本週主題:  機上志工醫師專案配套措施

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2018/06/20

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

心事誰人知

一.  新加坡總理李顯龍說,當前局勢,老板有三首歌要唱:1. 往事只能回味 2.我是隻小小鳥3.千錯萬錯都是月亮惹的禍。但政府也要唱的三首歌是1.您知道我在等您嗎?2.我在您左右3.明天你是否依然愛我?發人深省。

二.  李顯龍2013年新加坡國慶大會上的中文演講:https://youtu.be/gmfhI6R2ymI

三.  鴨嘴大夫有感而發,認為台醫師對政府及衛生主管機關也想唱同樣的三首歌 :往事只能回味,比起1995年全民健保前時代,醫師遭遇不可同日而言。我是隻小小鳥,想要飛也飛不了,只能死守台灣臥薪嘗膽。千錯萬錯都不是我的錯,都是健保惹的禍。台灣醫師對病人也有同樣的三首歌想要唱給病人聽;您知道我在等您嗎?健保前時代日看百人,健保後時代日看十人。我在您左右,默默守護您,有如無形的空氣。明天你是否依然愛我?還是大家同歸於盡?無醫村變成無醫國才是最後的結局?

四.  網路消息:12星座小孩要叫幾次才會聽話?

五.  鴨嘴大夫閱人無數,也見證許多不同血型的獨居老媽,年節時兒女要叫幾次才會去兒女家吃飯?A型老媽至少1次,否則打死不去,B型老媽會事先提醒兒女年節到了,該請老媽吃飯吧。O型老媽0次,不必請老媽已經來了。AB型老媽3次,驗證三次,確定兒女真心情願才高高興興去含飴弄孫。

六.  不同血型的獨生小孩,要叫幾次才會聽話?A型小孩根本沒在聽。B型小孩您剛剛說什麼?O型小孩連人都不見了。AB型小孩:耳朵關閉模式,完全叫不動。信不信由您。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 吃康樂娜到現在正常月經都沒來

2.您問我答集/Q: 保險套到底能不能預防HPV?

1.您問我答集/Q: 吃康樂娜到現在正常月經都沒來

Q: 吃康樂娜到現在正常月經都沒來

一.  我今天滿47歲,月經還有,只是量變小,開始有燥熱,心悸,晚上睡覺盜汗,莫名焦慮,煩躁感腰酸背痛,之前去看精神科吃焦慮藥加鎮定劑,晚上吃安眠藥,時好時壞,後來才去婦產科拿康樂娜,正在吃第二個月,剛開始有少量出血,到現在正常月經都沒來,身體症狀反覆,不知現在應如何是好?

二.  該改吃利飛亞或安吉麗嗎?感謝你。

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您今年才47歲,還有月經就不算是停經,但開始有燥熱,心悸,盜汗,莫名焦慮,煩躁感,腰酸背痛,這都是動情素不足的症狀,故精神科的藥仍時好時壞,賀爾蒙補充療法是有需要。但您一下子就吃停經期婦女在吃的28顆的康樂娜,難怪吃第二個月後到現在正常月經都沒來,身體症狀也沒因補充動情素而解除。因為您未停經,應優先考慮注射兩性賀爾蒙一二個月一針,仍不行的話可加吃21顆的賀爾蒙補充療法如Divina宜維娜錠。基本上必須停經十二個月以上才算真正停經,平均停經年齡是51.2歲,未停經前不能服用28顆的賀爾蒙補充療法,反而妨礙月經週期。

二.  改吃利飛亞或安吉麗一樣也都是28顆的賀爾蒙補充療法,而且補充量又不足以解除動情素不足的症狀,徒勞無功。

鴨嘴大夫 2018/6/19

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2.您問我答集/Q: 保險套到底能不能預防HPV?

Q: 保險套到底能不能預防HPV?

敬愛的鴨嘴大夫:

一.  報導說HPV都是因為性行為傳染,但是大部分的人感染HPV都沒有症狀,,我的疑問是那保險套到底能不能預防HPV?

二.  如果不行的話,那萬一假如我的性伴侶有HPV,那我也一定會感染不是嗎??就算我們有使用保險套..是這樣嗎??

