本週主題:  旅遊隨團醫師

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2018/07/02

醫學的/醫師的/法律的                                                                http://www.drkao.com

有任何問題想發問嗎? 請參考 請問鴨嘴大夫

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(Since JUNE 2003)

一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

兒子的貼心

一.    在美國最後一天禮拜五的晚上6點,鴨嘴大夫三姐的女兒女婿在日本料理店請我們一家人吃飯送行。大兒子才發現他媽媽一整天都在花園砍竹子,兩手臂都對竹葉過敏,又紅又腫又癢又痛,乖乖這下子綠手指變成紅手臂red  forearm了。大兒子點完菜後說要去洗手間,但過了半小時才回來,原來他竟然專程走十多分鐘的路回家拿了抗過敏的藥膏,然後再開車到餐廳給老媽擦過敏的手臂。另外他還不准鴨嘴大夫上機前生魚片,怕在飛機上拉肚子,在他的管區地盤,鴨嘴大夫只好入境問俗,居然真的吃日本料理沒有吃到生魚片。

二.    晚上9點送兩佬到機場的時候,次日雖然是假日,因為大兒子還要去醫院教住院醫師作研究,鴨嘴大夫就催他先回家休息,但他還堅持特地看我們通過海關以及安全檢查,尤其安檢進度很慢,花了將近半小時以上,鴨嘴大夫一直揮手催他回去,他也揮揮手但迄立不移,直到我們通過安檢關卡了才才離去,令人不捨。

三.    小兒子也很有心,知道我們第二天回到台北,前一天晚上就專程一個人過來農安街老家,清洗老媽的床單,因為有幾天回家餵貓狗,晚上睡在老媽臥室,小貓小狗都來與他同擠一張床共眠,他知道老媽不喜歡有貓狗味道,或看到毛髮殘留,怕她不高興,所以還是專程先來洗床單,以免露餡,實在用心良苦。這就是男孩子的貼心方式,兒子不像女兒會獅奶,會耍賴,會談心,會撒嬌,會摟摟抱抱親親,肉麻兮兮,男孩子只會悶著頭動手去做,直接表達他的愛心,不忍人之意,又自然意在不言中,令人點滴在心頭。

四.    現在鴨嘴大夫每天早晨與臘腸狗孫凱蒂Kitty健行至少一小時,推著賓士級的狗推車,雙手推著車不但可以支撐當拐杖,又可保持平衡不怕跌倒,健步如飛等同是在作復健,這可是小兒子上網量身訂作替鴨嘴大夫找到的,還可以讓胖嘟嘟的凱蒂自己上下推車,否則鴨嘴大夫也抱不動。連凱蒂大便時,大兒子見鴨嘴大夫必須蹲下來清大便,因為腹部游泳圈太大,蹲不下去又站不起來,還會呼吸困難氣喘如牛,大兒子就建議買個伸縮小椅子,可以坐下來慢條斯理的清理,臉不紅氣不喘,起坐自如。

五.    足見萬能的老爸如今已不再是萬能了,已是需要兒子伸出援手照顧的老人家了。好在有子如此善解人意,老爸老媽就放心了,也開始準備要交捧,讓他們來處分家務財產,不作媽寶不再靠爸,而是爸媽要靠他們來當兒寶,安享含飴弄孫之天年了。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 請問有其他方式可以減少經量又不會引發腹痛嗎?

2.您問我答集/Q: 這樣應該不會懷孕吧?

3.您問我答集/Q: 子宮切除後卵巢功能是否會提前更年期與停經?

4.您問我答集/Q: 子宮內膜的厚度到底要相信陰超還是子宮鏡?

1.您問我答集/Q: 請問有其他方式可以減少經量又不會引發腹痛嗎?

Q: 請問有其他方式可以減少經量又不會引發腹痛嗎?

一.    本人年約40歲,長期經量過多引發嚴重貧血但不會經痛。最近3個月開始嘗試吃止血藥,見血就開始服用TRANSAMIN+PONSTAN,一天2-3次,經量確實減少很多,但是吃藥後下腹痙攣疼痛,甚至大腿酸,請問有其他方式可以減少經量,又不會引發腹痛嗎??

二.    或是改變止血藥的吃法,能改善嗎??

