本週主題:  拿子宮內避孕器的風險

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2019/01/02

醫學的/醫師的/法律的                                                                http://www.drkao.com

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

憶童時吃蟲的年代

一.  三年八班的鴨嘴大夫,是所謂的戰後嬰兒潮世代。當時台灣人民普遍營養不良,蛋白質攝取不足。小學上課時都有供應美援牛乳,每天上午規定分配每位小孩都要喝一杯熱鮮乳,由教師用大茶壺一杯一杯倒在自備的茶杯上。所以當時小學上課時必須帶去學校的東西就是四樣:手帕、衛生紙、口罩、茶杯,缺一不可。每天早上都要掏出來放在書桌上,由老師檢查,忘了就要打手心。心有餘悸,至今六十多年口袋仍必備手帕衛生紙,不敢造次,習以為常。

二.  話說1956年古亭國小教室後面是防空洞,草木叢生,不時有蛇蟲出沒,更多的是令人聞風色變的四腳蛇。蓋一年級帶到四年級的蔡惠美老師都再三警告,四腳蛇其毒無比,一咬必死無藥可治。鴨嘴大夫被恐嚇了半個世紀多,才知道四腳蛇其實是無毒的寵物蜥蝪,蔡老師真是用心良苦。當時除了諸葛四郎真平,陪伴戰後嬰兒潮的就是彈珠,紙牌,養蠶吐絲,草地上找小洞釣龍蟲,鴨嘴大夫最擅長打彈珠,附近小孩彈珠都被鴨嘴大夫席捲輸光光,還跑去向鴨嘴大夫老媽哭訴,要回去。

三.  猶記得當時小學生還流行飼養一種長型金龜子的有趐小昆蟲,每天還要去中藥房買幾毛錢中藥,放在火柴盒裡面餵牠吃中藥,再吞食有中藥味道的昆蟲當補品,同時又可補充蛋白質。鴨嘴大夫生性膽小,打死也不敢嘗試,直到有一次被同學激將了,有史以來第一次把吃過中藥進補的小昆蟲給放在舌頭上,讓牠自己爬進去黑洞,然後最後再吞一口口水嚥下去,只是感覺有點辣辣的,實在太噁心了,至今想到心裡還是毛毛的。

四.  鴨嘴大夫從小貪吃有名,但是從來都不喜歡吃這些奇珍異獸。記得小時候最高興是回老媽的林口娘家,表兄弟們都會帶著我們幾個城巿佬用空氣槍打麻雀,烤叫阿巴,或捉竹筍蛄,當場烤起來香噴噴的趁熱吃,二哥小弟都吃得津津有味,但鴨嘴大夫打死就是不敢吃這些稀奇古怪的東西。還有一次看到表弟,折斷一顆草本植物的莖,打開裡面看到有許多白色肥胖蠕動的小蟲,說這些蟲都沒有接觸到空氣,是最無菌最乾淨的補品,當時只有大哥年紀最大,也只有他才有資格吃,鴨嘴大夫及其他兄弟就是望眼欲穿也輪不到,好家在沒有吃到,這種至今想到仍會作嘔的蠕蟲殺西米。

五.  後來在林園第二師陸戰隊醫院連當了一年四個月的一般外科醫官,每天吃飯的時候,高醫官老愛嘰嘰喳喳,把每天唸的產科婦科原文教科書內容,與其他五位醫官分享,溫故知新教學相長。軍中雖規定官兵吃飯時不可講話,不過高醫官與連長、輔導長都情如兄弟,長官偶爾吼一聲說:吃飯不可講話!見咱醫官們音量收歛了不少,兄弟一場也就算了。

六.  話說最後臨退伍剩幾天數饅頭的日子,吃飯時高醫官教學稍事休息一下,趁機趴口飯吃,這時眼睛才注意到,怎麼碗裡頭有些米粒的形狀不太一樣?再仔細一看,居然參雜有好幾隻死掉的白米蟲(難怪規定吃飯時不可講話,才能專心捉出米蟲),高醫官當場嚇出一身冷汗,但見其他醫官們見怪不怪,都很淡定的說司空見慣,那一餐不是都這樣?乖乖,高醫官當了兩年海軍少尉預備軍官,看門診割包皮報效國家,人超所值,不是來當米蟲,而是吃下了不知多少的米蟲。唉呀,救命啊,我的媽呀!

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 請問這樣還有避孕效果嗎?

2.您問我答集/Q: 六顆藥物流產的藥吃完都沒出血

3.您問我答集/Q: 這陣子都會覺得頭暈想吐請問是懷孕的症狀嗎?

