本週主題:  更年期婦女性交疼痛不再無藥可醫

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2019/02/18

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(Since JUNE 2003)

一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

交到女朋友後考脫普

一.  1971年鴨嘴大夫大五大六唸臨床醫學時,正好交上現任老婆當最後一任的女朋友之後,閒閒沒事,不再像無頭蒼蠅一樣,天天寫情書,約會,失戀,或學文青一樣在卡謬中存在,在尼采中衝創。之前每天卑微的尾隨愛讀書的前女友,心不甘情不願地帶著蚊香去第七講堂夜讀,骨子裡根本心不在焉,怎麼唸都是十來名。直到成績不佳失戀後,交上藥學系的老婆無為而治,成績反而突飛猛進,當年此逸事傳遍第十八屆藥學系,在高醫還遠近聞名,一時尉為佳話,信不信由您。

二.  回想當年能夠考全班脫普第一名,主要是鴨嘴大夫對臨床醫學有興趣外,加上女友言聽計從,只要鴨嘴大夫嘴饞,馬上二話不說,就專程騎腳踏車去灣子內買白斬雞肉給鴨嘴大夫「好鍋」, 侍候得無微不至。日常生活都有人打點,以至於鴨嘴大夫無聊到只剩下唸書一途,所以不小心考前就唸了三遍書,矇矇矓矓之中就成了脫普。通常在高醫的考試情況是這樣的,鴨嘴大夫如果好好的唸完一遍講義,大概考個總平均70幾,及格沒有問題,吊車尾而已。行有餘力唸完第二遍講義,大概就可以考個總平均80幾,一百二十名同學中名列十幾名倒也差強人意,但若時間太多,不小心又去唸了一下原文教科書,這種人畢竟是龍麟鳳爪天下奇蹟,鴨嘴大夫不小心就這樣考了第一名。

三.  不過話說當年考脫普也有點詭異,就是期中考及期末考時,每一科考試考最高分的人,加分到教授給分的極限後,班上未達60分的同學一律暗補(學校沒有記錄),但若暗補沒有達到60分的同學就要來明補了,暑假就要騙家長說要暑假進修,偷偷回校補考,考不過可要重修,三分之二當掉可就要留級了。猶記得大五時,鴨嘴大夫精神科考93分,教授忍痛加到100 分後仍有三分之二同學暗補;大六時婦產科出了一題婦科內分泌學的生物回饋,鴨嘴大夫剛好在教科書上唸到,結果考了87分,教授最高加到93分,又造成全班三分之二同學暗補,您說同學恨不恨啊,紛紛指責鴨嘴大夫沒事考那麼高分幹什麼?

四.  鴨嘴大夫上課時倒有一個好習慣,就是從來不遲到不缺席,上課時也許心不在焉,也許去夢謁周公,也許在講義上塗鴨,不論如何魂飛魄散,但肉體一定在場,所以即使許多課程每次只有二三十位同學在場聽課,裡面一定有鴨嘴大夫在寫筆記或夢遊,難怪鴨嘴大夫雖然沈默寡言,但許多教授都因之印象深刻。當年教神經內科的教授對鴨嘴大夫的大力捧場獨有情鐘,一直鼓勵鴨嘴大夫走神經內科這一行,可惜教授暑假時全家開車去橫貫公路遊覽,不小心車子翻落山谷,令人遺憾心痛不已。

五.  連婦產科的教授也因此對不擅言語的鴨嘴大夫頗具好感,大五大六還負責替同學整理講義,親自刻鋼板油印講義,再自己添加補充教材及花芯公子漫畫,種下日後走上婦產科這條不歸路的種子。現在看到鴨嘴大夫寫的字龍飛鳳舞,沒有人相信鴨嘴大夫還會刻鋼板賺外快,也因此吃得更肥滋滋的。

六.  結論就是說,如果交到好的女朋友考試會考脫普,但若交到只知要吃喝玩樂的女朋友,天天要忙著帶她去吃美食,帶她去好玩的地方遊玩,不管你體重有多過重,營養有多過剩,為了滿足她自己的食欲或玩興,工作天天太忙太累需要休息了,還要帶她去夜店喝酒跳舞,這種女朋友不但會讓您最後一名,破產而且賠上身體,遲早會斷送在她的手中,死得很難看,信不信由您。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 我的陰莖會得菜花嗎?

