本週主題:  先天性梅毒寶寶的軒然大波

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2019/03/04

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

減肥者的資格及心理準備

一.  有一位年近40歲的親戚,體重高達120公斤,已經是嚴重的態性肥胖症病人了。仰慕鴨嘴大夫在1985年率先以身試刀,在北醫接受台灣史上第一個胃隔間手術(圖一),一週內體重頓減23公斤而來求教。所謂垂直胃束帶隔間術(Vertical Banded Gastroplasy):乃將胃隔出成兩個大小不等大的隔間,並在隔間之間用束帶加以限制,和食道相接的小囊容積約為50ml ,以減少病人的進食量來達到減重的目的。不過目前這項手術已被可調節式胃束帶術(圖二)所取代,近年來鮮少實行,但為目前健保局唯一給付的減肥手術術式。

    
圖一:垂直胃束帶隔間術    圖二:胃束帶手術
Vertical Banded Gastroplasy) (adjustable gastric band

二.  殊不知鴨嘴大夫開完胃束帶隔間術後,最痛苦的就是想吃不能吃,愛吃不能吃,肚子餓了也不能吃,稍微吃兩口飯就飽了想吐,主刀的醫生是認識的朋友,所以特別通融給留下100 CC的空間,否則更慘。也好在當年鴨嘴大夫已經45歲了,人生該吃的吃過了,該享受的都享受過了,開這個刀也是值得的,尤其體重頓減,三高全消,連脂肪肝都好了,體力很好精力旺盛,半夜都睡不著啊,所以拿起六法全書來催眠,居然不小心就背起來了,才會去政大法律系唸碩乙班,走上醫事法學這條不歸路。

三.  不過這位親友還不到40歲,雖然他號稱是個美食家,該吃的不該吃的都吃太多了,其實重點是心理上有沒有準備好要接受減重手術?鴨嘴大夫已建議他吃一些合法的減肥床藥,結果他自羅氏鮮(Orlistat),諾美婷(Reductil)到目前最新的沛麗婷(Lorcaserin)都一一嘗試過了,大都無功而返。羅氏鮮作用機轉主要是透過抑制三酸甘油酯水解降低油脂吸收,但患者服用常會有腹瀉、油屁等造成不悅的情況;而諾美婷可藉由抑制正腎上腺素、多巴胺的再吸收降低食慾,但卻因會增加心血管疾病風險,於2010年自全球下架。2012年美國FDA核准沛麗婷,可直接抑制食慾中樞,使用12週後體重至少減少5% ( 減重新藥Lorcaserin之介紹及其對代謝症候群之影響家庭醫學與基層醫療第三十四卷 第一期)

四.  結果他老兄因為羅氏鮮使他他天天排太多臭屁而拒絕吃,殊不知就是因為吃太多油才會猛排油便,如果他少吃油脂,不就可以達到減肥的目的了?諾美婷於2010年已自全球下架,不談。至於沛麗婷最常見的副作用為上呼吸道感染、頭痛、頭暈、鼻咽炎、和噁心等症狀,還會造成抑鬱症狀或抑鬱情緒的副作用。最難過的是乾嘔,噁心正是藥物抑制食慾的作用,他老兄又因過人難過而放棄不吃,即使沛麗婷號稱在一年後平均可以減去5.8%的體重,他也寧胖拒服。

五.  最近鴨嘴大夫介紹他去看北醫的減重中心,問問胃內水球(Intra-Gastric Ballon) 免開刀,經由胃鏡將水球置入胃內,再注入生理食鹽水於水球內,讓胃的容量受限縮,而減少食物的攝食量、增加飽足感的產生,達到減重的效果。使用期限僅6個月,屬於暫時性的減重療法,讓他試試水溫,看有否接受進一步減重手術的心理生理準備,可惜據說是廠商進貨的問題,無法進行。


圖三:胃內水球(Intra-Gastric Ballon)