4.您問我答集/Q: 這樣有需要去不孕症做檢查或是做些什麼補足嗎?

1.您問我答集/Q: 請問這樣還有避孕效果嗎?

Q: 請問這樣還有避孕效果嗎?

請問一下

12/14吃完最後一顆悅己避孕藥,12/15開始停藥。本來該是在12/22吃下一包,但卻在12/25有內射,並開始吃下一包,一次補了兩顆。即12/14最後一顆藥,12/15停藥第一天,12/19月經來潮,12/24月經結束,12/25內射並補兩顆藥。請問這樣還有避孕效果嗎?懷孕的機率大嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

12/14吃完最後一顆悅己避孕藥,12/19月經來潮。12/25等同是月經來的第七天開始吃下一包,但因為月經來的第七天(12/25)安全期有內射.一次補了兩顆。等同是月經來的第七天12/25開始吃下一包避孕藥.何況又補了兩顆,當然還有避孕效果。且月經至12/24才結束,12/25是安全期懷孕的機率當然不大。

鴨嘴大夫 2018/12/31

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2.您問我答集/Q: 六顆藥物流產的藥吃完都沒出血

Q: 六顆藥物流產的藥吃完都沒出血

一.  12/28那個我去看婦產科醫生,幫我驗尿說我懷孕了,接著帶我去做超音波,我以為是照肚子結果他把一根長長的差到陰道裡面,說是照看有沒有外孕,結果看到一顆很小黑黑的,醫生也很不確定的跟我說「應該」是這顆,請問這正常嗎?以我的認知應該先照肚子的。

二.  之後我說不生,所以醫生開RU486給我(自費花了7千多),當場吃了兩顆,還有喜克潰叫我3:008:00跟隔天早上9:00個吃兩個,所以總共吃了6顆,隔天早上吃完藥要回診。他說吃了前面兩顆就會開始出血,但是六顆吃完都沒出血,結果回去回診,醫生又幫我驗一次尿,結果變一條線,可是我根本沒流血,只有一直拉肚子,結果醫生說可能是寶寶在肚子裡萎縮掉了,結果開催經藥給我吃?這樣正確嗎?

三.  我要離開醫院的時候,醫生叫我去抽血說要化驗看懷孕指數有沒有下降,說要對比,但是我去看醫生那天沒有抽血,請問怎樣才能有對比?

四.  他開了催經藥(粉紅色小小顆的)跟伊黛歐,又開了喜克潰給我,叫我早晚吃(只有喜克潰是早上9:00,一天吃一次),這樣對於我以後有沒有傷害?

五.  今天12/31了,我一樣一滴血都沒有出來,這樣正常嗎?謝謝醫生

A:鴨嘴大夫回答:

一.  12/28您去看婦產科醫生,幫您驗尿說懷孕了,接著做超音波要確定是否子宮內受孕。醫生給您作的是陰道超音波,因為才剛受孕不久,腹部超音波照不出來,加上您才剛驗完尿,膀胱不漲也只能照陰道超音波。至於看到一顆很小黑黑的,醫生也很不確定的說「應該」是這顆,可能是剛受孕,妊娠囊本來就不大,醫師說法表示比較謹慎一點,這樣是正常的。

二.  因為您說不生,醫生開RU486及喜克潰給您作藥物流產。通常吃了前面兩顆不會出血,但是六顆吃完都沒出血就有問題,且隔天回診又驗一次尿,結果變一條線,不無可能是胚胎一開始就逐漸萎縮,但根本沒流血也可能是萎縮卵積在裡面,不排出來也不行,所以醫生才開催經藥給您吃,也是正確的。

三.  您要離開醫院時,醫生叫您抽血說要化驗看懷孕指數有沒有下降,要作對比。因為您去看醫生那天有驗尿,陽性反應代表懷孕指數至少100以上,第二天驗尿呈一條線代表懷孕指數至少降至50以下,仍可以作對比。重點是醫師怕您有子宮外孕,若沒有及早發現,萬一輸卵管破裂造成腹內出血,可是會出人命的。

四.  醫生開了催經藥跟伊黛歐(作為補充或替代卵巢內生的動情激素),又開了喜克潰叫您早晚吃,因而增強子宮收縮並催經,對於以後不會有傷害。

五.  12/31一滴血都沒有出來,可能是因為服用伊黛歐期間不會出血,這樣也算正常。問題是幹嘛吃伊黛歐,可能要問您的主治醫師比較清楚。

鴨嘴大夫 2018/12/31

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在停經婦女本品可作為補充或替代卵巢內生的動情激素本品可減少婦女因動情激素缺乏所產生的症狀或使之完消失,本品亦可防止停經後婦女之骨質流失(最小的效劑量是1 mg estradiol)􀋤本品是一種動情激素製劑。在每個循環療程中,若加入十天的黃體激素,可保護子宮內膜,對大部份的病人可引起子宮􂄏􃚱規的剝落

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3.您問我答集/Q: 這陣子都會覺得頭暈想吐請問是懷孕的症狀嗎?

