本週主題:  [保險醫學] 醫療行為與理賠(整理)

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2018/04/02

醫學的/醫師的/法律的                                                                http://www.drkao.com

有任何問題想發問嗎? 請參考 請問鴨嘴大夫

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(Since JUNE 2003)

一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

Kitty狗口餘生

一.    狗孫凱蒂Kitty出外散步,被別的中型狗咬傷耳朵了之後,因為對方狗主人知道自己的小狗素行不良有前科。二話不說就很老道的,先花了300元去藥局買了一瓶優碘藥水消毒流血的傷口,再帶牠去給認識的獸醫檢查,獸醫見已上過藥消毒過了就不再處置傷口,隨便檢查一下,只說鴨嘴大夫的臘狗孫Kitty身上有黴菌、濕疹,沒有再進一步的指示,雙方和解就叫Kitty回家去了。

二.    凱蒂kitty39號,佑佑帶出去散步的時候被瘋狗咬到流血,3 13日去洗澡剃毛的時候,寵物公園的狗美容師就說kitty頸部傷口有在滲膿,只見頸部一片白色無毛區點的傷口大約7乘以4公分面積,牠又因傷口不適,拼命自己用爪子抓得血淋淋了,鴨嘴大夫擦了大量的新黴素軟膏之後,傷口開始在長毛了,以為搞定了。但是到317日的時候,鴨嘴大夫摸到傷口下面有軟軟硬硬的波動性東西,懷疑會不會是積膿在皮下,而且表面的皮膚都腐爛快脫落下來(如下圖一),感覺大事不妙…


圖一 表皮潰爛,皮下積膿

三.    因為318日婦產科醫學會在高雄舉行,鴨嘴大夫早出晚歸,晚上才回到台北。已經看到凱蒂Kitty右上肢上方的膿痬已破了,開始膿液泗溢,聽佑佑說凱蒂Kitty白天一整天都虡虛累累的在昏睡覺。曲指一算,牠應該是39號被咬傷之後,傷口沒有好好處理,尤其狗牙最髒,細菌最多,當然會感染,一路擴散到上肢上方,接著形成大片膿痬。鴨嘴大夫好歹也是外枓系的醫師,血裡來膿裡去也是司空見慣,所以除了給凱蒂Kitty打強力抗生素外,現在只有盡量讓傷口的膿汁排空,而為了要排膿,保持傷口乾燥,只好給牠做清創手術(如圖二),剪大堆死肉,令人作嘔(如下圖三),再用石臘紗布殺菌,再用消毒紗布吸膿,每天換藥一次,假日無休、風雨無阻。

  
圖二 清創手術       圖三 死皮爛肉一堆

四.    321日傷口膿液已經逐漸減少,的胃口也開始大增,天天又是一日三餐大魚大肉,補充營養長肉,並增加牠的抵抗力。雖然牠整天還是累呼呼的一直在睡覺,養病當中,連早上都是鴨嘴大夫推牠出去散步,牠負責在鑍嬰兒車內休養,看阿公有否偷懶捷徑,就是怕凱蒂太累,影響傷口癒合。至今已經三個禮拜了,傷口較乾燥一點,幾乎每天都可看到肉芽組織及皮毛向內生長進去。

五.    其實真相是這次凱蒂被咬的範圍可能相當的大,獸醫居然連狗毛都沒有剃掉找傷口,難怪會誤診,很明顯的有業務過失傷害之嫌,甚至沒有建議狂犬病及破傷風的疫苗,其專業能力令人起疑。另外該狗主人明知道自己的小狗素行不良,出外沒有帶口罩,也要負足損害賠償責任,哪裡有說買1瓶優碘消毒一下,連獸醫檢查費三百元就打發了事了? 害得凱蒂至今仍在治療化膿的傷口, 顯然狗主人跟獸醫都有明顯的過失,好在凱蒂命大狗口餘生,沒有死於破傷風,狂犬病或敗血症,化膿潰爛的傷口預計至少還要一個禮拜才會逐漸恢復,就不知道這筆帳要怎麼算了?