六.  最後北醫的減重中心介紹他三種減重手術,並推薦他作A胃束帶手術,這是目前全世界公認最簡單、最安全、且為可復原性的手術。術後五年,約可減去超重體重的60%術。B胃袖狀切除手術,術後兩年內平均可以減去超重體重的50-60% ,並且在術後的第2-3年達到最低點。C胃繞道手術,胃術後兩年內平均可以減去超重體重的70-80%,手術的併發症約在5 . 5 %。目前被美國減肥醫學會做為病態性肥胖及代謝性疾病的黃金治療標準。(張亞帆、劉家瑋、蔡印庭、莊沛霖、林益卿:肥胖治療之外科療法。基層醫療 201934(1)22-27。)

  
A
胃束帶手術      B胃袖狀切除手術   C胃繞道手術

七.  北醫的減重中心醫師則建議他作胃袖狀切除手術,一勞永逸。但鴨嘴大夫有鑑於病人吃減肥藥的心理準備都不夠,連吃一顆進價就要50元的沛麗婷,就只因為乾嘔難過,吃不到一個禮拜就放棄了。所以除非他能夠試放六個月,免開刀的胃內水球,實在不相信他能接受不可逆的胃袖狀切除手術,萬一不合,想吃又不能吃,從此與美食絕緣,不發瘋才怪。萬不得已鴨嘴大夫會建議他作胃束帶手術,至少是目前全世界公認最簡單、最安全、且為可復原性的手術。術後兩年內平均可以減去超重體重的40-50%,術後五年,約可減去超重體重的60%,且最重要的是併發症少,約在3 %

八.  總之鴨嘴大夫是過來人,當知一個人要減肥,當然只有決心昰不夠的,就是決心不夠毅力不足,才會考慮作減重手術,萬刼不復,可見減肥最重要的還是動機問題,自己有目標有動機才有成功恢復苗條曲線,婀娜多姿的機會。鴨嘴大夫這位親戚,連吃個減肥藥都被藥效驚嚇,殊不知排油便,放臭屁,甚至乾嘔噁心都是藥效在發作,高與興都來不及,怎麼反而怪起減肥藥起來?如果以這種心態來接受減重手術,可能開完刀第一週就後悔想恢復原狀了,怎麼辦?如果是不可逆的胃袖狀切除手術,除了發瘋發狂,就只有自殺謝世了,連命都沒有了,那還談什麼減肥?未得其利先得其害,甚至手術失敗,麻醉過敏,或發生手術後遺症,豈不是真的賠了夫人又折兵?

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

有料24小時Q&A作業程序SOP

前言:

有病要看醫師,急症不能靠諮詢治療,最好就近找醫師即時治療。

惟若網友不耐久候(每週一統一回覆),又不願公開隱私問題,需鴨嘴大夫私函回答,或有連續問題要繼續再發問,可經由此管道,鴨嘴大夫提供即時建議,以免耽誤病情。

 

有料24小時Q&A/付費緊急諮詢私函服務(http://bit.ly/2NHrTv7)

一.  VIP諮詢網友必須先發問題函給鴨嘴大夫dekao@ms4.hinet.net,以便即時先行準備資料回答。惟若涉及司法訴訟,批判前醫,或醫療糾紛鑑定問題,鴨嘴大夫不便回答者,會即時去函告知保留。

二.  郵政劃撥諮詢費用到第14982130號高添富帳戶。

三.  請傳真郵政劃撥收據予達特高風險管理公司(傳真電話02-25923654)即可或來電或來函確認已收到,說明是24小時Q&A諮詢服務。

四.  本公司收到傳真收據後24小時之內,鴨嘴大夫就會專程以私函回答,且尊重付費VIP詢問者的權益不會公佈在網上,惟客戶亦不宜公諸答案作為法律攻防證據,互負守密義務。

五.  婦女醫學諮詢費用每次500元,醫療爭議、保險申訴、醫事法律諮詢費用每次2000元,一問一答,再問仍需付費。每次發問不限多少問題,有問必答,但鴨嘴大夫不出具文書證明,不出庭作證,不修改書狀。有關醫療法律保險諮詢,鴨嘴大夫保留接受與否的權利;若已進入司法程序,必須由律師接手,鴨嘴大夫無法定資格回答,必要時將全額退費。

