本週主題:  為什麼沒有人在怕---為什麼只有醫生在怕?

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2018/08/06

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

女人不但要生氣,還要控告醫護疏失

一.    在待產時產婦忙著呼天喊地,醫護護人員未發現胎兒缺氧,生下來新生兒智障也沒關係嗎?待產時為什麼要裝胎音監聽器,因為可以及早發現胎兒窘迫,必要時才能及時馬上剖腹生產以急救始胎兒,以免有了差錯,胎兒腦部缺氧成了腦性麻痺,發育遲緩甚至智障,胎死腹中而不知。生產若能母子平安皆大歡喜就好,現代科技已有產程的胎音監聽器,為什麼醫生自侍藝高膽大不裝胎音監聽器,結果造成與發生胎兒缺氧的意外有因果關係,女人當然要生氣!在台灣除了民事賠償之外,還要負起業務過失重傷害之罪。

二.    「女人你為什麼不生氣」這種論調,強調生產分娩要自然隨心,不必住院,不躺病床,不灌腸、不禁食、不打點滴,不剪會陰不縫合裂傷…,順其自然無為而治。這種文章如果是助產士寫的,還情有可原,如果是有婦產科醫生,那就只有等著打醫療官司,準備聲敗名裂。因為如果發生胎兒窘迫,醫護人員沒有及時發現出來,醫師當然有業務過失的責任,因為只要有裝胎音監聽器,胎兒出生時就不會缺氧到腦損傷,因為這個可以很輕易發現出來的,醫護人員沒有及時去發現出來,就是所謂的「應注意能注意而未注意」,符合過失的定義,醫生還有話說嗎?難道醫生沒有接受繼續教育,落伍到不知道有這種儀器的發明嗎?

三.    禁食,吊點滴,常規灌腸,沒有必要嗎?禁食是怕一痛起來噁心嘔吐產婦難受,吊點滴是在補充體力,建立急救程序。若不灌腸,用力分娩時就是用解大便的力氣,產台上一大堆惡臭大便事小,動輒感染到新生兒眼睛,汙染到會陰傷口,尤其是自然裂開的會陰傷口,不發炎也難,那又何必無菌消毒?水中生產就是因為產婦沒有灌腸,大便和著浴缸水,水中生產的小孩子一生出來就吸入有大腸桿菌一大堆的大便,不像吸入胎便還是無菌的,結果造成新生兒死亡的醫療糾紛,水中生產才被衛生署嚴加禁止,殷鑑不遠,標新立異,害新生兒窒息而死,台灣女人你為什麼不生氣?

四.    不剪會陰是因為在台灣,以前都是助產士接生不會縫合,或是自己分娩斷臍之後,會陰自然裂開也不必縫合,反正會陰部的血管非常豐富,自然癒合的能力很快,只要一個月傷口不要碰到水不會感染就自然痊癒了。此所以台灣女人產後要作月子,規定不能洗頭洗澡,不能碰水的原因,其實就是為了保護會陰傷口裂傷的傷口保持乾燥的關係。古代婦女第一次分娩裂傷,一下子就給它裂個夠,反正接生婆也不會縫,之後生產時門戶洞開,自然暢通無阻。傳統女性保守,有時三度裂傷造成大便失禁,四度裂傷造成陰道直腸廔管,大便從陰道出來,也羞於告人,還有人反其道而行,現代婦女不但要生氣,還要控告醫護疏失,連傷口都沒縫好。

五.    事實上分娩時,早點作會陰切開術,不但可以防止陰道組織被胎頭過度擴張後引起的鬆弛, 而且整齊的傷口有利於縫合跟癒合,如果因為助產師的外科訓練不夠不會縫合會陰,反對會陰切開術還情有可原,如果是產科醫師,因盲目反對會陰切開術,造成會陰不整齊裂開的傷口感染癒合不良,甚至大便失禁或陰道直腸廔管,保證成立業務過失傷害。

六.    因為負責接生產科醫師具有保證人的地位(在法律上對於結果之發生負有防止義務之人),客觀上必須發生刑法條文法定構成要件該當之實害結果或危險結果,即構成不純正不作為犯之既遂。因不作會陰切開而有失禁或廔管的女人不但要生氣,而且要告倒不作為的醫師(由於此等被期待行為之不出現,而導致構成要件該當結果之發生),必要時請鴨嘴大夫出庭當專家鑑定人,保證旗開得勝。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 這樣有沒有可能懷孕啊?