  
圖四 癒合長肉中    圖五 傳統包紮法

六.    鴨嘴大夫雖是海軍陸戰隊帥部衛生營醫院連的一般外科醫官,包紮傷口一流,問題是碰到毛小孩就有束手無策,買了大腿的彈性繃帶,三兩下就脫離現場,傷口暴光,只好掙用二個彈性繃帶,一頭作回教女子狀,牠一火大擺頭甩尾三兩下又恢,狀。最後上網找到自粘性繃帶,加在第三層固定項頸及上身傷,費盡心機終於可以固定頸部傷口了,若外,希望本週傷口就痊癒就可解除包頭包頸的日子。

  
圖六 回教包頭式包紥法   圖七 圍巾式自粘頸圈

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 有可能是懷孕但沒有驗出來嗎?

2.您問我答集/Q: 白帶分泌物始終就是好不了

3.您問我答集/Q: 打mtx不適合吃什麼或注意事項?

1.您問我答集/Q: 有可能是懷孕但沒有驗出來嗎?

Q: 有可能是懷孕但沒有驗出來嗎?

醫師您好:

我最後一次月經來是1/19,至今(3/27)月經一直都沒來,2/9性行為結束後有流一點血,隔天早上也有一兩滴血。3/6以及隔周(忘記確切時間)都有驗過晨尿,結果都顯示沒有懷孕。(最後一次性行為是3/15),3/26有到醫院去求診,也驗了一次尿,也是沒有懷孕,拿到三天份的催經藥。想請問醫師:

一.    以我的狀況來說的話,有可能是懷孕但沒有驗出來嗎?

二.    如果在服藥的三天中間發生性行為並且沒有安全措施的話會懷孕嗎?

三.    又如果是服完藥後的十天內發生無安全措施的性行為懷孕的機會又是多少呢?

因為上網看過很多相關問答,也看過您解答過類似的問題,但各方說法不一,著實讓我困惑,煩請醫師撥冗解答,謝謝。

A:鴨嘴大夫回答:

您最後一次月經是1/19,至今(3/27)月經一直都沒來。最後一次性行為是3/15, 在3/6,隔周以及3/26都有驗過晨尿,沒有懷孕。

一.    以您的狀況,已驗過三次尿,不可能是懷孕但沒有驗出來,倒可能是2/9性行為結束後有流一點血,隔天早上也有一兩滴血的亂經,導致月經不來,只要醫師催經後有來月經,就沒事了。

二.    如果在服藥的三天中間發生性行為,並且沒有安全措施的話,除非已經懷孕不知,否則是不會懷孕的。

三.    通常服完催經藥後的二到七天月經會來,否則還要再進一步檢查是否已懷孕了或有其他問題,所以理論上服完藥後的十天內發生無安全措施的性行為,不會有懷孕的機會。

鴨嘴大夫 2018/4/2

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2.您問我答集/Q: 白帶分泌物始終就是好不了

Q: 白帶分泌物始終就是好不了

醫生您好:我有一些婦科問題不知道可不可以請教您?

一.    我的分泌物是黃綠色的,有很重的味道,有時候會搔癢有時候不會,我沒有過性行為,這著症狀維持了快六年。在這期間也看過大大小小的醫生,但始終都沒有好過,有些醫生也有採取分泌物用顯微鏡檢驗,也有的是採分泌物採取詳細的化驗,有開藥、泡盆、打針,但是一直都好不了。

二.    因為有異味的關係,我都不敢與人有太多的互動,這讓我非常的痛苦。然後在過幾個月,我大學就要畢業了,甚至會影響到找工作的問題,一個月有四個禮拜,但是在其中一個禮拜會那個來,所以治療只能在三個禮拜以內完成,因為那個來完後都會變得很嚴重,感覺就會比沒治療的時候嚴重更多。

