密集乳房的額外成像統計學上不會提高乳腺攝影術的診斷準確性。另外,與平均乳房密度相比,據報導乳房密度異常密集he和密度極高的婦女患乳腺癌的相對風險分別增加1.2倍和2.1倍。

康涅狄格州在2009年頒布了有關乳房攝影乳房密度的第一個報告法。目前美國有24個州制定了相似的法律,要求在乳房攝影術y.發現乳房密度增加必須通告患者。許多這些州法律也要求或暗示需要為患者提供額外的乳房成像選擇。然而,只有4個州(伊利諾斯州,印第安納州,馬薩諸塞州和新澤西州)要求保險公司對乳房X光攝影攝影乳房密度增加的額外乳房成像進行財務償付。

美國婦產科醫學會主張不要在乳房密度增加的其他無症狀婦女,常規推薦額外的乳房成像。儘管缺乏臨床證據,但美國婦產科醫學會G認為醫師應遵守要求披露乳房X光攝影乳房密度增加的州法律,其中許多要求提供額外的乳房成像。.美國放射學會建議乳房X光攝影有乳房密集的婦女應與醫師交談,以決定哪些(如果有的話)額外的篩查檢查適合她們。乳腺成像學會鼓勵使用美國放射學會的乳腺影像報告和數據系統BI-RADS專門辭彙,包括乳房實質密度的4個類別,並建議將其用於所有乳房X光攝影術報告。

乳腺成像學會認為這些數據可以與患者其他相關的醫療訊息,如乳腺癌家族史和患者自己的癌症病史和手術史一起使用,以決定是否需要額外的總體風險評估t/或補充篩查的根據。

許多婦產科醫師婦產科醫師ob / gyns對最近制定的多項州法律和擬議聯邦立法proposed federal legislation相關的乳房X光攝影照片篩查報告乳房密度breast density的增加,感到困惑或知之甚少。這些法律規定或至少暗示醫師需要在面對這樣的測試結果時需要採取行動,但一般來說,它們不受已知臨床事實的支持。

乳房X光攝影攝影的乳房密度問題在放射學界是眾所周知的,而在婦產科婦產科醫師和初級保健文獻中關於乳房密度的問題很少被發表。然而,如果您的患者後來被診斷出患有乳腺癌,您未能遵守所在州的乳房X光攝影的乳腺密度通告法規breast density on mammography notification law,則可能會使您處於醫療法律風險medico-legal risk之中。

乳腺影像報告和數據系統The Breast Imaging Reporting and Data SystemBI-RADS)在乳房X光攝影檢查中有4種實質性乳房密度:幾乎完全是脂肪almost entirely fat,分散的纖維腺體密度scattered fibroglandular densities,密度不均勻heterogeneously dense,密度極高extremely dense(圖1和圖2)。最後兩類被認為乳房密度增加者,在乳腺X線攝影調查中占大約一半。


1.美國的乳房密度


2.脂肪(左)和非均勻緻密乳房(右)的乳房X光攝影攝影圖像
(圖片由美國放射學會會員Debra Somers Copit醫師提供)

在脂肪乳房組織中,密集的乳房組織比乳房組織吸收更多的輻射。這從理論上降低了乳腺攝影術檢測乳腺癌的準確性,但是密集乳房的額外成像檢查,統計學上不會提高乳腺攝影術的診斷準確性。另外,與平均乳房密度相比,據報導乳房密度異常密集heterogeneously dense和密度極高的婦女患乳腺癌的相對風險relative risks分別增加1.2倍和2.1倍。

康涅狄格州在2009年頒布了有關乳房攝影乳房密度的第一個報告法first reporting law。目前有24個州制定了相似的法律,要求在乳房攝影術發現乳房密度增加必須通告患者patient notification。許多這些州法律也要求或暗示需要為患者提供額外的乳房成像選擇。然而,只有4個州(伊利諾斯州,印第安納州,馬薩諸塞州和新澤西州)要求保險公司對乳房X光攝影攝影乳房密度增加的額外乳房成像進行財務償付financial coverage(圖3)。


