本週主題:  中醫師可不可以告藥商,害他終生要洗腎?

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2018/05/28

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

70歲以上老人不能免費乳癌篩檢

一.    這位75歲雍容高貴,家財萬貫的老病人氣呼呼的走進鴨嘴大夫的門診,說她看到慢性病醫院前面停一輛巡迴X光乳房攝影車,免費在替婦女作乳癌篩檢。這位女財主一時興起,想既然是政府德政不作白不作。想不到一拿出健保卡,就被工作人員打臉說她已經沒有資格免費照乳房攝影了,如果要照的話就要付錢…,病人就一路抱怨說政府歧視老人,鴨嘴大夫心想不是整天都在衛教鼓勵四大癌症篩檢,怎麼還會被打回票?也為富甲天下的她老人家憤恨不平。

二.    後來查到了免費癌症篩檢的DM 1. 乳房X光攝影檢查:45-69歲婦女、40-44歲二等血親內曾罹患乳癌之婦女,每21次。2. 子宮頸抹片檢查:30歲以上婦女,建議每31次。3. 糞便潛血檢查:50至未滿75歲民眾,每21次。4. 口腔黏膜檢查:30歲以上有嚼檳榔(含已戒檳榔)或吸菸者、18歲以上有嚼檳榔(含已戒檳榔)原住民,每21次,才恍然大悟。蓋癌症免費篩檢的年齡限制,一是乳癌限4569歲婦女,反面解釋就是說70歲以上婦女就不能免費,其實也不必做乳房攝影檢查了;二是大腸癌糞便潛血檢查限50至未滿75歲民眾,反面解釋就是說民眾75歲以上就不能免費,其實也不必做糞便潛血檢查了。

 

三.    根據國民健康局的研究,乳癌為我國女性好發癌症排名第一位,在台灣女人的乳癌高峰期是在4549歲,相較於歐美國家女性乳癌發生年齡晚至停經後5574歲不同。現在又逐漸年輕化,連40歲婦女的乳癌也陸續出現了。更可怕的是發現時68%都在第二期以上,早期乳癌僅佔三成。國健局更於981118日下修乳癌篩檢年齡,將45歲至49歲的婦女納入兩年1次的免費乳房攝影篩檢,呼籲婦女應該提早篩檢。(https://www.top1health.com/Article/631)加上乳癌是一種與家族病史密切相關的癌症。研究發現大約15%的乳腺癌婦女,家庭成員中也曾有一人是乳癌病人,如果媽媽曾有乳癌的病史,女兒未來得到乳癌的風險就會增加1.74倍;媽媽和姊妹都曾經罹患乳癌,自己的乳癌風險甚至會成長14倍(https://www.top1health.com/Article/13/57198?page=2)。故40-44歲二等血親內曾罹患乳癌之婦女,也納入免費乳房篩檢。

四.    國內乳癌罹患年齡較西方國家年輕化的原因,可能與國內的荷爾蒙使用頻繁,以及台灣的篩檢方式使年輕女性接受度高有關。有一半患者和內分泌有關,如經常使用口服避孕藥、進行更年期荷爾蒙補充療法的族群;初經發生太早、停經太晚、從未生育或哺育母乳的內分泌因素;晚婚導致晚生育;第一胎生育是在30歲以後;停經後肥胖;卵巢癌及子宮內膜癌患者及胸部接受大量放射線照射者(http://www.chgh.org.tw/surgical_oncology/canser_aged.html),加上台灣的女人保持凍齡美魔女的美譽,特別熱中以各種管道去服用雌激素,不惜冒險犯難犧牲生命,所以會組團去日本亂打胎盤素,亂服用加雜人工雌激素的健康食品,雪上加霜,使得台灣婦女的乳癌發生率一枝獨秀。