A:鴨嘴大夫回答:

一.    您長期經量過多引發嚴重貧血,就不知有否子宮肌瘤?您最近3個月開始服用TRANSAMIN+PONSTAN,一天2-3次,經量確實減少很多,表示有明顯改善,但是吃藥後下腹痙攣疼痛,甚至大腿酸,不知是否經血仍有血塊?否則PONSTAN具抗前列腺素作用,本身就應有止痛效果,更不應該會引發腹痛才對。故若仍服用止血藥還會引發腹痛,就要作進一步檢查及考慮其他治療方式才行,若有子宮肌瘤過大,又引發嚴重貧血,因為您才40歲,甚至要考慮手術治療。

二.    可在主治醫師指示下增加止血藥的劑量或服用方式看看,或能改善,但因為PONSTAN過量會胃痛及傷肝,必須由醫師處方。

鴨嘴大夫 2018/7/1

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2.您問我答集/Q: 這樣應該不會懷孕吧?

Q: 這樣應該不會懷孕吧?

一.    今天我跟我女朋友有發生性行為,月經20號來的,剛剛看的時候衛生棉上還有少許的血。我女朋友是處女,第一次插入進去的時候,勃起時就有戴保險套了,帶了之後就直接進去了,一開始慢慢地進去,只有頭進去一點點的時候,她就喊痛,我就出來了,後來嘗試了3~4次,都沒有整隻放進去,也沒有射精,後來拿保險套去灌水,沒有破洞,後來就自己打手槍射出來了,射完之後馬上進去廁所用肥皂跟洗手乳把自己的手跟生殖器洗了兩次,還用衛生紙擦過。後來女朋友說還想再試看看,所以進行了第二次,一樣全程戴保險套,勃起時就一樣進去,一樣慢慢地進去,這次稍微插了深了一點,但還是喊痛,後來女朋友考慮了一下,還是想再試看看,但是時間中間有空隙,我就把那個丟掉了,換了一個新的保險套,後來整隻生殖器插進去的時候,有流出一點血,不是月經的顏色,看起來像處女膜破掉,處女膜破掉後我們也沒再繼續了,後來再把那兩個保險套拿去灌水,也都沒有破洞,這樣應該不會懷孕吧......

二.    很怕會懷孕.......麻煩醫生了。補充一點,後面兩次一樣都沒有射精,都是自己打出來的,女朋友有幫我,但是沒射在她手上,雖然沒有射在她手上,但是也馬上叫她用洗手乳把她的手洗乾淨了,自己也用洗手乳洗手跟生殖器兩次,洗完還有用濕紙巾擦過,之後就沒有這種行為了。

6/27

A:鴨嘴大夫回答:

一.    您在6 27 日跟女朋友發生性行為,第一次插入進去的時候就有戴保險套,嘗試了3~4次,都沒有整隻放進去,也沒有射精;第二次一樣全程戴保險套,稍微插深了一點;第三次換了新保險套,整隻插進去時有流出一點血,像處女膜破掉就再繼續。三次都沒有射精,保險套灌水也都沒有破洞。而您女朋友最後一次月經是6 20號,您們是在月經來的第八天(6 27 日)安全期內在一起,這樣應該不會懷孕的!

二.    尤其後面兩次一樣都是自己打出來的,沒射在她手上,也馬上叫她用洗手乳洗乾淨,自己也用洗手乳洗手跟生殖器兩次,洗完還有用濕紙巾擦過,這樣小心翼翼,更不必怕會懷孕。

鴨嘴大夫 2018/7/1

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3.您問我答集/Q: 子宮切除後卵巢功能是否會提前更年期與停經?

Q: 子宮切除後卵巢功能是否會提前更年期與停經?

媽媽45足歲,非惡性疾病但症狀嚴重,治療三年也不是很理想,考慮手術切除子宮,否則到停經前日子難過。但網路搜尋後也發現一些可能後遺症 (想太多???),想再跟媽媽醫師討論前聽聽鴨嘴大夫的見解;

一.    子宮切除後卵巢功能是否會下降 (提前更年期與停經)

二.    請問停經前子宮與子宮頸切除的患者,是否仍可透過醫學上的檢測知道自己是否停經?

三.    子宮與子宮頸切除後可以做凱格爾運動嗎?

四.    有在網路上讀到一篇新聞說做全子宮切除長期可能有骨盆底肌肉的一些後遺症 (老年後比沒有切除的婦女略高),想請問鴨嘴大夫的見解?