Q: 這陣子都會覺得頭暈想吐請問是懷孕的症狀嗎?

醫生你好,

一.  我跟女友在12/14(兩周前)發生性行為,結束後發現保險套破掉,也就是說我射在裡面,因為很怕所以馬上去買了事後藥(安立婷)服用,但我們算了 一下發現發生性行為時是女友排卵期,看事後藥裡的說明是有延遲排卵的效果,請問這樣服用事後藥還有用嗎?

二.  我們當下討論結果是先等等看月經,女友月經預計會在12/27號來,前天,也就是26號的時候女友月經來了,本來已經放心了,但是只來一天又不來了,反而更擔心,請問醫生這種情況有可能是因為懷孕嗎?

三.  女友這陣子都會覺得頭暈想吐,請問是懷孕的症狀嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您跟女友在12/14發生性行為,結束後發現保險套破掉射在裡面,且估算發現發生性行為時是女友排卵期,所以馬上去買了事後藥(安立婷)服用。安立婷屬第一代事後避孕藥,具有抑制或延遲排卵時間的效果,同時也有影響子宮內膜成熟的作用,並利用干擾受精卵著床的作用來達到事後避孕的效果。可見不只是延遲排卵而已,可見這樣服用事後藥還有用。

二.  您女友月經預計會在12/27號來,但26號的時候女友月經來了,但是只來一天又不來了,要排除是否有可能是因為懷孕流產出血,只有驗孕(驗尿甚至抽血)才能確診。

三.  事後避孕藥常見副作用包括噁心( 14~25% )、下腹疼痛、疲倦、頭痛及頭暈( 8~20% )、嘔吐( <8% ),這些症狀通常在服藥後 48 小時內會消失,有些人會有乳房觸痛、經期點狀出血、不規則出血( 3~17% )的情況發生。您女友這陣子都會覺得頭暈想吐,可能是後避孕藥常見副作用,也可能是心情壓力的關係,因為懷孕的害喜症狀至少要受孕三週以上才會出現,不可能是懷孕的症狀。

鴨嘴大夫 2018/12/31

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4.您問我答集/Q: 這樣有需要去不孕症做檢查或是做些什麼補足嗎?

Q: 這樣有需要去不孕症做檢查或是做些什麼補足嗎?

鴨嘴大夫您好:

一.    下列是我這個週期月經第三天至聯合檢驗所的抽血結果,目前年齡是26歲,因為上網查對於數值各有不同說法,想請教專業的您幫忙看看是否有無需要注意的地方,辛苦您了,謝謝您。月經週期27-34,平均31天,半年內曾有過一次41天才來,每次會來5-6天左右。

二.    這次檢查報告如下:TSH 1.298FSH 4.4LH 1.83Prolactin 8.6E2 34.5Progesterone 0.44Testosterone 24.62CA125 20.0AMH 4.05。想問這樣有需要去不孕症做檢查或是需要做些什麼補足嗎?醫生謝謝您的解答。

A:鴨嘴大夫回答:

一.    依您在月經第三天抽血結果,判讀原則如下: FSH>25,無懷孕可能。LH<3,刺激誘導排卵反應差。E2<25受孕率佳,E2>75無懷孕可能。AMH正常>2.4」。您這次檢查報告FSH 4.4有懷孕可能。LH 1.83刺激誘導排卵反應差。E2 34.5有懷孕可能。AMH 4.05正常顯然受孕力不差,沒有什麼需要特別注意的地方。

二.    您目前才26歲,月經週期27-34,平均31天,最多量一下基礎體溫捉對排卵日即可懷孕。除非您有一年以上想懷孕而未受孕的不孕症問題,可進一步作先生的精液分析,及或您的輸卵管子宮X光攝影,若有這些問題才需要考慮作人工受孕或試管嬰兒,其成功率也很高。

鴨嘴大夫 2018/12/31

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

[婦女醫學]識別林奇綜合徵的關鍵

[鴨嘴大夫眉批]