2.您問我答集/Q: 男生HPV篩檢發現高危險性病毒

1.您問我答集/Q: 這樣有沒有可能懷孕啊?

Q: 這樣有沒有可能懷孕啊?

大夫您好,想請教您一些問題:

一.    我跟男友沒有過性行為,他前幾天打手槍,後來過了幾個小時後用水和肥皂洗完手有伸進我的陰道,想請問他洗手有用肥皂洗,這樣能把殘留精子完全洗乾淨嗎?

二.    這樣有沒有可能懷孕啊?

A:鴨嘴大夫回答:

一.    您男友打手槍後馬上擦乾淨,再來有用肥皂洗手,這樣應該就能把殘留精子完全洗乾淨。

二.    您跟男友沒有過性行為,且這次一來他馬上擦乾淨,二來有用水和肥皂洗過手了,三來是過了幾個小時後才伸進陰道,這樣應該沒有可能懷孕。

鴨嘴大夫 2018/8/6

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2.您問我答集/Q: 男生HPV篩檢發現高危險性病毒

Q: 男生HPV篩檢發現高危險性病毒

鴨嘴大夫您好,我想請問

一.    在月中的時候,我交了女朋友,過程中我們發生過兩次性行為,皆全程使用保險套,但我的陰毛處有個類似毛囊炎的傷口,然後過幾天我上廁所時有點不舒服然後龜頭包皮處長了類似皰疹的東西,所以我就訊問她過去有沒有感染過什麼,她才坦承她過去曾經感染過菜花,但我又陪她去看婦產科並沒有復發的跡象。然後我就和她去做了愛滋梅毒的篩檢還有彼此都做了RT-PCR的篩檢,因為我想知道她是否早就已經感染了AIDS但彼此的結果都顯示正常陰性,可是因為我擔心所以自己順便做了HPV的篩檢,有感染到HPV18 . 31 . 58 . 66 . 68 .43 這六種,但我並沒有長出任何東西我想請問這種時候我該如何治療?還是我只能空等他有病狀才有辦法治療?還是有什麼方法可以提前治療它治癒它?

二.    然後我有上網詢問,有醫師說,我這屬於無症狀感染,所以只能提升免疫力使自己免疫力提升,幾個月後再去檢查或許病毒量就歸0,就代表康復了沒問題,是這樣?

三.    然後我想再問,我有查過,通常會長出菜花的屬於 6 11型我感染到的大部分都屬於高危險型 容易導致女性子宮頸癌 ,除了43以外,那這樣的話 , 會是因為這樣我才沒有長出東西的跡象?

四.    我想請問我現在該怎麼做該怎麼治療?因為我真的沒有病狀,也有醫生說或許我根本不會有病狀,但我還是想趕快治療它或者解決它,然後我想請問,如果假設我的免疫力提升後,再去測病毒歸0了是代表就沒有傳染力?然後如果歸0後,我可以去打我未感染到的型號的疫苗嗎以及已經感染過的型號的疫苗?