三.    由於礙於我沒有過性行為,我在想不知道可不可以做子宮抹片或陰道鏡的檢查,在如果我不介意會傷到處女膜的情況下。

四.    其實最一開始我是在學校上游泳課的時候,過沒幾天才發現我的分泌物是淺黃色,有異味的,但是去過幾次婦產科醫師開藥,有開口服跟塞劑,但是過沒幾天分泌物才變成黃綠色,還是有異味的。像是採分泌物化驗算是對症下藥的情形,但是始終就是好不了,我也有嘗試吃婦科醫生開的藥邊運動(),分泌物顏色會變淡很多,但是始終根治不了。

A:鴨嘴大夫回答,詳答如下:

一.    您的分泌物是黃綠色有很重的味道,大多是厭氣菌感染,有時候會搔癢有時候不會,代表每次感染的病原菌都不一樣。因您沒有過性行為,就不會有淋病梅毒等性病的機會,治療不是問題。所以您以為症狀維持了快六年,其實真相是白帶就像感冒或流感一樣,您上個月感冒,好了之後,這個月又感冒了,或您六年前感冒今天又感冒了,您是要認為是感冒治了六年都不會好?還是感冒好了又感冒了?流感病毒年年都在變,您的白帶病菌怎麼可能從一而終?所以六年來您斷斷續續因白帶看過大大小小的醫生,怎麼可能治不好,若白帶治不好早就變成骨盆腔炎症了,何況有婦女治療一次白之後,終生都不會再有白帶的問題嗎?所以應該說每次白帶時,但始終都沒有好過,有些經醫生採取分泌物用顯微鏡檢驗或詳細的細菌培養化驗,也有開藥、泡盆、打針,都對症下藥治不好了,只是無法保證不再受其他病菌感染罷了。

二.    即使有異味,只要對症下藥並維持一定療程,甚至在月經期間也不可中斷,否則來完後都會變得很嚴重,就是治療中斷的關係。因您沒有過性行為,無法自行使用陰道片,可以至婦產科門診由醫師置入藥片,或至少可用口服的方式持續治療,只要應依醫師指示,白帶又不是絕症或重大疾病,怎麼可能治不好?

三.    因為您沒有過性行為,子宮頸癌的機會微乎其微,何況子宮頸癌是HPV病毒所引起的,與白帶細菌無關。所以沒有必要在不介意會傷到處女膜的情況下做子宮抹片或陰道鏡的檢查。如果有疑慮還不如先去注射九價的子宮頸癌HPV疫苗,足矣。

四.    您的主治醫師治療白帶的方式都沒有問題,重點是您會經常有白帶都是因為自己的免疫力太差,或經常熬夜晚睡精力不繼,就像感冒一樣時時發作。所以要預防白帶,不如多休息,經常多補充一些維他命B群,一有白帶就要請醫師檢查分泌物對症下藥。醫師只能說,無法不讓婦女有白帶,但世上那有治不好的白帶?

鴨嘴大夫 2018/4/2

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3.您問我答集/Q: 打mtx不適合吃什麼或注意事項?

Q: mtx不適合吃什麼或注意事項?

醫生您好:

一.    我上個月的月經於2/15來,到了318還沒來,自行驗孕有兩條(另一條很淺)。3/23醫院醫生抽血測濃度為6千多,但做陰超也未照到胚胎。

二.    3/24注射mtx3/27濃度為一萬多,接著打第二針,但做陰超也無看到胚胎,只看到類似水泡的樣子!想問醫生打mtx不適合吃什麼或注意事項?

三.    及施打多久應該出血?

A:鴨嘴大夫回答:

一.    您最後一次月經是2/15318驗孕有微弱反應(另一條很淺),3/23醫院醫生抽血測妊娠指數β-HCG濃度為6千多,此時為妊娠第5週又1 天,理論上妊娠指數152千以上,陰超就應可看到子宮內有1公分大小的妊娠囊才對,加上正常懷孕妊娠指數二天會增加一倍,您到3/27濃度才為一萬多,陰超也無看到胚胎,顯然胚胎沒有正常成長,所以您的情形有可能是1.子宮外孕2.受精卵萎縮。但若是受精卵萎縮,且沒有出血腹痛現象,則至少陰超可見到子宮腔內的不完整的妊娠囊才對,可見您的問題,仍以子宮外孕的可能性較大。

