本週主題:  沒有人告訴她是更年期症候群

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2019/03/25

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

自由座不自由,博愛座沒博愛

一.  2019310號,一年一度的台灣婦產科醫學會學術大會與會員代表大會在台南舉行。鴨嘴大夫專程搭上午8:46的高鐵抵達台南,吃完午餐時參加HPV vaccine in man的午餐會報,討論男人也要注射子宮頸癌疫苗(以免陰莖癌要連根拔起)。下午聽完生產風險救濟基金的演講,並繳回問卷調查表後,四點多就完成了簽退程序。

二.  重點是回程的高鐵,鴨嘴大夫訂的是對號的6:14高鐵。剛好李醫師也要回台北,大家難得見一次面,想可趁搭高鐵在車上可以好好聊聊天,也為了不想一個人在台南高鐵站枯坐近兩個小時,鴨嘴大夫最後決定跟李醫師兩人,改到4:28,預備搭自由座車廂回台北。

三.  鴨嘴大夫俗鱉鱉,以為自由座就是隨便挑位置坐的意思,當然每個人一定都會有位子的吧。可惜人算不如天算,想不到從高雄左營站開過來的高鐵自由座車廂,已經擠到車廂門口,鴨嘴大夫差一點就上不了車擠進不去,怎麼可能會有位子?可嘆在左營自由座的車廂就超載了,台南又有至少三十幾名的自由座乘客要上車,高鐵超賣到這種程度,太狠了吧!

四.  結果鴨嘴大夫二人硬生生的擠在前二排的博愛座旁邊,就卡住走不動了。其實剛開始也沒看到博愛座,鴨嘴大夫一直到站不到半小時腳就開始酸麻了時,才發現有六個博愛,但只有一個老人,一個小女孩子適格,後來聽到車長廣播說,小孩子如果佔位子就要補票,她媽媽才趕快去抱著她坐下來,這也合理。剩下四個自由座的年輕力壯的少男少女,一定是在左營上車時,看到沒有人敢坐博愛座,就趕快坐下去了先占先贏,結果不料才發現四週都是老人在虎視眈眈,只好一路假睡到台北,其實也蠻辛苦的。就是鴨嘴大夫也不捨他們要讓座給撐著拐杖綁著護腰,一臉疲憊的70歲老者,鴨嘴大夫是也。

五.  鴨嘴大夫一路苦站到台中已是弓弩之末,有點衝動想下車去台中車站,等原訂6:14台南發的對號高鐵。只是要在台中車站空坐2小時,也比再罰站1小時的那樣好?還在猶豫不決時,高鐵已經開動了。鴨嘴大夫只好咬緊牙關,繼續拼老命撐下去,只是再三發誓,下一回打死鴨嘴大夫都不再搭乘老人不宜的高鐵自由座。老人還是認份一點,乖乖的在台南車站坐兩個小時,買一個台鐵便當,加一杯超商咖啡浩菇,躲在車站角落小昧一番,難得多麼自由悠閒。到時再悠哉遊哉的坐在自己旳位子上,好整以暇一路睡到台北,精神抖擻回家去也,老人還是守本分一點。

六.  果然是自由座不自由,博愛座不博愛。經此罰站教訓,鴨嘴大夫不但是大開眼界,而且真累死我也,終生難忘。這是鴨嘴大夫第一次坐自由座,才發現自由座的博愛座根本沒人理你,倚老賣老裝可憐也沒有用,所以保證這也是最後一次坐自由座,下次不敢了。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 有點擔心我這樣的狀況會影響到之後的備孕?

2.您問我答集/Q: 我原先被判定的多囊性問題是否存在?

1.您問我答集/Q: 有點擔心我這樣的狀況會影響到之後的備孕?

Q: 有點擔心我這樣的狀況會影響到之後的備孕?

