本週主題:  即使心情不好,病人也永遠是對的

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2018/05/07

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

凌晨驚魂命在旦夕

一.    高血壓的人沒有生氣的本錢,沒有煩惱的空間,沒有承受壓力的彈性。為一點芝麻小事面紅耳赤,一點不爽就暴跳雷,一點挫折就想不開,有如草莓一樣一碰就爛,一旦中風就萬劫不復了,還有什麼好爭吵的?

二.    418日上午鴨嘴大夫在電腦桌上睡過頭,快7點才準備出門運動,比平時足足晚了半小時。心一急,出發前常規血壓一量,乖乖血壓居然是150/90 毫米水銀柱(下同,標準是130/80毫米水銀柱)。鴨嘴大夫吃了一顆脈優之後再量,160/107更高!休息兩分鐘後再量 156100仍高,真的是越急越高心更慌,其實是自己想不開,如果現在血壓這麼高,怎麼出去運動?一出門遇冷遇驚不就馬上腦出血中風?心裡就應該抱著血壓高,降不下來就不要出門,去躺著休息就是,否則萬一真的中風了,還有戲唱嗎?老命只有一條天天催促自己,做這個作那個,命都不要了?

三.    715分了,血壓再量還是148/ 99毫米水銀柱,決定放棄不出門運動了,就去床上躺下來放輕鬆,準備好好的睡一個回籠覺再說再說,躺了五分鐘再量 134/91,已漸恢復正常。凱蒂看阿公不帶牠去散步很鬱卒,跳上床來陪鴨嘴大夫撒嬌,再量血壓已144/77 ,說養寵物可以降血壓果然不錯。說來也很悲哀,鴨嘴大夫天天戒慎恐懼,每三個月去長庚抽血檢查,看腎臟科、糖尿病、老人泌尿科。天天定時吃高血壓降血糖的藥,一天量五次血壓,照常血壓還有凸槌的時候,尤其在天氣變冷,或是心情不好,壓力太大,煩惱太多或心急生氣時,血壓就瞬間飆高,一點都不客氣。

四.    最近聽說有一位六十歲的朋友,有高血壓但堅決不看醫生不吃藥,偶爾頭暈就去躺一下,或是吃了三姑六婆報的中藥名牌,說只要吃了這種獨門祕方,就不必終身都要吃西藥。持續高血壓不治,果然不久之前就中風了,比鴨嘴大夫還年輕就半身不遂,吃不吃藥還是有很大關係。所以鴨嘴大夫也開始做一些人生哲學的修心養性,首先要逃避讓自己煩惱的環境,看鴨嘴大夫好欺負,時時刻刻想要占鴨嘴大夫便宜的親戚朋友一律敬而遠之。不要再把別人的煩惱變成自己的負擔,冷若冰霜好好的過自己的生活,累積陰德希望自己不要失智不要罹癌,不要做等吃、等睡、等死的三等老人。努力規劃環遊世界把錢花光,花不完的留給替自己送終的人,不管他是兒子還是菲佣、台铟,小三、小四都無所謂,甚至剩下凱蒂作伴也可以繼承,鴨嘴大夫只求死得其所,不要渴死、餓死或被兒女提早安樂死,或死了一個禮拜沒人知就可暝目了。

五.    最近保險法界有兩位年輕後輩精英,沒有三高,沒有肥胖症,又沒有心血管疾病病史,居然都突然發生心肌病變及冠狀動脈阻塞而差點猝死,可見勞心勞力過勞死壓力之可怕,真的是世界無敵。早就一腳踏入棺材(或骨灰甕),的鴨嘴大夫再不放下,一定是最有資格凍蒜的猝死候選人,鴨嘴大夫上個月已在金華山為老爸老媽及自己買就二座六灰的墳墓。人說:「人生七十才該死」,至今年727 日即將屆滿,鴨嘴大夫命在旦夕,戰戰兢兢豈敢不慎之?

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 子宮頸抹片檢查前28小時曾有性行為,是否需要再重新檢驗?

2.您問我答集/Q: 如果真的是子宮內膜息肉是要切除了才可以懷孕嗎?