五.    另外就是「塑化劑」的暴露,這種環境賀爾蒙的致癌力也不惶相讓。台灣人外食比例高,經常暴露在塑膠類餐具和塑膠袋的環境中,加上生活中有不少器具和用品都是由塑膠製成,例如雨衣、鞋子、巧拼、水管等。近年研究發現,經常接觸環境賀爾蒙塑化劑產品的女性,進入體內後會破壞賀爾蒙的平衡,造成乳房細胞異常和癌變,導致罹患乳癌機率比一般人提高9成;而若本身的代謝能力較差,罹患乳癌更是比一般人高2.4倍。連除草劑、殺蟲劑中的成分「戴奧辛」也是一種環境賀爾蒙,對乳癌,子宮內膜癌也是不勝餘力,貢獻良多。

六.    鴨嘴大夫門診就見過一位60 多歲,停經後六七年的婦女,因愛吃生菜沙拉,沒事子宮肌瘤居然變大,還造成停經後出血,做了一大堆切片檢查追蹤。一直待停吃生菜後,子宮肌瘤才逐漸萎縮,信不信由您。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 塞藥後的五六天陰道會流出水狀分泌物

2.您問我答集/Q: 如何治療月經不順這個問題?

1.您問我答集/Q: 塞藥後的五六天陰道會流出水狀分泌物

Q: 塞藥後的五六天陰道會流出水狀分泌物

醫生您好:

一.    最近我的陰道會流出水狀分泌物,沒有味道,不太看得出顏色,時有時無,唯一想到可能影響的原因是塞劑,因為我有子宮頸糜爛,所以醫生開給我保理寧,叫我一週塞一顆,持續塞七周,期間又因陰道感覺腫脹回診,醫生說我的陰道沒發炎,但糜爛還在,又讓我多帶回七顆保理寧,最近出現的水狀分泌物,是在塞藥後的五六天才出現的,這有可能是保理寧藥物融化的水嗎?我好困惑這些水是什麼?

二.    還是有可能是腫瘤引起的流液呢? 先謝謝醫生。

A:鴨嘴大夫回答:

一.    因為您有子宮頸糜爛,子宮頸糜爛就是因為經常感染或常常復發,沒有好好治療才造成的慢性子宮頸炎的臨床表現。子宮頸已經糜爛了就不會好了,但若不治療,糜爛的程度就會加重,所以醫生開給保理寧陰道片給您治療。最近出現的水狀分泌物,沒有味道,看不出得出顏色,可能是子宮頸的分泌物,保理寧使用後雖會有蠟性物質排出,是藥物的基劑,因為是在塞藥後的五六天才出現,就應該不會是保理寧藥物融化產生的。

二.    保理寧含Policresulen成份,在治療中會產生刺激作用,使子宮頸產生水狀分泌物,也會使表皮形成薄膜,或使白帶分泌物中的蛋白質凝固,間接使得陰道變得乾澀。可見不太可能是腫瘤引起的流液,但子宮頸糜爛治療過後,也應會要作子宮頸抹片檢查,來排除子宮頸的病變。

鴨嘴大夫 2018/5/28

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2.您問我答集/Q: 如何治療月經不順這個問題?

Q: 如何治療月經不順這個問題?

鴨嘴大夫 您好:

我一直都受到月經經期不順暢的困擾(要嘛來很久,要嘛都不來),本身較肥胖且有多囊性卵巢症候群、曾經還有子宮內膜簡單增生等問題;一開始的治療方式是吃西葯,若不來就吃葯催它來,若不走就吃葯讓它停,總覺得都靠葯物不是件很好的事,於是與西醫討論過後,利用中醫來調理,但,仍然靠西醫來追蹤內膜厚度。從去年9月起我吃了中葯來調理最近2-4月每個月都有來月經,但是會來卻不會走,一直滴滴答答不停歇,又或者停了2個禮拜又來了(一開始來的量也是滴答那種),說明白些幾乎每天都在出血,只是量多與少的差別罷了!因5/13發生性行為後,隔日早上有出血的狀況,於是看了西醫,醫生判斷可能是內膜不穩定的出血,但是內膜厚度又達1.87公分,醫生說已達一個厚度可能還是要先讓它剝落,於是我開始吃「普維拉錠5」,五天後出血的狀況已停止,醫生又再叫我吃5天,到時要觀察內膜的厚度是不是會突然增厚。我想請問鴨嘴大夫幾個問題:

一.    我不知道如何治療月經不順這個問題,到底要專一由西醫治療?還是由中醫治療?還是可以像現在一樣雙管齊下?(因為我想懷孕,但月經不正常的狀況下肯定很難)

二.    為什麼最近三個月都有來月經了,內膜的厚度仍然那麼厚?我該如何預防?是否要注意什麼病變?!醫生有說有些女孩即使不來月經,內膜也不會變厚,但我不屬於那類,我只要不排卵內膜就會很厚。

三.    我上網查了普維拉錠,很多資訊讓我混肴,它應該是黃體素,也是一種荷爾蒙,那我吃了它雌激素會變多,內膜就會更厚,但..我已經很厚了,為什麼還要吃它呢?

四.    我目前有在快走運動,一天一小時,這樣是否能改善多囊及內膜增生的狀況?還是需要再拉長時間或是更改其他運動才有幫助呢?

五.    如果我吃剛普維拉錠之後內膜突然又很厚,是否又回歸到內膜增生的問題了?

其實想問的問題很多,無法在幾分鐘的看診時間就通通問完,幸好還有鴨嘴大夫,想到有什麼婦科的問題都可以詢問,真的很感謝您!

A:鴨嘴大夫回答:

您經期一直都不順,與肥胖且有多囊性卵巢症症候群有關,因而不排卵也造成子宮內膜簡單增生。一開始您若月經不來就吃葯催它來的治療方式,是治標的,也是有需要的,惟若月經不直不走是子宮收縮的問題,吃葯讓它停也是對的,至若月經會來卻不會走,一直滴滴答答不停歇,或者停了2個禮拜又來了,幾乎每天都在出血,其實也是卵巢不排卵引起的亂經而已,若吃中醫來調理,除非中藥粉內有加雜西藥,每個月也可能都有來月經。總覺得都靠葯物不是件很好的事,於是與西醫討論過後,利用,但,仍然靠西醫來追蹤內膜厚度。從去年9月起我吃了中葯來調理最近2-4月每個月都有來,只是量多與少的差別罷了!至若5/13性行為後出血的狀況,若排除子宮頸病變,醫生判斷可能是內膜不穩定的出血,仍可能是不排卵的關係吧。

一.    治療月經不順的問題,既然知道原因是不排卵,只要服用排卵藥調整卵巢功能恢復正常排卵即可,尤其您想懷孕,也要排卵正常才會生出健康寶寶。排卵藥至今才發明不過四十多年,造福多少不孕症婦女,請問中藥治療有可能讓您排卵嗎?您又不是營養不良,中醫調理身體對卵巢何益?除非有加雜西藥賀爾蒙,中藥怎麼可能使每個月都來月經?相信女中醫師不孕症不排卵,也要吃排卵藥治療吧。

二.    因為不排卵,子宮內膜處於持續雌激素刺激下,內膜會持續增生增厚,只有服用黃體素(即普維拉錠一類)來對抗,否則子宮內膜持續增生過度,容易造成子宮內膜癌。一般只要不排卵子宮內膜就會很厚,只有更年期婦女的內膜萎縮了,即使不來月經內膜也不會變厚。

三.    普維拉錠是黃體素,是一種排卵後才會出現的女性荷爾蒙,雌激素則是排卵前,在月經增生期負責子宮內膜增生的另一種女性荷爾蒙。您吃了黃體素,雌激素也不會變多,黃體素反而是對抗子宮內膜增厚,使內膜進入分泌期,預備著床或來月經。也就是說,黃體素是在對抗雌激素的增生作用,月經一直不來,不吃黃體素調經讓內膜剝落,內膜土金田日增厚才會病變。