三.  另外菜花如果病灶都已經沒再復發,那可以有性行為嗎??那如果保險套無法防止病毒,就算病灶沒了那其實我的性伴侶也可能有病原,那HPV跟本就無藥可救不是嗎??

四.  除非我在確認身體完全沒有病毒,然後下次找男朋友也請他先去驗HPV DNA,不然該怎麼自保??謝謝鴨嘴大夫回覆!

A:鴨嘴大夫回答:

一.  保險套一般即能預防HPV,但要確實穿戴,且檢查沒有破洞方可。

二.  所以即使您的性伴侶有HPV,若有使用保險套,就不一定會感染。

三.  菜花如果三個月後病灶都沒再復發,就可以有性行為。若您的性伴侶可能有病原,好好妥善使用保險套即可。

四.  若兩人都去驗HPV DNA,確認身體完全沒有病毒,固然比較放心了。若再不放心,兩人也可以都去注射HPV疫苗,九價疫苗不只可防止百分之九十的菜花,還可以防止百分之九十的子宮頸癌,男生也可防止陰莖癌,男女也都可防止喉癌,肛門癌,這樣就可天下太平了。

鴨嘴大夫 2018/6/19

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

美國預防服務工作組發佈生殖器疱疹篩查的最終記錄

[鴨嘴大夫眉批]

1449歲的美國青少年和成年人中,與大多數生殖器疱疹相關的主要病毒亞型,2型單純疱疹病毒(HSV-2)感染的總體感染率為15.3%。與白人相比,黑人中2型單純疱疹病毒感染的發病率約為3倍,與男性相比,女性發生感染的可能性增加兩倍。複雜的生殖器疱疹流行病學是10%至20%的新感染是由1型單純疱疹病毒(HSV-1)引起的。

生殖器疱疹的第一次爆發通常是最嚴重的,伴有發熱和不適。第一次爆發後,70%至90%的患者在1年內至少會再有1次爆發。感染2型單純疱疹病毒HSV-2的無症狀患者也有後續症狀的重大風險,其中85%的人在單純疱疹病毒HSV陽性檢測結果的6個月內會出現症狀性暴發。

美國預防服務工作組在20161220日在美國醫學會雜誌JAMA上發布了最終建議和證據聲明,關於生殖器單純疱疹病毒感染篩查的更新,美國預防服務工作組以中度確定性結論認為,在無症狀青少年和成人中篩查生殖器單純疱疹病毒感染的潛在危害大於潛在的益處。孕婦也是如此。它建立了D級建議,反對常規篩查生殖器單純疱疹病毒的感染:不建議針對無症狀的青少年和成人(包括孕婦)的常規篩查,且認為篩查相關的危害大於好處。儘管生殖器疱疹很常見,但對於沒有症狀的人來說,檢測通常不會有幫助,部分原因是由於疱疹無法治愈,早期識別並不能改善人們的健康,此外,由於目前的篩查方法往往不準確,因此篩查危害包括高假陽性率和潛在的焦慮以及與診斷有關的個人關係破裂。

先天性疱疹感染新生兒的風險是與生殖器疱疹感染相關的嚴重問題。 值得慶幸的是,這些案例很少,估計患病率約為每10萬名活產嬰兒中有10例。儘管如此,約75%的有症狀生殖器疱疹史的婦女在妊娠期間會復發,14%在分娩時會出現症狀。45%感染單純疱疹病毒的新生兒只會出現輕度症狀,但大多數患者會感染中樞神經系統和/或散播疾病。工作小組還建議在高危人群中預防性傳播感染的強化行為諮詢,並建議密切觀察最近感染的孕婦。 雖然新生兒單純疱疹病毒感染罕見,但可能會危及生命,而在分娩時感染活動性感染的婦女應提供剖腹產分娩的選擇。

臨床背景

生殖器疱疹Genital herpes是一種非常常見且偶爾非常危險的疾病。本指引的作者以及Hook的社論提供了生殖器疱疹流行病學的綜述。在1449歲的美國青少年和成年人中,與大多數生殖器疱疹相關的主要病毒亞型,2型單純疱疹病毒(HSV-2)感染的總體感染率為15.3%。與白人相比,黑人中2型單純疱疹病毒感染的發病率約為3倍,與男性相比,女性發生感染的可能性增加兩倍。複雜的生殖器疱疹流行病學是10%至20%的新感染是由1型單純疱疹病毒(HSV-1)引起的。