五.    凱格爾運動對於減緩或延後停經後可能因骨盆底肌肉鬆弛造成的器官脫垂等等症狀有幫助嗎?謝謝您。

A:鴨嘴大夫回答:

您媽媽45足歲,考慮手術切除子宮,否則到停經前日子難過,理論正確

一.    子宮切除後,除非同時把兩個卵巢一起切除,否則卵巢功能不會下降,雖然會停經(無月經,因沒子宮) ,但不會提前更年期。至於要不要把卵巢一起切除,必須與她的主治大夫從長商議,不過國人平均停經年齡為51.2歲,您母親才45歲還算年輕,除非卵巢已有病變,可考慮保留。

二.    停經前子宮全切除的患者,可透過醫學上的檢測知道自己是否停經,一般是以.缺乏雌激素為證據,如1.促卵泡激素FSH大於30 mIU/mL2. 雌二醇E2低於50 pg/mL

三.    子宮全切除後仍可以做凱格爾運動,因為凱格爾運動涉及的是骨盆腔的坐骨肌(恥骨尾骨肌)。

四.    子宮全切除老年後與沒有切除的婦女一樣,長期都可能有骨盆底肌肉萎縮無力,造成膀胱下墜,漏尿,直腸膨出等生殖器脫垂後遺症,因為這些肌肉都受缺乏雌激素影響。

五.    凱格爾運動對於減緩或延後停經後可能因骨盆底肌肉鬆弛造成的器官脫垂等等症狀有幫助,嚴重時才必須靠局部補充雌激素或整型手術治療。

鴨嘴大夫 2018/7/2

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4.您問我答集/Q: 子宮內膜的厚度到底要相信陰超還是子宮鏡?

Q: 子宮內膜的厚度到底要相信陰超還是子宮鏡?

大夫您好:

去年開始因為月經不規則檢查出有子宮肌瘤因此每隔三個月固定追蹤。今年4/6以及6/26的做陰超檢查都發現子宮內膜太厚(2cm),醫生有建議我做子宮刮搔。因為有點疑慮,所以在隔天6/27我又做了子宮鏡檢查(月經日6/13~6/24),醫生說子宮沒有息肉,且內膜看起來也沒有太厚的現象,不需要做子宮刮搔,建議我半年追蹤超音波檢查即可。

一.    兩個檢查都在同一個教學醫院,且只相隔一天,∼不同門診但結果卻大大不同,到底要相信哪一個?子宮內膜的厚度到底要相信,陰超還是子宮鏡?哪個才是可以參考的依據?為何會有如此大的差距?

二.    後續要追蹤要以哪個為主??再麻煩大夫幫忙解惑一下∼∼謝謝

A:鴨嘴大夫回答:

子宮肌瘤只會引起經血過多,不會造成月經不規則,兩者風牛馬不相及,荷先敍明。

一.    一般而言,用陰道超音波測量子宮內膜當然比較客觀,您從去年就開始月經不規則,像月經日6/13~6/24長達十二天,代表卵巢功能不好,若經常不排卵確有可能子宮內膜就會增厚,不足為奇。反之,子宮鏡檢查可直接目視子宮腔裡面有否病變,醫生說子宮腔沒有子宮內膜息肉絕對準確,但目測子宮內膜有沒有太厚就比較不客觀,所以檢查子宮內膜的厚度仍以陰超作為參考的依據。

二.    後續要追蹤子宮肌瘤及子宮內膜的厚度應以陰超為主。

鴨嘴大夫 2018/7/2

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

生物指標能預測生育能力嗎?

[鴨嘴大夫眉批]

儘管缺乏其預測能力的證據,但卵巢儲備減少的生物指標包括低抗穆勒氏賀爾蒙AMH,低抑制素B和卵泡期促濾泡成熟激素增加,被認為是老年婦女不孕的潛在指標。 一項前瞻性研究發現,用於估計卵巢儲備的生物指標與3044歲,試圖3個月或更短的時間妊娠沒有不孕史的婦女的生殖潛力沒有關聯。

雖然在查看橫斷面數據時,卵巢儲備和生育能力兩者隨年齡的增長而下降,但是某一婦女的卵巢儲備與影響她生育能力的因素如卵子品質,可能幾乎沒有關係,然而在儲備減少的卵巢,抗穆勒氏賀爾蒙和促濾泡成熟激素濃度可能會影響卵泡收成,抗穆勒氏賀爾蒙隨著時間的推移的下降率,可能成為納入婦女預後模型的有用因素;然而,本研究並未獲得系列測量數據,對於研究更年期的臨床研究人員來說,抗穆勒氏賀爾蒙似乎代表了幫助婦女前瞻性地確定她的最終月經何時將發生的長期追求的血液測試。