鴨嘴大夫,

您好,我想請教您關於藥物使用順序的問題。我本身32歲,有多囊性卵巢的問題,月經都是三個月到半年來一次。陸續看過醫生使用過黛麗安,排卵劑+黃體素,跟這次的伊使蒙+provera

一.  這次的伊使蒙0.625mg+provera 10mg治療,因為藥單不見了,所以想請教您藥物使用的順序。印象中,醫生是叫我先吃雌激素一天三顆吃一週後再加上黃體素一天三顆吃一週,請問一下這樣的劑量不會太高嗎?

二.  為什麼不是跟之前的醫生一樣,是吃黃體素就好?有點擔心我這樣的狀況會影響到之後的備孕。謝謝。

A:鴨嘴大夫回答:

您有多囊性卵巢的問題,月經三個月到半年來一次,可能都沒有排卵。除了開排卵劑+黃體素外,也曾有醫生使用過口服避孕藥黛麗安(Diane®),作為「不孕症前期避孕藥預處理」,因避孕藥的使用具有減低「卵巢過度刺激症侯群」的發生或減輕其嚴重程度的作用適用於下列病人。1. 經由血液檢查或超音波檢查,在臨床上懷疑為多囊性卵巢者。2. 曾有卵巢過度刺激症侯群病史者。3. 多次人工授精或試管嬰兒失敗,而其於前次誘導排卵中,雌二醇素偏高者。可見口服避孕藥除了避孕,還有調整月經周期、讓卵巢水瘤消失、抑制失調的內分泌系統,及讓卵巢休息並提高藥物的刺激排卵效果。如果巧妙運用在不孕症的輔助療法中,可縮短療程、增加療效。(http://bit.ly/2CFxHB7)

一.  關於藥物使用的順序,最好請教處方的醫師。先吃雌激素一天三顆吃一週後再加上黃體素一天三顆吃一週,固然有調整經期,抑制排卵的「不孕症前期避孕藥預處理」作用,不過這樣的劑量不但不會太高,反而太低,而且月經週期只有三週,所以是否雌激素一天三顆吃二週後,第三週再加上黃體素一天三顆吃一週,週期才會2830天。詳情就要請問您的主治醫師了。

二.  單獨吃黃體素只是在調經而已,若遵循您的醫師的「不孕症前期避孕藥預處理」,對您之後的備孕更有利。

鴨嘴大夫 2019/3/25

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2.您問我答集/Q: 我原先被判定的多囊性問題是否存在?

Q: 我原先被判定的多囊性問題是否存在?

鴨嘴大夫,您好:

因為ergometrine的資料實在太少了,只好直接提問,不好意思有些冗長...再麻煩您有時間能撥空回復我,萬分感謝。

上次月經1/4來,1/30~2/5中間有發生關係,2/11去婦科驗尿及照陰超,當時尿無反應,醫生說子宮內有東西,要追蹤並且抽血驗賀爾蒙(懷疑壓力導致驚期未來)。2/21因經期沒來,所以回診,但當天並無做任何檢查,只有看血液報告(血液並未驗懷孕指數),被判定多囊性症候群。並且開催經藥吃五天,吃完後我重感冒又吃了抗生素五天。3/7經期沒來,再回醫院時,陰超判定懷孕五週,於是吃了兩劑RU486,連續出血13天(3/20)就結束了。3/21回診時,醫生說差不多80分流乾淨,但我看子宮音超有一片東西,醫生說要把這個流乾淨(並未說明是什麼),於是又開了兩天、早晚各吃一次的ergometrine 0.2麥角新鹼片。目前吃了兩劑,明天還要再吃兩劑(早晚),但我目前爲止沒有再出血了,昨天就完全乾淨了。不過吃ergometrine時有感覺頭昏想吐、腹部也有點痛、乳房脹痛已沒有,但沒有第一次吃RU486那兩劑來得痛。我想請問,

一.  ergometrine的用意是什麼呢?

二.  我是否藥流不完全?是否應該3/25換家醫生判斷呢?

