本週主題:  血從哪裡來?---陰道出血一定要醫師內診

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2018/05/22

醫學的/醫師的/法律的                                                                http://www.drkao.com

有任何問題想發問嗎? 請參考 請問鴨嘴大夫

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

[請問鴨嘴大夫]歡迎遠距諮詢,惟同一主題請勿一問再問

---請把機會留給其他有疑難雜症的網友發問

一.    網友有婦女醫學問題,能力所及,鴨嘴大夫都很樂意免費遠距回答,引經據典提供醫療意見,但不作診斷或處方治療的醫療行為,因為醫師法第11條第1項有規定:「醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形,為應醫療需要,得由直轄市、縣 () 主管機關指定之醫師,以通訊方式詢問病情,為之診察,開給方劑,並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。」,違者依第20條本文「處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰。」

二.    病人發問之後,鴨嘴大夫通常會在一個禮拜之內,利用星期天一一作答,並統一在星期一晚上PO上網。為什麼龜毛的鴨嘴大夫要這麼慎重其事的回答呢?主要是為了要有充分的時間慢慢的收集相關的證據文獻資料,遵循實證醫學才敢下筆詳加說明,所以有時鴨嘴大夫回答一題就要花一兩個小時,家常便飯。而且PO文措辭也都非常小心翼翼,絕不批判前面看診醫生處方,更要避免引起醫病關係之間的誤會,甚至也有要求鴨嘴大夫越俎代庖,評論比較兩三位醫師的不同的治療及結果者更是避之惟恐不及,簡直是欲陷鴨嘴大夫於不義,叵心頗測。甚至有可能問到涉及醫療糾紛的法律問題者,當然一律拒絕回答,因為那是律師的生財工具,鴨嘴大夫無事何必惹塵埃?

三.    所以說只要是網友的疑難雜症,即使鉅細糜遺洋洋灑灑A4兩大頁,問題一二十條一籠筐也無妨,鴨嘴大夫一定都會一一詳盡回答,不讓網友驚艷不已絕不罷休。問題來了,鴨嘴大夫嘔心瀝血這樣發出去的醫療意見報告,如果有病人意猶未盡,還有疑問要再繼續發問,恐怕是代表鴨嘴大夫黔驢技窮功敗垂成,也足證顯然這個問題茲事體大,應該不是三言兩語就可以解決的小事了,所以只有請網友另請高明,就近找醫師診療一途了,否則再耽誤下去,鴨嘴大夫也恐有延誤病情之虞,何況如果所有的疑難雜症都可用遠距醫療解決,那婦產科診所豈不要全部關門大吉了?

四.    總之發問時,十幾二十條問題鴨嘴大夫都不厭其煩,樂於接受挑戰,但同一主題請勿重覆發問,鴨嘴大夫絕對都一概無能為力了。鴨嘴大夫為什麼拒絕同一網友同一問題一問再問呢?因為若網友問了一二十個問題之後仍有疑惑無解,代表代誌大條,也表明遠距問診已經破功了,再用紙上作業回答下去也是一樣徒勞無功,所以務必請網友就近去看醫師,作詳細內診了,以免誤導延誤病情,治療。

五.    當初剛設網友免費遠距諮詢時,最高紀錄曾有一個卵巢癌網友連續問了七八次,就是不肯趕快去就醫,皇帝不急急死太監,差一點把鴨嘴大夫急到逼瘋,只好舉白旗投降放棄她了。此時病人必須就近就醫,允分信任親自診察醫師的「施行治療、開給方劑或交付診斷書」才是正道。同時把發問的機會留給其他疑難雜症的網友發問吧!事實上會發問的病人大都不會找鴨嘴大夫看診的,信不信由您,所以鴨嘴大夫也都鼓勵她們就近就醫就好了,以免自費門診勞民傷財。衛福部擔心鴨嘴大夫是在掛羊頭賣狗肉,借利用「請問鴨嘴大夫」在招徠顧客,事實證明,在此可以保證鴨嘴大夫的一清二白。