2.您問我答集/Q: 我該回去照子宮鏡確認,進一步摘除子宮內膜息肉嗎?

1.您問我答集/Q: 我的陰莖會得菜花嗎?

Q: 我的陰莖會得菜花嗎?

有菜花的問題想請教,網路都沒看不到跟我這個問題相關的答案。如果對方肛門有了菜花,正在治療中,他若幫我口交而已,我的陰莖會得菜花嗎?謝謝您。

A:鴨嘴大夫回答:

理論上,人類乳突瘤病毒HPV無所不在,可以在不同部位長出乳突瘤,菜花及癌症 (子宮頸癌、喉癌、肛門癌、陰莖癌等)各式各樣的病變。臨床上若發現婦女外陰有長乳突瘤或菜花時,醫師都會建議病人作人類乳突瘤病毒HPV篩檢,並建議施打HPV疫苗(女九價,男四價或九價)。所以若對方肛門有菜花即使正在治療中,難保他口腔也有人類乳突瘤病毒存在,若幫您口交,您的陰莖可能會有機會得到菜花,或其他病變。

鴨嘴大夫 2019/2/18

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2.您問我答集/Q: 我該回去照子宮鏡確認,進一步摘除子宮內膜息肉嗎?

Q: 我該回去照子宮鏡確認,進一步摘除子宮內膜息肉嗎?

醫生您好:

本人今年七月就要滿49歲,兩個小孩自然產。近半年來經期規律但比較長,每次都要拖到第八九天才完全乾淨。2017年五月有陰超診斷出子宮內息肉近兩公分,a醫院醫生建議切除,後來我去t醫院做子宮鏡,醫生認為無須切除持續觀察即可。2018年三月我回a醫院複診,息肉大小差不多,但該醫生仍覺得切除一勞永逸,我還是選擇持續觀察。之後就回到為我接生的醫生診所觀察,2018 十月也曾照過一次,大小無異。我前幾次月經第一天是12/13 1/82/42/11經期幾乎沒了,2/12早上性行為後床墊留下一攤巴掌大的咖啡色血漬,當天與2/13就逐漸消失(護墊等級)。2/14 15完全乾淨,但2/16早上如便時排出一些白色分泌物與咖啡色血絲,2/16 2/17都需使用護墊或量少衛生棉,也是咖啡色或偶而進粉紅色血絲或血漬,我實在很困擾。請問:

一.  是否因為性行為息肉受傷或剝落才出血?或因為年紀緣故荷爾蒙不穩經期紊亂?

二.  目前分泌物尚未乾淨,請問陰超、內診、抹片或子宮鏡能做嗎?

三.  我該回去t醫院照子宮鏡確認,進一步摘除息肉嗎?或是找為我接生的醫生,看看該如何處理?

感謝醫生撥冗回覆,這幾天心情輾轉反側,還望醫生指點迷津,謝謝

2/17

A:鴨嘴大夫回答:

您在2017年五月有陰超診斷出子宮內息肉近兩公分,去t醫院做子宮鏡證實;2018年三月我回醫院複診,息肉大小差不多;2018 十月也曾照過一次陰超,大小無異。最後一次月經2/42/112/12早上性行為後有咖啡色血漬,2/13就逐漸消失了,但2/16開始有咖啡色血絲,至 2/17都是少量粉紅色血絲或血漬。

一.  2/12是因為性行為而使經血的剝落的子宮內膜再度出血而已,您經血的收縮一向就很差,長達八九天才完全乾淨,月經剛完性行為時再度出血應是意料中之事,不會是子宮內膜息肉受傷才出血。不過子宮內膜也許與經血拖長有點關係。倒是您這月經至2/13完全消失了,但2/16又開始有咖啡色血絲,顯然是亂經,就有可能是因為年紀緣故荷爾蒙不穩經期紊亂所致。

