本週主題:  倒因為果的謬誤---不美麗的誤會

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2018/03/26

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有任何問題想發問嗎? 請參考 請問鴨嘴大夫

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

重返高醫校園

一.  20183 18 日,1967年入學的鴨嘴大夫重返睽違 42年,回到現已改名為高雄醫學大學的高雄醫學院。舊的三棟大樓已經被拆掉一棟,連後方隔壁的學生活動中心也改變了,鴨嘴大夫已找不到昔日大學時代練習打劍道的地方了。原來的解剖教室位置變成附設幼稚園遊樂區,偌大的操場已增建不少高樓,包括國際會議中心、醫學研究中心、科技大樓等供心理系、復健科、護理系學生上課。

二.  鴨嘴大夫最高興是尋尋覓覓,終於找到了高雄醫學院後門的自忠路,因為高雄太陽很大,昔日假日中午自忠街上經常空無一人,只有鴨嘴大夫口渴難奈,不得不躲到冰果室吃挫冰,記憶猶新,也碰到不少別系的冰友。最後連以前大二住到大五的的豬舍(住的都是豬哥,美其名為朱舍)也找到了,不過一樓的雜貨店已經關起來了,變成了好像神明道場的設施,想起以前的老房東就是乩童,所以應該是他的小兒子也繼承父業了吧。可惜因為高雄天氣很曬,假日更是人煙稀少,難怪道場裡也空無一人。

三.  不過遠眺看到一旁的路加堂教會,憶起當年假日,與未來的老婆女友一起到大貝湖義診,及暑假單槍匹馬,自告奮勇參加山地巡迴醫療,往事歷歷,備感親切。自忠路底有鴨嘴大夫大一時租住的藥局,不知當年年輕房東夫婦至今還在開業否?兩位也應該近八十歲了吧。可嘆因為已經走了13000多步路,已破頸脊開刀後的走路記錄,鴨嘴大夫年老體衰,體力不支沒有力氣再走下去,到1970年徘徊的宿舍外廟旁的馬路邉舊地重遊,也不知有許多美食夜巿,及一家小電影院的彎仔內,還存在否?

四.  鴨嘴大夫精疲力竭,就此打道回府…,有點遺憾,悵然若失。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 這是單純排卵期出血嗎?

2.您問我答集/Q: 因為很常復發想去藥局備藥,哪種好呢?

1.您問我答集/Q: 這是單純排卵期出血嗎?

Q: 這是單純排卵期出血嗎?

1/30-2/43/2-3/8月經來。8號晚上內射,318-21號有出血(剛好排卵期)這是單純排卵期出血嗎還是 ?無任何不舒服的症狀 

A:鴨嘴大夫回答:

您最後一次月經是3/2318-21號為月經來的第十七天至廿天,有三天出血,應該不是排卵出血,因為正常排卵日是月經來的第十四天至第十六天,而且真正的排卵出血期間不會超過一天,像這樣月經不該來而來就統稱為是亂經。

鴨嘴大夫 018/3/25

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2.您問我答集/Q: 因為很常復發想去藥局備藥,哪種好呢?

Q: 因為很常復發想去藥局備藥,哪種好呢?

上週去醫院確診為念珠菌感染,醫生開了Fenticonazole塞劑六顆已用完,下週我要出國留學一年,因為很常復發想去藥局備藥,請問我應該準備藥師推薦的NystatinAzole類哪種好呢?還是兩種都買?謝謝藥師。

3/24

A:鴨嘴大夫回答:

您上週去醫院確診為念珠菌感染,醫生開了Fenticonazole塞劑六顆已用完。您下週預定要出國留學一年,雖然您常復發陰道感染,而陰道感染的病菌種類繁多,問題是您又不能如上次在醫院確診為念珠菌感染,若沒有正確診斷病原菌對症下藥,不知將如何備藥?藥師思想單純更不懂疾病診斷,只要聽到會癢就直覺認為是念珠菌感染,診斷率不到三成。試想流感病毒千變萬化,陰道感染怎麼可能就只黴菌感染一種,從一而終?何況冬天幾乎看不到陰道黴菌感染,所以若沒有正確診斷,無法對症下藥,不論是藥師推薦的NystatinAzole類哪種都不好。

何況含TerbinafineItraconazoleFluconazoleKetoconazoleGriseofulvin的五項口服抗黴菌藥品,都有傷肝腎的不良反應,尤其Azole類中的ketoconazole藥品,因為可能潛藏致命的肝腎損傷風險,日前遭美國FDA禁止作為治療任何黴菌感染的第一線用藥。(https://www.nownews.com/news/20130917/949502),用藥錯誤反而傷及肝腎,適得其反。

PS:鴨嘴大夫不是藥師。

鴨嘴大夫 2018/3/26

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

子宮切除術會毀掉我的性生活嗎?性高潮永遠不會是一樣的嗎?