五.    那打完疫苗對我來說有什麼幫助,可以幫助我不會復發不會傳染嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

一.    您原在陰毛處有個毛囊炎,在發生過兩次性行為,全程使用保險套後,過幾天龜頭包皮處長了類似皰疹,您女朋友雖坦承曾經感染過菜花,但應與皰疹無關。您們兩人都做了愛滋、梅毒篩檢都顯示陰性,可是您自己做了HPV篩檢,有感染到HPV18 . 31 . 58 . 66 . 68 .43 這六種。人類乳突病毒可分為高危險性 (又稱致癌型,包括16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,70型)或低危險性(又稱非致癌型6,11,41,42,43,44)類型,您的病毒中 18 . 31 . 58 . 68型為致癌型病毒,43型為菜花病毒。一般有病毒未必一定會發病,追蹤檢查九成病毒都會被自己的免疫力所擊退而消失,只有持續感染同一病毒才會發病,所以您不需要治療,但要特別注意陰莖癌,肛門癌,口腔癌,喉癌,肺癌的可能性。也可考慮九價HPV(針對61116183133455258型),您就有其中的三種病毒(18.31 58),注射疫苗可以增加免疫力,減少致癌病發的機會。

二.    這的確是屬於無症狀感染,一般追蹤檢查,兩年內九成的病毒都會被自己的免疫力所擊退而消失,所以只要提升免疫力,並且至少每年追蹤檢查至病毒量歸0,就代表康復了沒問題。

三.    通常由 6 11HPV病毒長出菜花者佔90%,其他低危險群如43型也可能會長出菜花;而您感染到的大部分都屬於高危險型,容易導致女性子宮頸癌,在男生則會導致陰莖癌,肛門癌,口腔癌,喉癌,肺癌,雖然發生率不高,也要密切追蹤。

四.    您雖不需要治療,但除了用保險套避免接觸HPV病毒外,生活作息正常也可提高免疫力,當然每年追蹤HPV病毒也很重要。假如您的免疫力提升後,再去測病毒歸0了,代表就沒有傳染力。歸0後,可以去打九價HPV疫苗-61116183133455258,裡面就含有您未感染及已經感染過的型號的病毒。您唯一忽略的是您女朋友的HPV病毒篩檢比您精確且更重要,不管是傳染誰,若是她感染了致癌性病毒,發生子宮頸癌的機率很高,而且兩個人互相傳染的機率更大,所以同時檢查,同時追蹤,同時打九價疫苗,才是上策。

五.    歐美研究發現,即使已經感染過HPV,再接種疫苗同樣有效,反而還能刺激更多抗體,抵禦致癌性病毒,加強抵抗力。打完疫苗能刺激更多抗體加強抵抗力,可以幫助您不會發病,也不會受傳染。

鴨嘴大夫 2018/8/6

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

[少女醫學]經前症候群新指引強調多學科方法處理(青春期門診)

[鴨嘴大夫眉批]

經前症候群影響40%的女性,但經常被誤診或治療不當。症狀可能包括抑鬱,焦慮,煩躁,情緒波動,腹脹和乳腺痛,在最嚴重的情況下顯著影響女性的生活品質,最極端的情況可能導致自我傷害和自殺。

經前症候群分為三類:一.核心經前期疾病最常見特徵是影響生活品質的周期性症狀,但隨著月經消退,隨後是無症狀周。二.生理性經前期疾病由輕微的周期性症狀組成,這些症狀在月經過程中消退,並且對生活品質沒有影響,除了諮詢和保證之外不需要任何治療。三.變異經前期疾病包括抑鬱症或糖尿病等潛在疾病的經前惡化,或發生在不排卵女性的經前期。

核心經前期疾病的第一線治療包括運動,維生素B6和認知行為療法的情感支持。藥物治療可能包括連續服用的複方口服避孕藥,或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑。第二線治療可以是更高劑量的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,或雌二醇貼劑estradiol patch加口服,陰道內或子宮內孕酮。第三線治療應考慮用促性腺激素釋放激素類似物加荷爾蒙替代療法。