林奇綜合徵是一種常染色體顯性遺傳性癌症綜合徵,其在一般人群中的發病率與乳腺癌BRCA1 / 2基因癌症相同:400人中有1人。我們的健康基因可以檢測錯誤的基因,並在它們成長和繁殖時進行修復。 然而,對於林奇綜合徵,健康細胞不能修復錯誤的細胞,並且身體繼續產生更多有缺陷的細胞,這將導致癌症。

林奇綜合徵相關的主要風險是結腸癌,這是美國第三大常見癌症。 每100例結腸癌中有35例是林奇綜合徵的結果。林奇綜合徵患者,在其一生中患結腸癌的機率為50%至80%,並且在50歲開始/開始常規結腸鏡檢查時,已經患有結腸癌的風險為25%。林奇相關的結腸癌通常在50歲以下的成年人中被診斷出來,這是遺傳性癌症綜合徵的警示。因此,重要的是,患者或家族史中的任何結腸癌都要評估額外的林奇綜合徵相關癌症(子宮內膜,卵巢,胰腺等)的情況,以免錯過林奇家族。林奇綜合徵患者的結直腸篩查計畫,根據特定基因突變略有不同,但一般來說,包括從2025歲開始的年度結腸鏡檢查。

而對於婦產科醫師來說,診斷林奇綜合徵患者尤為重要,2005年一項研究報告稱,多達71%的婦女被確定林奇綜合徵患者將得到子宮內膜癌(50歲時風險為20%)和12 %將得到卵巢癌。在近50%的最終被證實患有林奇綜合徵婦女,診斷有前哨/第一次癌都是一種婦科癌症。有趣的是,很大一部分患有林奇綜合徵的婦女同時患有婦科和結腸癌,對於這些婦女,結直腸癌診斷時的平均年齡為40歲,子宮內膜癌或卵巢癌診斷時為44歲。出現異常子宮出血且有結直腸癌家族史的婦女,可能有患林奇綜合徵的風險,特別是如果受影響的成員年齡小於50歲。一旦患有林奇綜合徵的患者完成生育child-bearing,建議她考慮進行預防性子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術是合適的。

沒有完成生育的林奇Lynch綜合徵婦女,從30歲到35歲開始,應該每12年仔細檢查一次子宮內膜活檢。此外,醫師應該更加關注子宮內膜癌的風險,因為子宮內膜癌是林奇綜合征婦女出血的原因,而不是典型的出現這種出血的病人。

結論是通過常規從患者那裡獲得癌症家族史,婦產科醫師可以很好地識別可能患有林奇Lynch綜合徵的婦女。然後,他們可以與可能符合林奇綜合徵標準的患者討論基因檢測的重要性。

林奇綜合徵Lynch syndrome 是一種常染色體顯性遺傳性癌症綜合徵,其在一般人群中的發病率與乳腺癌BRCA1 / 2基因癌症相同:400人中有1人。 但民眾和醫師仍然不熟悉這種疾病,部分原因是因為我們沒有像安吉莉娜·朱莉Angelina Jolie和乳腺癌BRCA1 / 2基因有那樣的公共擁護者public advocates

在美國,預計有100萬人患有林奇綜合徵,但目前只有5%的患者被診斷出來,林奇Lynch綜合徵並不罕見,但尚未得到充分診斷。在接受癌症診斷之前,識別這些高風險家庭high-risk families是真正的實用預防醫學。婦產科醫師 Ob / gyns在識別這些家族發展癌症之前具有獨特的地位。

林奇綜合徵和癌症風險

林奇綜合徵是由去氧核醣核酸DNA錯配修復途徑mismatch repair pathway中的突變引起的。與遺傳性非息肉病性結直腸癌hereditary nonpolyposis colorectal cancerHNPCC)相關的5個基因及其患病率如下:MSH260%,MLH130%,MSH67%至10%,並且很少PMS2EPCAM。(譯者註: HNPCC主要是由於錯配修復基因 Mismatch repair geneMMR gene突變所導致。當錯配修復基因失去功能時,會造成基因複製時鹼基配對錯誤而無法修補,進而導致其他許多基因產生缺陷,最後引發癌症。)通常,我們的健康基因可以檢測錯誤的基因,並在它們成長和繁殖時進行修復。然而,對於林奇綜合徵,健康細胞不能修復錯誤的細胞,並且身體繼續產生更多有缺陷的細胞,這將導致癌症。

Henry Lynch(見林奇綜合症的起源)命名的林奇綜合徵相關的主要風險是結腸癌,這是美國第三大常見癌症 每100例結腸癌中有35例是林奇綜合徵的結果。林奇綜合徵患者,在其一生中患結腸癌的機率為50%至80%,並且在50歲開始/開始常規結腸鏡檢查時,已經患有結腸癌的風險為25%。林奇相關的結腸癌通常在50歲以下的成年人中被診斷出來,這是遺傳性癌症綜合徵的警示。