二.  2/17分泌物尚未乾淨,除了抹片以外,陰超、內診、或子宮鏡都能做。

三.  您應該先請醫師幫您亂經調順止血,待下次月經乾淨後,可以回去t醫院照子宮鏡,並要求醫師直接目視下作子宮內膜息肉切除送病理檢查,以免夜長夢多。

鴨嘴大夫 2019/2/18

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

乳腺癌風險評估與篩查(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

婦科學執業公報Practice Bulletin179:乳腺癌風險---本執業公告的目的是討論乳腺癌風險評估,審查平均一般風險婦女的乳腺癌篩查指引,並概述圍繞乳腺癌篩查的一些爭議。它將提出使用共同決策框架的建議,以幫助婦女在不同年齡和間隔時間,平衡其個人價值觀與篩選的利益和危害,從而在一系列合理選擇範圍內做出個人篩選。

共同決策涉及醫生和患者之間的坦誠對話,以引出患者的價值觀,醫護目標和風險感知。為了促進這一討論,「執業公報#179」強調在40歲對50歲平均一般風險的婦女,和與不同篩查間隔相關的婦女中,開始乳腺癌篩查的終生益處和危害。

美國婦產醫學會建議臨床乳房檢查可以提供給無症狀,平均一般風險的婦女,從25歲開始直到39歲,每13年一次,此後每年一次,儘管有關增強檢測乳腺癌的微小增益的爭議導致患者預後改善;臨床乳房檢查仍然是評估有症狀或高風險婦女的重要部分。一些指引認可篩查直到75歲,基於缺乏數據,對75歲以上婦女進行乳腺癌篩查的效用有限。這是一個重要的遺漏,因為2018年美國平均75歲的婦女預計將再活12年。在圍繞何時停止乳腺癌篩查的爭議中,美國婦產醫學會斷言僅單依年齡 不應成為停止篩查乳房X線照相術決定的依據。

乳腺癌篩查的趨勢---儘管最近乳腺癌篩查指引發生了變化,但對乳腺癌篩查間隔或使用的影響微乎其微。在此期間,美國婦產醫學會執業公告#179提供了一條促進知情決策的途徑,以協調醫護提供者和患者,以提高對乳腺癌篩查建議的依從性。

執業公告委員會- 婦科學執業公報Practice Bulletin179:乳腺癌風險

平均一般風險婦女的評估和篩查Assessment and Screening in Average-Risk Women。 美國婦產科醫學會,期刊Obstet Gynecol 2017; 130e1-16 ACOG會員可在此處here.獲得執業公告#179的全文。

平均一般風險婦女的乳腺癌風險評估和篩查

乳腺癌是美國婦女中最常診斷的癌症,也是美國婦女癌症死亡的第二大原因。40歲開始的定期篩查乳房X光檢查Regular screening mammography可降低平均一般風險婦女的乳腺癌死亡率。然而篩查,還是會通過假陽性檢測結果,和對生物惰性病變biologically indolent lesions的過度診斷,使婦女受到傷害。平衡利益和危害的差異導致主要指引方針之間存在差異,這些指引關於什麼年齡開始,停止的年齡,以及在平均一般風險婦女中推薦乳腺X線攝影篩查的頻率。

乳腺癌風險評估,對於識別可能從更密集的乳腺癌監測more intensive breast cancer surveillance中受益的婦女非常重要;然而,在美國,沒有基於診所的乳腺癌風險評估的標準化方法。這可能導致錯失識別高風險乳腺癌婦女的機會,並可能導致對高風險婦女應用平均一般風險的篩查建議。高風險婦女的風險評估和鑑定,允許轉診到具有癌症遺傳學諮詢cancer genetics counseling和乳腺癌相關種系突變(即BRCA)檢測專業知識的醫療保健提供者,為病人提供減少風險方案risk-reduction option的諮詢,並進行級聯測試cascade testing,以確定也可能增加風險的家庭成員。

本執業公告的目的是討論乳腺癌風險評估,審查平均一般風險婦女的乳腺癌篩查指引,並概述圍繞乳腺癌篩查的一些爭議。它將提出使用共同決策shared decision making框架的建議,以幫助婦女在不同年齡和間隔時間,平衡其個人價值觀與篩選的利益和危害,從而在一系列合理選擇範圍內做出個人篩選personal screening choices。對高風險婦女的建議和對諸如斷層合成omosynthesis等新技術的討論,超出了本文件的範圍,並在美國婦產科醫學會American College of Obstetricians and GynecologistsACOG)的其他出版物中得到了解決。