3.您問我答集/Q: 網路謠傳避孕藥要吃到第二個月再內射才不會懷孕

1.您問我答集/Q: 子宮頸抹片檢查前28小時曾有性行為,是否需要再重新檢驗?

Q: 子宮頸抹片檢查前28小時曾有性行為,是否需要再重新檢驗?

鴨嘴大夫您好:

一.    在做完子宮頸抹片檢查後,上網搜尋才知道做檢查前一天不可有性行為,因為精液會影響判讀。在檢查前約28小時曾有性行為,無帶保險套,無體內射精,請問這樣會影響檢查結果嗎?

二.    是否需要再重新檢驗一次呢?

A:鴨嘴大夫回答:

一.    子宮頸抹片檢查前一晚不能有性行為,主要是因房事後抹片上會發現大量精子而影響判讀,您是在檢查前28小時有性行為的並非前一晚,且又無體內射精,不會有大量精子影響判讀,就應該不會影響檢查結果。

二.    除非報告難以判讀,醫師才會通知您再重新檢驗一次,否則並不需要。重點是子宮頸抹片篩檢是一種簡易可行的診斷方法,但它不一定是最後而且確定的診斷,每年要做篩檢追蹤最重要,因為子宮頸癌的進展有一定的過程,從細胞開始有癌變到零期癌約須五年的時間,從零期癌突破防線變成真正的侵犯性子宮頸癌又須三至五年,所以若是每年都有做抹片檢查,幾乎一定能在癌病擴散出去前發現,並加以治療。

鴨嘴大夫 2018/5/7

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2.您問我答集/Q: 如果真的是子宮內膜息肉是要切除了才可以懷孕嗎?

Q: 如果真的是子宮內膜息肉是要切除了才可以懷孕嗎?

醫生你好:

最近三四個月排卵期的分泌物伴有一點點咖啡色的血絲,大概持續兩三天就會消失,於是去找醫生做了檢查,用儀器在肚子上掃描(應該叫做照B超?),說看到我子宮裡面有一點黑色的東西,懷疑是子宮息肉,如果要進一步了解就要到大型醫院麻醉抽組織出來化驗。現在開了藥給我吃,說想吃藥看看還要沒有,下個月還要沒有出血,如果沒有了,就先觀察一陣子,如果再有持續出血就要進一步治療了。

一.    我想問如果吃了藥不出血,那子宮裡面黑色的東西就會自動消失嗎?

二.    都不是百分百確定是不是息肉。那開的藥有什麼作用?要吃嗎?

三.    如果吃了藥沒有再出血的情況,可以懷孕嗎?

四.    息肉是一定要切除的嗎?如果真的是息肉是要切除了才可以懷孕嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

您最近三四個月排卵期的分泌物伴有一點點咖啡色的血絲,大概持續兩三天就會消失,這種出血不該來而來,大都是內分泌失調所引起的亂經。至於醫生照B超發現您子宮裡面有一點黑色的東西,懷疑是子宮息肉,要進一步了解就要到大型醫院作子宮(內視)鏡或抽取內膜組織化驗,尤其若觀察一陣子再有持續出血就要進一步治療。也非常正確。

一.    只是如果吃了藥不出血,子宮裡面黑色的東西應該不會自動消失。

二.    雖不能百分百確定是不是息肉,但開的藥可以調經,避免一再亂經出血,不吃更不會好。

三.    如果吃了藥沒有再出血原則上可以懷孕,因為若是子宮內膜息肉引起的不規則出血,吃藥調經也不會好。沒有再出血當然可以懷孕,除非您經過一年以上都無法受孕,或經常流產時,那就需要進一步作子宮鏡檢查了。

四.    若確診是息肉一定要切除,可以在作子宮(內視)鏡時一併處理。如果真的是息肉,怕會阻礙胚胎著床,最好是切除了才能順利懷孕。

鴨嘴大夫 2018/5/7

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3.您問我答集/Q: 網路謠傳避孕藥要吃到第二個月再內射才不會懷孕

Q: 網路謠傳避孕藥要吃到第二個月再內射才不會懷孕

鴨嘴大夫您好: 請問一下,

一.    我在月經的第七天開始吃悅己(之前沒吃過避孕藥),之後我每天都有固定時間服用一顆。那除了第一個禮拜需要做雙重防護外,之後其他天的避孕效果是如何呢?