與正常抗穆勒氏賀爾蒙患者相比,低抗穆勒氏賀爾蒙患者6個週期嘗試的預期受孕概率方面沒有顯著差異,12個週期嘗試受孕也沒有顯著差異。根據此前瞻性隊列研究,表明卵巢儲備下降對比正常的生物指標與沒有不孕史,試圖3個月或更少的月份懷孕的30-44歲婦女的生育力下降無關。

結論是不支持使用尿中或血中促濾泡成熟激素或抗穆勒氏賀爾蒙濃度來評估那些試圖自然懷孕的婦女的自然生育能力,應警告這些婦女不要使用抗穆勒氏賀爾蒙濃度作為當前生育力的標誌。對醫療團隊的影響是,為了避免可能導致誤導性的檢測結果引起焦慮,以及沒有益處的昂貴生育保存治療,從未嘗試懷孕過的非不孕婦女應該與已經嘗試懷孕未成功的不孕婦女作不同的評估。

臨床上,抗穆勒氏賀爾蒙目前是用來作為卵巢內卵子庫存量的指標,血液中抗穆勒氏賀爾蒙會隨著年齡的增加、卵巢功能衰退而下降,但抗穆勒氏賀爾蒙代表卵子的數目多寡,並不代表卵子的品質好壞(http://www.e-stork.com.tw/article/view/8937)。一般而言,抗穆勒氏賀爾蒙正常>2.4ng/ml,即AMH>2ng/ml以上(正常值)MH<2(卵子庫存量衰退)AMH<0.8(卵子庫存量嚴重不足)。傳統的判讀抗穆勒氏賀爾蒙是以2.4為標準 所以有病人數值小於1 就被判定為不孕症而放棄治療,可是在超音波上仍可見到其卵巢內的濾泡正常成長,打破卵針也會如期排卵,顯然不是那麼悲觀,2018年的這篇論文證實不能用抗穆勒氏賀爾蒙數值來判斷婦女的受孕能力,可見婦女抗穆勒氏賀爾蒙只要不是零,就仍表示卵巢還有卵子庫存,就有受孕的希望。

臨床背景

許多婦女推遲嘗試懷孕,直到年齡較大,但卵母細胞oocyte和濾泡池follicular pools隨衰老而減少,顆粒細胞granulosa cells分泌抑制素inhibin B和抗穆勒氏賀爾蒙antimüllerian hormoneAMH)也減少。有幾個隊列研究表明抗穆勒氏賀爾蒙與停經時間有關,抗穆勒氏賀爾蒙是體外受精過程中受控制的卵巢過度刺激ovarian hyperstimulation的不孕婦女中,其卵母細胞產量的極好的預測指標。

儘管缺乏其預測能力的證據,但卵巢儲備ovarian reserve減少的生物指標包括低抗穆勒氏賀爾蒙,低抑制素B和卵泡期促濾泡成熟激素follicle-stimulating hormoneFSH)增加,被認為是老年婦女不孕的潛在指標。這項前瞻性隊列研究的目標是研究晚期育齡婦女卵巢儲備和生殖潛力的生物指標Biomarkers之間的關係。

研究概要和前景

一項前瞻性研究發現,用於估計卵巢儲備ovarian reserve的生物指標與3044歲,沒有不孕史的婦女試圖在3個月或更短的時間妊娠沒有關聯。研究人員總結說:「這些發現不支持使用尿液或血液的促濾泡成熟激素FSH測試或抗穆勒氏賀爾蒙濃度來評估具有這些特徵的婦女的自然生育能力。」

美國北卡羅來納大學教堂山分校Chapel Hill的婦產科Anne Z. Steiner醫師及其同事在1010日在美國醫學會雜誌JAMA網站上發表的一篇文章中,報導了他們的發現。

「儘管缺乏實用性的證據,但卵巢儲備的生物指標正被用作生殖潛力或生育力測試的標誌,」作者寫道。「根據第3天的尿液促濾泡成熟激素濃度進行的家庭生育測試Home fertility tests可以在市場上買到,另外,臨床醫生在諮詢有關選擇性卵母細胞冷凍保存elective oocyte cryopreservation時,使用這些測試。」

因此,研究人員在2008年至2016年期間進行了一項妊娠時間前瞻性研究 prospective time-to-pregnancy study。他們招募了750名提供血液和尿液樣本的婦女。研究人員調整了年齡,體重指數,種族,當前吸煙狀況和前一年的賀爾蒙避孕藥的使用情況。他們還按年齡和胎數進行了亞組分析。