[鴨嘴大夫眉批]

子宮切除術後,有7%的婦女經歷過「對性沒有興趣」,而在沒有子宮切除術治療的患者中,6%的婦女也有相同的投訴,這不是一個有意義的重大區別。 1%行子宮切除術的婦女及沒有行子宮切除術的婦女同樣報告「缺乏性享受」,子宮切除術後,大多數婦女感覺性高潮的方式並沒有改變,她們可以更多地享受性愛,因為她們沒有原來的問題來干涉性行為。

不贊成或反對子宮切除術,如果侵襲性較小的替代方式有合理的機會來解決問題,那麼在大多數情況下,這將是更可採取的。這就是為什麼當在醫學上合適時,本文非常積極地推動子宮腔鏡檢查,子宮腔鏡手術和腹腔鏡手術。另一方面,本文不希望任何婦女因為神話和錯誤信息而害怕子宮切除術,但如果有一種侵入性較小的替代方案,可以認真考慮!

結論是:子宮切除術不會毀掉婦女的性生活,性高潮也會永遠是一樣的。

男性婦科醫生如何開始了解婦女性高潮的一切?簡單!在我的子宮切除術前諮詢中,我討論了性生活sexuality,性高潮和子宮切除術。 我告訴我的患者,一年後,我會再問她有關這件事。但這不是一項受對照的科學研究,所以在告訴你我聽到的是什麼之前,讓我們看看一些真實的數據。再次,别相信我的話don't take my word for it,先找到參考文獻中的來源,如果你喜歡,請查看他們的參考資料。

首先,當我回顧一些早期出版物時,我感到非常驚訝。回顧性研究Retrospective studies沒有對照組。 老實說,他們證明了和我上面的「小提琴」例子差不多:什麼事也沒有absolutely nothing

Carlson博士還回顧了上述參考文獻中關於子宮切除術後性功能的一些研究。也許最有意思的是,她合著做了一項做得很好的前瞻性研究:緬因州婦女健康研究Maine Women's Health Study(參見參考文獻)。 在第一部分Part I中,評估了子宮切除術前後的一些健康相關問題。 在第二部分Part II中,評估了一組類似問題的沒有接受子宮切除術治療婦女。結果很有趣。

子宮切除術後,有7%的婦女經歷過「對性沒有興趣」,在沒有子宮切除術治療的患者中,6%的婦女有相同的投訴,這不是一個有意義的重大區別。 1%行子宮切除術的婦女及沒有行子宮切除術的婦女,報告「缺乏性享受Lack of enjoyment of sex」。

L. Helstrum的另一項研究(參見參考文獻)認為,術後性行為postoperative sexuality的最主要預測因素是術前性行為preoperative sexual activity

子宮切除術後,婦女告訴我的是什麼:對子宮切除術後一年的性和性高潮的最常見回答是笑聲和燦爛的笑容big smile。 大多數婦女告訴我,她們感覺性高潮的方式並沒有改變,她們可以更多地享受性愛,因為她們沒有原來的問題來干涉性行為。

許多人報告沒有變化,有些婦女在子宮切除術後告訴我性高潮更好,更強烈(不要問我為什麼)。少數婦女告訴我她們對性的興趣不大,但她們很少認為這是一個問題。我曾經聽說過性高潮與以前不同,不是「壞」,只是不同而已。 一些在子宮切除術前出現性功能障礙的婦女,在子宮切除術後仍出現性功能障礙。

我對抑鬱症depression的印像是,那些希望生孩子,並因如子宮內膜異位症問題導致不孕症的子宮切除術的不孕症婦女,可能很難應付最終意識到她們永遠不會懷孕。當然,在手術前有抑鬱症問題的婦女往往仍然有問題。然而,有時候,解決干擾婦女健康並且是她生活中的主要焦點的問題,通常會改善情緒幸福感emotional well-being

子宮頸上方子宮切除術Supracervical hysterectomy---我應該保留子宮頸嗎?

