本週主題:  您有勇氣作預防性雙側乳房全切除術嗎?

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2019/03/11

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

您有勇氣作預防性雙側乳房全切除術嗎?

一.  報載自從美國好萊塢影星安潔莉納裘莉(Angelina Jolie)日前於公開投書表示,因為有乳癌家族史,所以接受了BRCA基因檢測,結果顯示,的確乳癌和卵巢癌的罹患風險都頗高。據悉裘莉接受此項BRCA基因分析技術費用約3000多元美金,大約台幣10多萬元,然而,台灣也有業者提供此項基因檢測服務,且為自行研究開發的BRCA生物晶片,收費大約僅需美國的一半,精確率卻能達到相同的水準,而且檢查費用只要美國一半。

二.  經電訊兩家特約的台灣檢驗所,居然都沒有單獨檢驗抽血BRCA-1,BRCA-2者,都必須搭配其他的基因檢驗及癌症指標,收費通常3萬到5萬元,其實臨床上也只有需要的BRCA-1,BRCA-2的檢驗報告而已。所以若要單獨作BRCA-1,BRCA-2,收費也是將近2-3萬,其實可能是搭便車的生意做法,事實上有誰沒事要去花3萬到5萬元去檢驗臨床上又沒有什麼特別需要的基因或癌症文獻研究?難道說抽血說有肝癌的基因,就要把肝全切掉就可安全了嗎?簡直比本篇所討論的BRCA-1,BRCA-2檢測者,到底有沒有勇氣接受預防性雙側乳房全切除術來得泛濫?

三.  美國預防服務工作組僅鼓勵有乳腺癌或卵巢癌家族史,或與BRCA1BRCA2突變相關的種族或血統的婦女進行基因檢測。屬於這些類別的婦女應接受遺傳諮詢,以幫助她們了解自己的風險,如果有必要,還可以接受BRCA的基因檢測,沒有與這些突變有關的家族史或種族的婦女,不應該接受篩查,諮詢或測試。美國預防服務工作組專家組強調,大多數婦女不建議進行基因檢測。(Steven Reinberg,Should You Get Tested for the 'Breast Cancer Genes'?, Feb. 19, 2019,cancer center, MedicineNet , (http://bit.ly/2UwzbVk)

四. 建議做乳癌基因檢驗高危險群:

1.家族中有同一人先後罹患乳癌及卵巢癌或同時發現雙側乳癌者(多發性癌症)

2.家族中有二個或二個以上家族成員在50歲前罹患乳癌或卵巢癌。

3.家族中有男性罹患乳癌。

4.早發性乳癌(小於40 )之患者亦屬於高危險群,同樣強烈建議必須接受BRCA基因檢測。

基因諮詢師表示,基因檢測可以幫助我們找出這些高危險家族中之真正高危險個體。另外,對於已罹患乳癌之患者,若檢驗出具有BRCA1 BRCA2 之基因突變,更應嚴密的追蹤以防另一側乳房乳癌病灶之發生,及罹患其他癌症如卵巢癌之可能。(http://bit.ly/2Hqn48w)

五.  BRCA1基因突變,八成在70歲前罹乳癌

根據研究統計,女性如帶有BRCA1基因突變,有80%70歲前會罹患乳癌, 63%70歲前會罹患卵巢癌;如具有BRCA2基因突變,有80%70歲前會罹患乳癌,男性有5%70歲前會罹患乳癌。一般臨床約有5~10%的乳癌案例是肇因於BRCA基因突變遺傳,而這些家族性乳癌患者當中,約半數在40歲前就發現罹患乳癌,相較一般女性在40歲前罹患乳癌之機率只有5%,這些家族性乳癌患者罹患乳癌之平均年齡比一般婦女提早約10年。

在一般族群裡,兩百人中約有1人帶有BRCA1BRCA2 基因之突變,而在具有家族性或早發性乳癌之族群中,BRCA1BRCA2 基因之突變發生率,更高達30%~50%不等。有鑑於此,BRCA1BRCA2的基因檢測確有其必要性。(http://bit.ly/2Hqn48w)

六.  破斧沈舟,施行預防性雙側乳切除手術---由於BRCA1BRCA2基因突變者發生癌症的高峰期多在40歲上下,經研究指出,40歲時預防性卵巢切除,可使BRCA1帶因者增加15%的存活率,40歲時預防性雙側乳切除者,可使BRCA2帶因者增加7%存活率。所以建議預防性手術的實施當在3540歲之內,若40歲後再作預防性切除,其意義就不大了。(http://bit.ly/2CemYgO )

七.  高風險群的婦女,可服用 tamoxifenraloxifene---親屬中有三個或三個以上患有乳癌的婦女應該每年定期做磁振造影機篩檢MRI掃瞄,並考慮服用tamoxifen。 篩檢結果並非要潛在患者全部做預防手術如切除乳房,有些婦女會考慮選擇對於高風險群的婦女,建議服用 tamoxifen raloxifene,每年定期做磁振造影機篩檢掃瞄,並輔以其他的研究。臨床實驗證實服用 tamoxifen raloxifene可以將風險從40%降低到20%。(http://bit.ly/2TESv5C )

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 請問月經提早來臨,還是停服避孕藥後引致月經不調?