3強制乳房密度通告法律

以下兩個案例劇情說明許多婦產科醫師醫囑的乳房X光攝影檢查,可能面臨的情況。

案例1

一名45歲的婦女與她的婦科醫師約診進行每年度檢查。她沒有主訴,也沒有乳腺癌家族史或危險因素。作為患者檢查的一部分,她的醫師進行了乳房檢查。它沒有顯示乳房腫塊,乳頭分泌物nipple discharge,壓痛或任何其他病理。婦產科醫師建議和醫囑了雙側乳房X光攝影攝影照片的篩查。

患者後來收到放射科醫師的一封信,該信在頁面頂部以粗體顯示,「我們想通知您,您最近的乳房X光攝影檢查結果是正常的。」下面,在一段描述性的段落中,它說:「您的乳腺攝影的乳房密度被認為是密集的。密集的乳房組織是一種常見的發現並且不是異常的。你的結果報告已發送給你的醫師。」這封信並沒有透露進一步,應與醫護提供者討論乳房密度增加的重要性。

婦產科醫師收到了放射科醫師提供的不同乳房X光攝影檢查報告,該報告聲稱篩查乳房X光攝影攝影照片被分類為「乳腺影像報告和數據系統BI-RADS 1:陰性評估」。列在臆斷Impression之下的是「1)任一乳房沒有乳房X攝影照片證據顯示有惡性腫瘤」 「2)建議在一年內進行雙側乳房X光檢查。」在報告正文的描述性段落中,有一項聲明是「乳房組織非常密集。」婦產科醫師在寄給病人的信沒有提供這資訊。

婦產科醫師知道通告患者的要求,並向乳房密度增加的患者提供額外的乳房成像,並通過搜索醫護提供者報告決定患者的乳房密度類別。然後,她打電話給病人,討論她乳房X光攝影照片的乳房密度增加,並為她提供額外的乳房成像選項,磁共振成像(MRI)或超音波。患者最初對婦產科醫師為什麼提供額外的乳房成像感到困惑,因為放射科醫師檢查結果的信告訴她,她的乳房X光攝影攝影照片是正常的。在患者與她的婦產科醫師討論她的乳房密度增加之後,儘管沒有任何症狀,她要求進行雙側乳房磁共振成像MRI檢查。

由於該州的法律沒有要求該婦女的醫療保險公司支付額外的檢測費用,因此磁共振成像MRI和超音檢查的保險範圍coverage被拒,原因是額外的乳房成像沒有臨床上的適應症。病人仍然可以選擇使用磁共振成像MRI或超音波進行額外的影像檢查,但要親自負擔分別支付2400美元或250美元。

患者無法承擔額外的成像費用。她對在篩查乳房X光攝影攝影術時乳房密度增加的警報,仍感到焦慮和不安。

案例2

一名49歲的無症狀婦女在最近的正常體檢中進行乳房檢查,並由她的婦產科醫師轉介進行雙側乳房X光攝影檢查。

患者後來收到了放射學中心的一封信,該信在頁面頂部以粗體顯示「我們希望通知您,您最近的乳房X光攝影攝影術檢查的結果是正常的。」下面,在一段描述性的段落中,它還表示「你的乳房X光攝影乳房密度被認為是密集的,密集的乳房組織是一種常見的發現並且不是異常的。你的結果報告已發送給你的醫師。」

婦產科醫師收到放射學中心提供的乳房X光攝影檢查報告,該報告稱這項研究被列為「乳房X光攝影影像報告和數據系統BI-RADS 1:陰性評估。」列在臆斷Impression之下的是「1)任一乳房都沒有惡性腫瘤的乳房X光攝影攝影證據」和「2)建議在一年內進行雙側乳房X光攝影檢查。」在一個描述性的段落中有一個聲明,「乳房組織非常密集。」,婦產科醫師沒有提供發送給患者的信。

 另請閱讀:乳房密度的信是否過密?

