本週主題:  民航機上醫護人員急救訓練課程心得

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2019/04/01

醫學的/醫師的/法律的                                                                http://www.drkao.com

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(Since JUNE 2003)

一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

路倒病人昏厥的急救SOP

一.  330號禮拜六早上八點多,鴨嘴大夫陪臘腸狗孫凱蒂運動要回家的時候,忽然一陣虛弱感,感覺噁心嘔吐,然後一直冒冷汗,心想應該是有點休克,但是想不通為什麼呢?早上要出發時血壓117/72mmHg,一切正常,心想會一會底血醣休克,或要中風了不成?這時候如果能夠躺下來休息一下,再量一下血壓,測一下血糖就知道怎麼一回事了,不過趁昏厥前,還是要趕緊硬撐著回家。

二.  好在再走10幾分鐘就到家了。鴨嘴大夫馬上測量血壓是106/60,脈搏72。血醣為144mg%偏高,所以顯然是高血糖休克,趕快去吃了兩顆降血糖的Glucopharge,換掉濕透的內衣再躺下床來休息,就好多了。過了半個小時再量血壓122/ 68 ,脈搏92,鴨嘴大夫已經又生龍活虎,像一尾活龍了。

三.  才想起二年前有次鴨嘴大夫參加瑜珈班聚餐,隣桌有一位老人陷入昏迷狀態,忽然不食不動不語,居然請婦產科的鴨嘴大夫去訪診,當下有點不知所措,只有一邊叫他的朋友快叫救護車一方面心裡在想碰到SYNCOPE意識不清的病人時,急診醫師要怎麼辦?先估算一下昏迷指數是多少?依格拉斯哥昏迷程度以E睜眼反應、V說話反應、M運動反應三者分數加總來評估:睜眼反應:對於刺激無反應1分,說話反應:無任何反應1分,運動反應:無任何反應1分,所以昏迷指數只有3分。正常人的昏迷指數是滿分15分,昏迷程度越重者的昏迷指數越低分,最低為3分。本案只有3分,屬重度昏迷(3分到8)

四.  碰到意識不清的SYNCOPE昏厥病人應怎麼辦?處置的標準作業程序又應如何?問題是鴨嘴大夫也已亂了方寸,早就忘了1974年時在馬偕擔任實習醫師時的急診訓練了,還是趕快請救護車快來將病人轉送到馬偕急診,讓急診專科醫師接手吧,鴨嘴大夫早已江郎才盡了。不過當場鴨嘴大夫至少也先測量了病人的呼吸,心跳,脈博,發現生命徵象vital sign都是在正常範圍內,雖然懷疑是否有可能是一些新陳代謝的問題?但周遭朋友沒有人知道他有否糖尿病,高血壓,或什麼慢性病痼疾的病史,一問三不知,鴨嘴大夫手邊沒有任何診斷工具,也只有束手無策。

五.  好在一會兒,三四個救護人員,開著救護車趕到現場了,他們都不發一語很有默契的先讓病人平躺,給予氧氣,並馬上量血壓,測血糖。好在結果都是在正常範圍,所以也排除了低血糖休克,高血糖休克或是中風的現象,更沒有心跳停止或心肌梗塞,此時依緊急醫療救護法第 29 條:「救護人員應依救災救護指揮中心指示前往現場急救,並將緊急傷病患送達就近適當醫療機構」,當務之急是應該趕快把病人轉送到隣近的馬偕醫醫院急診醫院。不過鴨嘴大夫看這些熱心的救護人員仍忙著在那邊給病人打點滴,打了半天IV才打上去,折騰了將近半小時,才慢條斯理地送上救護車,一路呼嘯而去馬偕急診處。

六.  瑜珈班同學阿卿認識病人,所以由她陪送去馬偕急診。後來聽說病人在到院前就醒了,家人就來把他帶回家了,也沒再作任何處置。後來阿卿同學聽他家人說,他時常這樣哦!總算是虛驚一場。

七.  美中不足的是救護人員違反緊急醫療救護法第二十九條,應將緊急傷病患送達就近適當醫療機構。結果花太多時間在現場急救,甚至不明究理打了半天才打上點滴,又沒出血,也沒脫水或低血醣,幹嘛打點滴?其實馬偕醫院近在眼前,不到五分鐘的車程,有需要現場浪費那麼多時間,由這些救護技術員在現場實習演練嗎?