1.您問我答集/Q: 請問月經提早來臨,還是停服避孕藥後引致月經不調?

Q: 請問月經提早來臨,還是停服避孕藥後引致月經不調?

因調經及避孕需要服用優思明半年,但我的身體不適應藥物引致副作用太大,故在31/1已完全停藥。

一.  3/27/2是經期日子,我和我的伴侶22/2有發生關係,在插入過程中有帶安全套,除安全套後再喺我陰唇處上下磨擦,並無進入陰道。整個過程當中完全無射到精!在親密行為後隔天(23/2)突然又再有經期來潮,兩次月經期只相隔20天!請問月經提早來臨,是停服避孕藥後引致月經不調,還是其他情況?

二.  另外我在同房後7天及12天後驗孕,都是陰性!可以作準嗎?我需要在下次月經逾期再驗孕嗎?

三.  但我現在情況還未能確定下次經期日子請回覆!謝謝

A:鴨嘴大夫回答:

因調經及避孕需要服用優思明Yasmin半年,避孕藥除了避孕,還有調整月經周期、讓卵巢水瘤消失、抑制失調的內分泌系統,及讓卵巢休息並提高藥物的刺激排卵效果。如果巧妙運用在不孕症的輔助療法中,可縮短療程、增加療效。不過您自認您的身體不適應藥物引致副作用太大,故在1/31已自行完全停藥。

一.  您最後一次月經是2/3,您們在月經來的第二十天安全期 (2/22)有發生關係,除使用安全套外,無進入陰道,完全無射精!隔天(2/23)突然又再有出血,這顯然是內分泌失調所引起的亂經,有可能是停服避孕藥後引致月經不調。

二.  在同房後7天及12天後驗孕,都是陰性,因為同房日是安全期,且又無進入陰道無射精,兩次月經期只相隔20天,代表當月沒有排卵,加上同房後第二天就出血,子宮內膜剥落!怎麼有機會受孕?但若要在下次月經逾期再驗孕,亦無妨。

三.  重點是您的情況根本無法能確定下次經期日子,不過若您想要調經,反而要考慮服用排卵藥;另外再使用保險套或子宮內避孕器來避孕,免得使用口服避孕藥避孕,未得其利先受其害。

鴨嘴大夫 2019/03/11

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

子宮內膜異位症增加了妊娠高血壓/子癇前症的風險(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

以前有子宮內膜異位症的婦女發生妊娠高血壓/子癇前症的機率為3.88%,而以前沒有的子宮內膜異位症的健康對照組為1.63%。經進一步分析,研究小組發現,先前子宮內膜異位症後發生妊娠高血壓/子癇前症的校正比值比為2.27

研究人員還調查了對子宮內膜異位症使用達那唑治療對妊娠高血壓/子癇前症風險的影響,結果發現它可以輕微但不顯著地降低風險。既往子宮內膜異位症孕婦接受達那唑治療(n = 480)的妊娠高血壓/子癇前症發生率為3.13%,而未用該藥治療的患者(n = 2098)發生率為4.05%。研究者表示,缺乏顯著性可能與使用達那唑的女性患有比非使用者更嚴重的疾病有關。

結論是認知到婦女在懷孕期間的子宮內膜異位症的情形是非常重要的,這樣可以更密切地監測她,也許還會轉介一位專家。當高險危婦女懷孕時,在分娩前和分娩過程中應加強監測和準備,以避免由於妊娠高血壓/子癇前症的高風險產科併發症。

妊娠高血壓/子癇前症gestational hypertension/preeclampsiaGH-PE)已經發現了許多危險因素,台灣的一項新研究表明子宮內膜異位症是其中之一,也是一個重要且獨立的危險因素。使用台灣全民健康保險研究數據庫Taiwan’s National Health Insurance Research Database,作者進行了一項全國性,基於人口的縱向研究,發現以前有子宮內膜異位症的婦女發生妊娠高血壓/子癇前症的機率為3.88%,而以前沒有的子宮內膜異位症的健康對照組為1.63%。差異顯著P <0.0001。 經進一步分析,研究小組發現,先前子宮內膜異位症後發生妊娠高血壓/子癇前症的校正比值比adjusted odds ratio2.2795%置信區間confidence interval1.76-2.93)。