改變指引準則

2009年,美國預防服務工作組(USPSTF)根據系統的證據審查和決策分析模型decision analysis modeling,更新了2002年針對平均一般風險婦女進行乳腺癌篩查的建議,以延長篩查間隔並加速乳房X光檢查的結束年齡ending age。這些指引於2016年得到肯定。2015年,美國癌症協會the American Cancer Society發布了2003年乳腺攝影篩查指引screening mammography guidelines的最新情況,以反映基於人群的篩查計劃based screening programs.長期隨訪的新證據。這兩個更新都明顯偏離了之前主張晚年開始篩查,年齡相關的篩查間隔,不再推薦定期臨床乳房檢查,或自我乳房檢查結合乳房X光檢查作為有效的篩查工具的篩查指引。

根據相關利益和損害的合理平衡,對這些指引進行解釋,導致針對平均一般風險婦女的乳腺癌篩查的主要專家意見和指引的變化。這些指引之間的差異,特別是開始和結束篩查的年齡,以及篩選之間的最佳間隔,給患者和醫護提供者選擇最合適的篩查方法,帶來了挑戰。

20177月發布的執業公告#179(取代#122)中,美國婦產醫學會解決了圍繞平均一般風險婦女進行最佳乳腺癌篩查的一些爭議。美國婦產醫學會確認篩查乳房X光檢查減少乳腺癌相關的死亡率的好處,和對晚期癌症治療的需求,同時承認潛在的相關不良後果,包括假陽性檢測結果,焦慮/不適,過度診斷和過度治療,以及放射線暴露。

這些指引強調了共同決策的重要性,以使患者能夠在其醫療保健中發揮知情和積極informed and active role的作用。

美國婦產醫學會鼓勵醫生將臨床會診clinical encounter用作教育患者乳腺癌風險和預防,引發其家庭和醫療風險,並定期確定患者的風險因素概況是否已經改變。美國婦產醫學會認識到沒有單一的標準化模型single standardized model來評估乳腺癌風險。基於結合家庭或個人癌症病史,人口統計學特徵,生殖史或賀爾蒙暴露以及乳房疾病,被確定為可能增加乳腺癌風險的婦女,使用《執業公告#179》中概述的若干經驗證的工具,進行額外風險評估。

共同決策涉及醫生和患者之間的坦誠對話,以引出患者的價值觀,醫護目標和風險感知。為了促進這一討論,「執業公報#179」強調在40歲對50歲平均一般風險的婦女,和與不同篩查間隔相關的婦女中,開始乳腺癌篩查commencing breast cancer screening的終生益處和危害。具體而言,表3和表4提供了關於重要考慮因素的實用數據,如假陽性檢測結果和不必要的乳房活檢,平衡這些與生命年數增加life-years gained和特定疾病的死亡率disease-specific mortality,以幫助指導決策。

乳房自我意識Breast self-awareness和臨床乳房檢查

最新的美國婦產醫學會指引,不建議基於不利的傷害/受益比率對平均一般風險婦女進行乳房自我檢查breast self-examination。美國婦產醫學會基於大多數乳腺癌被婦女自己檢測到的證據,得到了平均一般風險婦女的乳房自我意識的認可。 美國婦產醫學會鼓勵對乳腺癌的症狀和體徵進行教育,以便提醒婦女乳房發生變化,需要進行評估。美國婦產醫學會建議臨床乳房檢查clinical breast exam可以提供給無症狀,平均一般風險的婦女,從25歲開始直到39歲,每13年一次,此後每年一次,儘管有關增強檢測乳腺癌的微小增益的爭議導致患者預後改善。臨床乳房檢查仍然是評估有症狀或高風險婦女的重要部分。

停止乳腺癌篩查年齡

一些指引認可篩查直到75歲,基於缺乏數據,對75歲以上婦女進行乳腺癌篩查的效用有限。這是一個重要的遺漏,因為2018年美國平均75歲的婦女預計將再活12年。在圍繞何時停止乳腺癌篩查的爭議中,美國婦產醫學會斷言僅單依年齡不應成為停止篩查乳房X線照相術決定的依據。

執業公告#179表明,使用臨床判斷和預測模型predictive model進行共同決策和一般健康評估,是了解乳腺癌篩查決策的最佳工具。美國婦產醫學會指出,篩查乳房X光檢查不適合那些不會選擇進一步評估異常結果的婦女