六.    另外為了顧及私密性,急迫性或有些龜毛性格如鴨嘴大夫之網友,要求鴨嘴大夫直接用email或「賴」,或「非死不可」私訊回答者,鴨嘴大夫特地為她們開闢一個快速通關的付費24小時內回答的「有料24小時Q&A」付費緊急諮詢私函服務,可上網www.drkao.com至「鴨嘴大夫部落格」首頁,點選右方的「有料24小時Q&A」,服務就來…。為完成在24小時之內馬上回覆的自我要求,鴨嘴大夫敬請網友在匯款後,把匯款收據傳真過來的同時,先把問題也先傳真過來或emaildrkao@ms4.hinet.net ,讓鴨嘴大夫事先收集資訊作好準備,以免超過24小時回覆會被打臉,要求退錢。

七.    不過畢竟「有料24小時Q&A」只是針對幾位有特殊要求的網友而設計的,還是歡迎一般普羅大眾使用「請問鴨嘴大夫」的免費諮詢機制,俗又大碗。一次就把問題都問完了,讓鴨嘴大夫慢條斯理的星期假日一一回覆,甚至挑燈夜戰,必要的話還會指示請您就近找婦產科醫生檢查,連一毛錢掛號費都不要,比看診時間還久,物超所值,保證讓您一次吃到飽。不過還是要重申:「同一主題只限發問一次」,像曾有網友每週看一次診所就要鴨嘴大夫解釋一下病情進度,濫用鴨嘴大夫的免費醫療資源,實在太暴殄天物了。所以應該把機會留給需要的每一位婦女同胞發問,否則有一天鴨嘴大夫沒有急死也可能因而過勞死,以後就找不到這麼雞婆的老醫生了。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 請問這是否是亂經的前兆?

1.您問我答集/Q: 請問這是否是亂經的前兆?

Q: 請問這是否是亂經的前兆?

鴨嘴大夫您好,

一.    近期我的經期分別為1/18,2/15,3/17,4/15,這樣我的生理週期是否為28-30天?那我的危險期與排卵期大約落在生理週期的第幾天呢?

二.    我在4/29最後一次與男朋友發生性行為,全程有做安全措施並檢查無漏液或破裂,但因為5月經期遲遲未至,且近期私密處一直有少少的白色、稍黏稠的分泌物,因此於5/16購買市售驗孕棒驗孕,呈陰性,想請問在這個時間點檢測的結果是值得信賴的嗎?是否建議再驗一次?

三.    在最後一次性行為發生時,事後擦拭私密處有一點點血(大約1滴,但並未有任何不適),當初不以為意,想請問這是否是亂經的前兆?

A:鴨嘴大夫回答:

一.    您的經期分別為1/18,2/15,3/17,4/15,可見您的生理週期27-30天,您的危險期大約落在生理週期的第9-19天。

二.    您在月經來的第15(4/29)危險期最後一次與男朋友發生性行為,於5/16購買市售驗孕棒驗孕陰性,這個時間點檢測的結果是值得信賴的,若一週內月經未來,建議可再驗一次圖個心安。

三.    最後一次性行為後有一點點血,不知血從那裡來,有可能是亂經,但仍必須先排除子宮頸的病變糜爛才可。

鴨嘴大夫 2018/5/21

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

月經流出液在子宮內膜異位症診斷中的應用價值

[鴨嘴大夫眉批]

月經流出物的研究表明,取自子宮內膜異位症患者的樣本與健康對照者之間存在顯著差異,表明經血分析可能具有作為無侵襲性診斷測試的潛力。

用流式細胞儀分析,發現在健康受試者和患有子宮內膜異位症的婦女之間的月經流出物中,白血球共同抗原表達CD45陰性和白血球共同抗原表達陽性細胞的中的差異:子宮內膜異位症患者與對照組比較,在月經流出物的白血球共同抗原表達陽性部分內,子宮自然殺傷細胞的數目顯著減少;在子宮內膜異位症患者的細胞中,許多基因表達也與對照組不同。

結論是,通常在子宮內膜異位症狀發作後延遲了710年才診斷出來,缺乏無侵襲性檢測是造成延遲診斷子宮內膜異位症的主因,月經流出物的分析可能代表朝向這種測試的一種途徑;並有助於提高對子宮內膜異位症的生物學和遺傳學的了解,最終可能導致新的治療方法。