三.  另外是否順利流產結束後,我原先被判定的多囊性問題是否存在?我不知道怎麼做最不傷身及能順利結束這個醫療行為。

A:鴨嘴大夫回答:

您最後一次月經1/41/30~2/5中間有發生關係,3/7經期沒來,陰超判定懷孕五週,於是在3/7吃了兩劑RU486,連續出血13天(3/20)就結束了。3/21回診時,醫生說差不多80分流乾淨開了ergometrine 0.2麥角新鹼片早晚各吃一次,要把這個流乾淨。目前吃了兩劑,當天就完全乾淨了,不過吃ergometrine時有感覺頭昏想吐、腹部也有點痛、正是其副作用而已。

一.  ergometrine具有強力之子宮收縮作用,故可用於分娩或流產後之子宮止血,正是醫生所說差不多80分流乾淨開了,吃ergometrine的用意就是要把這些殘餘妊娠物流乾淨。

二.  藥流本來就不容易完全排乾淨,但可抽血檢驗懷孕指數ß-HCG,確診一下是否已經小於5了?請原來醫師追蹤比較清楚來龍去脈。

三.  問題是多囊性卵巢的診斷標準很高,不但無月經,不排卵,不孕症,多毛症一大堆問題,您都會自然懷孕了,是否有多囊性卵巢存在,尚待進一步檢查確診。

鴨嘴大夫 2019/3/25

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

篩查乳房X光片:3D更好嗎?(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

2D乳房攝影術技術相比,3D乳房X光線攝影術可以改善乳腺癌檢測並減少對假陽性結果的召回。與2D技術(65.4%)相比,篩查檢出淋巴結陰性,乳腺癌1cm的比例使用3D技術(73.7%)較高,通過2D篩查發現的癌症也比3D篩查中發現的癌症更可能預後不良。3D篩查的召回可能性也較低(勝算比0.64),癌症檢出率更高(勝算比1.41),且適用於所有年齡組,即使按乳房密度分層也是如此。

結論是3D篩查對所有婦女都有非常有利的風險-收益率,尤其是在年齡在4049歲之間,極具爭議的年輕婦女群體中。

迄今為止對3D乳房X光線攝影術mammography的研究表明,與2D技術相比,它可以改善乳腺癌檢測,並減少對假陽性結果的召回。一項新的研究表明,它也可能更好地發現較小的淋巴結陰性癌症-特別是在4049歲的婦女中。

發表在美國醫學會雜誌JAMA( The Journal of the American Medical Association)上的研究結果,來自對三個美國研究中心的前瞻性數據的回顧性分析。基於人群的研究通過個性化方案優化篩查PROSPR( Population-based Research Optimizing Screening Through Personalized Regimens)聯盟的數據,反映了從201111日到2014930日接受2D3D乳腺X線攝影篩查的4074歲婦女的結果。

作者研究了近100,000名婦女的召回率recall rate,癌症檢出率cancer detection rate,陽性預測值positive predictive value,活檢率和侵襲性癌症亞型的分佈,其中71.7%的患者進行了2D數字乳房X線照片,28.3%的患者進行了3D乳房X線照片(數字乳房斷層合成digital breast tomosynthesis)。

篩查檢出淋巴結陰性screening-detected node-negative乳腺癌1cm的比例較高與使用3D技術(73.7%)與2D技術(65.4%)相比。 通過2D篩查發現的癌症也比3D篩查中發現的癌症更可能預後不良(P = .02)。(預後不良Poor prognosis定義為轉移,陽性淋巴結,和/或侵襲性腫瘤大小2cm/或雌激素受體陰性,和孕激素受體陰性,和/HER2陽性組織1cm。)3D篩查的召回可能性也較低(勝算比odds ratio [OR]0.64; 95%信賴區間,0.57-0.72; P <.001),癌症檢出率更高(勝算比OR1.41; 95%信賴區間, 1.05-1.89; P = .02)適用於所有年齡組,即使按乳房密度分層也是如此。