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 固定生理期後約一週後都會反覆出血幾天

2.您問我答集/Q: 那麼大的處女膜裂痕有可能是什麼造成的?

3.您問我答集/Q: 感染第42型HPV病毒會有什麼症狀?

1.您問我答集/Q: 固定生理期後約一週後都會反覆出血幾天

Q: 固定生理期後約一週後都會反覆出血幾天

鴨嘴獸大夫您好

一.  生理期都很準時,但是四年多年來,固定生理期後約一週後都會反覆出血個幾天,我以為這是排卵期出血。由於還沒有性經驗,婦產科醫師做了抽血檢查,結果是泌乳激素過高,黃體素不足,第一次吃了三個月的欣宜倩,就好了幾個月;再度病發第二次吃了欣宜倩就沒有用了?

二.  而且在排卵期出血期間,如果男友單純的愛撫,更容易出血,請問這是巧合嗎?還是有什麼因果關係呢?

From:走頭無路的排卵期出血

A:鴨嘴大夫To走頭無路的排卵期出血:

本人為鴨嘴大夫,並非鴨嘴獸大夫,闔先說明。

一.  您固定在生理期後約一週都會反覆出血個幾天,不像是排卵期出血,因為排卵期出血大都少到不超過一天而已但您抽血檢查泌乳激素過高,恐會真正抑制排卵,且若是黃體素不足,大都是在月經來前一週就會滴滴答答出血,到月經正式來為止。總之像這樣不該來一直來的出血,大都是內分泌失調所引起的亂經。欣宜倩為三階段動情激素及黃體激素製劑,大都是作為更年期時,補充或替代卵巢內生的動情激素,停藥就會造成撤退性出血,所以雖然可以控制月經,但對卵巢功能反而不利。重點是到底您有沒月排卵?或是不是黃體素分泌不足?都必須先停欣宜倩藥,先好好測量一下您的基礎體溫,才能對症下藥。

二.  如果是在亂經,子宮內膜不規則剥落時,男友單純的愛撫也會刺激子宮痙攣收縮,更容易出血,兩者也是可能有因果關係的。

鴨嘴大夫 2019/4/1

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2.您問我答集/Q: 那麼大的處女膜裂痕有可能是什麼造成的?

Q: 那麼大的處女膜裂痕有可能是什麼造成的?

鴨嘴大夫您好,

我因為某些原因今天去做一些驗傷檢查,當時醫生可能不想說太多吧..只說:「女生的那邊本來就很有彈性,就算真的有怎樣過,妳也可以堅持妳沒有呀」。後來我拿到的檢查報告上寫著處女膜4點鐘和8點鐘方向有0.3cm陳舊性傷痕” ......我是想問:

一.  這是不是有可能代表我這次真的被怎樣了卻沒有出血?

二.  還有那麼大的裂痕有可能是什麼造成的?

三.  陳舊傷痕怎麼形成的..?有人說要頻繁性行為才會有..,有人說是第一次性行為過一段時間就會有..,到底是..?印象中我沒有過性行為,也沒有因為其他原因而不正常出血疼痛過..