六.  若網友需要發票者,請在收據上寫明地址,姓名,並註明要不要抬頭,本公司即可用平信寄回。

七.  VIP詢問者在傳真劃撥單收據20個小時之內尚未收到回覆,可先來電02-25955575吳小姐諮詢進度,以免有作業疏失而無意中耽誤。

八.  若有收費退費問題,請預告退費方式及地址,或預留電話或傳真聯絡方式,可節約雙方時間。必要時可憑劃撥收據正本,於門診時間親赴台北市民權東路一段637 樓高添富婦產科診所領取。不便之處尚祈見諒,謝謝。

三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

乳腺癌和滴滴涕:接觸時間可能很重要(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

暴露於高濃度的農藥滴滴涕DDT會增加患乳腺癌的風險,首次暴露與癌症風險之間的時間約為40年。

一.  兒童期和青春期(3-13歲)接觸滴滴涕,是停經前和停經後乳腺癌的危險因素。

二.  在嬰兒期後首次接觸殺蟲劑患者,加倍的滴滴涕與停經後乳腺癌患病率增加近三倍有關。

三.  第一次在在子宮內,和嬰兒期到青春期時間接觸滴滴涕,但在14歲之後沒有再接觸的婦女,停經前乳腺癌風險增加。最高風險與3歲前第一次接觸有關。

四.  14歲以後首次接觸滴滴涕的婦女,只有停經後患乳腺癌的風險增加,50歲前患乳腺癌的風險並未增加。

2019214日星期四(HealthDay新聞) - 暴露於高濃度的農藥滴滴涕DDT會增加患乳腺癌breast cancer的風險-但是何時癌症cancer呈現surfaces取決於婦女何時首次接觸這種化學物質的時間,研究人員說。

「我們所學到的是,時機非常重要,」加州公共衛生研究所的主要作者Barbara Cohn說。「我們知道,如果在乳房組織快速變化的時候,例如在青春期puberty發生有害接觸,它們會以後來導致癌症的方式影響乳房發育,」Cohn補充說她的研究小組得出結論,乳腺癌診斷傾向於在接觸滴滴涕後約40年發生。

滴滴涕廣泛用於農業,直到1972年在美國被禁止,並在20世紀70年代在許多國家被禁止。美國許多婦女和女孩接觸了殺蟲劑,其中她們中最年輕的,現在已經達到乳腺癌風險增加的年齡。

在這項研究中,研究人員研究了加利福尼亞州超過15,500名,參加該研究所兒童健康與發育研究Child Health and Development Studie了近六十年的婦女。通過分析1959年至1967年間從其中採集的儲存血液樣品,來確定DDT暴露濃度,研究人員分析了直至54歲的乳腺癌病例數據。

研究發現,所有接觸高濃度滴滴涕的婦女,在54歲時患乳腺癌的風險都會增加。但是那些在14歲之前接觸滴滴涕的人,特別是在嬰兒期和幼兒期者,最有可能患上停經前premenopausal乳腺癌(50歲以前),嬰兒期後暴露的人患停經後postmenopausal乳腺癌的風險增加(50-54歲)。

具體調查結果如下:

l   兒童期和青春期(3-13歲)接觸滴滴涕,是停經前和停經後乳腺癌的危險因素。

l   這些在嬰兒期後首次接觸殺蟲劑患者,加倍的滴滴涕A doubling of DDT與停經後乳腺癌患病率增加近三倍有關。

l   第一次在子宮內,和嬰兒期到青春期時間接觸滴滴涕,但在14歲之後沒有再接觸的婦女,停經前乳腺癌風險增加。最高風險與3歲前第一次接觸有關。

l   14歲以後首次接觸滴滴涕的婦女,只有停經menopause後患乳腺癌的風險增加,50歲前患乳腺癌的風險並未增加。

「這項研究表明,滴滴涕會影響乳腺癌作為一種內分泌干擾物endocrine disruptor,首次暴露與癌症風險之間的時間似乎約為40-其他內分泌干擾化學物質可能也會模擬這種風險模式,」Cohn 在一家研究所的新聞發布會上說。 Cohn補充說,考慮到觀察到的模式,確定婦女何時首次接觸滴滴涕,可以幫助早期發現和治療滴滴涕相關乳腺癌。