乳腺癌篩查的趨勢

儘管最近乳腺癌篩查指引發生了變化,但對乳腺癌篩查間隔或使用的影響微乎其微。一項針對1200萬名年齡在65歲或以上的Medicare按服務收費fee-for-service的婦女進行的隊列研究發現,儘管2009年美國預防服務工作組USPSTF建議進行兩年一次biennial而非一年一度的乳房X線照片篩查,並在75歲時停止篩查,但在2007-2009(之前)和2010-2012之間(之後)的乳房X線照片頻率,沒有顯著下降。另一項針對4074歲婦女的前瞻性研究,她們使用乳腺癌監測聯盟Breast Cancer Surveillance Consortium的數據,在2006年至2012年期間接受乳房X光檢查篩查,結果顯示遵循2009年美國預防服務工作組USPSTF對任何年齡組的指導原則,乳房X線照片的間隔沒有變化。

作者兩項研究均得出結論,缺乏變化可能反映了患者的選擇,和臨床醫生提出的相互矛盾的建議。需要進一步研究,以評估2015年美國癌症協會指引對篩查乳房X光檢查的影響,以及患者對指引變化的看法。在此期間,美國婦產醫學會執業公告#179提供了一條促進知情決策的途徑,以協調醫護提供者和患者,以提高對乳腺癌篩查建議的依從性。

披露:作者報告沒有關於本文的潛在利益衝突。

[摘譯自Ilana Cass,Breast cancer risk assessment and screening, Dec 7, 2018, eNewsletter, Contemporary OBGYN, http://www.contemporaryobgyn.net/breast-cancer/breast-cancer-risk-assessment-and-screening?rememberme=1&elq_mid=4851&elq_cid=499916.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

更年期婦女性交疼痛不再無藥可醫

有不少更年期婦女不時在抱怨老公性緻勃勃,經常害她苦不堪言,不應付他又不行,造成更年期後萎縮性陰道炎,蛻皮,破皮,甚至裂傷,出血都是家常便飯,不少婦女怨聲載道,但面對道貌岸然的鴨嘴大夫時只會輕描淡寫,只敢背後跟護理長訴苦說她行房如行刑,鴨嘴大夫以天下為己任,也為女性同胞焦急不已。

不能為了作愛,濫用雌激素

若病人有更年期症候群,如燥熱,盜汗,心悸或失眠,暴燥,鴨嘴大夫義不容辭馬上替她注射一針長效的兩性賀爾蒙大都可以救急,立馬不會性感不快。不過兩性賀爾蒙中的雄性素不但有性喚醒作用,可以治療性冷感外,不少病人都因而暗自竊喜,少數心直口快的病人還會埋怨鴨嘴大夫怎麼給她打了春藥?有一位貴婦更直捷了當說,都怪鴨嘴大夫害她情不自禁,每次弄破皮了又不得不再來找鴨嘴大夫治療,不過倒也心甘情願就是了,甚至還有貴婦要求鴨嘴大夫開一個男性性功能門診協助善後,也給她老公充電,補充一下男性素或威爾鋼,但求雙方武器平等鵡原則,負責到底。

找遍治療萎縮性陰道炎仙丹

一方面,鴨嘴大夫為找治療萎縮性陰道炎仙丹也不敢怠慢。首先是含雌激素的陰道片早已相繼退場,以前1970年代在長庚醫院及剛開業時有一款Malum 陰道片,內含殺菌劑及雌激素的成分,只要有萎縮性陰道炎的病人,鴨嘴大夫都開這種陰道塞劑給病人用,馬上藥到病除,並且潤滑增進夫妻感情,可惜後來不久就停產下巿了,而且巿面上也找丕到同類的替代品,實在令鴨嘴大夫有志難伸。順便值得一提的是,還有一種四環素加抗黴菌藥的Talsutin陰道片,對兩種病原菌合併感染,及披衣菌感染為最佳首選陰道塞劑,可惜不久也下巿了,這可說是鴨嘴大夫,身為臨床婦科醫師最引以為憾的滄海遺珠。