二.    只要疑似子宮外孕/不健康胚胎,都可以用MTX氨基甲基葉酸(抑癌劑)治療。MTX的副作用有: 噁心、 嘔吐、胃炎、下痢、肝指數升高,很厲害的不良反應據報導有: 骨髓抑制、皮膚炎、肋膜炎、肺炎、禿頭。打MTX注意事項是下列人不可以打 MTX? 1. MTX 有藥物過敏者, 2. 哺乳, 3.免疫功能不全, 4.有肝病或肝功能異常, 5.血液方面有異常, 6.肺部疾病,(http://bit.ly/2Eds8rv) MTX時,病患應避免以下行為直到HCG值呈陰性:飲酒、性交、使用葉酸(http://bit.ly/2q0WCI7)。

三.    施打完後有 2/3 的病人會在打完 MTX 後的第2,3天有腹痛及陰道流血,不過腹痛持續時間大多只有幾天,如果是持續、強烈的腹痛,則要考慮是否有外孕破裂內出血的可能.(http://bit.ly/2Eds8rv)。另外因為血小板的數目及功能也會受影響,所以凝血功能變差,容易有黏膜出血,皮下出血等少量出血是有可能發生的, (http://bit.ly/2uF0ZOH)

鴨嘴大夫 2018/4/2

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

每個人都應該服用二甲雙胍來對抗癌症嗎?

[鴨嘴大夫眉批]

二甲雙胍是治療2型糖尿病的支柱。最近研究人員已經發現了這種藥物在乳腺癌,胰腺癌,肝癌,結腸癌,卵巢癌和前列腺癌中的抗癌作用,這是一個藥品仿單標示外的使用,二甲雙胍唯一批准的是用於治療2型糖尿病。

副作用可能包括消化困擾(腹瀉,噁心,嘔吐,脹氣,消化不良,腹痛),皮疹,疲憊和頭痛。 維生素B12濃度也可能被耗盡,需要補充。最嚴重但並不罕見的併發症是與心臟和其他器官衰竭有關的乳酸酸中毒,如果不及時處理,乳酸酸中毒可能會導致危及生命的危機。腎功能檢測對預防這種反應至關重要。脫水Dehydration增加了問題,所以服用二甲雙胍的人應該保持充足的水分。

二甲雙胍Metformin是廣泛處方,但受到讚賞的糖尿病藥物之一。 由於抗癌活性anti-cancer activity.,可能會獲得新的轉變converts。它安全嗎?

二甲雙胍是在1920年代由與法國丁香植物French lilac plant一起工作的化學家產生的。那是因為治療者healers幾個世紀來已經使用了法國的丁香花來控制2型糖尿病的症狀。這種藥物最終於1957年,以庫魯化錠Glucophage的名義在歐洲上市銷售。美國食品及藥物管理局FDA1957年批准了這種有趣的藥物。它的價格非常適中 本文讀者提到新的研究表明,這種藥物可能有助於抗癌。

更多關於二甲雙胍的信息:

問:你寫了二甲雙胍有助於防止癌症,那為什麼不是每個人都來服用呢?這種藥物有什麼副作用? 如果沒有糖尿病,副作用是否嚴重到足以抵消服用二甲雙胍的好處?

答:二甲雙胍是治療2型糖尿病的支柱pillar。最近研究人員已經發現了這種藥物在乳腺癌,胰腺癌,肝癌,結腸癌,卵巢癌和前列腺癌中的抗癌作用(Experimental and Clinical EndocrinologyDiabetes20165月)(Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes, May, 2016)

由於需要更多的研究,因此大多數醫生對於預防癌症預防藥物的謹慎是可以理解的。這是一個藥品仿單標示外的使用off-label use,二甲雙胍唯一批准的是用於治療2型糖尿病。

副作用:

副作用可能包括消化困擾digestive distress(腹瀉,噁心,嘔吐,脹氣,消化不良,腹痛),皮疹,疲憊和頭痛。 維生素B12濃度也可能被耗盡,需要補充。  最嚴重但並不罕見的併發症是與心臟和其他器官衰竭有關的乳酸酸中毒lactic acidosis