A:鴨嘴大夫回答:

一.  驗傷檢查,拿到的檢查報告上寫著「處女膜4點鐘和8點鐘方向有0.3cm陳舊性傷痕」,這代表您的處女膜不完整,但陳舊性傷痕表示不是近日內發生破裂的,傷痕位置在4點鐘和8點鐘方向,更不像是性行為引起的,因為性行為引起的傷口,大多是位在6點鐘的方向居多。可見代表您次真的沒有被怎樣了,難怪也沒有出血。

二.  4點鐘和8點鐘方向有0.3cm裂痕,並不算是那麼大的裂痕,由此可間接排除可能是性行為所造成的。

三.  陳舊傷痕表示傷口至少已裂傷一週以上,或過了一段時間傷口已癒合了,才會形成陳舊性傷痕;且因為傷痕不是在6點鐘方向,不太可能是第一次性行為就有,更不是頻繁性行為才會有,蓋頻繁性行為傷痕不可能只有0.3cm。何況印象中您沒有過性行為,但有時騎自行車,手淫,自放月經棉條等其他原因也有機會造成小裂傷,而沒有不正常出血或疼痛過。

鴨嘴大夫 2019/4/1

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3.您問我答集/Q: 感染第42型HPV病毒會有什麼症狀?

Q: 感染第42HPV病毒會有什麼症狀?

我最近做了HPV檢測,感染第42型,病毒量1000,請問:

一.  這一型的病毒會有什麼症狀?

二.  是屬於會開花的類型嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

一.  您作HPV檢測發現感染第42型,此為低危險群HPV病毒。一般而言低危險群有6,11,41,42,43,44型,易造成子宮頸癌的高危險群16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,70型。一般HPV 感染大多沒有臨床症狀,有60%以上的人在六個月後能夠靠著自身的免疫將HPV排除,且90%以上的感染可在兩年內自然廓清排出。根據研究顯示,高危險群HPV病毒中有30%以上的人會進展到高度的上皮病變,但只有不到10%的人才會變成子宮頸癌。

二.  您感染的第42型是屬於為低危險型的HPV病毒,是會長菜花而不會致癌的類型。

鴨嘴大夫 2019/4/1

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

更年期和更年期前後-症狀,體徵(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

更年期不是一種疾病,而是一個女人生命中不再生育的時期,月經期已經停止。在此期間排卵停止,雌賀爾蒙賀爾蒙下降。更年期可能伴有某些婦女的身體症狀,如潮熱或盜汗。更年期是婦女12個月沒有月經期的時間點。自然停經的平均年齡是51歲,但可以更早或更晚發生。更年期前後到更年期的開始通常持續28年。 有些婦女比其他婦女更快地完成過渡。

更年期治療嚴重症狀-賀爾蒙補充療法可以幫助緩解許多更年期的麻煩症狀。低劑量口服避孕藥(避孕藥)是更年期前後婦女的一種選擇,可幫助治療不規則的陰道出血和緩解潮熱(譯者註:嚴重反對!)。當治療陰道雌賀爾蒙缺乏的症狀時,局部陰道賀爾蒙治療可以直接應用於陰道,包括陰道雌賀爾蒙環,陰道雌賀爾蒙乳膏或陰道雌賀爾蒙片。

抗抑鬱藥也被用於治療與更年期有關的潮熱,其他可以幫助緩解症狀的潛在治療方法包括血壓藥物,抗癲癇藥物和改變生活方式。

什麼是更年期?

更年期Menopause不是一種疾病,而是一個女人生命中不再生育的時期,月經期已經停止。在此期間排卵停止,雌激素賀爾蒙下降。更年期可能伴有某些婦女的身體症狀,如潮熱或盜汗。更年期是婦女12個月沒有月經期的時間點。更年期前後Perimenopause是導致停經的時間,過渡的症狀可能需要210年。更年期可被視為新生命階段的積極開端,有機會對重大健康風險採取預防措施。

更年期原因

年齡是影響更年期的最常見因素,隨著年齡的增長,卵巢逐漸喪失產生賀爾蒙和排卵的能力。更年期還有其他原因,因為一些外科手術和醫學治療可以導致更年期,這些原因包括卵巢切除,癌症化療和骨盆放射治療。

當子宮切除(子宮全切除術hysterectomy)而不去除停經前婦女的卵巢時,不會發生月經,但不會發生更年期特徵的賀爾蒙變化。

什麼時候更年期開始?