根據皇家產科和婦科醫生學會Royal College of Obstetricians and Gynaecologists發布的報告,更新的經前症候群premenstrual syndromePMS)診斷和治療指引,強調使用標準化診斷標準standardized diagnostic criteria,,區分經前症候群與潛在的精神疾病,並採用多學科方法處理multidisciplinary approach嚴重病例。

與之前的2007年指引相比的其他重要變化,包括「更有力的證據表明持續使用新一代口服避孕藥,並對經前症候群使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑selective serotonin reuptake inhibitorsSSRIs)和妊娠的指引,包括需要進行孕前諮詢,」主要作者Shaughn O'Brien,醫師博士,基爾Keele大學醫學院婦產科教授,英國Stoke-on-Trent,北米德蘭茲North Midlands大學醫院顧問告訴Medscape醫學新聞。

該指引的基礎,是國際經前疾病學會International Society for Premenstrual Disorders制定的國際診斷和分類共識International Consensus on Diagnosis and Classification,他說。然而,皇家婦產科學院在對證據進行審查後提出了建議,使用了「自己強有力的程序。它們主要是為英國醫療保健專業人員UK healthcare professionals編寫的,儘管它們可以在當地採用和量身定制。」

作者在1130日在英國婦產科雜誌BJOG網上發布published online的指引中寫道,經前症候群影響40%的女性,但經常被誤診或治療不當。

在最嚴重的情況下,經前症候群可以「顯著影響女性的生活品質...... [和在]最極端的情況......可能導致自我傷害和自殺,」O'Brien醫師在新聞發布說道。

經前症候群的症狀可能包括抑鬱,焦慮,煩躁,情緒波動,腹脹和乳腺痛mastalgia。為了做出診斷,「必須證明,在月經週期的黃體期luteal phase,症狀會對個體造成嚴重損害,」作者寫道。

經前症候群可以通過讓女性使用標準化儀器(例如每日嚴重問題記錄Daily Record of Severity of Problems.)記錄,至少兩個月經週期的症狀來診斷。如果這證明不確定,可以通過3個月的促性腺激素釋放激素類似物gonadotropin-releasing hormone analogue療程來確診。這些藥物可以預防卵巢週期性功能,可以緩解如果是由經前症候群引起的症狀。

O'Brien醫師說,建議使用促性腺激素釋放激素gonadotropin-releasing hormone 「以幫助診斷和區分潛在的精神疾病」,是更新指引的另一個新特點。然而,他告誡說,這項測試「尚未得到科學證明。」

逐步治療推薦

輕度至中度症狀可以由女性的初級保健醫生primary care physician治療,但如果症狀更嚴重或對一線治療無效,則需要轉診給婦科醫生。

事實上,患有嚴重經前症候群的患者「可能受益於由多學科團隊multidisciplinary team管理,該團隊由全科醫生general practitioner,一般婦科醫生或對經前症候群PMS特別感興趣的婦科醫生,精神衛生專業人員mental health professional......和營養師dietician組成」,作者寫道。

該指引確定了三類經前症候群。核心經前期疾病Core premenstrual disorderPMDs)是最常見的類型,其特徵是影響生活品質的周期性症狀,但隨著月經消退,隨後是無症狀周。生理性經前期疾病Physiological PMD由輕微的周期性症狀組成,這些症狀在月經過程中消退,並且對生活品質沒有影響。變異經前期疾病Variant PMD不符合核心經前期疾病PMD的標準,例子包括抑鬱症或糖尿病等潛在疾病的經前惡化,或發生在不排卵女性的經前期疾病PMD

患有生理性經前期疾病的婦女,除了諮詢和保證之外不需要任何治療。  核心經前期疾病PMD的第一線治療包括運動,維生素B6和認知行為療法的情感支持。藥物治療可能包括連續服用的複方口服避孕藥of combined oral contraceptives,或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRI。 如果這些治療不起作用,作者建議轉診給婦科醫生。