二.    吃藥後的第15顆有和愛愛(內射),由於在網路上有看到要吃到第二個月再內射才不會懷孕的論點,因此有點擔心。我的月經週期大部分都是33-42天,.謝謝。

A:鴨嘴大夫回答:

一.    您在月經的第七天開始吃悅己,之後每天都有固定時間服用一顆。那除了第一個禮拜需要做雙重防護外,之後其他天的避孕效果就沒有問題了,因為連續7天未間斷的服藥就能充分的抑制下視丘-腦下垂體-卵巢軸,而達到抑制卵的避孕效果。不過建議您今後應自月經來的第五天開始服用。

二.    每天都有固定時間服藥,第15顆有內射無妨。網路上說要吃到第二個月再內射才不會懷孕的論點,根本是胡說八道的假新聞,不必擔心,只是不要漏吃就好,忘記服藥時如果在12小時內補服,避孕效果並不會降低。

鴨嘴大夫 2018/5/7

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

骨盆底痙攣:慢性骨盆腔疼痛中的未知環節

[鴨嘴大夫眉批]

女性骨盆腔疼痛相對較常見,發病率至少為3.8%。急性或慢性骨盆腔疼痛通常是由於肌肉骨骼疾病,正確的評估有利於痙攣或觸發點的診斷,物理治療往往使這些婦女的生活質量得到重大改善。對骨盆底肌肉組織進行了反轉的單指檢查inverted再次強調它是作為骨盆評估的常規要素。

骨盆底張力過高可能是部分患者骨盆腔疼痛的主要原因;在另一些情況下,可能只是對潛在的骨盆腔疾病的反應。幾種損傷機制包括創傷性陰道分娩,骨盆腔手術,長時間駕駛或需要長時間坐著的職業,步態障礙,背部或骨骨盆的創傷性損傷和性虐待等定位的損害,可能導致骨盆痙底攣。由於創傷,不良姿勢,骨盆底不適,肌肉不對稱或過度運動導致的骨盆錯位,特別是在骶髂關節t處,也可能導致骨盆肌肉功能障礙導致肌筋膜疼痛。對於其他常見的慢性疼痛綜合徵,如子宮內膜異位症,腸易激綜合徵,外陰痛和間質性膀胱炎,也會產生骨骨盆底功能障礙。

簡單地翻轉檢查的指頭來評估後部和外側的骨盆肌肉,往往可提供及時的臨床診斷。對骨盆的後部和外側進行簡單的觸診,識別提肛肌痙攣,通常可以識別可能通過物理治療和其他干預措施顯著改善的骨盆疼痛成分。骨盆底肌肉系統被認為是急性和慢性骨骨盆腔疼痛的潛在原因,在排尿和分娩期間,骨盆底必須允許鬆弛在泌尿生殖器間隙中的這種支撐,同時保持骨盆腔結構的解剖位置。

慢性骨骨盆腔痛的處理:有症狀的骨盆底張力過高的治療始於神經肌肉單元的復健或使用生物反饋,肌肉放鬆技術和軟組織操作的神經肌肉再教育。在治療師操作受影響的骨盆底肌肉組織時,要求患者收縮並放鬆,一旦女性能夠識別收縮骨盆腔肌肉組織和放鬆的骨盆腔肌肉組織,她能更好地控制骨盆底。慢性骨骨盆腔疼痛的物理治療方式還包括按摩,超音波和肌筋膜釋放。治療師可以進行陰道內軟組織工作以及手動拉伸,儘管這些技術在出現觸發點,帶狀或攣縮的情況下是最有益的。

急性或慢性骨盆腔疼痛通常是由於肌肉骨骼疾病musculoskeletal disorders,在傳統的骨盆腔檢查中可能無法識別。正確的評估有利於痙攣或觸發點trigger points的診斷,物理治療往往使這些婦女的生活質量得到重大改善。