四.    您目前有在快走運動可以健身,減少內臟及皮下脂肪,促進改善排卵功能,但要根本治療多囊及內膜增生的狀況,還是要找西醫師處方排卵藥,加上測量基礎體溫當參考。

五.    如果您吃了黃體素停藥後撒退出血,內膜剝落造成月經來了,不會再回歸到內膜增生的問題。

鴨嘴大夫 2018/5/28

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

早報:新型2型糖尿病指引:擴大使用二甲雙胍

[鴨嘴大夫眉批]

新美國醫師學會指南二型糖尿病患者的處置:美國醫師學會加強其對二甲雙胍metformin是二型糖尿病患者的最佳一線口服治療的建議。

二甲雙胍:是去除一些限制的時時候了?過去二甲雙胍沒有被推薦用於那些慢性腎臟疾病,充血性心力衰竭和慢性肝臟疾病與肝損傷的人。20174月食品及藥物管理局已移除了口頭反對在輕度與在某些情況下,中度慢性腎臟疾病患者中使用二甲雙胍的建議。

你好。我是Arefa Cassoobhoy醫師,一個執業的內科醫生和MedscapeWebMD的醫學編輯。歡迎來到我們對最新的醫學新聞和發現的每週簡報。

新美國醫師學會指南:二型糖尿病患者的處置

首先,在更新的指南中,美國醫師學會American College of PhysiciansACP)加強其對二甲雙胍metformin是二型糖尿病患者的最佳一線口服治療的建議。

這是重要的,因為儘管有效的降低血糖,減輕體重,較少低血糖,和成本的益處,二甲雙胍仍未被充分利用。 它只處方給有大約所有保險的二型糖尿病患者的一半。

如果需要第二個藥劑,請考慮添加以下四個類選項之一:

·            磺酰脲Sulfonylureas

·            噻唑烷二酮類Thiazolidinediones

·            第二型鈉葡萄糖轉運蛋白(sodium-glucose co-transporter 2SGLT2抑制劑

·            基胜肽酶抑制劑(Dipeptidyl peptidase 4)DPP-4抑制劑

它們都得到來自比較效果研究omparative-effectiveness studies.的中等質量證據moderate-quality evidence的支持。

在本指南中沒有考慮心血管結局試驗的證據。

然而,美國醫師學會理事長Nitin Damle醫師指出,第二型鈉葡萄糖轉運蛋白SGLT2抑制劑和基胜肽酶DPP-4抑制劑在某些情況下可能是有利的。您可以在我們的網站上閱讀我們對Damle醫師的全面訪談our full interview with Dr Damle

重要的是要注意,這些指南不包括胰島素或其他注射劑,因為我們面臨著二型糖尿病的流行,這些選項將理想地解決。

二甲雙胍:是去除一些限制的時候了?

我們的下一個主題繼續關於二甲雙胍的談話。一項新的研究表明二甲雙胍可以使許多患者受益new study shows that metformin can benefit many patients,這些在過去是不能使用二甲雙胍者。

過去,二甲雙胍沒有被推薦用於那些慢性腎臟疾病chronic kidney diseaseCKD),充血性心力衰竭congestive heart failureCHF)和慢性肝臟疾病與肝損傷的人。

然而,17項觀察性研究的分析發現,二甲雙胍與具有這些合併症comorbidities的二型糖尿病患者的較低死亡率有關。這也與慢性腎臟疾病患者的充血性心力衰竭住院次數減少,和低血糖風險降低有關。 新出現的數據表明,對患有這些慢性疾病的患者的乳酸性酸中毒lactic acidosis的擔心,基本上是沒有根據的。

事實上,在4月,食品及藥物管理局FDA已移除了口頭反對在輕度-在某些情況下,中度慢性腎臟疾病患者中使用二甲雙胍的建議FDA removed language recommending against use of metformin in patients with mild—and in some cases, moderate—CKD。這些新的數據支持擴大二甲雙胍在二型糖尿病中的應用。

MedscapeWebMD,我是Arefa Cassoobhoy醫師。
Follow Dr Cassoobhoy on Twitter at @ArefaMD
追隨Cassoobhoy醫師的Twitter @ArefaMD

[摘譯自Arefa Cassoobhoy, Morning Report: New Type 2 Diabetes Guideline, Expanded Use of Metformin, New Terminology for ObesityMedscape Internal Medicine > Arefa MD's Morning Report January 13, 2017,Medscape OBGYN & Women's Healthhttp://www.medscape.com/viewarticle/874369.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

中醫師可不可以告藥商,害他終生要洗腎?