乳酸酸中毒:

2型糖尿病患者腎功能降低時,患者對糖尿病藥物乳酸性酸中毒的風險更高。當他們運動方式太激烈時,也會出現在健康的人身上。

這種情況的特點是血液中乳酸lactate濃度升高。

乳酸酸中毒的症狀包括:

·            困惑,認知障礙,焦慮,頭痛

·            疲勞,嗜眠症,嗜睡,虛弱

·            消化道不適,食慾不振,噁心,嘔吐

·            脈搏快,心律不規則,呼吸急促,多汗,皮膚濕冷

·            甜美氣息Sweet smelling breath

如果不及時處理,乳酸酸中毒可能會導致危及生命的危機。腎功能檢測對預防這種反應至關重要。脫水Dehydration增加了問題,所以服丮二甲雙胍的人應該保持充足的水分。

[摘譯自Joe Graedon ,Should Everyone Be Taking Metformin to Fight Cancer?, Cancer, July 16, 2016, The People'sPharmacy.,https://www.peoplespharmacy.com/2016/07/16/should-everyone-be-taking-metformin-to-fight-cancer/.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

[保險醫學] 醫療行為與理賠(整理)

壹 一般醫療行為理賠

. 住院安胎到底賠不賠

傷害險並未將安胎列為除外責任,但健康險則有排除條款規定,健康險保單條款通常會將懷孕、流產或分娩列為除外責任,而不理賠。有些保單對於這些除外責任還會有「但書」約定,寫明針對什麼特殊情況可以不受除外責任限制,有些保單則沒「但書」約定。

. 懷孕與保險理賠

住院醫療費用保險單示範條款(日額型)除外責任第七條:「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者,本公司不負給付各項保險金的責任。四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:

()懷孕相關疾病:

1.子宮外孕。2.葡萄胎。3.前置胎盤。 4.胎盤早期剝離。5.產後大出血

6.子癲前症。7.子癇症。8.萎縮性胚胎。9.胎兒染色體異常之手術。

()因醫療行為所必要之流產,包含:

1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。

2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。

3.有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。

4.有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。

5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。

()醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:

1.產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超過20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。

2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
a.
在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.
胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。

3.胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者:
a.
胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)。
b.
胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000公克以上)。
c.
骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。
d.
骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。

4.胎位不正。

5.多胞胎。

6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。

7.兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)。

8.分娩相關疾病:

a.前置胎盤。
b.
子癲前症及子癇症。
c.
胎盤早期剝離。
d.
早期破水超過24小時合併感染現象。
e.
母體心肺疾病:
(a)
嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者
(b)
經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
(c)
嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。」

. 感染新流感到醫院隔離,只有檢查,並無治療行為,不見得可以拿到理賠

日前桃園有名男子被懷疑感染新流感而在醫院隔離,是否納入醫療險理賠範圍?壽險業者表示,該男子到醫院隔離,只有檢查,並無治療行為,不見得可以拿到理賠。

壽險業者表示,申請醫療理賠,須檢視所附單據是否正確無缺,尤其申請疾病醫療保險金,醫院診斷證明書須記載入、出院日期,申請給付時,請醫師加註急診、門診日期、加護病房等字樣。除住院理賠外,通常住院前、後一週門診也可納入醫療費用。

. H1N1保險公司可以理賠嗎?

1.民眾罹患法定傳染病,醫療險一樣可申請理賠

H1N1新型流感來勢洶洶,衛生署已宣布列入第一類法定傳染病。不少壽險業者宣布,依「從新從優」原則,不管是新、舊醫療險,如果保戶感染新流感,保險公司都會負起理賠責任。

壽險業者解釋,民國87年元月以前銷售的醫療險保單示範條款,將法定傳染病列為除外不保項目,主要是考量法定傳染病有政府照顧。但87年起實施「住院醫療費用保險單示範條款」,將「法定傳染病」自「除外責任」中刪除,民眾罹患法定傳染病,一樣可申請理賠。