骨盆底肌肉骨骼疾病Pelvic floor musculoskeletal disorders在婦女中很常見,在骨盆腔疼痛綜合徵pelvic pain syndromes的評估過程中往往無法識別。雖然在文獻中有詳細描述,但是這些疾病會導致不同的症狀,這些症狀可能會被子宮頸,子宮和附件的傳統檢查所忽略。在常規骨盆檢查期間,篩查下側骨盆底肌肉組織對於鑑別導致,或由患者的骨盆疼痛引起的痙攣和觸發點非常有用。對骨盆的後部和外側進行簡單的觸診,識別提肛肌levator ani(恥骨尾骨肌pubococcygeus,坐骨尾骨肌iliococcygeus和恥骨直腸肌puborectalis)痙攣,通常可以識別,可能通過物理治療和其他干預措施顯著改善的骨盆疼痛成分。我們提出一個病例的系列和審查,描述這些急性和慢性綜合徵的成功識別和處置。

骨盆腔疼痛的盛行及其成因

女性骨盆腔疼痛Pelvic pain相對較常見,發病率至少為3.8%。骨盆腔疼痛的症狀可能需要經常使用醫療資源和大量的手術干預。據估計,40%的診斷性腹腔鏡手術和12%的子宮切除術是用於骨盆腔疼痛的。 不幸的是,這些中的一些患者的診斷不是手術可矯正的,或因為疼痛具有多因素的病因multifactorial etiology,因此儘管手術,骨盆腔疼痛仍然存在。

骨盆底肌肉系統pelvic floor musculature被認為是急性和慢性骨骨盆腔疼痛的潛在原因,但在骨盆腔疼痛評估過程中往往被忽視。急性和慢性疼痛的肌肉骨骼病因Musculoskeletal etiologies應包括在這類患者的初始評估中,不幸的是,診斷骨盆肌肉骨骼疼痛的標準,還沒有建立或驗證。

骨盆底pelvic floor由橫紋肌,韌帶和結締組織構成,支持骨盆器官抵抗重力和腹內壓力。骨盆腔膈pelvic diaphragm(或骨盆腔膜)由尾骨後肌coccygeus muscle和提肛肌levator ani組成。雖然它們並不完全不同,但是提肛肌的組成是髂尾肌iliococcygeus,恥骨尾骨肌pubococcygeus,和恥骨直腸肌組puborectalis muscle group。在排尿和分娩期間,骨盆底必須允許鬆弛在泌尿生殖器間隙urogenital hiatus中的這種支撐,同時保持骨盆腔結構的解剖位置。其雙峰功能bimodal function的複雜機制,以及從重力、日常活動和陰道分娩對骨盆腔橫膈膜pelvic diaphragm完整性的頻繁侵害,造成骨盆腔肌肉組織的損害和受傷damage and injury。位於骨盆腔內的是梨狀肌piriformis和閉孔肌obturator muscles,這些不是骨盆腔膈肌的組成部分,但可能在受傷時會導致骨盆腔疼痛。

骨盆底張力過高Pelvic floor hypertonus可能是部分患者骨盆腔疼痛的主要原因;在另一些情況下,可能只是對潛在的骨盆腔疾病的反應。幾種損傷機制可能導致骨盆底痙攣spasm of the pelvic floor,這些包括,但不限於創傷性陰道分娩,骨盆腔手術,長時間駕駛或需要長時間坐著的職業,步態障礙,背部或骨骨盆的創傷性損傷和性虐待等定位的損害positional insults。由於創傷,不良姿勢,骨盆底不適pelvic floor deconditioning,肌肉不對稱muscular asymmetry或過度運動導致的骨盆錯位Malalignment of the pelvis,特別是在骶髂關節sacroiliac joint處,也可能導致骨盆肌肉功能障礙muscular dysfunction

導致肌筋膜疼痛myofascial pain的損傷,開始是以炎症和免疫反應為特徵的急性期。這種損傷可能會導致痙攣持續進一步發炎、神經遞質neurotransmitter釋放和中樞神經系統敏感化sensitization.。隨著損傷的演變,第二階段是肌肉營養階段musculodystrophic stage,在這個階段,發展纖維化fibrosis,並且過程有利於慢性綜合徵chronic syndrome