因此,重要的是,患者或家族史中的任何結腸癌都要評估額外的林奇綜合徵相關癌症additional Lynch syndrome-related cancers(子宮內膜,卵巢,胰腺等)的情況,以免錯過林奇家族Lynch families。林奇綜合徵患者的結直腸篩查計畫,根據特定基因突變略有不同,但一般來說,包括從2025歲開始的年度結腸鏡檢查annual colonoscopies

婦產科醫師的作用

對於婦產科醫師來說,診斷林奇綜合徵患者尤為重要,2005MD Anderson的一項研究報告稱,多達71%的婦女被確定林奇綜合徵患者,將得到子宮內膜癌(50歲時風險為20%)和12 %將得到卵巢癌。同樣的研究還表明,在近50%的最終被證實患有林奇綜合徵婦女,診斷有前哨/第一次癌sentinel/first cancer都是一種婦科癌症。有趣的是,很大一部分患有林奇綜合徵的婦女同時患有婦科和結腸癌,對於這些婦女,結直腸癌診斷時的平均年齡為40歲,子宮內膜癌或卵巢癌診斷時為44歲。

由於子宮內膜癌和卵巢癌的風險同時增加,重要的是當記錄患者的癌症家族史時,婦產科醫師會知名林奇綜合徵相關的癌症(表1)。

1:減少林奇綜合徵相關癌症風險的策略

l   結腸癌(終生風險30%至74%)-篩查結腸鏡檢查從2025歲開始,每12年。

l   子宮癌(終生風險20%至70%)-完成分娩生子後作預防性子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術。從3035歲,每12年開始進行子宮內膜活檢切片endometrial biopsies

出現異常子宮出血且有結直腸癌家族史的婦女,可能有患林奇綜合徵的風險,特別是如果受影響的成員年齡小於50歲(表2)。一旦患有林奇綜合徵的患者完成生育child-bearing,建議她考慮進行預防性子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術是合適的。

2 :識別林奇綜合徵患者的關鍵

l   結腸癌的陽性家族史 - 特別是如果是成員在50歲之前患上結腸癌。

l   結腸外林奇綜合徵癌extracolonic Lynch syndrome cancers,如子宮內膜癌,卵巢癌,小腸癌,膽管癌,腎盂癌,輸尿管癌或膠質母細胞瘤等的陽性家族史。

l   年齡小於50歲的婦女異常子宮出血,診斷為複雜性子宮內膜增生complex endometrial hyperplasia或子宮內膜癌。

沒有完成生育的林奇Lynch綜合徵婦女,從30歲到35歲開始,應該每12年仔細檢查一次子宮內膜活檢。此外,醫師應該更加關注子宮內膜癌的風險,因為子宮內膜癌是林奇綜合征婦女出血的原因,而不是典型的出現這種出血的病人。

不能過分強調,採取謹慎的癌症家族病史,對於臨床醫師評估患有林奇Lynch綜合徵風險的最有效方法,。如果患者的個人或家族病史提示林奇綜合徵,則應考慮進行診斷性基因檢測,以確認診斷(表3)。

3:阿姆斯特丹AMSTERDAM診斷遺傳性非息肉病性結直腸癌的標準(林奇綜合徵)

l   三名或三名以上親屬,經過組織學證實的遺傳性非息肉病性結直腸癌HNPCC相關癌症(結腸直腸癌,子宮內膜癌,小腸,輸尿管或腎盂癌),其中一人是其他兩人的一親等親屬first-degree relative。 應排除家族性腺瘤性息肉病Familial adenomatous polyposis

l   50歲之前診斷出一個或多個癌症病例。

可以進行結腸癌或子宮內膜癌的腫瘤檢測(MSIIHC),以觀察癌症本身的特徵,以評估林奇綜合徵的可能性。然而,這種檢測不能用於林奇綜合徵的診斷,也不能替代種系基因檢測germline genetic testing。醫囑一個遺傳性癌症專門小組hereditary cancer panel同時檢測多種癌症綜合症test for multiple cancer syndromes,現在已成為醫護的標準。

這很重要,因為基因檢測可以區分林奇綜合徵和其他結直腸癌綜合徵other colorectal cancer syndrome,如家族性腺瘤性息肉病familial adenomatous polyposisFAP)或MAP綜合徵(MUTYH相關息肉病)。 這對於婦女的醫療保健提供者來說是一個至關重要的區別,因為這些綜合症並不被認為與婦科癌症的風險增加有關。