2013年美國食品藥品監督管理局批准Ospemifene可治療停經後性交疼痛,是一種口服雌激素激動劑/拮抗劑,具有組織選擇性作用,是替代陰道或口服類固醇雌激素治療婦女停經期間性交疼痛的第一種,也是唯一一種口服治療。(Urology TimesUrologyDyspareunia,FDA approves agent for postmenopausal dyspareunia , Urologytimes Nav, March 04, 2013, http://bit.ly/2tqTNSQ.]),不過用口服藥治萎縮縮性陰道炎,有點小題大作及鞭長莫及之感,何況病人會以為是在使用雌激素而有致癌之慮,所以她們能忍就忍,不受婦女歡迎。

陰道內脫氫皮質酮DHEA陰道片問世

更年期後沒有賀爾蒙,陰道組織會萎縮,表皮層變薄並分泌較少的液體,且酸鹼度Ph會變得更鹼性,從而導致性行為疼痛,以及增加對感染的易感性,以及泌尿問題。2015年陰道內脫氫皮質酮DHEA問世,可以替代停經後陰道內雌激素以對抗陰道乾燥和性交疼痛而今緩解停經後的陰道乾澀,疼痛。對於害怕或不想使用陰道雌激素的婦女,陰道內脫氫皮質酮塞劑給了她們有效的賀爾蒙陰道產品,而且它的療效是局部的,意味不會有顯著數量的性賀爾蒙進入到人體的血液中。[摘譯自Marcia Frellick,「Intravaginal DHEA Eases Postmenopausal Vaginal Dryness, Pain」,Medscape Medical News January  06, 2016, edscape OB/GYN & Women's Health, https://wb.md/2EeLa3W]

這款美國新推出治療萎縮性陰道炎的DHEA陰道片,藥名為INTRAROSADHEA intravagina (prasterone vaginal insert)INTRAROSA以白色至灰白色1.3mL硬脂子彈-形狀,光滑陰道插入(6.5mg的普拉雄酮)供應。鴨嘴大夫還專程去洛杉磯LA找到老婆同學開的藥局,請教掌門藥師才知道. INTRAROSA陰道片不但是處方藥,而且藥價驚人。大約是台幣一顆賣多少,美國就是相等於美金多少,在台灣根本推銷不出去。

這也難怪,在美國健康食品補品相當便宜,成藥價格還好,但處方藥可是一分錢一分貨,台幣一元等於美金一元,像雄性素針劑一針四百元,美國就要價美金四百元,作試管嬰兒在台灣一次療程15 萬台幣,美國則是15萬美金,美國救護車一趟數十萬元台幣跑不掉,所以美國人病倒了寧願叫計程車去急診,也坐不起救護車,鴨嘴大夫聽了就此打消買意,更甭談代理進口,另找其他途徑。

2017年已證實更年期陰道雌激素使用安全

加利福尼亞大學洛杉磯分校醫學系的Carolyn J Crandall博士及其同事寫道,對婦女健康倡議觀察性研究Women's Health Initiative Observational Study數據的分析表明,對於子宮完整的婦女,中風、浸潤性乳腺癌、結直腸癌、子宮內膜癌,和肺栓塞/深靜脈血栓形成的風險,在陰道雌激素使用者和非使用者之間並無顯著差異。結論是使用陰道雌激素Vaginal estrogen不會增加更年期婦女心血管疾病或癌症的風險。

這項研究得到了國家心臟,肺和血液研究所National Heart, Lung, and Blood Institut,,美國國家衛生研究院National Institutes of Health和美國衛生和人類服務部US Department of Health and Human Services.的支持。「這些發現應該讓婦女和他們的醫療保健提供者確信,低劑量陰道雌激素使血液濃度保持在正常的更年期範圍內,對於僅需要緩解陰道症狀的更年期婦女是有效和安全的,」北美更年期學會一份聲明中說:「關於心臟病、中風、血塊和癌症風險的盒裝警告不適用於這些低劑量的陰道療法。」[摘譯自Kristin Jenkin,Vaginal Estrogens Appear Safe in Menopause , News & Perspective Drugs & Diseases CME & Education Academy Consult Video New , Medscape Medical News, August 26, 2017, edscape OBGYN & Women's Health, https://www.medscape.com/viewarticle/884741….]