該研究於213日在國家癌症研究所雜誌Journal of the National Cancer Institute.上發表。

[摘譯目Robert Preidt ,Breast Cancer and DDT: Timing of Exposure May Matter, Feb. 13 in the Journal of the National Cancer Institute.,cancer center, MedicineNet , https://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=218729.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

先天性梅毒寶寶的軒然大波

記得鴨嘴大夫剛開業的時候接生繁忙。早期通常孕婦在懷孕前三個月產前檢查時,都會抽血檢驗梅毒血清反應(性病研究實驗室試驗VDRL,通常用作初篩)一次,因為懷孕前4個月,梅毒螺旋體不能經胎盤傳給胎兒,一旦發現,立即給予治療,母子同時有效治療,不會出現先天性梅毒寶寶。

懷孕4個月前梅毒螺旋體不能經胎盤傳給胎兒

孕婦感染梅毒後,不同病期的傳播風險不同,對於母體早期梅毒(第一期、二期),子宮內感染導致胎兒梅毒風險較高,晚期梅毒(第三期)傳播風險較小;未經治療的妊娠梅毒:早期(一期、二期)梅毒為60%~70%,早期潛伏梅毒(無症狀)為40%~83%。晚期(三期)潛伏梅毒<10%。經充分治療的妊娠梅毒:所生嬰兒中僅有1%~2%感染。(https://kknews.cc/baby/p8lxgep.html

症狀發生在兩歲以內之新生兒者稱為早期先天性梅毒,是由母體通過胎盤傳給胎兒,常引起早產和死胎。臨床主要表現有鼻炎,此外還可表現有咽炎、消瘦、失眠、淋巴結和肝脾腫大、骨軟骨炎、假性癱瘓等。皮膚粘膜損害表現有丘疹鱗屑性或大疤性皮疹、扁平濕疣、粘膜斑等。(https://kknews.cc/baby/6k8a66q.html

赫然生出先天性梅毒寶寶

話說這位孕婦產前檢查一切都正常,但是新生兒剛出生的時候,只見小孩子全身通紅,且皮膚有明顯脫屑現象,異於常態,鴨嘴大夫在長庚時見過一名先天性梅毒寶寶,所以第一個就懷疑是否先天性梅毒?馬上抽血檢驗兩種梅毒血清反應,包括非密螺旋體及密螺旋體試驗。非密螺旋體試驗通常用作初篩,主要是性病研究實驗室試驗VDRL)及需要密螺旋體試驗再做確認的梅毒螺旋體顆粒凝集試驗TPHA),報告出爐果然證實新生兒確診是有先天性梅毒。

開始鴨嘴大夫以為是否妊娠三個月的梅毒血清反應有誤,所以只有先不動聲色,馬上再替這兩位夫婦抽血檢驗兩種梅毒血清反應,包括性病研究實驗室試驗(VDRL)及梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPHA )。結果老婆兩者都是陽性反應,代表有梅毒感染,但奇怪的是老公居然都是陰性反應,沒有梅毒感染,這下子麻煩大了。

  
圖一:脫屑現象       圖二:脫屑現象

老公自首破解迷團

是不是兩個人的感情出了問題,或難道是老婆紅杏出牆?或竟是老婆懷孕後才又有了婚外情?真令純潔的鴨嘴大夫丈二金鋼摸不著頭腦。清官難斷家務事,但站在保護契約當事人的立場,鴨嘴大夫有點遲疑不知如何啟口,或先向誰質問才對?若問錯人,或問錯了次序,一但引起軒然大波破壞家庭就弄僵了,反而讓這可憐的先天性寶寶,一出生就父母離婚,代誌就大條了。

鴨嘴大夫只好硬著頭皮跟他們夫妻說明孩子的現況,結果老公聞之臉色凝重而且面有愧色,還向鴨嘴大夫借一步講話,才道出原委說明實際情況,事情真相方才大白。想不到老公居然是老公劈腿偷吃,後來得到了梅毒不動聲色,自己趕快去性病防治所打針治療,偷吃雖記得擦嘴,但是沒有跟老婆講清楚,結果照常跟老婆發生過關係之後,老婆被感染了事小,害小寶寶得到了早期先天性梅毒,事情可就鬧大了。