研究人員解釋說「這項研究的目的是在一群從社區招募的年齡較大的育齡婦女中,確定卵巢儲備(早期卵泡期early-follicular-phase的血清抗穆勒氏賀爾蒙,血清促濾泡成熟激素,血清抑制素B和尿促濾泡成熟激素)的生物指標與生殖潛能相關的程度,以及自然受孕概率衡量,」「假設具有生物指標價值提示卵巢儲備減少的婦女,在一個給定的6個週期和12個週期試圖受孕週期(生殖能力fecundability)中受孕的可能性低。」

然而,在調整年齡,體重指數,種族,當前吸煙狀況以及前一年的賀爾蒙避孕藥具使用情況後,研究人員發現低抗穆勒氏賀爾蒙(<0.7 ng / mL)或高促濾泡成熟激素(> 10 mIU / mL)與妊娠612個週期的受孕能力降低或受孕累積概率降低無關。在低抗穆勒氏賀爾蒙值的婦女中,接受6個週期嘗試的probability of conceiving65%(95%置信區間,50-75%),而正常值婦女為62%(95%置信區間57 66%)。同樣,在12次週期嘗試後的受孕概率,兩組之間沒有差異(分別為84[95%置信區間,70-91]75[95%置信區間,70-79])。

在那些血清促濾泡成熟激素值高的患者中,6次嘗試週期的受孕概率(63; 95%置信區間,50-73%)與促濾泡成熟激素正常值婦女相比,無顯著差異(62; 95%置信區間,57-66%),在12個週期嘗試後的受孕概率(82[95%置信區間,70-89] 對比 75[95%置信區間,70-78])也沒有差異。

研究人員寫道:「早期卵泡期抑制素B濃度也與生育結局無關。」在一個給定的周期內受孕的風險比hazard ratio0.999 / 1pg / mL的增加(95%置信區間,0.997-1.001)。

「雖然在查看橫斷面數據時,卵巢儲備ovarian reserve和生育能力fertility兩者隨年齡的增長而下降,但是某一婦女的卵巢儲備與影響她生育能力的因素,如卵子品質,可能幾乎沒有關係,然而在儲備減少的卵巢,抗穆勒氏賀爾蒙和促濾泡成熟激素濃度可能會影響卵泡收成follicular recruitment,」作者解釋說。「有可能低的抗穆勒氏賀爾蒙允許剩餘的原始卵泡池primordial follicle pool能更大比例的激活activate,並且變成生長中的卵泡growing follicles。此外,在低儲備的婦女中看到的高促濾泡成熟激素可導致具有多卵泡排卵multifollicular ovulation的『超排卵superovulation』,增加懷孕的機率」。

「幾個警告」

奧羅拉Aurora,科羅拉多大學醫學院的Nanette Santoro醫師,在隨刊社論中寫道,研究結果「應該在幾個注意事項caveats中加以考慮。」

重要的是,這項研究排除了已知的生育問題或其伴侶影響的生育問題。另外,由於唯一可用的妊娠結果是陽性妊娠試驗,所以在卵巢儲備低low ovarian reserve的婦女中可能出現更多的妊娠喪失more pregnancy loss和更低的活產率lower live birth rates。同樣,「儘管隨後使用生育藥物fertility medications可能會影響低抗穆勒氏賀爾蒙婦女的治療結果,開始接受生育治療的婦女的數據受到了刪改censored,,」Santoro醫師解釋說。

Santoro醫師指出,「本文的發現與作者對100位婦女的先前試驗性研究不同,其中低抗穆勒氏賀爾蒙與受孕概率降低reduced odds of conception有關。儘管總體樣本量相對較大,38-44歲年齡組中低抗穆勒氏賀爾蒙患者的婦女人數很少(人數 = 28),並且在12個月的觀察期內,失去了該組婦女生育治療的追蹤有可能影響結果,」她補充道。

最後,「婦女中,抗穆勒氏賀爾蒙隨著時間的推移的下降率,可能成為納入預後模型prognostic models的有用因素;然而,本研究並未獲得系列測量數據,迄今為止大多數工作都涉及單一確定抗穆勒氏賀爾蒙橫截面研究,一小集團抗穆勒氏賀爾蒙AMH濃度下降速度更快的婦女,可能有更不利的生育特徵fertility profile,」 Santoro醫生解釋說。