在外科醫生學會如何安全地切除子宮頸(其實是子宮下部)之前,在子宮切除術中都將子宮頸留在原位。在五十年代,手術技術的改進以及預防子宮頸癌的願望,導致在子宮切除術時採用常規的切除子宮頸及子宮其他部位。目前在子宮切除術時留下子宮頸再度有興趣。 簡短的版本:有許多贊成留下子宮頸的論據,但是很少有數據支持或反駁這些論點。其中的一些論點是什麼?

聲明:次全子宮切除術subtotal hysterectomy陰道穹窿脫垂及(陰道脫出the vagina falling out)的風險較低。有人爭辯說,陰道的支撐因宮頸的切除而受損。
反制:子宮脫垂(子宮脫出)是子宮切除術的常見適應症。 支撐結構經常因分娩而受損,並可在子宮切除術中修復。
事實:沒有好的研究比較陰道脫垂和切不切除子宮頸的關係。很多人在爭論,但沒有數據。

聲明:留住子宮頸性高潮時更好。1983Kilkku發表了一項研究,顯示子宮頸上方子宮切除術supracervical hysterectomy後高潮頻率高於全子宮切除術後。有人認為,子宮頸神經對性高潮很重要。
反制:這個論點大部分來自Kilkku 1983年的研究(見參考文獻)。 這項研究中的缺陷很多。這是一項回顧性研究,其中甚至沒有對受試者進行基線評估baseline assessmen,從這項研究中得出任何有意義的結論是不可能的。
事實:為了研究這個問題,有必要評估一組計劃子宮切除術的婦女,一半隨機留下子宮頸,然後在手術後在限定時間重達性高潮。再次又是,強力的意見,很少的信息

聲明:如果子宮頸正常,則將其留存。
反制:如果子宮通過腹部被移除,留存子宮頸較容易,但陰道子宮切除術vaginal hysterectomy則相反。儘管我們對子宮頸癌有很好的篩查方法,但腺癌adenocarcinoma(子宮頸內腺體的癌)的發病頻率正在增加,並且可能是致命的。此外,現在有報導稱由於出血或其他問題,在子宮頸上方全子宮切除術後必須再回去移除子宮頸。
事實:留存子宮頸癌有很小但一定的癌症風險,如果引發問題,需要在晚些時候再進行手術切除子宮頸。有關骨盆支持和性功能的爭論尚未經過測試,所以其有效性validity尚不清楚。希望將有更好的前瞻性研究,以更好地確定是否最好去除子宮頸。

聽起來像你畢竟是作子宮切除術的......我不贊成或反對子宮切除術。如果侵襲性較小的替代方式有合理的機會來解決問題,那麼在大多數情況下,這將是更可採取的。這就是為什麼當在醫學上合適時,我非常積極地推動子宮腔鏡檢查hysteroscopy,子宮腔鏡手術和腹腔鏡手術。

另一方面,我不希望任何婦女因為神話和錯誤信息而害怕子宮切除術。大多數接受子宮切除術的婦女表現很好do very well,另一方面,如果有一種侵入性較小的替代方案,可以請認真考慮!

[摘譯自Paul D. Indman,Hysterectomy will ruin my sex life. Orgasm will never be the same! , Contemporary OB/GYNObstetrics-Gynecology & Women's HealthHysterectomy, June 11, 2016, http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary-obgyn/news/hysterectomy-will-ruin-my-sex-life-orgasm-will-never-be-same?GUID=E393E68D-5EB5-4B3B-9C54-915E153404D6&rememberme=1&ts=25122017.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

倒因為果的謬誤---不美麗的誤會

鴨嘴大夫最近連續看到三個50歲左右的婦女,因為亂經而來求診,有兩位是月經慢了好幾個禮拜不來,有一位是滴滴答答出血近一個多月,早已面無人色。

沒有排卵才亂經

月經該來不來或不該來一直來都是亂經,婦產科門診司空見慣。鴨嘴大夫二話不說就是要用黃體素調經,月經不來的就要調整讓月經正常來,免得不排卵的子宮內膜增生過度,會有致癌之虞;而對流血流了將近一個月的病人,也是因為卵巢功能不好,不排卵導致內分泌失調,不定時還會血崩血流如注,也是要用黃體素,加上止血針先行止血,過了兩三天止血了,再用黃體素來控制月經在十天半個月後,再讓子宮內膜重新剝落一次,製造一次內科式的清宮術,重新出發。病情大都如期治癒,不在話下,問題是無巧不巧,各有一位病人不約而同開始燥熱、盜汗、心悸,氣急敗壞急著來質問鴨嘴大夫,為什麼吃了黃體素會有這麼嚴重的副作用?