實例探究

兩個案例說明瞭婦產科醫師在識別林奇綜合徵患者中的關鍵點。

案例173歲的婦女

個人和家庭歷史:

患者 -  45歲時的子宮內膜癌和51歲和72歲的結直腸癌
姐姐 -  56歲時腎臟/腎癌,
母親 -  45歲時子宮內膜癌
父親 -  65歲的結腸直腸癌
產婦阿姨 -  65歲時患乳腺癌

如您所見,該患者同時有結腸癌和子宮內膜癌的個人病史,這是林奇綜合徵的標誌性癌症hallmark cancers。 她的案例說明了MD Anderson文章中提到的研究結果,因為她在第一次結腸癌之前患有婦科癌症,不幸的是,這位婦女在73歲,在她的病史被確認並付諸行動前,接受了3次癌症治療。

令人驚訝的是,它是由一名乳房放射科醫師 - 而不是她的腫瘤科醫師,婦產科醫師或結腸直腸外科醫師-在常規乳房X光檢查中注意到的驚人病史。然後放射科醫師建議進行一個林奇綜合症專門小組,隨後是陽性結果。而不是聽命於遺傳學家geneticists或其他專家。重要的是,所有專科的醫師都應認識到相關癌症病史的重要性,並對其採取行動,以便在這些高風險家庭中,不會延遲或完全喪失挽救生命的診斷。

案例236歲的女人

2017年,這位有5名兒童的患者,母親和外婆中都有乳腺癌和子宮內膜癌的家族史,因此,她要求進行基因檢測。測試結果回復為「陰性」,在MLH1基因中存在「具有不確定意義的變體variant of unknown significance --VUS」。具有不確定意義的變體VUS不被認為是陽性結果,不應該在臨床上採取行動。大多數具有不確定意義的變體後來被重新歸類為良性,負責任的實驗室將監測具有不確定意義的變體結果一生,如果獲得新資訊並發送修改報告amended reports。錯誤地,患者被告知她患乳腺癌和子宮內膜癌的風險增加。 根據這一討論,她接受了雙側乳房切除術和子宮切除術。後來,隨後解釋她的遺傳結果genetic results,她對婦產科醫師和乳房外科醫師提起了醫療責任訴訟medical liability suit

對於在有限的基礎上進行基因篩查genetic screening的醫師來說,謹慎的做法是將患者送到具有遺傳風險因素評估,和基因檢測專業知識的個人身上。在這種情況下,可以通過致電他/她州的教學大學,來獲得遺傳諮詢師genetic counselor的專業知識。

結論

通過常規從患者那裡獲得癌症家族史,婦產科醫師可以很好地識別可能患有林奇綜合徵的婦女。然後,他們可以與可能符合林奇綜合徵標準的患者討論基因檢測的重要性。

如前所述,林奇綜合徵是一種極度診斷不足under-diagnosed的遺傳性疾病,因為只有約5%的林奇綜合徵攜帶者carriers被確定。與乳腺癌相比,乳腺癌在全國範圍內具有很高的知名度,有許多報紙和電視討論,粉紅絲帶Pink Ribbon遊行和事件,以及更多的慈善捐助,林奇綜合症在美國並不為人所熟知或討論過。 1998年,Katie Couric42歲時失去了她患結腸癌的第一任丈夫,在接下來的10年裡,她成為結腸鏡和結腸癌的全國發言人national spokeswoman。通過醫患討論和教育,也許可以形成關於結腸癌,其他癌症和被低估under-appreciated的林奇綜合徵之間關係的新的全國意識national awareness

[摘譯自Kirkpatrick, Cotton,Keys to identifying Lynch syndrome , eNewsletter, Nov 7, 2018,Gynecologic Cancers, Cancer, Obstetrics-Gynecology & Women's Health,Contemporary OBGYN ,http://www.contemporaryobgyn.net/gynecologic-cancers/keys-identifying-lynch-syndrome?rememberme=1&elq_mid=4398&elq_cid=499916.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

拿子宮內避孕器的風險

二十多年前,曾經有一個貴婦病人在香港找醫師要拿在香港裝的子宮內避孕器,居然遍找不到。不得已,貴婦才千里迢迢跑回來台灣找鴨嘴大夫。可嘆鴨嘴大夫滿頭大汗找了老半天也遍尋不著,只好放棄,準備當即讓病人先去檢驗所照一張KUB(腎臟,輸尿管,膀胱) X光片,先確定避孕器是否還在子宮裡面,再作打算,是否要全身麻醉來找。