生殖器疱疹的第一次爆發outbreak通常是最嚴重的,伴有發熱和不適malaise。第一次爆發後,70%至90%的患者在1年內至少會再有1次爆發。感染2型單純疱疹病毒的無症狀患者也有後續症狀的重大風險,其中85%的人在單純疱疹病毒陽性檢測結果的6個月內會出現症狀性暴發。

因此,生殖器疱疹無疑是常見的。在形成有關單純疱疹病毒和生殖器疱疹篩查的廣泛建議時,還有哪些其他因素是重要的,美國預防服務工作組在這方面最終推薦了哪些因素? 答案詳見「推薦要點」。
簡介和觀點

關於生殖器單純疱疹病毒感染篩查的更新,不建議針對無症狀的青少年和成人(包括孕婦)的常規篩查。美國預防服務工作組在20161220日在美國醫學會雜誌JAMA上發布了最終建議和證據聲明,用於在線篩選screening online血液檢測。他們也可以在美國預防服務工作組網站上找到。

最終建議與20168月提供公眾意見public comment的草案版本一致,並更新2005年的建議。

美國預防服務工作組在徹底審查證據後得出結論認為,與篩查相關的危害大於好處。 這些建議與包括美國家庭醫生學會American Academy of Family Physicians,,美國婦產科醫學會(ACOG)和疾病控制與預防中心(CDC)在內的其他主要衛生機構的建議保持一致。

「儘管生殖器疱疹很常見,但對於沒有症狀的人來說,檢測通常不會有幫助,部分原因是由於疱疹無法治愈,早期識別並不能改善人們的健康,」工作組成員Ann E. Kurth博士,公共衛生碩士,在美國預防服務工作組新聞發布會上說。 「此外,由於目前的篩查方法往往不準確,因此篩查危害包括高假陽性率和潛在的焦慮以及與診斷有關的個人關係破裂disruption。」她補充說。

單純疱疹病毒是一種性傳播感染sexually transmitted infection STI,影響61449歲的美國人中的1個。 雖然抗病毒藥物antiviral medications可以治療單純疱疹病毒HSV感染的症狀並預防暴發,但它們不能治愈潛在的感染。存在兩種類型的單純疱疹病毒:1型單純疱疹病毒HSV-1(主要是口腔感染)和2型單純疱疹病毒HSV-2(主要是生殖器感染)。

這些建議還指出,目前正在越來越多地成為生殖器感染的1型單純疱疹病毒測試,無法確定感染部位是口腔還是生殖器。

工作小組還建議在高危人群中預防性傳播感染的強化行為諮詢intensive behavioral counseling,並建議密切觀察最近感染的孕婦。 雖然新生兒單純疱疹病毒HSV感染罕見,但可能會危及生命,而在分娩時感染活動性感染active infection的婦女應提供剖腹產分娩的選擇。

在一篇相關的社論中,來自伯明翰Birmingham阿拉巴馬Alabama大學的Edward W. Hook III醫師支持這些建議,但有一些注意事項。

「反對生殖器單純疱疹病毒的血清學篩查的建議是正當的warranted,但應該顧慮到臨床醫生和患者,並作為國家衛生研究院National Institutes of Health,,其他聯邦機構和行業合作夥伴的行動呼籲,以解決這一持續的流行病,為診斷單純疱疹病毒HSV優先開發改進的測試和測試策略,」他寫道。

他強調生殖器疱疹是一種「大部分未被認識到largely underrecognized.」的公共衛生問題。 此外,單純疱疹病毒感染不成比例地影響非西班牙裔黑人non-Hispanic black,並在美國提供了一個「顯著的健康差距」的例子。 生殖器疱疹與艾滋病毒感染之間的密切聯繫提供了另一個理由來對付這個問題。

但是,由於缺乏國家控制計劃national control program,缺乏預防疫苗以及普遍不了解感染者的攜帶者狀態carrier status,這證明了控制工作的難度。單純疱疹病毒的測試在過去的十年中並沒有進展,且需要改進。根據Hook醫師的說法,減少對單純疱疹病毒感染的汙名和誤解,對於控制努力control efforts也很重要。