2010年全民健康保險National Health Insurance,單一支付健康保險計劃single-payer health insurance program投保的一百萬台灣居民的人口開始,淘汰到6,300名,事先經過組織證實的子宮內膜異位症診斷年齡在1545歲之間的婦女,研究人員比較了2,578位在懷孕前被診斷為子宮內膜異位症的孕婦與10,312名無子宮內膜異位症孕婦的懷孕情況。

妊娠高血壓/子癇前症背景

大約6%至8%的孕婦將被診斷有妊娠高血壓GH,其被定義為妊娠20週後的收縮壓> 140mmHg或舒張壓> 90mmHg,但不存在蛋白尿。 2%到5%的妊娠高血壓GH患者會發展成癇前症PE

妊娠高血壓/子癇前症的其他危險因素包括年齡較大,首次懷孕,懷孕前肥胖,多胎妊娠,多囊卵巢綜合徵,慢性腎臟疾病,糖尿病和自體免疫性疾病autoimmune diseases。作者指出,這些風險因素只能預測三分之一的孕婦,會發生最常見的妊娠醫療併發症妊娠高血壓/子癇前症。在他們進行研究之前,他們只發現三項將子宮內膜異位症視為潛在風險因素的研究,這些研究結果相互矛盾。

作者提出,有多種複雜的因素將子宮內膜異位和妊娠高血壓/子癇前症聯繫在一起,例如推測巨噬細胞macrophages的活化和天然殺傷natural killerNK)細胞,通過疾病的調節,以及子宮內膜異位症相關的慢性氧化應激chronic oxidative stress 及上皮和基質細胞的炎症。

研究人員還調查了對子宮內膜異位症使用達那唑danazol治療對妊娠高血壓/子癇前症風險的影響,結果發現它可以輕微但不顯著地降低風險。既往子宮內膜異位症孕婦接受達那唑治療(n = 480)的妊娠高血壓/子癇前症發生率為3.13%,而未用該藥治療的患者(n = 2098)發生率為4.05%。-校正比值比adjusted odds ratio轉化為1.4995%置信區間 0.86-2.56)。研究者表示,缺乏顯著性可能與使用達那唑的女性患有比非使用者更嚴重的疾病有關。

早期識別可以減少併發症

研究人員說,認知到婦女在懷孕期間的子宮內膜異位症的情形是非常重要的,這樣可以更密切地監測她,也許還會轉介一位專家。他們在公共圖書館:綜合Public Library of Science  PLOS One雜誌上發表的文章中總結道:「當高險危婦女懷孕時,在分娩前和分娩過程中應加強監測和準備,以避免由於妊娠高血壓/子癇前症的高風險產科併發症。」

[摘譯自Nancy Monson,Endometriosis increases risk of GH-PE , eNewsletter. May 1, 2018, Endometriosis, Hypertension, Obstetrics-Gynecology & Women's Health, Pregnancy and Birth, http://www.contemporaryobgyn.net/endometriosis/endometriosis-increases-risk-gh-pe?rememberme=1&elq_mid=1280&elq_cid=499916&GUID=E393E68D-5EB5-4B3B-9C54-915E153404D6.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

對不起了,老阿嬤!

實在是不是不知道老阿嬤您的心情,您的苦境,一個人孤獨在家,兩位年輕兒子事業心強,那有時間陪您?尤其年近九十歲了,陰道當然都會萎縮脆弱,連多走一點路都會紅腫破皮,屢見不鮮,所造成的外陰疼痛比比皆是,大家都可以理解的。

塗藥坐浴,立馬改善

鴨嘴大夫是覺得已經使盡全力在給老阿嬤局部治療了,老阿嬤的兒子也都很孝順。早先一聽到老阿嬤有這種嚴重的痛苦情況,先是帶著老阿嬤遍訪名醫,連中藥草藥密方什麼奇珍異草都到處亂投藥,甚至有三姑六婆推薦口服賀爾蒙補充療法,也自行購來給老媽吃,但一直藥石罔效。

一直到找到鴨嘴大夫努力以赴,精心治療情況才大幅改善,然過程相當繁瑣:鴨嘴大夫先拿出白帶化驗,並先塞一顆陰道片,再用獨門處方,用擦嘴破的藥水封覆破皮傷口,用清水洗掉後,再噴灑局部麻醉藥,接著再塗新黴素軟膏,病人馬上得到解脫,不再有疼痛感;接著衛教病人如何使用優碘藥水早晚坐浴消毒後,再抹塗新黴素軟膏治療,不要說破皮,甚至軟性下疳潰瘍化膿的傷口,不到一週就完全癒合了。緊接著再給病人注射一針消炎止痛的Aspirin静脈注射,不要說傷口不痛了,連筋骨酸痛,腰酸背痛都霍然而癒,病人才在兒子擁護中欣然離去,母慈子孝,埸面十分感人。