對於其他常見的慢性疼痛綜合徵chronic pain syndromes,如子宮內膜異位症,腸易激綜合徵irritable bowel disease,外陰痛vulvodynia和間質性膀胱炎,也會產生骨骨盆底功能障礙Pelvic floor dysfunction。對各種病因的慢性骨盆腔疼痛患者的前瞻性評估發現,肌肉骨骼異常的發生率為37%,而對照組為5%。因此,無論可能的骨盆源性疼痛來源如何,骨盆底均應納入評估。

正如第46頁所述的三例,臨床醫生必須保持高度懷疑骨盆疼痛的肌肉骨骼來源musculoskeletal sources,以確定適當的診斷。骨盆底肌痛Pelvic floor myalgia和骨盆底肌肉系統的其他疾病,如梨狀肌綜合徵piriformis syndrome,通常可通過對骨盆底病史和單指檢查single-digit examination來確定。簡單檢查指頭的翻轉inverting來評估後部和外側的骨盆肌肉,往往可提供及時的臨床診斷。第46頁的側欄中的三例,在對骨盆底肌肉組織進行適當注意時,說明表現的多樣性和診斷的簡易性。

慢性骨盆底痛的評估

將肌筋膜綜合徵myofascial syndrome確定為病因或影響因素,是治療慢性骨盆腔疼痛患者的關鍵步驟。如果不能識別骨盆底功能障礙,肯定會使慢性骨盆腔疼痛患者的陰性腹腔鏡檢查率達到24%〜40% 。詳細的病史往往表明患者疼痛的骨盆底部分,壓力、沉重heaviness,疼痛為主要症狀。可能因費力exertion,排除elimination,坐姿和性交加劇疼痛,性交後疼痛可能會持續數小時或數天。儘管這種症狀顯然不限於骨盆底功能障礙,但是向臀部或腰部放射的疼痛並不少見。

骨盆腔檢查來調查急性或慢性骨盆疼痛,應始終包括至少提肛肌和梨狀肌的指觸診single-digit palpation(見下圖)。首先觸診陰道入口introitus,排除陰道痙攣vaginismus,然後對稱地移動到髂尾肌iliococcygeus和恥骨尾肌pubococcygeus muscles,並特別注意出現條帶banding,,痙攣或壓痛的結果。肛門提肛肌levator ani部分痙攣常被檢測為可觸及的條帶palpable band,類似在肌肉或焦點觸發點focal trigger points的吉他弦。用手指按壓坐骨棘ischial spine後外側及上方,以檢查梨狀肌。在正常骨盆底肌肉組織的患者中,提肛肌和梨狀肌的觸診通常會引起壓力感sensation of pressure,而骨盆底肌痛患者則會出現明顯的疼痛,在這樣的患者中引起的不適往往再現主要的抱怨主訴 在檢查過程中另一個典型的發現是骨盆腔膈肌右側和左側部份之間明顯的不對稱,這種縮短或攣縮contracture將與患者的疼痛同側ipsilateral


至少,慢性骨盆腔疼痛的單指觸診應包括提肛肌和梨狀肌)

從物理治療師physical therapist的角度來看,一個徹底的評估通常包括脊柱,骨盆和臀部的骨科測量orthopedic survey檢查;量化骨盆底和臀部肌肉組織休息張力resting tension的陰道內檢查;和骨盆底生物反饋檢查biofeedback examination。物理治療師試圖量化功能障礙的程度,確定導致患者病情的肌肉骨骼或神經肌肉因素,如骨盆傾斜度pelvic obliquity,腿長差異,髖關節活動不平衡,骶髂關節半脫位acroiliac joint subluxation或坐骨神經痛等。一旦確定了這些變量variables,物理治療的基本組成部分就是患者教育patient education。大多數患者對骨盆內的肌肉組織知之甚少,教育患者關於骨盆底以及它如何促成急性和慢性骨盆腔疼痛是至關重要的。