卵巢功能不好才會內分泌失調

鴨嘴大夫聽了,不禁啞然失笑。蓋因為會亂經就是卵巢不排卵,卵巢功能不好,所以雌激素分泌不足,雌激素分泌不足自然就會有燥熱、盜汗、心悸等自主神經不平衡的血管舒縮綜合征vasomotor syndrome 症狀,也就是說卵巢功能不好才會內分泌失調,因而雌激素分泌不足,就會產生血管舒縮綜合征的燥熱、盜汗、心悸等症狀,這也正是造成今日亂經的原因。

所以病人是倒因為果,燥熱、盜汗、心悸就是雌激素分泌不足,也正是不排卵才會有這些症狀,並且造成病人今日亂經的原因,而不是治療亂經後的結果。既然有出現雌激素分泌不足的症狀,必要的話,醫師可以適度的給病人補充一點雌激素,立馬藥到病除,不言自喻。但治療亂經的黃體素與雌激素分泌不足所造成的燥熱、盜汗、心悸,絕對是風牛馬不相及,如果病人自作聰明停用黃體素,造成消退性出血,就又會開始天下大亂,亂上加亂就更一發不可收拾…。

聽懂了鴨嘴大夫的婦科內分泌學,病人繼續安心吃藥就沒事,但其中就有一位是初診的病人,自然有點半信半疑,以為不過是醫生的推託之詞,鴨嘴大夫只求她不要停藥就好,不信任醫師也罷,只要不再亂經,醫生個人榮辱又有何妨?

恩將仇報的負面思想

門診難免有時會碰到病人個性偏執,常有負面思想者,病人都不說醫師治好的那一部份,血崩可危及生命,亂經甚至可能會致癌,醫生都幫她止血解決了,還恩將仇報,把不相干的事情拿來質問醫生,甚至指責醫生用了什麼藥造成她這種痛苦。知識份子還會先跟醫生討教,碰到火爆分子,尤其有些具仇醫情結的病人,動輒居然作為醫療糾紛的訴求,還要告醫師業務過失傷害,再碰到醫療常識不足的法官、律師,醫師更是秀才遇到兵有理講不清,真是跳到黃河也洗不清。

這種病人其實很可憐,什麼人都不相信,連一個可信任的醫生朋友都沒有。就有一位病人經台大醫師妙手回春,作了尿道懸吊手術治好了她的壓力性尿失禁,但是病人術後居然控告醫師害她燥熱、盜汗、心悸,要求損害賠償。當時案子到台北市衛生局調處,鴨嘴大夫剛好擔任醫師公會代表,當然就更年期症候群講了一大堆醫學道理,病人還一直半信半疑,好在擔任調解委員的一位名女律師一句話就搞定了,她說:「我也是有這種更年期症候群啊,找婦產科醫生吃藥治療一下子就好了」,案子方才終結case closed

好心被雷親

病人不相信醫生也罷,有時偏偏相信怪力亂神的奇蹟,對藥師推薦的健康食品可又言聽計從,成了詐騙集團的準客戶,隨便說什麼植物種子,什麼蜜蜂育蟲食物的蜂王乳,就可以治療更年期症候群的燥熱、盜汗、心悸,還可以養顏美容凍齡豐胸就趨之若騖,其實不也都是雌激素的作用罷了?隨便添加一點西藥雌激素,馬上就有點石成金之效,否則女王蜂自小就餵食有天然雌激素成分的幼蟲食品,豈不就性早熟,長不高長不大了嗎?

所以婦女的醫學常識不夠,受騙上當甘之如飴也罷,鴨嘴大夫苦口婆心再三呼籲,過早補充外源性雌激素賀爾蒙,或亂打胎盤素的後果,可能會造成卵巢功能抑制,卵巢提早衰竭之外,還會引發子宮內膜癌及乳癌,台灣婦女乳癌高峰期在48歲,方興未艾,連40歲以下婦女的乳癌人數也破世界記錄,外源性雌激素的貢獻良多。甚至若有已治癒的乳癌,不小心服用到雌激素都有可能會再復發,亂添加雌激素的藥商若未標示清楚,使人誤食乳癌復發,不無可能有「未必故意」重傷害或致人於死之嫌。

問題是台灣愛水的婦女,視死如歸前赴後繼一點都不害怕,反而為了要治療亂經,使用了醫師處方以對抗雌激素,並且有防癌效果的黃體素藥物,無利可圖默默貢獻,反而令病人疑心生暗鬼,還誤以為會害她致癌,真的是好心被雷親,一場太不美麗的誤會。

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 http://www.drkao.com/

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