不孕及無不孕婦女需要採取不同的治療方法

「對於研究更年期的臨床研究人員來說,抗穆勒氏賀爾蒙似乎代表了幫助婦女前瞻性地確定她的最終月經何時將發生的長期追求ong-sought-after的血液測試,」Santoro醫師寫道。「區分那些已經嘗試過無法成功懷孕,並因此在臨床業務中遇到的不孕人群,與由一群當解釋這些生物指標時,可能有許多生殖優勢可以緩解mitigate低抗穆勒氏賀爾蒙的婦女組成的非不孕人群(其中大多數人不會為不孕症而來醫療關照)似乎至關重要。在這些情況下,循環的抗穆勒氏賀爾蒙可能意味著不同的事情。」

一位合作者報告收到MerckTherapeutics MDAgile TherapeuticsAbbVieNovenPantarhei BioscienceMithra的個人費用。Steiner a醫師和其餘的合著者都沒有披露相關的財務關係。 Santoro醫師報告了北美更年期學會North American Menopause Society理事會成員,Menogenix公司的股票期權stock options以及Astellix / Ogeda製藥公司的顧問consultancy

JAMA. Published online October 10, 2017.

美國醫學會雜誌JAMA 20171010日在線發布。

研究亮點

·            這項研究的前瞻性隊列包括從北卡羅來納州的Raleigh-Durham地區招募的9813044歲,沒有不孕史,試圖在3個月或更少時間內懷孕的婦女。

·            研究期限從2008年到20163月的最後一次隨訪。

·            測量包括早期 - 濾泡期的血清的抗穆勒氏賀爾蒙,促濾泡成熟激素,抑制素B和尿促濾泡成熟激素濃度。

·            主要研究終點是受孕概率的累積概率cumulative probability of conception,定義為經6次和12次週期嘗試後妊娠試驗陽性。而相對生殖力relative fecundability定義為在給定月經週期的受孕概率probability of conception

·            分析包括750名提供血液和尿液樣本的婦女。

·            平均年齡為33.3±3.2歲,77%為白人,36%為超重或肥胖。

·            與正常抗穆勒氏賀爾蒙AMH患者(人數= 579)相比,低抗穆勒氏賀爾蒙患者(<0.7 ng / mL; 人數 = 84)在調整年齡,體重後的6個週期嘗試的預期受孕概率方面沒有顯著差異 (62[95%置信區間,57-66%對比 65[95%置信區間,50-75])。

·            12個週期嘗試受孕n也沒有顯著差異(75[95%置信區間,70-79]對比 84[95%置信區間,70-91])。

·            在較高血清促濾泡成熟激素(> 10 mIU / mL; 人數 = 83)患者與正常血清促濾泡成熟激素(人數= 654)患者相比,接受6個週期的受孕概率probability of conceiving63[95%置信區間,50-73]對比 62[95%置信區間,57-66]),或12個週期(82[95%置信區間,70-89] 對比 75[95%置信區間,70-78])的受孕概率相同。

·            在尿中促濾泡成熟激素較高的婦女(> 11.5 mIU / mg肌酐,人數 = 69)與尿中促濾泡成熟激素正常的婦女(人數 = 660 74])相比,6個週期後受孕概率(61[95%置信區間,46-74%] 對比62[95%置信區間,58-66])或12個週期後懷孕概率(70[95%置信區間,54-80]對比 76[95%置信區間,72-80])),也是相同。

·            737例測量抑制素B的婦女中,這些與特定週期的受孕概率無關(每增加1pg / Ml,風險比增加0.999; 95%置信區間,0.997-1.001)。

·            卵巢儲備減少的生物指標也與生殖能力fecundability的降低無關。

·            抗穆勒氏賀爾蒙測量的卵巢儲備功能降低,與年輕(30-35歲)或老年婦女的生殖能力下降無關,但高抗穆勒氏賀爾蒙與年輕婦女生殖能力下降,以及年長婦女生殖能力增加無相關。

·            根據他們的研究結果,研究人員得出結論,生育指標表示卵巢儲備下降,對比卵巢儲備正常,與沒有不孕史的30-44歲的婦女,試圖在3個月或更短時間內的懷孕的生育率下降無關。

·            抗穆勒氏賀爾蒙低的婦女預測12週期的累計受孕概率值為84%,而在抗穆勒氏賀爾蒙正常婦女中為75%,兩者無顯著性差異。

·            結果不支持使用尿或血促濾泡成熟激素或抗穆勒氏賀爾蒙的濃度,來評估那些試圖自然受孕的具有自然生育能力natural fertility這些特徵的婦女,應警告這些婦女不要使用抗穆勒氏賀爾蒙濃度作為當前生育力的標誌。