出生後2年內病發屬早期先天性梅毒

先天性梅毒分早期和晚期,出生後2年內病發屬早期先天性梅毒,超過2年以上屬於晚期先天性梅毒。

早期先天性梅毒臨床症狀似後天性二期梅毒,可能症狀如下:(1)體重不足:相較於同齡嬰兒,生長發育較緩慢。(2)發燒。(3)水疱:為最早出現之皮膚病灶,好發於手掌及足蹠,可能出生時即存在,內含有大量螺旋菌,後變為銅色,成為平坦或不平整的皮疹。(4)其他皮膚黏膜病灶:包括老人樣容貌、色素沈著斑、梅毒性禿髮、梅毒性甲床炎及黏膜斑疹等。(5)梅毒性鼻漏:黏膜斑疹生於鼻腔而引起,會流出水樣性液體,內含大量螺旋菌,可能致鼻腔堵塞而呼吸困難。(6)馬鞍鼻:鼻黏膜損害嚴重,鼻骨和鼻軟骨受損致鼻根下塌形成馬鞍狀鼻。(7)梅毒性假麻痺:具極端疼痛性,輕觸也會引致嬰兒大哭,且呈煩躁不安樣( https://kknews.cc/baby/p8lxgep.html)。

不過早期發現,新生兒及產婦都轉介去台北市性病防治中心治療,注射青黴素penicillin就治好了,寶寶也不會留下先天性梅毒的後遺症。

懷孕第32週進行第二次梅毒血清反應檢查

有鑑於梅毒有空窗期,國民健康署的孕婦健康手冊有規定,懷孕第12週以前的實驗室檢驗:血液常規(WBCRBCPltHctHbMCV)、血型、Rh因子、HBsAgHBeAg(惟因特殊情況無法於本次檢查者,可於第五次孕婦產前檢查時接受本項檢查)VDRL(梅毒篩檢)Rubella IgG(德國麻疹抗體)、愛滋病檢查(EIAPA)及尿液常規,會先作第一次的梅毒篩檢VDRL

然後於妊娠32週前後,視個別狀況,進行第二次的梅毒血清反應檢查,即再提供一次VDRL實驗室檢驗,以防寶寶垂直感染形成先天性梅毒。如果第二次檢查結果為陽性,受梅毒感染的母體會透過胎盤傳染給胎兒,甚至死產,而此傳染情況在懷孕任何時間都可能發生;另外,還會促使新生兒罹患先天性梅毒,全身多部位逐漸產生病變,嚴重者造成死亡,孕婦就需要馬上進行治療,就不可能會再發生本案例先天性梅毒寶寶的烏龍事件了(http://bit.ly/2TtnSzH)

誰傳誰不是醫師診斷的重點

治療性病主要還是相互傳染屢次再發的問題,誰傳給誰不是醫師治療的重點。有時是男生風流,免疫力好沒發病也罷,但變成帶菌者就會傳給老婆;有時是老公病發先行就醫,重點是沒有告知老婆,老婆染病後不久再物歸原主,同歸於盡,反之亦然。有時是老婆一夜情或被揀屍不知,病發了也不知要去治療,結果變成傳染原;或是老婆去三溫暖用公共毛巾,或打開公廁汙染病菌膿液的水龍頭,又因病情不甚明顯而不自覺,從此淋病或披衣菌在兩人之間您膿我膿,您泥中有我,我泥中有您,永無休止。

就有一對夫婦,每次作愛完老婆就長出一顆巴氏腺膿痬,找鴨嘴大夫抽膿打特效針,痊癒不久又再度性接觸,經過一週潛伏期後又腫脹化膿而來。連續來三次之後,鴨嘴大夫建議她老公也來打特效針,一週一針兩針就OK了,從此病人再也沒有因巴氏腺膿痬上門了,信不信由您。

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