本週主題:  醫院沒有建立後續通報制度(自醫學看法律)

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2018/10/22

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

高醫官安非他命的初體驗

一.  HBO影集可見到,在「硫磺島浴血戰」的美軍陸戰隊士兵及某航空母艦上的輕航機影片中,出征飛行員的對話中都有提到,他們在作戰前都服用了安非他命藥丸,不覺個個精神抖擻躍躍欲試。重點是二次大戰期間,這些上戰場的軍官士兵顯然都有被告知他們有服用醫官處方的安非他命,令人驚訝。如今安非他命已列為管制藥品及第二級毒品,波斯灣戰爭以來美軍將士用命,是否仍繼續使用安非他命藥丸鼓舞士氣,是否仍延續至今,或代之以自行吸毒嗎啡大麻?令人存疑。

二.  相對的是,當年威權統治時代下的台灣,軍人將士出征殺敵或,潛入敵後作戰,是否也比照美軍辦理服用安非他命壯膽賣命?而有否先行告知後同意,更是令人好奇,除非是當年實際參與戰鬥的阿兵哥才會知道,可嘆當時奮不顧身衝鋒陷陣,也不可能存活下來告訴我們事實真相了。

三.  高醫官於1975年起服役於林園海軍陸戰隊第二師衛生營醫院連擔任外科少尉醫官,每天出操,看門診,種菜,割包皮,忙得不亦樂乎。話說有一次軍備大整理,只見司藥官翻箱倒篋把不少庫存的過期藥拿出來晒太陽整理,去蕪存菁。竟被好奇寶寶高醫官發現有一整罐安非他命膠囊,膠囊大都早已溶解變質準備報廢,當時自教科書只知道安非他命是精神興奮劑,好奇之下就向司藥官要了五六顆膠囊,預備作臨床研究。

四.  1976年高醫官剛退伍時閒閒無事,就報考高考公共衛生醫師,為了開夜車就拿了兩顆報廢的安非他命,一天服用一顆兩天沒睡,而且考試時精神抖擻振筆直書,第二天考試完騎腳踏車回家途中與人衝撞,溫文儒雅的鴨嘴大夫居然捲起袖子要找對方打架,當時還不疑有他,結果是高考不但考上而且名列前茅,可是貨真價實。在長庚醫院正式上班前在陳老師的診所當學徒打工時,鴨嘴大夫日夜擔任助手,一夜沒睡愛睏,只好以身試藥親嚐一顆安非他命以便繼續當班。結果忙到中午休息時,鴨嘴大夫不經意突然間發現診所的水族箱很髒,堂堂以住院醫師自居的鴨嘴大夫居然不午睡換起水族箱的水來了,而且拼命耍寶樂在其中,一洗平日道貌岸然的無趣,著實令在場護士們嘖嘖稱奇。

五.  原來這就是安非他命的看不順眼的作用發作。後來有一次因為大姐想減肥,鴨嘴大夫就送她一顆安非他命試吃,結果聽說她福至人靈,忽然發現長期旅居國外,台灣的房子久未整理,一時看不順眼,居然花了一整天把多年沒有打掃的房子重新打掃一遍,一點都不會累,真的是不減肥也難。事後與鴨嘴大夫講起她的豐功偉業時,才知道是中了安非他命的毒,兩人不覺哈哈大笑。

六.  難怪美國海軍陸戰隊搶灘時戰士人人都必用上一顆安非他命,尤其當年高醫官聽連上長官說,海軍陸戰隊健兒攻堅搶灘時,每艘小艇上一班十個人中有三個存活攻上岸了,就是代表我方獲勝,令人髮指。好在只有搶灘成功,醫院連醫官才需上岸建立灘頭醫院,要不然出師未捷生先死,外科醫官還開什麼刀?救什麼傷患?