對月經流出物menstrual effluent的研究表明,取自子宮內膜異位症患者的樣本與健康對照者之間存在顯著差異,表明經血分析可能具有作為無侵襲性診斷測試noninvasive diagnostic test.的潛力。該研究發表在分子醫學雜誌Molecular Medicine,上,該研究是在紐約曼哈塞特Manhasset的芬斯坦醫學研究所Feinstein Institute for Medical Research進行的,也可以幫助洞察provide insight into為什麼即使經血逆流retrograde menstruation 理論上是子宮內膜異位症的一個潛在因素,幾乎發生在所有婦女中,只有5%到10%的婦女患有子宮內膜異位症。

研究人員推測,細胞生物學cellular biology的不同以及流出液中細胞的基因組成可能為某些婦女發展子宮內膜異位症提供了理論依據,但是在其他婦女中則沒有。作為智勝研究子宮內膜異位症計劃Research Out-Smarts Endometriosis (ROSE) program,ROSE)計劃的一部分,他們從患有子宮內膜異位症的婦女那裡採集周圍血液和月經血液樣本。取自基因型和表型Genotype and PhenotypeGaP)註冊表,來自健康婦女的樣本:有來月經,沒有懷孕或哺乳,和沒有子宮內避孕器intrauterine device在的婦女才有資格參加研究。

使用月經杯menstrual cup在月經第012天收集月經流出液。子宮內膜異位症組招募了7名婦女,對照組招募了7名婦女。

研究人員使用流式細胞儀flow cytometry分析流出物中,白血球共同抗原表達Expression of leukocyte common antigen CD45陰性和白血球共同抗原表達CD45陽性細胞群。他們還分離了基質成纖維細胞stromal fibroblast cells,並在添加環腺苷酸Cyclic adenosine monophosphate cAMP (是一種具有細胞內信息傳遞作用的小分子,被稱為細胞內信使或第二信使)以刺激類胰島素生長因子結合蛋白Insulin-like growth factor-1 binding protein IGFBP-1產生之後,使用蛻膜化測定法分析decidualization assays它們,進行核糖核酸RNA分析以檢測健康對照和患有子宮內膜異位症的婦女之間的遺傳差異genetic differences

在白血球共同抗原表達陰性和白血球共同抗原表達陽性細胞的流式細胞儀flow cytometry中,僅發現健康受試者和患有子宮內膜異位症的婦女之間的一個差異:子宮內膜異位症患者與對照組比較,在月經流出物的白血球共同抗原表達陽性部分內,子宮自然殺傷uterine natural killerNK)細胞的數目顯著減少(P < 0.01),然而在粒性白血細胞granulocytes,單核細胞monocytes,T細胞或B細胞中沒有差異。

關於培養的基質成纖維細胞stromal fibroblast cells,與對照受試者的樣品相比,來自子宮內膜異位症婦女的細胞具有蛻膜化潛能受損impaired decidualization potential:在用環腺苷酸刺激這些細胞後,來自子宮內膜異位症的婦女的細胞中的類胰島素生長因子結合蛋白濃度低於健康對照。

在子宮內膜異位症患者的細胞中,許多基因表達也與對照組不同。

無侵襲性檢測的價值

缺乏對子宮內膜異位症的無侵襲性檢測noninvasive test造成延遲診斷該疾病,通常在症狀發作後延遲了710年才診斷出來。作者指出,腹腔鏡手術和組織學證實是診斷的金標準gold standards,並且沒有實驗室診斷標記aboratory diagnostic markers顯示能夠取代或增強手術的表現performance

月經流出物的分析可能代表朝向這種測試的一種途徑。共同作者Peter K. Gregersen醫師說:「與其接受手術以準確診斷子宮內膜異位症,這些發現將使我們能夠開發基於月經血的子宮內膜異位症的快速檢測方法。」需要更大規模的研究來證實其診斷價值,但月經流出物的可用性和使用月經杯的簡單收集方案使得這些研究行得通feasible。此外,除了子宮內膜異位症,可能會發現月經流出物對診斷其他生殖疾病有用,並有助於提高對子宮內膜異位症的生物學和遺傳學的了解,最終可能導致新的治療方法。

[摘譯自Nancy Monson,Menstrual effluent has potential in endometriosis diagnosis eNewsletter ,May 1, 2018Endometriosis, Diagnosis, Generics, Obstetrics-Gynecology & Women's Health, http://www.contemporaryobgyn.net/article/menstrual-effluent-has-potential-endometriosis-diagnosis?rememberme=1&elq_mid=1280&elq_cid=499916.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