病人認為她的「正常」乳房X光攝影照片不需要採取額外的行動,因此沒有聯繫婦產科醫師進行進一步的討論。婦產科醫師要麼是因為他不知道的州法規定需要通告,並對乳房X光攝影攝影中乳房密度增加的患者提供額外的成像,沒有採取任何進一步的行動,在看來是正常的報告中。他沒有注意到發現乳房密度增加,或者他相信它會是由放射科醫師負責關注。

一年後,在患者的下一次乳房X光攝影篩查中發現新的微鈣化microcalcifications後,活檢發現浸潤性導管乳腺癌invasive ductal breast carcinoma。她接受了第二期乳腺癌的單側乳房切除術,腋窩淋巴結清除術,化療和放射治療。

該病人提起訴訟,聲稱婦產科醫師疏忽未能遵守州的乳房密度通告法案breast density notification act。該女子表示,如果提供給她乳房磁共振成像MRI,她會選擇接受乳房磁共振成像MRI檢查,因為她乳房X光攝影的乳房密度增加。她聲稱磁共振成像MRI會使她的癌症能早期診斷和治療,以及更大的生存可能性。

社會地位

2015年美國婦產科醫學會American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)委員會第625號委員會意見Committee Opinion 625對乳攝影診斷為緻密乳房的婦女進行處置Management of Women With Dense Breasts Diagnosed by Mammography,指出在乳房X光攝影密度較高的乳房患者獲得額外的乳房成像時,沒有研究表明會早期發現或改善預後。美國婦產科醫學會ACOG主張不要在乳房密度增加的其他無症狀婦女,常規推薦額外的乳房成像。儘管缺乏臨床證據,但美國婦產科醫學會認為醫師應遵守要求披露乳房X光攝影乳房密度增加的州法律,其中許多要求提供額外的乳房成像。

美國放射學會American College of RadiologyACR)建議乳房X光攝影有乳房密集的婦女應與醫師交談,以決定哪些(如果有的話)額外的篩查檢查適合她們。

乳腺成像學會Society of Breast ImagingSBI)鼓勵使用美國放射學會ACR的乳腺影像報告和數據系統BI-RADS專門辭彙,包括乳房實質密度breast parenchymal density,4個類別,並建議將其用於所有乳房X光攝影術報告。乳腺成像學會 SBI認為這些數據可以與患者其他相關的醫療訊息,如乳腺癌家族史和患者自己的癌症病史和手術史一起使用,以決定是否需要額外的總體風險評估overall risk assessment/或補充篩查supplemental screening的根據。

在我們機構最近進行的一項研究中,接受乳房X光攝影篩查的無症狀婦女中只有18%知道乳房密度通告法breast density notification laws。百分之四十的婦女報告說,如果在正常的乳房X光攝影照片中通告乳房密度增加,他們會擔心或焦慮。如果費用完全由保險承保,則有84%的人選擇進行額外的乳房成像。但是,百分之四十四的受訪者表示,如果被拒絕承保,願意承擔自費項目(乳房MRI2400美元,乳房超音波為250美元)。98%的婦女認為,如果增加乳房密度,應該要求額外成像的保險。百分之八十八的人認為,乳房密度通知法在經濟上是歧視性的。

在我們機構對乳房X光檢查進行篩查的另一項研究發現,59%的患者對乳房密度增加的重要性有臨床認識,但只有21%的患者了解4種不同類型的乳房密度。 只有32%的人知道適用的乳房密度通知州法律。當他們收到篩查乳房X光攝影照片報告時,正常情況下閱讀,但無症狀婦女的乳房密度增加,60%的提供者通常什麼都不做,19%的受訪者會親自通知患者乳房密度增加,還有21% 額外的乳房成像(圖4)。


4在乳腺攝影術篩查針對增加的乳房密度採取的行動
(
消息來源:愛因斯坦醫學中心Einstein Medical Cente的費城調查)

85%的醫囑的醫護提供者ordering providers主要依賴放射科醫師關於是否指出額外成像的建議。在審查篩查乳房X光攝影照片報告時,64%的醫護提供者僅關注放射科醫師在「臆斷Impression /建議Recommendations」下的評論,而不是常規閱讀整個報告。

風險管理問題領域

為不遵守州的乳房密度法而提供的常見原因,包括對法律缺乏認識和混淆;放射科醫師和醫囑的醫護提供者之間的溝通不暢;不相信臨床上指出額外的行動;不相信患者會選擇進行額外的乳房成像,而這通常不會被保險支付;以及經常錯誤的假設,即任何額外的行動完全是放射科醫師的責任。