七.  不過如今安非他命已屬第二級毒品列管,而且台灣因為毒品的氾濫,使得毒品犯罪日益有增加的趨勢,不旦危害到國民的安全及社會的治安,政府已將「肅清煙毒條例」改為「毒品危害防治條例」,經由行政院1997(民國八十六年)十月三十日三讀通過,1998(八十七年)五月二十日由總統公布開始實施,距鴨嘴大夫合法使用安非他命已是二十四年之後的事。

八.  (甲基)安非他命(Methamphetamine)為一種中樞神經興奮劑,第二級毒品,俗稱冰塊,安公子,冰糖,安仔,炮仔,鹽。安非他命會興奮中樞神經,雖具有欣快、警覺及抑制食慾之作用,但重複使用會成癮,中毒症狀包括多話、頭痛、錯亂、高燒、血壓上升、盜汗、瞳孔放大、食慾喪失。大劑量使用引起精神錯亂,思想障礙,類似妄想性精神分裂症,多疑、幻聽、被害妄想等,長期使用導致器官性腦症候群。有高血壓及腦中風之危險。停用之脫癮症狀包括精神呆滯、昏睡、易怒、煩躁不安、憂鬱,有自殺之傾向。(http://bit.ly/2yrMLQK

九.  違法使用第二級毒品,包括罌栗、大麻、安非他命、古柯..等,依照刑法、麻醉藥品管理條例、毒品危害防治條例處罰,安非他命等。第二級毒品毒品相關罰則如下:

http://bit.ly/2CYmrBQ

行為

第二級毒品
(
大麻、安非他命
......)

製造、運輸、販賣

無期徒刑或七年以上
(
七百萬元以下
)

意圖販賣而持有

五年以上
(
五百萬元以下
)

強暴脅迫欺瞞或非法方法使人施用

無期徒刑或七年以上
(
七百萬元以下
)

引誘他人施用

一年以上七年以下
(
一百萬元以下
)

轉讓

六月以上五年以下
(
七十萬元以下
)

施用

三年以下

持有

三年以下或拘役
(
三萬元以下
)

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 女性更年期的症狀平均會持續幾年?

2.您問我答集/Q: 我需要吃事後避孕藥嗎?

3.您問我答集/Q: 請問懷孕機率高嗎?

1.您問我答集/Q: 女性更年期的症狀平均會持續幾年?

Q: 女性更年期的症狀平均會持續幾年?

請問鴨嘴大夫:

女性更年期的症狀(例燥熱)平均會持續幾年,謝謝。

A:鴨嘴大夫回答:

因為女性荷爾蒙分泌不足,約有3成左右婦女會產生更年期不適的身心症狀,在生理方面,包括發熱、潮紅、盜汗、虛弱、暈眩、胸悶、心悸、陰道乾澀、性交疼痛、頻尿、尿失禁及骨質流失等症狀;心理方面則出現像是焦慮、煩躁、失眠、恐慌、心情低落及記憶力衰退等現象(https://www.cmmedia.com.tw/home/articles/12338 )。大多數人症狀嚴重程度會在停經前後的兩三年達到巔峰,之後逐漸減弱。至今許多研究的結果則顯示,平均症狀大約會持續在停經前後的五年。

鴨嘴大夫 2018/10/22

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2.您問我答集/Q: 我需要吃事後避孕藥嗎?

Q: 我需要吃事後避孕藥嗎?

鴨嘴大夫您好!

我吃yasmin已經有2個月了。其實從去年的11月就已經開始吃,但是中間有斷過兩次。那麼我這次最新開藥的日期是1017號(星期三)的晚上10點,然後我的上次月經是12-16號。17號和18號都有準時服藥,可是19號忘記吃了,20號的晚上就直接吃了2粒,漏服了24小時。請問大夫:

一.  我和男朋友17號晚上和18號凌晨有性行為,而且是內射。然後19號早上11點也有性行為,但是是體外。請問我這樣懷孕的機率大嗎?