「雖然自從2005年起十多年以來,美國預防服務工作組不建議針對這一重要且廣泛的性傳播感染STI的普通人群篩查,令人失望的是在測試性能方面進展甚微。目前美國預防服務工作組的建議應該有助於更新努力,以開發更好的測試單純疱疹病毒改善管理策略,並解決與生殖器疱疹有關的普遍和有害的污名,」他總結說。

美國預防服務工作組的成員獲得了旅行報銷,並從美國醫療保健研究與質量機構Agency for Healthcare Research and Quality.支持的獨立志願機構independent voluntary body的美國預防服務工作組獲得了酬金。 Hook醫師已收到HologicRoche MolecularBecton Dickinson的贈款和/或個人費用以及Cepheid的研究用品。

美國醫學會雜誌JAMA 2016; 3162493-24942525-2530

推薦重點

先天性疱疹congenital herpes感染新生兒的風險是與生殖器疱疹感染相關的嚴重問題。 值得慶幸的是,這些案例很少,估計患病率約為每10萬名活產嬰兒中有10例。

儘管如此,約75%的有症狀生殖器疱疹史的婦女在妊娠期間會復發,14%在分娩時會出現症狀。

45%感染單純疱疹病毒的新生兒只會出現輕度症狀,但大多數患者會感染中樞神經系統和/或散播疾病。

美國預防服務工作組聲明描述了當前可用的單純疱疹病毒測試的局限性。 HerpeSelectFocus Diagnostics)是單純疱疹病毒2型感染最常用的血清學檢測方法,其敏感性sensitivity99%,特異性specificity83%。 biokit HSV-2快速測試(Biokit USA)是一种血清學測試,其靈敏度為84%,特異性為95%。biokit測試的陽性預測值可能低至75%,HerpeSelect的陽性預測值可能低至50%。

血清學檢測可以檢測到1型單純疱疹病毒,但這些檢測不能確定感染的解剖部位。確認性檢測Confirmatory testing未得到廣泛應用,僅在美國的1個病毒學實驗室virologic laboratory提供。

美國家庭醫師學會he American Academy of Family Physicians,美國婦產科醫學會(ACOG)和疾病控制與預防中心CDC不建議對無症狀個體進行單純疱疹病毒感染的常規篩查。美國婦產科醫學會和疾病控制與預防中心建議詢問單純疱疹病毒症狀,並為患有前驅或活動性生殖器疱疹症狀的女性提供剖腹生產。

聽說單純疱疹病毒感染的假陽性結果有潛在的心理危害,儘管抗病毒治療的治療通常都能容忍。

美國預防服務工作組以中度確定moderate certainty結論,認為篩查無症狀青少年和成人中生殖器單純疱疹病毒感染的潛在危害超過了潛在的益處。 孕婦也是如此。 它建立了D級建議,反對常規篩查生殖器單純疱疹病毒的感染。

臨床意義

估計有15%的美國人感染2 型單純疱疹病毒,並且大多數感染患者經歷有症狀的生殖器疱疹。2 型單純疱疹病毒感染在女性和黑人中更常見。

美國預防服務工作組以中度確定性結論認為,在無症狀青少年和成人中篩查生殖器單純疱疹病毒感染的潛在危害大於潛在的益處。孕婦也是如此。它建立了D級建議,反對常規篩查生殖器單純疱疹病毒的感染。

對醫療團隊的影響:大多數美國成年人尚未完成所有健康維護要求health maintenance requirements 美國預防服務工作組目前的審查和建議應該從執行預防醫學的醫療團隊的繁忙日程busy agenda中取消無症狀患者中生殖器單純疱疹病毒的篩查。

[摘譯自Veronica Hackethal, USPSTF Releases Final Recs for Genital Herpes Screening, News & Perspective Drugs & Diseases CME & Education Academy Consult Video New  From Medscape Education Clinical Briefs, May 3, 2018, https://www.medscape.org/viewarticle/874020?nlid=112576_2707&src=wnl_cmemp_170213_mscpedu_obgy&uac=64803EN&impID=1290150&faf=1.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