我們在我們機構確定的改善領域是篩選發送給患者和提供者的乳房X光攝影照片結果信件的格式。乳房密度類別包含在提供者報告的主體中,但並未包含在大多數提供者僅關注的「臆斷/建議」部分。發送給患者的乳房造影結果信函確實提到了是否存在增加的乳房密度,但並不明顯,措辭不利於患者和醫護提供者之間的法律暗示性討論。

醫護提供者很少與患者討論增加乳房X光攝影照片的乳房密度。這些報告問題被認為可能合法地揭示醫護提供者對州乳房密度通告法案Breast Density Notification Act.進行乳房X光檢查的依據。

其他問題

許多醫療保健提供者healthcare providers發現乳房密度混淆的問題,因為雖然許多州需要定期通知患者並提供額外的成像,但沒有支持這些規定的臨床數據。來自放射科醫師或醫療服務提供者的書面通知是法律上可接受的還是必須進行討論?如果一個婦女的乳房密度每年都沒有顯著變化報告,那麼醫護提供者是否有法律要求重複關於增加的乳房密度的討論,並可能在每次執行乳房X光攝影檢查時提供額外的成像?

在這一點上增加混淆的事實是,在乳房X光攝影的乳房密度的主觀分類中,存在著相當多的觀察者間和觀察者間的差異。保險公司和婦女的經濟成本是多少? 乳房密度通告法實際上是否會導致更早發現和治療更多的乳腺癌,並改善生存率?這些法律是否會導致更多不必要的良性乳房活檢,以及50%的婦女被告知其乳房密度增加的情況是什麼?

顯然,在頒布之前,首先進行了適當設計的研究以回答這些問題是比較可取的。

風險管理干預

為了提高對各州乳房密度法律的遵守情況並限制法律風險,我們的機構由我們的衛生保健系統的婦產科醫師部門,醫學,放射學和風險管理部門的代表組成了一個委員會。這種跨學科合作導致實施了幾項簡單的干預措施。

1)醫囑作乳房X光攝影篩查的醫護提供者已經接受了有關對乳房X光攝影檢查的乳房密度增加的重要性以及相應的州法律教育。

2)發送給醫囑醫護提供者的乳房X光攝影檢查報告已重新格式化,以便使乳房密度類別更加明顯,並列入「臆斷/建議」部分。

3)現在發送給患者的結果信件包括以下措辭:「美國婦產科醫學會已經提出了增加乳房密度的問題,並指出,在獲得額外的乳房成像時,沒有研究證實癌症早期的發現或預後的改善。美國婦產科醫學會主張不要在其他無症狀婦女的乳房密度增加的乳房X光攝影照片上,常規推薦額外的乳房成像。 然而,一些患者希望進一步討論乳房密度增加的或有興趣獲得額外的乳房成像。如果您也這樣做,考慮到問題的複雜性,您應該安排與您的醫護提供者乳房密度諮詢。」

大多數醫護提供者不遵守州法律的要求,或包含患者通告並提供額外乳房成像的可能選擇。簡單的干預措施,例如臨床醫師教育和乳房X光攝影檢查結果的重新格式化結果信函,可以提高患者和醫務人員的乳房密度通告法breast density notification laws的遵從性,並限制法律責任範圍。

作者希望感謝 Robin Metcalfe-Klaw碩士BS的幫助; Debra Copit醫師; Christopher Scaven骨科醫師,; Arnold Cohen醫師; David Jaspan骨科醫師。

 [摘譯自Jay Goldberg et al,Breast density laws: Are you in compliance?Contemporary OB/GYNObstetrics-Gynecology & Women's HealthBreast density, November 21, 2016, http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary-obgyn/news/breast-density-laws-are-you-compliance?GUID=E393E68D-5EB5-4B3B-9C54-915E153404D6&rememberme=1&ts=09022018.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