2018年證實低劑量的雌二醇陰道霜減輕性交困難

低劑量雌二醇陰道乳霜,含有15 mcg雌二醇的0.003%陰道乳霜,每天使用2週,隨後每週三次持續接受10週,治療停經後婦女性交困難,為比目前美國現有的有效,且耐受性良好的方法。在12週的研究結束時,雌二醇乳霜劑的性交疼痛嚴重程度顯著降低,在第8週首次出現對性交困難嚴重程度的有統計學意義的積極影響。在12週時雌激素霜顯著降低了陰道乾燥的嚴重程度,但不降低陰道/外陰刺激和瘙癢,性交後出血減少在第12週雌二醇霜有統計學意義。就安全性而言,外陰陰道黴菌感染是報導最多的需治療急性不良事件,影響雌二醇組婦女的6.9%和安慰劑組婦女的3.3%。

結論是雌二醇的陰道給藥避免了明顯的全身性雌激素暴露,使其成為擔心賀爾蒙接觸和與使用雌激素有關的不良事件的許多患者的有吸引力的一種給藥途徑。[摘譯自Nancy Monson,Lower-Dose Estradiol Vaginal Cream Effectively Relieves Postmenopausal Dyspareunia , Contemporary OB/GYNObstetrics-Gynecology & Women's HealthDyspareunia, February 14, 2018, http://bit.ly/2Gvw2lk.]

臨床如何安全使用雌激素陰道乳霜

陰道乳膏使用方式是使用雌激素陰道膏,通過提供雌激素的混合物直接到陰道組織,以説明重建該組織絕經後治療中度至嚴重的性交疼痛:

一是低劑量雌二醇陰道乳霜,每天使用2週後,每週三次持續10週,為目前美國治療停經後婦女性交困難最有效的方法。第8週開始改善響性交困難,第12週顯著降低陰道乾燥,減少性交後出血,顯著降低性交疼痛。陰道給藥避免明顯的全身性雌激素暴露,且只併發增加陰道黴菌感染。

二或可使用普力馬林陰道乳膏Premarin vaginal cream,用於萎縮性陰道炎及更年期性外陰萎縮症。一般建議劑量為每天一次,每次0.5克,使用三個星期,第四週起用法改成每星期兩次,每次0.5克。(https://youtu.be/OlQevubYznc普力馬林Premarin)

至於如天然生理性動情素愛斯妥凝膠OESTROGEL GEL,是皮膚上的賀爾蒙補充療法,通常是使用亖週停一週,每天2.5毫克凝膠,儘可能塗開於前臂、手臂、兩肩,或完整大面積的皮膚上,但不能塗抹於乳房、陰部或陰道粘膜者,為針更年期症候群的一種系統性的雌激素補充療法,與雌激素陰道乳霜完全不同。

結論: 適當使用低雌激素劑量和陰道給藥,適當地使效益最大化

雖然超過一半的停經後婦女患有外陰陰道萎縮症狀,而性交困難是外陰陰道萎縮最令人煩惱的症狀,但它通常未被診斷且並未得到治療。所以美國食品和藥物管理局和北美更年期學會一致建議,適當使用低雌激素劑量和陰道給藥,以適當地使效益最大化,並將賀爾蒙治療的風險降至最低。

局部陰道使用雌激素軟膏有低劑量雌二醇陰道乳霜及普力馬林陰道乳膏兩種,但與系統性使用塗開於前臂、手臂、兩肩,或大腿、腹部者,每月使用三週停一週的賀爾蒙補充療法不同,其副作用與一般系統式的口服或注射給藥風險一樣,合該事先闡明清楚。

蓋國人打細算,喜歡直接找藥局買處方藥的習慣令人不敢領教,因為只要食髓知味,像鴨嘴大夫衛教了半天,開一條雌激素軟膏之後病人保證自動失聯,下次就都會拿著空軟膏瓶自行去藥局購買,或甚至呷好道相報介紹三姑六婆去如法泡製。最悲哀的是,把關的台灣藥師也當仁不讓,不會像美國藥學博士PharmD一樣,就是唸了六年藥學,他們反而愈唸愈謹慎,都會打回票告訴病人說:「這昰處方藥,務必請您的醫師開出處方箋了,才可以來藥局調劑!」,病人也不敢自作聰明,拿自己的身體健康去當只唸四年藥學藥師的實驗品。

所以除了第一條藥膏之外,今後用藥若發生併發症,未察覺或有出現禁忌使用的場合,藥師沒有察覺,發生醫療事故也只有找藥師密醫去算帳,理直氣壯可以要求民事賠償,不干鴨嘴大夫的事了。

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