二.  我需要吃事後嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

您最後一次月經1012號,這次開始口服避孕藥yasmin的日期是1017號。17號和18號都有準時服藥,可是19號忘記吃了,20號的晚上就直接吃了2粒。

一.  您和男朋友17號晚上和18號凌晨有內射性行為, 19號早上11點有體外性行為,但是19號口服避孕藥忘記吃,20號的晚上直接吃了2粒。依照悅己膜衣錠Yasmin仿單,忘記服藥Yasmin 時,如果在12小時內補服,避孕效果並不會降低。如果超過12 小時忘了服藥,避孕效果可能降低,如果在前七天當中行房,則有受孕可能。若如您是在服藥的第一週忘吃,當妳記起時,儘快同時服用2顆,其後7天應使用額外的阻隔式避孕方法(保險套)。不過因17號晚尚在安全期,且17號晚上內射之後,接連18號凌晨內射,19號早上體外,此時精子數量應仍不足以受孕,所以這樣懷孕的機率微乎其微。

二.  若仍有疑慮,仍建議在七十二小時內服用事後避孕藥無妨。

鴨嘴大夫 2018/10/22

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3.您問我答集/Q: 請問懷孕機率高嗎?

Q: 請問懷孕機率高嗎?

大夫你好,

昨天下午做愛時發現保險套破掉內射了,昨天是月經來的第五天(幾乎沒什麼血了),這次月經是10/9號來的,好像是因為吃了感冒藥週期變長,上次是8/289/3,之前的週期都是2733天之間。在發現內射一小時內有馬上去買安立婷的避孕藥來吃,然後吃完大概過一個小時月經又開始流,請問懷孕機率高嗎?真的很緊張,謝謝您的回答。

A:鴨嘴大夫回答:

您最後一次月經是10/9,在月經來的第五天安全期時做愛時,發現保險套破掉內射了。在內射一小時內有馬上去買安立婷的避孕藥來吃,因為在安全期且有即時服用事後避孕藥,這樣應該不可能會有懷孕的機會。

鴨嘴大夫 2018/10/22

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

[司法醫學]抗生素可能治癒闌尾炎 - 無需手術

[鴨嘴大夫眉批]

大多數闌尾炎病例並不複雜,只有約20%至30%的闌尾炎患者闌尾穿孔需要手術移除,但70%至80%的患者可能只需要抗生素治療,只有當闌尾看起來可能立即爆裂時才需要進行手術。這種差異在電腦斷層掃描中很容易分辨出。

結論是如果患有急性闌尾炎,仍可能成功地接受抗生素治療,約60%的患者在治療後的五年內不需要切除闌尾。

不同意見是認為患者需要了解,雖然當時抗生素可以有效治療60%到70%的急性闌尾炎,但治療也可能失敗而需要手術,所以醫生和患者能否接受五年內可能有近40%的復發機會這樣一個事實,是一個關於如何規避風險的問題。所以絕大多數美國人會選擇手術治療,根據調查結果,每10名成年人中,只有約1名表示他們會使用抗生素來緩解發炎的闌尾。

2018925日星期二(HealthDay新聞) - 芬蘭研究人員報告說,如果您患有急性闌尾炎appendicitis,您可能會成功地接受抗生素治療,並且不需要手術切除闌尾appendix

大多數闌尾炎病例並不複雜,這僅僅意味著器官沒有破裂,因此可以用抗生素治療,只有當闌尾看起來可能立即爆裂時才需要進行手術。首席研究員 Turku大學醫院的Paulina Salminen外科醫生說,這種差異difference在電腦斷層掃描CT scan中很容易分辨出。