·            目前的研究結果與正在測試的假設相矛盾,並與較早期的較小研究或基於次級分析secondary analyses的研究相衝突。

·            特定婦女的卵巢儲備與影響她生育能力的因素(如卵子質量)之間可能幾乎沒有關係,儘管在這些卵巢儲備減少者,抗穆勒氏賀爾蒙和促濾泡成熟激素濃度可能影響的卵泡招募。

·            抗穆勒氏賀爾蒙AMH也是多囊卵巢綜合徵的潛在指標。

·            卵巢儲備減少可能會影響生育力fecundity,包含懷孕的能力,以及胎兒的生存能力,增加流產的風險,可能通過影響卵子的品質。

·            研究局限性包括使用受孕conception而不是活產live birth作為主要結果,一些婦女在嘗試12個週期之前退出dropout,缺乏對排卵或精液品質的評估,以及能力不足研究非常低(0.1ng / mL)的抗穆勒氏賀爾蒙值,這與晚期停經期前後變更late perimenopausal transition.一致。

·            隨行社論還指出,排除在任一伴侶中存在已知生育問題的夫婦,開始接受生育治療婦女的檢查數據,少數3844歲的婦女,以及缺乏系列測量的夫婦。

·            社論表明,一部分抗穆勒氏賀爾蒙下降速度加快的婦女可能生育能力較差,臨床醫生需要區分那些已經嘗試過未成功懷孕的不孕婦女,和未曾試過懷孕並且可能有各種生殖能力的優勢,緩解低抗穆勒氏賀爾蒙濃度的非不孕婦女。

·            應對這些婦女群體進行不同的評估,以避免可能導致誤導性的檢測結果,導致焦慮,以及無益的昂貴生育保存治療fertility preservation treatments

臨床意義

·            根據前瞻性隊列研究,表明卵巢儲備下降對比正常的生物指標與沒有不孕史,試圖3個月或更少的月份懷孕的30-44歲婦女的生育力下降無關。

·            結果不支持使用尿中或血中促濾泡成熟激素或抗穆勒氏賀爾蒙濃度來評估那些試圖自然懷孕的婦女的自然生育能力natural fertility

·            對醫療團隊的影響:為了避免可能導致誤導性的檢測結果引起焦慮,以及沒有益處的昂貴生育保存治療,從未嘗試懷孕的非不孕婦女應該與已經嘗試懷孕未成功的不孕婦女作不同的評估。

[摘譯自Troy Brown,Do Biomarkers Predict Fertility?, News & Perspective Drugs & Diseases CME & Education Academy Consult Video New From Medscape Education Clinical Briefs, May 3, 2018, https://www.medscape.org/viewarticle/888069?nlid=119191_2707&src=wnl_cmemp_171127_mscpedu_obgy&uac=64803EN&impID=1493748&faf=1.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

旅遊隨團醫師

鴨嘴大夫出國跟團旅遊時,一向獨來獨往不交際應酬,只負責吃喝玩樂,遊山玩水,什麼食衣住行育樂都讓導遊去煩惱,上車睡覺下車尿尿,天塌下來也不關鴨嘴大夫的事,自我放逐放空隱居亂世倒也消遙自在,每天行屍走肉吃香喝辣像智障一樣,專心當一個沒有見過世面的鄉巴佬,倒也真是輕鬆愉快,得其所哉。

回國前一晚才開放義診

當然首先鴨嘴大夫一定要先隱匿醫師身份及法學博士學位,導遊通常也很配合噤聲不語,以免第一天出遊就後患無窮,除了要當隨團醫師志工,義診疑難雜症之外,甚至保險理賠,車禍官司都要傾巢而出,要求急智問答,嚴重破壞鴨嘴大夫難得的遊興。但事實上鴨嘴大夫醫者情懷雞婆本性,隨身行李必備一急救箱,藥品玲瓏滿目,連高山病急救的威爾鋼都有,反正備而不用…。

除非有急診,通常在最後一天回國的前一天午餐後,鴨嘴大夫準備打道回府懸壺濟世了,才會透過導遊告知團員自己的醫師身份。臨危受命,凡有感冒、發燒、腹瀉,經痛,蚊子咬,過敏,黑紫淤血都有藥物藥膏供應,應有盡有,而且馬上開始義診,馬不停蹄。