慢性骨骨盆腔痛的處理

有症狀的骨盆底張力過高pelvic floor hypertonus的治療,始於神經肌肉單元的復健或使用生物反饋biofeedback,肌肉放鬆技術muscle relaxation techniques和軟組織操作soft-tissue manipulation的神經肌肉再教育。在治療師操作受影響的骨盆底肌肉組織時,要求患者收縮並放鬆。口頭和觸覺提示Verbal and tactile cues用於幫助病人識別她何時適當地控制了骨盆底。外部或陰道內電極External or intravaginal electrodes可用於監測骨骨盆的電活動性electrical activity,並在患者嘗試收縮或放鬆時提供視覺或聽覺生物反饋visual or auditory biofeedback。神經肌肉再教育neuromuscular reeducation的一個重要目標是提高患者對骨盆底的本體感覺知覺proprioceptive awareness。一旦女性能夠識別收縮contracted骨盆腔肌肉組織,和放鬆relaxed的骨盆腔肌肉組織,她能更好地控制骨盆底。

慢性骨骨盆腔疼痛的物理治療方式還包括按摩,超音波和肌筋膜釋放myofascial release。治療師可以進行陰道內軟組織工作intravaginal soft tissue work以及手動拉伸manual stretching,儘管這些技術在出現觸發點,帶狀banding,或攣縮的情況下是最有益的。按摩工具Massage tools可以更頻繁地在家中進行自我治療。水晶棒是用於骨盆底獨立治療的最常用設備之一。在一些情況下,治療性運動therapeutic exercise可以解決肌肉骨骼失衡musculoskeletal imbalances,,神經肌肉刺激neuromuscular stimulation用於緩解持續性痙攣。

也許是因為大多數物理治療師採取多方面的方法multifaceted approach來治療這種複雜的疾病,沒有一種單一的骨盆底治療方法被證明是優越的。雖然大多數治療方案可應用於幾乎任何患者,但我們的經驗表明,廣泛性張力過高generalized hypertonus通常對廣義治療generalized therapy(如加強strengthening,伸展stretching,生物反饋,超音波)反應最好,而觸發點trigger points和其他局部性異常更常需要手動治療manual therapy(如肌筋膜釋放myofascial release,晶體棒操作crystal wand manipulation,觸發點注射trigger point injection)。存在實質性的重疊,因此多模式策略multimodal approach是典型的。一些治療選擇,如陰道內手動治療intravaginal manual therapy,可能不被所有患者接受。

對於骨盆底功能障礙引起的慢性骨盆腔疼痛的患者,物理治療是相對成功的,特別是考慮到這個患者群體的典型結果和症狀持續存在。只有少數前瞻性隨機試驗已經進行,但FitzGerald等人證明,對表現骨盆底疼痛pelvic floor tenderness的患者中,對泌尿系骨盆疼痛綜合徵urologic pelvic pain syndrome以肌筋膜物理治療myofascial physical therapy的反應率為57%。相同的多中心協作組multicenter collaborative group後來證實了這些結果,肌筋膜物理治療myofascial physical therapy對間質性膀胱炎interstitial cystitis和疼痛性膀胱綜合徵painful bladder syndrome患者的有效率為59%。Glazer等人的一項研究也指出,外陰前庭炎vulvar vestibulitis和骨盆腔張力過高 pelvic hypertonus對物理治療和生物反饋biofeedback.的反應率為50%。

尋找具有解決骨盆底功能障礙的技巧和興趣的物理治療師,可能在一些地理區域中構成挑戰。熟悉女性健康問題和慢性骨骨盆疼痛的治療師,被列在美國物理治療協會American Physical Therapy Association網站(http://www.apta.org)的連結「查找物理治療」Find a PTHerman & Wallace骨盆腔復健研究所Herman & Wallace Pelvic Rehabilitation Institute (http://hermanwallace.com)專門為物理治療師進行骨盆底復健訓練,並維護執業者的一個數據庫。

骨盆腔功能障礙的藥物治療選擇始於非類固醇抗炎症藥nonsteroidal anti-inflammatory drugs,環苯紮林cyclobenzaprine,阿米替林amitriptyline或巴氯芬baclofen.。 麻醉品Narcotics對於患有極度不適的患者是誘人的,但是長期的解決方案是不好的。加巴噴丁-Gabapentin和普瑞巴林pregabalin在骨盆底肌痛患者中表現出指望。用含或不含可的松cortisone的利多卡因lidocaine,注射持續性觸發點persistent trigger points,也是治療骨骨盆腔疼痛的肌筋膜成分myofascial component的一種成功方法。最近,純化的肉毒桿菌毒素botulinum toxinBotox)已被用於治療骨盆底肌肉痙攣,已被證實是成功的。骶神經Sacral nerve,陰部神經和脛後神經posterior tibial nerve的刺激都是具有治療意義的開發方式。