虎媽的壓力性高血壓

鴨嘴大夫的門診病人不多,慢條斯理所以有時間在掛號候診時,都替病人先做一下血壓測量,除了司空見慣的「白袍高血壓」,或「姿態性低血壓」,血壓脈衝大多正常。

低血醣休克,請吃巧克力

有時還真發現收縮壓100毫米水銀柱以下,脈搏100以上的休克現象 ,鴨嘴大夫再問一下病人是否有流冷汗、手發抖現象?果然證實就是「低血糖休克」,屢見不鮮。蓋許多女人愛美,為了維持身材有時一整天都沒有吃飯,難怪血糖過低,昏昏欲墜。鴨嘴大夫當場請她吃一顆巧克力,馬上生龍活虎,不在話下。

不孕症少婦血壓飆到200

倒是最近有一位30歲左右的年輕不孕症少婦,每次她老鎷陪她來找排卵的時候,血壓都飆到200毫米水銀柱以上,這麼年輕當然不可能是本態性高血壓,開始鴨嘴大夫第一個就想到會不會是有「腎上腺髓質瘤」?也就是所謂的「嗜鉻細胞瘤」,是一種在腎上腺髓質、交感神經節等部位的腫瘤,過多的嗜鉻組織釋放大量兒茶酚胺,引起持續性或陣發性高血壓,並導致多個器官功能及代謝紊亂的一種內分泌疾病。

發作時收縮壓可達200300

這種嗜鉻細胞瘤主要症狀為陣發性高血壓,發作時間及頻率不等。平時血壓不高,發作時收縮壓可達200300mmHg,舒張壓130180mmHg,伴頭痛,面色蒼白,大汗淋漓,心動過速,心前區不適,噁心嘔吐,視力模糊等。發作終止後可有面頰及皮膚潮紅、全身發熱、流涎、瞳孔縮小、尿量增多等症狀。部分可表現為持續性高血壓,或持續性高血壓伴有陣發性加劇及上述交感神經興奮症狀。如站立時低血壓或血壓波動大應疑為本病。個別可表現為低血壓、休克或高血壓和低血壓交替出現。 (https://goo.gl/rgM3P9)

老媽壓陣,敢不受孕?

問題是病人除了血壓飆高,戰戰兢兢臉有菜色,在老媽陪伴之下顯得囁囁嚅嚅神經兮兮之外,並沒有出現嗜鉻細胞瘤典型的5p臨床表現,包括:陣發性高血壓Pressure、胸痛/頭痛Pain、心悸Palpitation、流汗Perspiration、蒼白Pallor。更奇怪的是,只要是她自己一個人來看診,或她老公陪她來在候診室等,她的血壓又都非常正常,神情自若,但只要她精明賢淑不怒自威的老媽一出現在候診室,血壓馬上無情飆高。老媽亦步亦趨隨病人進入問診室,看到驗孕棒又是一條線陰性反應,虎媽臉色一變,當場三娘教子,當著醫師面前唸她說:「看看您!」「看你怎麼辦!」,也難怪病人一進來診所就開始挫挫等,血壓三級跳飆高。當場流彈所及,連有辱使命的鴨嘴大夫都不禁因而產生罪惡感面有愧色,啞口無言不寒而慄,血壓也隨之飆高,頻臨中風,差點與病人一起陪葬。

什麼時候做愛都要再三叮嚀

鴨嘴大夫見娘家老媽家教如此嚴苛,求好心切嘮嘮叨叨,天天碎碎念,連醫師交代什麼時候做愛,她也要三令五申頻頻叮嚀女兒,不受孕又要挨罵,壓力這麼大女兒會受孕才怪。鴨嘴大夫只好找個機會與這位虎媽懇談溝通說:「你女兒都要做媽媽的了,可以放手了」,請她作媽媽的不要介入太深,太關心壓力太大,反而適得其反。

老媽一氣之下就忿忿不平不想理她了,結果病人第一回合在五次失敗之後,第六次就受孕了,雖然仍不幸流產,之後第二回合,沒有虎媽虎視眈眈盯著監視,在找兩次排卵之內就受孕了,從此測量血壓也都在130/80毫米水銀柱標準值之內,再也沒有出現高血壓了,信不信由你!

虎媽威力比嗜鉻細胞瘤厲害

原來,精明能幹的虎媽比嗜鉻細胞瘤還厲害,三八假賢慧的女強人殺傷力無遠弗屆,虎威也是年輕人原因不明性高血壓症的原因之一,令鴨嘴大夫大開眼界。

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[開台宗旨]

1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。

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