不早說,害我拉三天肚子

不過不要說祕而不宣,結果太晚揭露忘了感謝也罷,還會被團員埋怨。話說有一年在泰國新年假期最後一夜,鴨嘴大夫才一宣佈義診,馬上就有女團員哀聲嘆氣,說她水土不服已經拉肚子拉了三天三夜,醫生有藥怎麼不早說?可是她拉肚子又不露聲色,又沒有掛急診,鴨嘴大夫總不能天天在看有沒有臉色蒼白,面有菜色找病人醫吧,何況鴨嘴大夫吃一包腹瀉就好的仙丹,在台北一包藥要價50元,還是要掛VIP門診才拿得到的處方藥呢。團員平白受惠,拉肚子病治好了,還在抱怨鴨嘴大夫不早說,真是為醫不仁,信不信由您。還有一次在法國,碰到一位女團員扁桃腺化膿發燒畏寒,剛好同行的小兒子也重感冒發燒,兩個人只好配給分食5天抗生素,實在克難。

不過一但身分揭露之後,鴨嘴大夫麻煩就接踵而來,團員的三姑六婆什麼疑難雜症,都趁機會傾囊而出,好像又回到診所看病一樣,不在話下。好在鴨嘴大夫就要回國了,趕快逃之夭夭。

事後保證絕對無人電話致謝

鴨嘴大夫50歲開始出國以來,隨團義診凡二十年,發現有一個最大的特色就是回國之後,絕對沒有一個病人會打一通電話來向醫生義診致謝過,更甭談望眼欲穿也從來沒有人送過一籃水果。大部份團員可能會認為義診是旅行社的附帶服務,受之無愧吧,最好笑的是有一次去埃及旅遊,領隊小哥頭撞了一大包,鴨嘴大夫幫他檢查有沒有腦震盪,還不惜血本送他一整條消腫的喜美軟膏塗抹,追蹤了廿四小時才無事。回國一樣也是音訊全無,連導遊都認為義診是理所當然了,其他團員當然更相信這都是旅行社的售後服務,包含在團費裡面,有什麼好感謝的?

還有一次在埃及,碰到一位同團的年輕漂亮小姐,找鴨嘴大夫夫看了兩次感冒,偏偏她一而再再而三口口聲聲說她忘了帶健保卡,還滿懷歉意。鴨嘴大夫雖故作大方嘴巴說沒關係,心裡嘀嘀咕咕想在台北,用健保卡都看不到鴨嘴大夫的貴賓門診,何況在埃及荒郊野外的金字塔沙漠裡,怎麼能夠用健保看病?她還以為健保吃到飽,連出國也可以用健保看病,像這樣理直氣壯的健保病人,當場就沒有什麼感謝之情,更不必期望她會再打電話道謝。

慶幸沒有收到法院傳票

不過說真的,鴨嘴大夫夫年紀大了,去年去英國走古堡走了一整天,晚上累到都快打盹了,還要替一位不小心跌倒,兩手挫傷的女團員消毒換藥,平時這種換藥工作都是護士代勞,大醫師很少親自躬身而為,鴨嘴大夫大材小用,女團員竟也當之無愧處之泰然。連鴨嘴大夫夫囑她第二天回台要去打破傷風的針也不置可否愛理理不理,嘴巴還念念有辭說有那麼嚴重嗎?

話說回來,雖然沒有接過一通團員病人感謝的電話,鴨嘴大夫夫也要很慶幸沒有收到過一封法院的傳票,因為是鴨嘴大夫夫運氣好,如果碰到藥物過敏,或診斷錯誤,延誤治療,甚至使病情惡化,鴨嘴大夫夫雖然是無因管理也難逃其咎,尤其旅行社沒有準備「緊急醫療免責同意書」,連最後囑病人回台要醫院追蹤,或勿忘去注射破傷風的預防針,若病人沒去打日後破傷風發作,家屬可也不會輕饒過鴨嘴大夫的吧,信不信由您。

勿忘打個電話報平安

平安就是福,鴨嘴大夫夫沒有被告就很慶幸了,還想要道謝?只是鴨嘴大夫心想以後還是少揭露身份為妙,出國旅遊何必義診?吃力不討好,破財不消災,不如默默作個隨團醫師,隱形躲在大家左右暗中保護,危急存亡真有必要時再挺身而出就夠了。只是期待有不小心被鴨嘴大夫義診過而痊癒的團友,有空仍不要忘了打個電話給鴨嘴大夫報平安,至少也讓鴨嘴大夫知道您平安無事健康如昔,讓念茲在茲的鴨嘴大夫也比較心安一點吧。

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