中醫師控告藥廠藥商,害他終生要洗腎?中醫師是因為使用了藥廠出品的馬兜鈴,以至於需要洗腎,因為醫師誤看仿單,使用過重的劑量與有過失,所以也要負擔50%,判決獲得殘傷賠償1500萬,相當公正。

法官不語,醫師不怒

其實鴨嘴大夫對對這位特考及格的中醫師是又同情又悲哀,又不禁暗捏一把冷汗,替這位醫師緊張。常說法官不語,其實醫師也應該不怒要淡定,忍辱負重唾面自乾。尤其發生醫療糾紛時,隔岸觀火落井下石打落水狗,義憤填膺的正義哥一大堆,基本上連法官也不怎麼同情為富不仁的醫師,何況弱勢病人資訊不平等,當然反而激起社會大眾的同情,可見原則上醫師不可告病人恐嚇傷害勒索,甚至妨礙名譽誣告等,因為勝之不武。平安就是福,息事寧人早日風平浪靜,專心濟世救人才是王道。

不過這一次中醫師控告的對象是財團中藥廠商,財勢上小蝦米對大鯨魚,不再是被家屬追打的加害人了,基本上醫師變成了洗腎病人,是被害人,當然是可忍,孰不可忍?

台灣洗腎率居冠,係馬兜鈴酸害的

20120602日 據健保局、腎臟醫學會統計,全台現有近6萬人洗腎、每年約花掉健保300億元;每年新增約8000人洗腎,平均每100萬人約2400人洗腎,盛行率世界第一,不少專家認為疑與早年含馬兜鈴酸中藥材流竄市面有關。2003年起已禁用。腎臟醫學會慢性腎臟病防治委員會主委黃尚志昨說,民眾長期攝取含馬兜鈴酸中藥材,已知恐造成腎炎、腎衰竭,甚至腎癌,所幸衛生署自200311月起已公告禁用,國人不用擔心再受毒害。 (http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20120602/34272162/ 蘋果日報)

不知業務過失傷害多少病人

重點是,這位中醫師自己是醫師,結果中醫師這樣大陣勢控告廠商,雖然勝訴了,但也可能因此就露餡了:問題就是連醫生自己都搞錯劑量了,多年來醫師都沒弄清正確的使用劑量,不管藥廠有什麼錯誤,中醫師要處方這種烈藥就要負責把關,用馬兜鈴居然都會用到過量,可以想像這位中醫師在執業期間治療過不知多少的病人,不知害多少病人因而也走上敗腎、洗腎的命運?如果醫師業務過失,用錯誤的資訊使用過量的馬兜鈴來治療病人,病人何必承受這種業務過失的後果及待遇?

中醫師的病人洗腎向誰求償?

本來不知者無罪查無實據也就算了,現在中醫師損害賠償都求償成功了,這些無辜的第三者也應該可以理直氣壯,跟中醫師要求業務過失重傷害,以及侵權行為的損害賠償才對。

廠商的爭點固然是說仿單上已經有說明使用劑量及副作用,中醫師處方時就必須詳讀慎用,給病人開藥的時候自己過失加重劑量,又沒有考慮到過量對病人腎臟傷害的副作用,因而導致病人必須洗腎,自己當然責無旁貸要負擔醫療疏失的責任。至於若病心也把藥廠一起控告,藥商也應該負責共同侵權行為的損害賠償,每人金額3000萬鐵定是跑不掉的。

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