機上志工醫師專案配套措施

  華航公司找上醫師公會全聯會要推動「機上志工醫師專案」,全聯會理事長、同時也是立法委員的邱泰源醫師,公開替專案做宣傳,號稱要打造更全面延伸的醫療服務(https://tw.appledaily.com/headline/daily/20180619/38047607),醫界人士議論紛紛,鴨嘴大夫倒也樂觀其成。

義工者就是代表採自願性質

  基本上鴨嘴鴨嘴大夫支持邱泰源理事長推動的「機上志工醫師專案」,一樣是乘客的機上醫師,只要不事先綁約才能適用緊急醫療救護法第 14-2 條好撒瑪利亞人法旳免責保護,其他配套措施如制式免責同意書(應由家屬簽署,機長或座艙長副署),若家屬拒簽則由家屬負遺棄責任;義工醫師只要後謝,不要前金,如事後贈送不限何人使用的升等券,員工優惠券等等,總之許多細節仍應從長商議,接受會員及智庫集思廣意。野人獻曝,提出自己一些看法,作為醫師風險管理的藍圖,詳情亦可參考高添富FaceBookhttps://www.facebook.com/)以及DRK達特高醫師風險管理電子報第90~92 [風險管理講座]

飛機上忐忑不安的醫師乘客

許多醫師在飛機上都被航空公司免費消費掉了,只要一聽到機上廣播有急症病人有否醫師可以的時候,鴨嘴大夫自己也就開始坐定不安,其實自己也沒有信心,不知道是不是能夠克盡其力?起來又良蠢蠢欲動,旁人一眼就看穿了。問題是台灣到2013年才有緊急醫療救護法第 14-2 條好撒瑪利亞人法Good Samaritan law的立法。在這之前若是民眾見義勇為,救不起來也是順理成章,仍備受表揚,但醫師救活是理所當然,救不活仍難逃有業務過失致人於死刑事責任嫌疑,尤其事過境遷之後每一環節都要被事後孔明的專家學者法官放大檢視,看醫師有否盡到一個正常合理,有相當知識經驗及誠意之人所應的善良管理人的注意義務?其醫療行為有否符合醫護水準?尤其在飛機上捉襟見肘,許多急救東西都缺乏,一台簡單的電子血壓計都沒有,聽診器老舊不堪,一支強心劑針都沒有,遑論任何急救藥品,簡直比鴨嘴大夫自己的旅行藥包還貧乏,巧婦難為無米之炊,要醫師兩手空空怎麼急救

好撒瑪利亞人法立法前

所以當年在醫師公會演講時,都建議醫師會員們,在機上或火車上聽到有沒有醫師的廣播時,除非您是急診科醫師,最好繼續裝睡沒事,因為若自告奮勇,就要保證病人平安無事,如果病患不幸猝死,因為您是醫護人員就必須負業務過失的刑事責任,何況業務過失致死還是公訴罪呢,而且還要負民事侵權行為的損害賠償責任。但相對於不是醫護人員的民眾,即時亂救一通,甚至亂放血,亂擠壓,不按牌理出牌,不急救沒事急救了更慘,但因為是見義勇為,明知不可而為之,病人死了也是天命,熱心民眾還會因此上報表揚備受尊崇。

依我國現行法律規定,見人路倒而施救,民法上的意義是「適法的無因管理」,所謂無因管理,依民法第172條規定是「未受委任,並無義務,而為他人管理事務者」者。而民法第540條至第542條關於委任之規定,於無因管理準用之(意指包括民法第540:「受任人應將委任事務進行之狀況,報告委任人,委任關係終止時,應明確報告其顛末。」第541: 「受任人因處理委任事務,所收取之金錢、物品及孳息,應交付於委任人。受任人以自己之名義,為委任人取得之權利,應移轉於委任人。」第542: 「受任人為自己之利益,使用應交付於委任人之金錢或使用應為委任人利益而使用之金錢者,應自使用之日起,支付利息。如有損害,並應賠償。」),意思就是說,無因管理的受任人都無任何好處可拿。

除此之外,任何人為免除他人生命之急迫危險,使用緊急救護設備或施予急救措施者,仍不適用民法、刑法緊急避難免責之規定。

全文請詳閱:診療室手記180620--機上志工醫師專案配套措施

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1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。
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