血從哪裡來?---陰道出血一定要醫師內診

病人主訴陰道出血一定要看婦產科醫師作內診,才知道血從哪裡來?而且要在出血當下就去看醫師,不可掉以輕心,也不要事後兩三天了才來看醫師,事過境遷,證據早已流失,查無實據空談無益。

出血源攸關確診

通過內診,婦產科醫師第一個是要看出血的部位,是子宮頸在出血?還是血從子宮頸口裡面流出來的子宮內膜出血?或是子宮頸息肉在出血,或是子宮頸旁邊的陰道裂傷傷口在流血?一目了灰,若陰道內沒血,再上下看看,尿道口或肛門口的痔瘡有否在出血? 眼望穿無所遁形。

接著再來看出血的顏色,子宮頸糜爛和發炎引起的接觸性滲血,或是陰道裂傷的出血大都是鮮紅色,子宮內膜出來的血多呈暗紅色,有時甚至有血塊,痔瘡出血也很鮮紅,當然都有傷口裂洞,痛不欲生不在話下。

見血色即可診斷是在吹牛

明明都是子宮內膜流出來的血,只有中醫師敢說她一看就知道是不是月經,甚至一眼就可以鐵口直斷是亂經,根本是胡說八道睜眼說瞎話。因為四十多年婦產科經驗,鴨嘴大夫還要先曲指一算,再加上內診,研究半天才能作出臆斷,不論是月經、亂經、流產出血,子宮外孕出血,平平都是子宮內膜剝落流出來的血,肉眼看來又有什麼差別?出血多顏色較鮮,出血量中等可能暗紅色,出血再少就可能呈咖啡色分泌物了耳。

當然若是子宮頸出血,正在滲血時血色就比較呈鮮紅色,內診時可看到子宮頸表面一碰就潺潺流血;而子宮內膜出血就可直接看到血自子宮頸口踴出來,量多時會有血塊,顏色較黑,不內診光靠流出的血色來判斷出血點根本不準,遑論要分出是月經,還是亂經,只是中醫師自己在吹牛皮而已。

反而出血的時機至關緊要,出血時間剛好在月經預定期時,或月經週期有超過廿一天以上者,出血就算是正常月經;月經一直來洗,一直沒有停止是子宮收縮止血不好,但若月經來過乾淨了好幾天後木再出血,就是亂經。

最怕癌症誤診,最糗是流產不知

不過不正常出血還是不能忘了調經止血後首先要作一次「子宮頸抹片檢查」並,因為平常就在作常規「子宮頸抹片檢查」了,有不正常出血更要警惕。

此外亂經時也都要回歸婦產科規則一: 「每一位婦女都可能是懷孕了,直到證明並非如此。」及婦產科規則二:「每位孕婦都可能是『子宮外孕』,直到證明並非如此。」所以亂經時,每位婦女都要先排除會不會有懷孕流產的可能性,否則萬一子宮外孕沒有診斷出來可是要吃官司的。鴨嘴大夫就曾栽過跟頭,讓一位老病人氣得老死不相往來,重點是病人卵巢功能一向不好,也說暫時沒有懷孕的心理準備,所以經常亂經月經不來,每次月經過期都會來催經調經,一調就來習以為常。最近月經又晚了一週不來,通常鴨嘴大夫都是在第次調經,月經該來不來時才會建議病人驗孕再說,結果病人一次調經,月經就與以往一樣如期來了,大家都鬆了一口氣,不疑有他。

防衛醫療常規照超音波

問題是過了半個月病人來門診說,她去別家診所,常規作超音波檢查時居然發現有孕,質問鴨嘴大夫為什麼沒有看出來?鴨嘴大夫還真啞口無言以對。蓋催經有出血,病人又經常月經過期,除非每一位亂經病人來門診,二話不說都一律常規照超音波無所遁形,才能發現這種奇蹟吧。可嘆鴨嘴大夫行醫四十年來第一次碰到這種糗事,真的是栽了一個大更斗,問題是害了該老病人從此失去信心,令鴨嘴大夫也懊惱不已。

最近也有一位近50歲的少婦,產後輸卵管結紮過,這個月月經過期,催經第一次月經仍1不來,鴨嘴大夫只敢囁囁嚅嚅建議她驗個孕,還怕挨病人罵呢,蓋產後輸卵管結紮的失敗率可達千分之一,也不可掉以輕心,前車之鑑先驗個尿看看有否懷孕,怎敢一下子就叫病人花錢自費作超音波檢查,簡直不要命了?人家還會以為鴨嘴大夫在巧立名目削病人的錢,但因此診而身敗名裂值得嗎?。

月經血色比血量重要,出血時機才是關鍵

有時病人月經只來一天或只來一二滴,就焦慮不安,其實只要確沒有懷孕或其他不正常的子宮外孕,尤其基隆體溫顯示有排卵札已足,而且月經來時基隆體溫也降下來了,更是令人欣慰,量多量少有何關係?