第二線治療可以是更高劑量的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRI,或雌二醇貼劑estradiol patch加口服,陰道內或子宮內孕酮intrauterine progesterone 促性腺激素釋放激素類似物Gonadotropin-releasing hormone analogues加荷爾蒙替代療法hormone replacement therapy應考慮用於第三線治療。

非常嚴重和難治的病例可能需要子宮切除術和雙側卵巢切除術,有或沒有添加荷爾蒙替代療法。「這是經前症候群PMS的唯一永久性治療方法,」O'Brien奧布萊恩醫師說:「然而,它很少進行,而且是患者的決定,只要她獲得有關這兩種方案的風險和益處的信息。」

作者還確定了需要進行更多研究的幾個領域,包括盲目blinded,隨機對照試驗,比較替代alternative療法和補充complementary療法與安慰劑的效果;研究顯示有利於認知行為療法cognitive behavioral therapy的有力證據:關於口服避孕藥與屈螺酮drospirenone的安全性和有效性的更多數據:和支持或駁斥使用雌二醇凝膠和陰道環vaginal rings治療經前症候群PMS的證據。

O'Brien醫師在新聞發布會上說:「我們希望這些指導方針可以提高人們對疾病嚴重性和可用治療方案的認識,不僅在女性中,而且在醫療保健專業人員中也是如此。」

作者披露沒有相關的財務關係。
發佈於20161130日英國婦產科雜誌BJOG。全文Full text
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[摘譯自Norra MacReady,「New PMS Guideline Emphasizes Multidisciplinary Approach」,December 01, 2016News & Perspective Drugs & Diseases CME & Education Academy Consult Video New News > Medscape Medical News https://www.medscape.com/viewarticle/872657.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

為什麼沒有人在怕---為什麼只有醫生在怕?

不經一事,不長一智,鴨嘴大夫當了四十年婦產科醫生,愈作愈沒膽。不過是合法處方開口服墮胎藥RU486 給病人吃,就憂心忡忡緊張兮兮,不但要病人住院,每小時窮忙著量血壓脈搏還要注意他的出血量 怕病人會血栓中風或心肌梗塞?

憨膽不知死

為什麼藥房可以隨時隨地就賣給年輕少女這種管制藥品,什麼都不怕?不必管她否成年?不必管她是懷孕幾週,有否超過妊娠七週的服藥限制? (曾有妊娠12週,吃墮胎藥胎頭卡在子宮頸差點子宮破裂掛急診),更不必管她是否子宮外孕?一手交錢一手交貨,銀貨兩訖,不寫病歷不作記錄,沒證沒據,出了事情也死無對證;更納悶的是為什麼沒有一個病人會去控告藥師業務過失致人於死之外,還有密醫罪、刑法墮胎罪加上違反管制藥品管理法,也難怪都沒有一位偷賣管制藥品的藥師在怕。

反之,為什麼只有合法的優生保健醫師,每天都緊張兮兮,這也不敢作,那也不能作。先告知後同意後,還要再寫了一大堆同意書,最後病人還要住院觀察,醫師窮緊張就怕病心中風怕肺栓塞,萬一出了事,醫師就會被告到身敗名裂,何況刑法墮胎罪還是公訴罪呢。

口服避孕藥中風查無實據

一樣是給病人口服避孕藥,醫師要先衛教講了一大堆合併症、禁忌症、適應症,結論還是建議病人少吃為妙,或只能暫時權宜使用,並嚴守半年停用一個月的規定。問題是病人吃了一包之後食髓知味,就此安安心心去藥房買藥,何必再大費周章找醫師處方,重點是藥師也當仁不讓,擴大信用能者多勞,一看用完的廢藥片馬上就直接給藥,病人要拿多久就給多久,多多益善。

什麼時候藥師可以自行調劑處方藥,連醫師的處方箋都免了?甚至有老謀深算的藥師,還會介紹最貴最新可以治痘痘的口服避孕藥給病人,反正中風了也不會找上藥師,因為藥師不寫病歷,查無實據。報載有年輕女子中風猝死,從病人身上發現有張自行購買口服避孕藥的發票,違法調劑處方藥的藥師仍是全身而退,毫髮未傷。