海底撈針,痛不欲生

可是病人第二天一大早就痛不欲生來掛急診了。平時鴨嘴大夫在門診拿子宮內避孕器,若看得到避孕器的尾巴在子宮頸口外頭者,根本輕而易舉,病人最多痛到大叫一聲就好了;但若尾巴縮進去子宮腔內,看不到尾巴了,醫師只能在無麻醉下用Kelly止血鉗探入子宮頸內,進入去3D空間的子宮腔內海底撈針,前後左右到處亂探,本來就是痛心疾首。

尤其眾所周知,子宮頸沒有痛覺溫覺神經,電燒冷凍刀割都沒感覺,惟獨對擴張拉力無法承受,不要說生產分娩子宮頸擴張時的痛心疾首,連月經來血塊多要從子宮頸口擠出來,都會痛經。所以即使鴨嘴大夫都要求病人趁月經來時,子宮頸口本身微張之下來拿避孕器,可以減少一點痛苦,一旦鴨嘴大夫用尖血鉗進去子宮頸探索時,不喊痛,甚至不痛到痛不欲生者,幾稀。

開腹探查救命要緊

這位貴婦一向優雅大方很能吞忍,可是來急診時不但痛到呼天搶地,並且觸診腹部木板式僵硬,且有彈痛rebound pain,表示有腹膜受刺激現象,顯然有腸道受傷,腹膜炎之虞。鴨嘴大夫不敢推卸責任,但是不無可能是香港旳醫師始作俑者,開天闢地已經在病人子宮刺穿了一個洞口,當然找不到避孕器。鴨嘴大夫自恃藝高膽大經驗豐富,但問題是尖尖的止血鉗一伸進去子宮頸口,就可能順勢就進入子宮穿孔的洞口,直達腹腔,結果只能盲目的在腹腔內腸道上亂挾亂拉,誤入歧途當然未竟其功,可能因而傷害到腸子,造成腹膜炎的症狀出來了,若不緊急處理,恐有敗血症休克,甚至死亡的可能。

所以醫病溝通之後,救命要緊,二話不說,鴨嘴大夫馬上準備急診開腹下去探查。開刀時果然發現子宮後壁上有一穿刺傷口,且後方的腸壁漿膜上有不少挾痕,唯好在沒有腸穿孔或腸道破裂,更沒有糞便流出到腹腔。待鴨嘴大夫縫合腸壁的漿膜傷口,並清洗腹腔放置引流管後,好在病人恢復迅速並無大礙,更沒有危及生命,甚至連子宮內避孕器,也在麻醉下自陰道順利取出了。

人家拿過拿不到的,不要逞強

好在找不到避孕器時,鴨嘴大夫不敢逞強即時收手的快,否則若盲目繼續弄破病人腸子,後果不堪設想,病人不但要轉診長庚去直腸外科作一個臨時人工肛門。若發現太晚導致敗血性休克,甚至生命堪憂,不知將如何對貴婦交待。但終究還是害病人折騰了半天,實在過意不去。

鴨嘴大夫虛驚一埸的經驗是立下重誓,今後第一:非自己裝的子宮內避孕器不雞婆代工,請她去找原來的醫師拿;第二就是,人家拿過拿不到的子宮內避孕器,不要逞強冒險犯難接下爛攤子。自恃藝高膽大,真一下子拿到避孕器了,也是應該的,拿不到或因而危及生命,代誌就大條了,更是身敗名裂,遺臭萬年。

觀察病人的反應,隨時喊停

其實鴨嘴大夫平常在拿子宮內避孕器的時候,也都無時不刻在觀察病人的反應。基本上,子宮頸是只有擴張的時候才會很痛,所以拿避孕器的時候,必須用細長的Kelly止血鉗深入子宮裡面去找,尤其神龍不見首尾看不到避孕器尾巴時,更需要進去子宮裡面探索,可以想像操作時,病人一定是痛不欲生。

問題是每個人的忍耐程度不一樣,有的病人真的很會忍,鴨嘴大夫就把握時機趕緊找,運氣好的三分鐘內就拿到了,賓主盡歡;但超過五分鐘還在大海撈針時,就要察言觀色看病人的反應隨時喊停,若病人尚未投降,有時候不得已就接著用腹部超音波,邊照邉找,一直到找到拿出來為止。可嘆避孕器的影像在超音波裡面陰影並不很精確,有時明明看到好像在哪裡,怎麼樣拿都拿不到。鴨嘴大夫只能努力觀察病人的反應,病人不能忍耐就隨時喊停隨時喊卡,若病人終於受不了了,更只好順理成章作罷,鳴金收兵準備下一步SOP