「抗生素治療沒有嚴重的併發症,所以這是一個安全的選擇,」她說。

Salminen補充說,大約20%至30%的闌尾炎患者有闌尾穿孔,需要移除,但70%至80%的患者可能只需要抗生素。

穿孔perforation是闌尾的小撕裂,使其內容物洩漏到胃stomach中(?譯者註:應該是腹腔才對吧?穿孔會導致腹膜炎),這可能會導致潛在致命的血液感染。

在一項比較273例闌尾切除術患者和257例抗生素治療患者的試驗中,研究人員發現,接受抗生素治療的患者中,約60%的患者在治療後的五年內不需要切除闌尾。

研究人員發現,在研究的五年期間,257名接受抗生素治療的患者中有100名必須進行闌尾切除術appendectomy,其中包括有15名患者在初次住院期間即接受手術。

該報告於925日在美國醫學會雜誌Journal of the American Medical Association上發表。

一位美國專家提出了抗生素而不是手術治療的優缺點:「我認為最重要的問題是 - 醫生和患者能否接受這樣一個事實:五年內可能有近40%的復發機會?」紐約Lenox Hill醫院的急診醫師Robert Glatter醫師說。

他說,這對許多人來說可能是不可接受的。

「這是一個關於你真正希望如何規避風險risk-averse的問題,因為一旦你無併發症的闌尾炎的闌尾切除,你的併發症風險很小,」Glatter說。

患者需要了解,雖然當時抗生素可以有效治療60%到70%的急性闌尾炎,但治療也可能失敗而需要手術,他說。

雖然僅抗生素方法越來越受到關注和普及,但需要對可能風險較高的特定亞組患者進行進一步研究,包括闌尾石appendicolith患者,其中闌尾被鈣化沉積物阻塞。 Glatter指出,這些患者被排除在這項最新研究之外。

此外,該研究僅考慮開放性闌尾切除術open appendectomy,而不是微創腹腔鏡闌尾切除術。 Glatter解釋說,腹腔鏡手術與開放手術相比,住院時間更短,併發症風險更低。

抗生素治療需要在醫院給予三天的靜脈注射抗生素,再加上七天的口服抗生素;他指出,腹腔鏡手術後的住院時間僅為一天。

「決定開始使用抗生素 - 而不是採用手術方法治療急性闌尾炎,應該包括醫生,患者及其家屬之間的共同決策shared decision-making,」Glatter說。

事實上,北達科他North Dakota大學醫學院最近的一項調查發現,即使闌尾炎經常可以使用抗生素治療,但絕大多數美國人會選擇手術治療。根據調查結果,每10名成年人中,只有約1名表示他們會使用抗生素來緩解發炎的闌尾。

[摘譯自Steven Reinberg ,Antibiotics May Cure Appendicitis -- No Operation Needed, digestion center, MedicineNet.com , Sept. 25, 2018, https://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=215422&ecd=mnl_day_092618.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

醫院沒有建立後續通報制度(自醫學看法律)

70歲的洪姓男子於民國99428日晚間,因胸痛、腹痛、冒冷汗前往桃醫急診,經急診醫師診斷觀察,認為並無急性闌尾炎典型症狀,血壓、心電圖等檢查也正常,29日上午即出院。洪男出院後不久,即因盲腸炎破裂引致腹膜炎導致敗血性休克,30日送醫不治。台灣高等法院高院104年度醫上字第18號判決桃醫需賠償家屬164萬餘元定讞之案例,判決理由是因桃醫沒有建立後續通報制度,也未通知疑似急性闌尾炎的洪男回診,導致洪男錯失急救而喪命。

一審判決醫師及醫院並無疏失

一審判決書指出,家屬發現,桃醫放射科醫師在洪男出院近2小時,即從電腦斷層攝影檢查影像判讀洪男有急性闌尾炎,但桃醫沒有建立後續通報制度,也未通知洪男回診,導致洪男錯失急救而喪命,請求賠償。桃醫則主張,急診醫師依洪男主訴及臨床症狀加以鑑別診斷,懷疑為主動脈剝離,經電腦斷層掃描檢查排除,而洪男離院前均未出現急性闌尾炎典型症狀,辦理出院時病情穩定,醫師並無疏失。且急性闌尾炎並不在醫院的緊急通報項目內,主張醫院並無任何疏失。