狹心症中醫師說是胸口氣血不通

中醫師連血壓計都沒有,明明是高血壓頻臨中風,把脈根本不知道其嚴重性,病人心絞痛狹心症了,還說只是氣血不通,亂下中藥延誤就醫,結果心肌梗塞猝死了,居然也沒有業務過失致人於死之罪嫌?那像醫師一量病人血壓160/110毫米水銀柱,醫師的血壓也馬上飆高,如臨大敵怕得要死,一聽到病人胸口痛,馬上安排心電圖準備急救,一懷疑有心肌梗塞,馬上安排血栓溶解劑,只要晚幾分鐘就回天乏術,魂歸離恨天了,馬上就會被家屬告到脫褲都賠不完。

可是誤診病人只是氣血不通,延誤就醫的中醫師老神在在,蝦米攏賣驚,為什麼只有西醫生在怕?台灣環境就是這樣,越強的人就越被苛責,愛之深責之切,活該誰教您醫師給別人的期望值那麼高?

處方一包藥就要負責到底

賀爾蒙補充療法也一樣,病人更年期症候群的症狀那麼明顯,生活幾乎沒有品質可言,好不容易遊說勸說她採用賀爾蒙補充療法,還簽署了使用同意書,鴨嘴大夫處方一包利飛雅給病人服用之後,從此病人就消聲匿跡,以為藥到病除,鴨嘴大夫也很欣慰。

不料過了兩三年病人才到診所找鴨嘴大夫說:「我吃了醫師開的賀爾蒙藥,不會致癌吧?」令人傻眼,鴨嘴大夫只好老實告知,二年前醫師開的那一包賀爾蒙藥保證一定不會致癌,但之後二三年,誰賣賀爾蒙藥給你吃的人要負責你會不會致癌,因為您沒有到鴨嘴大夫診所追蹤作檢查,若是藥師自行調劑處方藥,又沒有教或追蹤,若害您致癌,可以告他謀財害命,業務過失重傷害,民事求償多少都沒有問題,病人聽了目瞪口呆,不知是喜是憂?

老人打點滴,危機四伏

事實上連打個點滴也是危機四伏,只有醫生在怕,尤其是病人的父母老人家,八老九十了更是令人心驚肉跳,聞之喪膽。最近一個週末晚上十點多,就接到老病人打電話給護理長,說可不可以拜託鴨嘴大夫收她爸爸吊點滴,因為有點中暑,重點是八九十歲老人,晚上了怎麼可能是中暑,其實最怕的還是心臟病,點滴一打心肺衰竭,馬上就生命危險了,救人不成反害人。鴨嘴大夫能力不足,趕緊敬謝不敏,請她帶去醫學中心檢查或請她去以前看的診所打針。

有一次也是病人九十多歲的公公胃口不好,想請鴨嘴大夫假日給他打點滴,後來被拒後轉診醫學中心,不久即因心臟衰竭過世,鴨嘴大夫怕東怕西,豈是怕假的?

專家不實廣告加重業務過失

最後是為許多醫生都不惜下海去做醫藥廣告,想不透為什麼都沒有人在怕?尤其是聽說許多牙科醫生爭得頭破血流,都想要上電視替牙膏免費打廣告,順便打知名度。殊不知專業廣告責任重大,若代言的東西出了問題,違反公平交易法,不但要負過失責任,而且醫師或牙醫師是以專業的角度出來說明加持,公信力更大,若產品參雜有致癌物,醫師要負罪加一等的業務過失責任。

為了打知名度,醫師不惜被生意人牽著鼻子擺佈,還要保證產品無任何瑕疵,實在得不償失,為什麼都沒有醫師在怕?

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 http://www.drkao.com/

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1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
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