民國9711起,保險局又公布新的示範條款,一年期以下的醫療險附約也須「從新從優」來認定。換句話說,目前長年期及短年期醫療險均已將法定傳染病列入理賠範圍。全球人壽表示,公司保戶若因H1N1新型流感而住進負壓隔離病房時,相關住院給付視同加護病房給付方式。

2.出國到H1N1疫情國家,「海外突發疾病醫療保險金」旅平險不可少

大都會人壽表示,民眾如果必須出國,除了一定要做好相關手部衛生及呼吸道衛生,也應未雨綢繆做好醫療保險,新旅行平安險同時附加投保「海外突發疾病醫療保險金」更為重要,因為H1N1潛伏期約1-7日,對於出國天數愈長、暴險機率愈大的的旅行者更為迫切,更應做好海外感染的風險保障。

大都會人壽的「新旅行平安險」提供最高可附加20%的海外突發門診住院醫療,以支應在海外任何疾病所產生的醫療費用,防範包括流感在內的各類疾病風險。 根據大都會人壽近期對出國旅行者所做調查中發現,意外身故保險金、意外醫療、海外突發疾病醫療的保障均是民眾投保旅行平安險時所重視不可或缺的的三大要素,僅需添加一些保費,但是獲得全方位保障是值得的。

貳 醫療行為所致成死亡、殘廢,不論是故意造成或意外造成,保險公司均不負理賠之責

臺灣板橋地方法院97年保險字第14號民事判決要旨:「醫師法第 28 條所稱醫療業務,凡以治療、矯正、或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的,所為的診察、診斷及治療,或基於診察、診斷結果,以治療為目的,所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部,均屬醫療行為,施以整型美容等相關手術亦屬之。原告所受殘廢結果係抽脂醫療手術所致,依造系爭意外傷殘保險附約條款約定,醫療行為所致成死亡、殘廢為除外事由,不論該死亡、殘廢結果係醫療行為故意造成或意外造成,保險公司均不負理賠之責。因此,原告主張因「意外傷害事故」發生殘廢結果,請求被告給付意外殘廢理賠金,自無足取。」

. 醫療疏失,意外險賠不賠?

醫療疏失的理賠問題,在「意外險」上是否被認定為理賠範圍,可就真的是「視情況而定」。類似北城醫院的打錯針事件,加上屏東崇愛診所的給錯藥烏龍這兩次的打錯針、給錯藥的外來、突發意外事件所導致的疏失,便都在理賠範圍。但至於類似開刀時預期可能產生的意外,如器官移植所產生的排斥危險;或因病菌感染而導致的意外醫療事件,如漢他病毒傳染等,則非意外險的理賠範圍。

民眾仍應透過無論意外與否,只要是醫療上的相關費用均能獲得給付的醫療險來獲得彌補。因此無論是因醫療疏失所導致的住院費用、手術費用甚或看護費用等,都能在醫療險獲得理賠。對於院方的疏失行為,無論該醫院有無投保責任險,民眾均能提出賠償請求,並要求院方負起醫療人員疏失的連帶賠償責任。

. 整型手術失敗賠不賠?

國內知名女整型醫師林OO,日前遭藝人白冰冰控訴,將她的姪女整形成「大小眼」,且對此事件的態度相當冷漠,因此要求林醫師除了要把姪女割雙眼皮的費用25千元退還之外,連複診費12千元以及為了手術來回美國、台灣的機票錢也要一併求償,合計共10萬元。而針對這類整形的意外事件,保險應不應該給付,業者所持的看法則有不同。\

雖然一般住院醫療險保單條款中,已明確將「美容手術、外科整型」等列為除外責任,但在傷害險也就是俗稱的意外險保單條款中,並未有此一除外事項,因此大部分的業者認為,原則上只要能明確判定因醫療疏失所造成的傷害,且有附加傷害醫療險的話,應該都可以申請傷害醫療險的理賠。但醫療疏失的認定,並不如一般人想像的容易,有時候醫院或醫師不願承認,或認為根本與醫療疏失無關,這時候便需經由客觀的第三人如醫事審議委員會加以認定,甚或透過法律訴訟,由法院判定到底醫師有沒有疏失,才能決定保戶是否能獲得傷害醫療的理賠。