但是也有病人很不會忍耐,止血鉗才剛放進去子宮頸一點點就哇哇大叫,鴨嘴大夫不敢強人所難,通常就都會馬上停下來,並要病人決定,是不是要另外排時間用全身麻醉的方式取出避孕器?若不想勞民傷財,還可以忍受的話,就請她克己復禮再忍耐一下,因為隨時,說不定下一分鐘,就可以拿到避孕器了。

說歸說,只要病人真的受不了了,鴨嘴大夫也不再強迫病人忍耐,惹人怨。因為可以想一想子宮頸擴張就跟生產一樣那麼的痛苦,尤其病人的子宮頸至少有五年以上未曾被外力動過,就是輕輕擴張一下,馬上天打雷劈,豈有人會受得了?

病人太會忍也很麻煩

相對的,也有很會忍的勇者,曾經有一個病人忍痛負重堅持到底,不理鴨嘴大夫一再追問:「受得了嗎?受不了就不要拿了」的陣前心戰喊話,甚至鴨嘴大夫一直呼籲病人:受不了,就不要挖掘找了,也不理不睬。結果一直撐到二十分鐘後還拿不到避孕器了,病人才舉白旗投降,才開始喊痛。可能也是很失望,結果情緒失控到痛哭流涕呼天喊地,把鴨嘴大夫也嚇得六神無主,以為子宮穿孔傷到腸子了才會那麼痛苦,最後病人觀察了近一小時才平靜下來,嚇壞全醫護人員。所以鴨嘴大夫要求病人不要太忍耐,要有勇氣說不,痛定思痛忍無可忍就放棄了,不要再繼續冒險下去,好在沒事就好。

事實上全身麻醉有麻醉的風險,又需要另外排時間,至少要禁食六個小時以上才能靜脈全身麻醉,所以只保留給真正需要的病人,避免加重病人的痛苦,以及生命危險。惟若病人仍不放棄,鴨嘴大夫也只能繼續盲目的在子宮腔內,四面八方的搜索。萬一真的不幸發生子宮穿孔,並傷及腸子,輕則開腹探查,重則敗血病休克致命,為了賺病人300塊,冒險犯難,萬一業務過失致重傷害或死亡,民事求償三、四百萬元都不夠,也是家常便飯。

X光影像僅供參考

慣例決定要作全身麻醉,以取出難纏的子宮內避孕器時,都要叫病人先去檢驗所照一張KUB腎臟輸尿管膀胱)來確定避孕器的位置,當然也是要確定子宫內避孕器是否還在?有的婦女連子宮內避孕器自己流掉跑掉了也不知道,反而勞師動眾瞎忙了半天。不過大部份的婦女運氣沒那麼好,十之八九避孕器都好端端的靜静的躺在子宮腔裡面,看得到,碰不到。

最後在全身麻醉下,鴨嘴大夫用Hegar子宮頸擴張器稍微擴張一下子宮頸,就馬上可以輕鬆地用止血鉗拿出來。不到五分鐘就可平平安安無聲無息取出子宮內避孕器了,問題是病人雖然十分鐘後才自麻醉醒來,待打完點滴恢復過來也要2個小時之後,勞師動眾用全身麻醉來取出子宮內避孕器,有點像用大炮打小鳥,不過病人安全第一,平安就是福,確也是古來明訓。

放三十年一樣不到一分鐘就取出

三十年來,子宮內避孕器的取出費用鴨嘴大夫一向都只收100元(當然不含掛號費及診斷治療費),事實上有婦女避孕器放了三四十年,鴨嘴大夫一樣不到一分鐘就可順利取出,何難之有?最可笑的是這些七老八十的老嫗,因避孕器放了三四十年,一直怕痛不好拿而猶豫不決,不敢來找鴨嘴大夫,拖到最後才破釜沈舟來找鴨嘴大夫。不料不到一分鐘,尚未挨痛一聲,子宮內避孕器就取出來結束了。這只是至少在間接證明,什麼子宮內避孕器放久了會包肉,就會拿不出來完全是荒謬之至,一點科學根據及實務務經驗也沒有,信不信由您。

近十年來行醫風險提高,鴨嘴大夫取避孕器的費用才調整為300元,若有同時照腹部超音波找時,當然也要另外收費。惟若用了腹部超音波,加上找了近半小時仍找不到避孕器時,雖非戰之罪,但鴨嘴大夫仍堅持拿不到避孕器時,只收取掛號費及治療處置費足矣,連加照的腹部超音波部份都不收費了,其實也是怕病人不爽,害病人徒勞無功,賠了夫人又折兵,還要付費,鴨嘴大夫不想活了嗎?

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