「我們還發現,所有年齡和密度的癌症檢出率都有所增加,並且通過3D乳房X線攝影術檢測到的癌症傾向於更小,淋巴結陰性,並且與通過2D單獨篩查發現的癌症相比具有更好預後的生物學,」研究員Emily F. Conant,醫學博士,乳腺成像系教授兼主任,賓夕法尼亞大學放射學系教師發展副主席告訴當代OB / GYN

「這一發現」,她說,「對於年齡在4049歲之間的婦女來說尤其如此,其中發現了預防癌症的最大轉變。」在這個年齡組中,3D乳房X線攝影檢查的癌症檢出率,對非乳房婦女每千人4.41,對比2D維篩查為2.71 / 1000。檢測4049歲緻密乳房婦女的3D檢出率為每千人5.20人,而2D篩查為2.93人。對於這些年輕婦女,3D篩查與僅有25%的乳腺癌分類為預後不良,而2D篩查則有40.4%。

「關於乳腺癌篩查指引的爭議繼續圍繞風險-收益平衡risk-benefit balance - 盡量減少假陽性,同時保持甚至增加對臨床上重要癌症的檢測,」Conant醫師說。 「我們相信3D篩查對所有婦女都有非常有利的風險-收益率,尤其是年齡在4049歲之間,極具爭議的年輕婦女群體中。」然而,需要更多的研究來確認其他人群中的這些發現,特別是在多輪multiple rounds篩查期間,檢查癌症檢出率是否增加。


圖一:2D數位乳房斷層攝影,夾乳房令很多婦女卻步,又怕夾破義乳


圖二:3 D數位乳房斷層攝影靈敏性比2D


圖三:3D數位乳房斷層攝影即3D鉬靶,特異性與傳統方法相似,而靈敏性
足足高了20個百分點。輕觸皮膚即可篩檢,無痛驗乳房,不怕夾破義乳,
改善了致密性乳房的癌症篩檢,須自費約三千元。


圖四: 3D乳房X光造影的檢查時間只需三點七五秒,變相可將病人接收的
輻射量減半,亦可減輕乳房受壓的不適。

[摘譯自Judith M. Orvos,Screening mammography: Is 3D better?, Mar 7, 2019, Mammography, Contemporary  OBGYN, https://www.contemporaryobgyn.net/mammography/screening-mammography-3d-better.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

沒有人告訴她是更年期症候群

有一位停經兩年的55歲婦女,雖是在一般婦女平均停經年齡無可厚非,重點是她停經後,每天都燥熱,盜汗,心悸,全身不舒服,因此情緒不好,亂花脾氣,翻臉如翻書,而且自已不由自主一直想哭,加上睡眠不好精神不繼,無所適從,但都沒有人告訴過她,到底是怎麼一回事了?

燥熱盜汗掛急診打點滴

有時燥熱到汗流浹背,嚴重到受不了了,她只好三不五時去掛急診,急診醫師抽血尿照X光,給她做了一大堆檢查,檢查結果一切正常。急診醫師只好歸咎於她自己的壓力太大,自主神經失調身心症,也只能打打點滴觀察,讓她休息一下,待她心情好了,舒暢一點再回家。

其實婦產科醫師都知道,這不過就是婦女更年期症候群的三大症狀項目之一,即自主神經失調,出現典型的燥熱、盜汗、心悸;其二就是精神症狀:如憂鬱、焦慮,失眠、脾氣暴躁,想哭,或不由自主生氣想罵人,自己明知不可也無抾克制。其三則是生理萎縮,如皮膚乾澀搔癢,外陰萎縮蛻皮等症狀。最終病人只能在急診處,不痛不癢打個點滴,自已折騰一晚,吵累了只好回家睡個大覺,但是根本問題都沒有解決。