. 藥物過敏變成植物人,仍判賠

黃婦八十九年三月間因身體不適至醫院急診,施打藥物後出現噁心嘔吐、手部過敏等現象,醫師又為她施打「頭苞子菌素同類藥品」,卻引發過敏性休克,經急救雖恢復心跳,卻成為植物人,經向國內知名壽險公司請求給付保險金被拒而訴請理賠,台南地院判決應給付保險金一千四百萬元,該間壽險公司不服提上訴。

保險公司主張,使用頭芽胞黴素類藥品產生過敏性休克之機率甚小,故被上訴人發生過敏性休克應係出於自身體質較為特殊與常人不同所致,自難認係「外來」事故,而不符合意外事故定義,且主張醫院的診斷證明書所載的「意外事件」和保險契約的意外事故定義不同;並認為衛生署及藥害救濟審議委員會審議雖駁回藥害救濟申請,但不得作為是認定醫療過失的憑據。

台南高分院則認為,使用頭芽胞黴素類藥品產生過敏性休克的機率僅約千分之一至百萬分之一,符合突發事故,故仍維持原判,但還可以上訴。

. 生產併發症醫療險理賠

過去生產引發的併發症與醫療行為,都不能獲得醫療險理賠。但從今年起,婦女的保障提高了,包括「懷孕、流產、分娩」引發的併發症與必要醫療行為,均須列入實支實付型及日額給付型醫療險的理賠範圍內。

. 醫療風險不屬「意外」之範疇?

臺灣高等法院臺中分院93年度保險上字第15號要旨:依「傷害保險單示範條款」修正對照表,財政部八十五年間修定傷害保險條款時,雖將第九條「除外責任(原因)」,其中第九款「因藥物過敏或醫療所致者」刪除,其理由為「原第九款意外傷害事故發生後,亦有醫療行為,本款是否給付視個案而定」。可知並非所有「醫療所致之傷害」皆應理賠,而應依個案情況論之。

本件若為醫療疏失所致之傷害,對被保險人及醫師而言,仍屬「意外」,但若為醫療風險,此本為醫師事前可得預期、評估其發生機率、經醫師專業考量而為之事項,即不屬「意外」之範疇。

. 檢察官相驗屍體證明書上所勾選之「意外」,屬法醫學上之意外,並不能證明即為保險法所指之「意外」

1.      臺灣高等法院96年保險上易字第13號民事裁判:「法醫學上之意外或不能預料的急死之英文為unexpected sudden death,與保險學上之意外為accident自不相同。保險學上之意外頻率、意外死亡給付之英文分別為accident frequencyaccident death benefit,足證保險學上之意外為accident,與法醫學上之意外或不能預料的急死unexpected sudden death 有異。

即法醫學係將運動、洗浴、驚恐等原因造成之死亡歸類為「自然死」,然與保險法所指意外係非由疾病引起之外來突發事故不同。unexpected sudden death中文應譯為「不能預期之忽然死亡」,依法醫學及醫學上之解釋,包含「急病暴斃身亡」在內,非僅指外力致死之意外,與保險法上意外 accident ,係專指外來突發之災害而言,兩者所指之範圍顯然不同。

本件被保險人之死亡合於法醫學上所稱之「意外」,惟不能證明為保險學上,甚至保險法上所指之「意外」。

2.      臺灣桃園地方法院94年度保險字第4號裁判:按「意外傷害事故,係指被保險人於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡;前款所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故」。

訴外人甲係因泡澡時,在木桶內溺水而死亡之事實。檢察官因認並非「病死或自然死」或「未確定」,又查無「自殺」或「他殺」嫌疑,故而在此情況僅能在死亡方式上勾選「意外」而無法勾選其他欄位。易言之,檢察官相驗屍體證明書上所勾選之「意外」之文句,乃屬法醫上之意外,法醫學上所稱之「意外」,其範圍較保險法上所指之「意外」為寬廣,前開所證明者,僅為本件被保險人之死亡合於法醫學上所稱之「意外」,惟不能證明為保險學上,甚至保險法上所指之「意外」。

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