不塞藥,不坐浴,不擦藥

兩位兒子爭相輪流陪著老媽來看病,尤甚看到老媽不再喊痛了,更覺欣慰。問題是如果配合醫師指示,再大的傷口也會在一週內痊癒,當然更年期老化陰道外陰萎縮,老毛病破皮再犯也是家常便飯,到時必要時鴨嘴大夫也會處方雌激素軟膏,注入陰道內使用作平日保養。剛開始每天使用一次,三週後改每週兩次,這種保養不但證實不會致癌,而且保證可以解決老阿嬤的切身之痛。

問題是老阿嬤竟不急著病趕快好,一問起來,她回家既不塞藥,不坐浴,也不擦藥,兩三天之後保護膜消失了,自然就又疼痛起來,又要兒子陪來擦藥打針,樂此不疲。即使兩三三天來換一次藥,鴨嘴大夫看來傷口其實都已經快好了,只差臨日門一腳,再多坐浴一下就痊癒了,可是鴨嘴大夫言之諄諄,老阿嬤聽之藐藐,嘴巴唯唯諾諾,根本堅持不塞藥,不坐浴,不擦藥的三不政策,結果三兩天又要回診找鴨嘴大夫局部治療,顯然她老人家很享受兒子陪她看病,關心她呵護她的天倫之樂,怎捨得放棄有這種如此貼心表現的機會。

享受孝心,不願病好

問題來了,兩位兒子就是太孝順了,還會道聽塗說去買了些雌激素來給老人家服用,其實不只是小題大做,而且沒有經過醫師指示,情況會失控,足見多麼關心老媽的病情進展,但見她老媽三天兩天跑一趟鴨嘴大夫診所,也很納悶,不是說傷口一週就會好了嗎?為什麼看了近一個月,她老媽三天兩天還會喊痛?

所以鴨嘴大夫不得不板起臉孔,開釋病人說:每次叫你坐浴,你都根本沒有坐浴,當然這不是錢的問題,給你打一針消炎止痛連同花五分鐘幫你塗藥,再拿一些藥水藥膏,一次也不過是$500錢,問題是自己不坐浴不塗藥,傷口怎麼會好完全呢?問題是一個多月了還在喊痛,連您兒子都開始懷疑是不是碰到庸醫了。老阿嬤也許會擔心,如果病痛好了以後就沒有人會理你,關心你,兩三天帶你來看一次醫生,何況問題是鴨嘴大夫檢視傷口早已不紅不腫,鴨嘴大夫不是不願意局部治療,重點是你傷口早已經好了,還要再來治療,不但醫生已經不知道要做什麼,重點是兩位兒子已經開始在抱怨了,甚至在櫃檯邊抱怨,或喃喃自語說怎麼這麼治療這麼久都治不好?顯然已經有開始對鴨嘴大夫了產生誤會了,鴨嘴大夫又不能實話實說,其實病早就已經都治好痊癒了,您老媽是很感念兒子陪她上醫院看病的貼心,捨不得放棄這個機會…。

兒子都在抱怨醫師給漏了

所以鴨嘴大夫只好破斧沈舟,點醒老阿嬤的美夢,重話要她一定要坐浴,不然怎麼會完全根治呢?結果老阿嬤看到鴨嘴大夫板起臉孔訓人之後,她也是聰明人,之後就都不再來了。鴨嘴大夫知道講這種無情的話。很傷老阿嬤的心,但是後的保養與預防工作很重要,目前傷口已近尾聲,今後必要時再進一步要教老阿嬤如何潤滑保養萎縮性陰道,自己不要再浪費時間原地踏步。尤其她的兩個兒子己開始在抱怨醫生能力不足,看了好幾個月都看不好。所以鴨嘴大夫要把老阿嬤喚醒,告訴她你已經痊癒了不必再來了,雖然你很享受這種家庭團圓的天倫之樂,可是為了要維護鴨嘴大夫的信譽,也只好告一段落了。

多重保養,不要消費兒子孝心

鴨嘴大夫希望以後還有替老阿嬤服務的機會,但是目前顯然醫病與家屬之間,大家都休息一下,病人不必濫用對兒女對你的孝心來滿足自己,來日方長,他們作兒子的都真的是很關心你的健康,只是男孩子不會適度表達她們的情感罷了了。

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 http://www.drkao.com/

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2.
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