摘要

如果他們沒有專門檢查骨盆腔膈肌pelvic diaphragm,即使經驗豐富的執業者也可能誤診骨盆腔疼痛患者。骨盆腔檢查期間,注意骨盆底肌肉組織是一種有效且價格低廉的診斷策略,對於患有骨盆腔疼痛的患者,只需要最少的時間和精力即可以改變命運life-changing。如果沒有認識到肌張力過高hypertonus的話,這些病人可能不得不接受通常的慢性骨盆疼痛規則系統 chronic pelvic pain algorithm,而沒有物理治療的選擇。有或沒有藥物處置的物理治療為許多患者提供了顯著的緩解relief,甚至解決resolution方案。教育病人和使用物理治療,使他們自己的照顧積極的搭配她們自己的照護,給慢性骨骨盆疼痛的婦女一個可能感a sense of empowerment,使他們身體上和心理上受益與。雖然對骨盆底肌肉組織進行了反轉的單指檢查inverted single-digit examination已在文獻中得到確認,但我們再次強調它是作為骨盆評估的常規要素,這種簡單的技術可以在最小的診斷努力下,降低患者群的成本和痛苦。

[摘譯自Patrice M. Weisset al,Pelvic Floor Spasm: The missing link in chronic pelvic pain , Contemporary OB/GYNObstetrics-Gynecology & Women's HealthChronic pain, October 01, 2012http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary-obgyn/content/tags/chronic-pain/pelvic-floor-spasm-missing-link-chronic-pelvic-pain?page=full.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

即使心情不好,病人也永遠是對的

鴨嘴大夫最怕初診病人,但例外是網友來看診聊天,尤其有作過功課慕名而來的網友特別高興,即使是初診,與她們溝通,不必多費口舌一點就通,因為大都認同鴨嘴大夫的理念,講什麼都唯唯諾諾說她都知道了,聊起天來更是一拍即合,真是酒逢知己千杯少,尤其美言鴨嘴大夫幾句,老人就更樂不可支,護士看了都很嫉妒,老闆那有這麼慈祥過?

最怕初診病人難纒

鴨嘴大夫最怕就是路過或誤闖叢林的初診病人,花樣很多令人驚訝。其實初診病人心理也忐忑不安,不知初次見面的醫師是何方神聖,還是什麼牛頭馬面?怕誤上賊船進了黑店,雙方難免爾虞我詐,步步為營。但鴨嘴大夫雖還不至於怕病人內診時,大叫性侵來個仙人跳,因為一向都是有護士陪同才會進去內診室檢查,但也是擔心服務不好侍候不週,病人不滿意,留下不好的印象。

所以難免少見多怪,偶爾會碰到病人拒絕內診的,或不准醫師用陰道超音波看妊娠囊的(堅持要用腹部超音波?),能溝通就好,不能溝通寧死不屈要退掛號的,鴨嘴大夫一毛錢也不敢收就請她走路。還有要求一定要用拋棄式鴨嘴的也主隨客意,鴨嘴大夫只是納悶,心想每天高壓消毒一次的鴨嘴器械,開刀都在使用,比拋棄式鴨嘴還好用,不免咕嚕真是錢太多了嗎?不過鴨嘴大夫總是噤若寒蟬不敢講出來,只有等病人下次回診表示她有信心了,放下心防就不會那麼小心翼翼畢鬼畢怪,就不再是難纒的初診病人了。

病人心情不好,小心侍候

430號門診就來了一位舊病人,兩三年前才來看過兩三次了。一進來診室就大辣辣的告訴鴨嘴大夫,說她尿道發炎(其實女生只有膀胱炎),她已經去藥房拿了藥吃了四天,還沒好才來看診云云,說著說著拿一包包的藥給鴨嘴大夫看,又沒處方箋或藥袋,鴨嘴大夫怎知是什麼碗糕?何況還是藥師開的藥沒有參考價值,根本不值一顧。病人又說她感冒鼻子過敏,同時在吃感冒成藥,問鴨嘴大夫可不可以一起吃?