但病人卻一直很在意月經量太少,胡思亂想是不是髒血會積在子宮裡面?會不會致癌等等,鴨嘴大夫再三保證,只要排除不是先兆性流產的少量出血,經血量多量少不重要,出血時機最重要,只要週期超過了廿一天以上,代表有排卵就可放心了,否則就可能是內分泌失調引起的亂經,就是所謂的「月經該來不來,或月經不該來一直來」的亂經定義,不排卵的亂經有時血崩,一發不可收拾,流那麼多經血幹什麼?

言盡於此,病人仍放不下心來,鴨嘴大夫只好繼續恫嚇病人說,不排卵的亂經,鮮血直流如水龍頭一樣,自候診室一路滴流到診間地面,尤其出血量太多,太鮮還有大血塊,表明簡直就是自血管直接流出來的鮮血,害病人臉色慘白心跳如鹿頻臨休克,老命都不保了,流大量鮮血又有什麼意義?病人方才虛弱的接受現實,安心治療。

鮮血氣化成咖啡色,鮮血混雜膿帶變粉紅色

其實陰道出血這麼複雜,婦產科醫生最關心的還是先找出血從那裡來?對症下藥。血尿肉眼看不出來,但陰道或子宮頸出血一目了然,大都是鮮紅色,但通過七公分的陰道流出來外面時,大都已經氧化變咖啡色了,除非出血量多到來不及氧化出血才會呈暗紅色,但即使陰道出血停止了,一二天之內一定尚可看到子頸周圍的咖啡色分泌物,表示少量出血已開始氣化變色了。所以如果有一個病人說她昨晚陰道出血鮮紅色,不過鴨嘴大夫內診時陰道內居然沒有一點咖啡色分泌物,則有可能是痔瘡出血或膀胱血尿,但可確對不是陰道出血。或有時病人本來就有子宮頸糜爛發炎,膿帶惡臭不治療,一但子宮頸出血,鮮血混雜膿帶,分泌物就變成濃稠的粉紅色厚乳狀,相當醒目。

同理可證,吐血與咳血不同,有時暗紅色咳血怕是支氣管或肺部的出血,丘哇出鮮紅色的血絲,可能是口中喉嚨或鼻腔出血,甚至會不會是食道出血;但若是嘔吐物呈咖啡色,就一定是胃出血的血了,蓋因為胃出血時,血流出到胃囊,馬上遇到胃酸的氧化作用侵蝕,嘔吐物就一定會變成咖啡色的,醫師都知道。

要摸魚也要有醫學常識胃出血免出操

1974年預官廿四期是兩年義務軍官役的第一屆,鴨嘴大夫在衛武營接受三個月基本教育受訓時,每天為被下士教育班長操到汗流夾背,罵到狗血淋頭。鴨嘴大夫天天餓得吃兩大碗白米飯,九點熄燈一覺到天亮吹起床都爬不下床,簡直天天都是地獄日,兩個星期下來內自差點不要當兵的89公斤,一下子掉到65公斤,由此可見當年預官的基本教育訓練,真的不是人過的日子。

閒話不說,重點是有的人就比較聰明耍花招摸魚,話說就有一位天才型的台大醫科學員學以致用,每次都向排長報告說他胃出血,結果都不必出操,當病號只負責整理內務。他最優秀的地方就是懂得抽一筒血後,先喝下去胃裡面再吐出來,就變成咖啡色的胃畯酸加工的胃出血嘔出物,道道地地的胃出血連國防醫學院的醫官也被他瞞過,爽過逃避了三個月的基本訓練。可見出血的學問有多大,連當兵要摸魚也要有學問,更要有醫學常識,信不信由你!

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[開台宗旨]
1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。
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