二審認為桃醫事後發現洪男患有急性闌尾炎未做任何處置

台灣高等法院二審則認為,醫學研究文獻指出,年紀大於55歲的男性急性闌尾炎病人,高達96%比例會在初始症狀發生後48小時內發生闌尾破裂,嚴重危及生命。二審認為,醫療機構若發現此病症,應本於善良管理人的注意義務,對病患為相關診斷、治療或其他必要處置,沒有不為任何處理而任令病患處於高度生命危險的餘地。

二審指出,急診醫師並無過失,但桃醫事後發現洪男患有急性闌尾炎,且短時間內有致命高度可能性,應通知洪男回診,但桃醫未做任何處置,與洪男之死有因果關係,判決桃醫賠償殯葬費、精神慰撫金等共164萬餘元。最高法院今天駁回上訴,全案確定。(http://bit.ly/2NXljPI)

急診醫師懷疑為主動脈剝離,並無疏失

本案急診醫師依洪男主訴及臨床症狀加以鑑別診斷,懷疑為主動脈剝離,經電腦斷層掃描檢查排除,雖然桃醫放射科醫師在洪男出院近2小時,即從電腦斷層攝影檢查影像判讀懷疑洪男有急性闌尾炎,但重點是洪男離院前均未出現急性闌尾炎典型症狀,辦理出院時病情穩定,急診醫師無法予以病人住院觀察或進一步開刀之建議,顯然醫師並無疏失。

高院二審認為醫師們仍被認定無疏失勝訴,蓋二名急診醫師於隔日9:40檢查完畢,電腦斷層掃描病人無主動脈剝離,按壓病人腹部無反彈疼痛,腹部柔軟,均非急性闌尾炎之典型症狀,且出院前覺得膀胱還痛,急診醫師亦有會診泌尿科醫師,並開立藥物舒緩,法院因而認定,二名急診醫師就病人當時膀胱前方之下腹痛症狀已為必要相當之醫療處置,故其等依臨床判斷未診斷出急性闌尾炎並無疏失。

醫院倘有緊急通報,尚有機會召回病人及時治療

而醫院方面,台灣高等法院二審則以債務不履行判決需賠償死者之子150萬元精神賠償及148千之喪葬費和醫療費用,蓋二審認為桃醫放射科醫師從電腦斷層攝影檢查影像判讀懷疑洪男有急性闌尾炎,院方應通知洪男回診,即使病情不嚴重,至少可先用抗生素治療就沒事了,但桃醫未做任何通知,與洪男之死有因果關係,判決桃醫賠償家屬新台幣164萬元。

結果醫院放射科醫師檢查報告在病人離開急診2小時後,於11:29確認c t檢查結果符合急性闌尾炎,醫審會認倘有緊急通報,尚有機會召回病人及時治療。故桃園醫院未為通知的不作為,不論其他醫院是否將急性闌尾炎列為需緊急通報之情況,乃係未依債之本旨所為之給付,致病人因盲腸炎破裂引致腹膜炎造成敗血性休克而死亡,故需負賠償責任。

不可忽視急診護理評估紀錄

因雙方爭執點中有一項,在於病人自診所轉診到桃醫時,有無主訴腹痛?判決特別提到:在診所的護理評估紀錄中有胸痛及腹痛症狀,故即便主訴欄中未載明病人自己有主訴腹痛,但診所的護理評估紀錄裡,護理人員有寫到,所以不要輕忽:到院前前手診所或醫院的護理評估紀錄。

醫界同盟在臉書上建議風險管理強調不可忽視急診護理評估紀錄( http://bit.ly/2EDm6Ge),頗感贊同。

什麼時候放射線醫師可診斷急性闌尾炎

問題是雖然在病人離開急診2小時後,醫院放射科醫師檢查報告認為符合急性闌尾炎,但這只是放射線檢驗報告的臆斷而已,可供臨床參考,但醫學上疾病診斷的規定是「醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」(醫師法第11條第1項前段),只有急診或會診醫師可以診斷治療,什麼時候連,放射線醫師光憑電腦斷層掃瞄就可用來診斷急性闌尾炎?而臨床上親自診療的急診科或外科醫師卻反而一點懷疑都沒有?