婦產科醫師二短一長三針擺平

不過病人也自承覺得很內疚,尤其火氣一來,經常亂發脾氣亂罵小孩,連老公都說:「有這麼嚴重嗎?」弄得夫妻反目,勃谿相向,兒女不親,鷄犬不寧;不然就是怨天尤人,整天都在冷戰生悶氣。情緒不好時,家醫科醫師都說她是憂鬱症,不然就是恐慌症,焦慮症,吃了一大堆抗焦慮,抗憂鬱或安眠的藥物,最多睡個二三個小時就輾轉反側醒來,怎麼樣都無法再入睡,早上起來頭痛欲裂,精神萎靡不振。

病人來看鴨嘴大夫時,一進診療室就見她滿臉通紅,紅得像關公一樣,鴨嘴大夫一眼就看穿是更年期症候群。接著再進一步諮詢相關三大症狀,果然一拍即合,簡直痛入針砭,句句都說到她的心坎裡。病人沒有想到過,逛急診繞了一大圈,居然最後還是要回來找鴨嘴大夫。她本來還以為女人停經了就一了百了,要跟婦產科醫師劃清界線,老死不相往來了,殊不知,重要的老人婦產科的重頭戲才要開始登埸。

賀爾蒙補充療法的標準作業流程

所以賀爾蒙補充療法HRT就要開始了,話說鴨嘴大夫的賀爾蒙補充療法當然有一套標準作業流程SOP:(一)通常病人症狀不重,都會先給她補充一支長效兩性賀爾蒙,作用時間雖要晚個二三天才開始,最明顯的就是自主神經症狀消失了,好睡多了,而且皮膚也細膩起來,乳房膨脹,最麻煩的居然是春心蕩漾,不但再也沒有性冷感了,病人還有點躍躍欲試,也不再視行房如行刑了,因為陰道已潤滑不再會性交疼痛了。(二)要是病人更年期症候群的症狀已久,則一長一短兩針一起肌肉注射,立馬藥到症除,人生有如彩色一般。(三)若病人數天後又開始燥熱、盜汗、心悸,甚至開始失眠了,鴨嘴大夫有囑咐,馬上回來診所評估,可補充短效雌激素救急無妨。開始嚴重雌激素不足時,就是每天注射一支亦無妨,但長效兩性賀爾蒙針就嚴格規定要間隔三四週以上才能再注射。(四)除非每天來注射短效雌激素,症狀仍只改善不足一天,則會建議改服28顆的口服利飛亞,補充一段時間後再逐步改回針劑。因為針劑的好處是病人有症狀時才來診所注射,若沒有症狀了或症狀不明顯了,自然不必再來挨針,一段時間就完全擺脫雌激素的依賴了。

民眾生病時,要自求多福

病人雖然對婦女醫學有點無知,但至少她懂得去找醫生看急診,找家醫科醫師看神經衰弱,最後還找到了婦產科醫師來全面解釋她的病情,一方面給她賀爾蒙補充療法,一方面觀察她的藥物反應,注意副作用,另外做定期的檢查,發現有沒有不適應或禁忌症,這樣治療就沒有什麼顧忌了。

相對的是,台灣人最常見愛自作聰明的三姑六婆(包括網紅在推銷)居然會推薦病人去購買貴森森的蜂王乳來吃,最神奇的是這些蜜蜂的嘔吐物,吃了以後居然燥熱、盜汗、心悸等更年期症厌馬上全部一掃而空,其實用肚臍想也知道是濫加雌激素的關係。加上台灣藥局藥師自我膨脹不惶相讓,連40歲出頭的少婦,只因神經衰弱,有自主神經不平衡的問題,就一口咬定她是更年期症候群,就開始每月給她吃一包賀爾蒙來作賀爾蒙補充療法,二十年如一日,真是嚇死鴨嘴大夫。如果依照台灣藥師喜歡蠻幹的這種醫藥分業,根本就不需要醫生,民眾生病了,也只有自求多福了。

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1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
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