這下子診斷,治療都出爐了,不知道鴨嘴大夫還要做什麼?鴨嘴大夫問診只要知道病人的主訴是什麼,結果病人又說她尿尿的時候,從陰蒂一直往上痛到心臟,兩者又沒有神經相通,這又是哪一國的主訴?

不是要先充分溝通嗎?

鴨嘴大夫見話不投機問不出什麼名堂,只好請她上台檢查,結果她又一再重覆描述那些稀奇古怪的症狀,多說無益,顯然只有內診才能作出診斷,但三請四請她就是怎麼樣都不趕快去上台,護士再催她一下,就生氣的罵小姐說:「不是要先跟醫師溝通病情嗎?」鴨嘴大夫不敢造次,只好使個眼色教護士不要制止病,讓她再講下去,再重覆一次,其實也沒有什麼話可說了,才心不甘情不願上台檢查。

內診結果就很清楚就是膀胱炎,因為只是前庭下方有一點挫傷外,陰蒂沒有腫脹,也沒有什麼傷口,加上病人又沒有更年期症候群症狀,推測從陰蒂痛到心臟者可能是神經感覺而已。吃了四天藥師開的藥藥石罔效,就叫病人全部先丟掉,順便開玩笑陶侃她說:「像您那麼有水準的人怎麼會去找藥師開藥?他們只會調劑,又不是醫師,病怎麼會好?」,何況病人白帶細菌還很多,不同時治療就不會斷根,生病找藥師,那根本就不需要醫師了嘛,報一箭之仇暗爽。

衛教不聽,只顧發問

何況病人知道她自己對許多藥物過敏,鴨嘴大夫不免擔心病人有沒有事先告知藥師?藥師聽得懂嗎?藥師又不寫病歷,記得住呢?因為鑑於藥師的第一線抗生素無效了,鴨嘴大夫改用較強的抗生素,而病人又有藥物過敏體質,所以事先跟病人講一下,萬一此藥有過敏就要馬上停藥,告知醫師再換藥。病人又緊張起來要發飆了,以為鴨嘴大夫要開會過敏的藥給她吃,極為不爽。費了九牛二虎之力說明後,病人心情才平靜下來勉強,可見醜話沒先說在前面,到時藥物過敏,鴨嘴大夫一定死得很難看。

最後鴨嘴大夫依慣例會衛教病人如何稀望藥水如何坐浴,病人聽到一半就不耐煩說,講這麼多她怎麼記得住?鴨嘴大夫請她先聽醫師講完一遍,等一下櫃檯小姐還會再講一遍,優碘藥水瓶上面也都有用量用法的說明,但至少請她先好好的聽醫生講一遍再說,剛剛不是才說醫病之間要好好的溝通嗎?病人才耐心聽完,臨走再問一句:「可以同時吃感冒藥嗎?」,得到鴨嘴大夫的肯定答覆才滿意的走出問診室。

不到二分鐘,病人又馬上推開門,在問診室門口問說:「可以一起去吃感冒藥嗎?」鴨嘴大夫不敢造次,仍不厭其煩請她再進來來坐下來,鄭重告知:「可以同時吃感冒藥」,再請她出去,病人這才心滿意足的走出去繳費,心滿意足揚長而去。鴨嘴大夫剛好機會教育,告知員工碰到這種強勢的病人,又能講出「先跟醫師溝通病情」這麼有水準的話,我們反而要更加客氣,否則火上加油,自討沒趣的是診所,因為病人永遠是對的。

希望她的病看一次就好

鴨嘴大夫很久沒有碰到這麼盧的病人了,其實門診病人都客客氣氣,彼此互相尊重以禮相待,偶而才會碰到初診病人拒不內診,作人工流產前堅絕不作陰道超音波的怪咖,令鴨嘴大夫大開眼界才值得大書特書。

不變的是即使心情不好出言不愻,病人也永遠是對的,醫護人員要多小心翼待待侍候,連鴨嘴大夫也不得不敬而遠之,委曲求全,只希望讓她的病一次就好,永遠健康美麗,小廟容不下得道高僧的大和尚,就此請不要再光臨小店了。

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