但重點是本案親自診療的急診醫師觀察一晚,均非急性闌尾炎之典型症狀,且出院前覺得膀胱還痛而已,當時若知道放射科醫師檢查報告,豈可依此理由逕行住院開刀?

醫生的認知錯誤會導致誤診

當然也許急診時,可能本案只是初期的急性闌尾炎,連白血球都未升高,按壓病人腹部無反彈疼痛,腹部柔軟,均非急性闌尾炎之典型症狀,且出院前覺得膀胱還痛,急診醫師亦有會診泌尿科醫師,並開立藥物舒緩,法院才因而認定,二名急診醫師就病人當時膀胱前方之下腹痛症狀已為必要相當之醫療處置,故其等依臨床判斷未診斷出急性闌尾炎並無疏失)。病人可說是隔了一晚出院後,第二天才發生闌尾破裂,導致腹膜炎到敗血病休克死亡。

一項為期8個月,評估在第一次就診後72小時內第二次急診就診時入院的患者的研究。在此期間,共識別並分類了52例確認錯誤confirmed error45%的案件發生錯誤的信息處理,其次是錯誤的驗證(31%),錯誤的信息收集(18%)和錯誤的知識(6%)。其中信息處理的認知錯誤發生率高於其他醫療錯誤。所以  為減少信息處理錯誤的發生率,該研究作者建議醫生額外多花時間在繼續返回緊急就診的患者身上,同樣重要的是,醫生到達工作時有足夠休息和良好飲食。如果病情沒有改善,還鼓勵患者返回急診室,有可能第二次機會看到你的病例,將給予醫生以正確的方式把這些部分組合在一起。([摘譯自Bob Kronemyer,Physician cognitive errors can lead to misdiagnosis ,Aug 22, 2018,Clinical Diagnosis, Obstetrics-Gynecology & Women's Health, contemporary obgyn, http://www.contemporaryobgyn.net/clinical-diagnosis/physician-cognitive-errors-can-lead-misdiagnosis?rememberme=1&elq_mid=3003&elq_cid=499916.]

故若本案病人在病情明顯惡化或沒有任何改善之時,再度急診就醫,有第二次機會讓醫師看到你的病例及病情變化,醫生也必然會額外多花時間,以正確的方式把前後病情及變化組合在一起研判,應該就有機會避免本案悲劇的發生。

家屬病情惡化而未即時送醫,亦有明顯疏失

可見如果本案病人出院了,症狀轉劇或更明顯的急性症狀都出現了,為什麼家屬不會直接送往急診復診?尤其可以想像,病人吃了泌尿科的藥不但沒有改善,甚至腹痛腹脹反而更加明顯,尤其闌尾炎破裂出現急性腹膜炎的症狀時,病人捧著肚子,連走路都會痛至無法忍受,動也不敢動,甚至發高燒畏寒病情更加惡化,才會需要急診開刀治療。否則若病人只是初期的急性闌尾炎,其實泌尿科的藥若有抗生素,有百分之六十的機會,也會因而治好急性闌尾炎或壓制下去了,不致馬上破裂。

由此可見,顯然家屬對該70歲老人的照護亦有明顯疏失,沒有因病情惡化而即時送醫,對該病人錯失急救而喪命,與洪男之死有因果關係,所以家屬「與有過失」。惟考量家屬並非醫療專業人士,但疏於老人的觀察及後續的追蹤照護,家屬至少要負百分之四十的過失責任,故本案桃醫只需賠償家屬新台幣98.4萬元已足。

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