自然停經的平均年齡是51歲,但可以更早或更晚發生,極少數情況下,婦女可能早在40歲或60歲就可以到達更年期。 吸煙的婦女往往比不吸煙的婦女更早出現更年期。沒有辦法預先準確地預測一個特定的婦女何時會到達更年期。如果婦女連續12個月沒有月經,則確認更年期。

更年期持續多久了?

更年期前後到更年期的開始,通常持續28年。有些婦女比其他婦女更快地完成過渡。

什麼是更年期前後Perimenopause

更年期的過渡和接近停經的時間被稱為更年期前後perimenopause。 更年期前後是指「更年期」。 在此期間,卵巢仍在工作,但它們的功能已經開始減少。婦女仍有可能懷孕,即使她出現更年期前後的跡象,因為她仍可能排卵。在此期間,雌賀爾蒙濃度也會上升和下降。

更年期前後症狀

更年期前後症狀因婦女而異。月經不規則(不規則經期irregular periods)是婦女在更年期前後可能會出現的常見症狀。

全文請詳閱:更年期和更年期前後-症狀,體徵(婦女醫學) 

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

民航機上醫護人員急救訓練課程心得
---優先保障全體乘客生命安全

330日下午一點,鴨嘴大夫看完門診。千里迢迢跑至台大醫院第七講堂上全聯會主辦的「民航機上醫護人員的急救課程」,上了四個多小時,鴨嘴大夫有幾點學習心得重點,要與愛旅遊的醫師同儕分享。

醫師也是乘客,保障全體乘客生命安全為第一優先

民航機上醫護人員急救訓練課程講師,包括航空醫學及急診專科醫師及國際SOS緊急救援組織醫療總監,他們都再三強調:醫師也是乘客,並不是受僱航醫或航空公司員工,相對的也沒有航空公司員工責任保險可以理賠,所以量力而為即可。

何況統計上,每次飛行機上大約有60%有醫護志工,包括63%為醫師,28%為護理人員,其他醫事人員11%。意外事故發生頻率為每33600~39600乘客有一名(美國聯邦航空管理局FAA)或每11000乘客有一名(英國醫學期刊BMJ),而死亡案例占飛機行中急診病人的0.3-0.7%(新英格蘭醫學雜誌NEJM)可說是鳳毛麟角。

醫師也是乘客之一,所以大可不必抱著不成功便成仁的決心,堅持一定要機長迫降到不熟悉的機場地面救人,萬一飛機迫降失敗爆炸,連愛心醫師也壯烈成仁,就太不值得了,或降落地點找不到後送醫院或沒有急救設備,仍應以保障全體乘客生命安全,包括愛心醫師自己為第一優先。可以建議機長考慮迫降,點到為止即可,不能讓二三百名乘客與頻死病人一起陪葬。

何況事發時,地面上有與航空公司簽約MedAire的諮詢專業醫師。MedAire任務包括急診醫學Emergency Medicine,協調Coordination,航空醫學Aviation Medicine及流行病學EpidemiologyMedAire會提供遠距醫療Telemedicine,空服員本身也都有急救SOP訓練,其中不少原來就是護理師,物理治療師,加上還有地面支援團隊的MedLink指導,大家都真的是已盡心盡力。若病人發生心肌梗塞,心跳停止回天乏術了,愛心醫師只要確實完成CPR程序20~30分鐘,記明病人死亡時間,也真的是盡人事看天命了。

外國客機沒有該國醫師執照,只好繼續裝睡

醫師不要給自己太大壓力,被廣播或到商務艙找到指定的愛心醫師時,雖然無所遁形,但愛心醫師也要先考慮一下自身的體力,語言能力及專業能力再答應。尤其在外國客機,為外國領土的延伸,聽不懂語言雞同鴨講之外,自己又沒有該國醫師執照,若不繼續裝睡,逞強超越專業能力,也有負超越承擔的過失責任。所以若是自己很疲倦需要休息,或自己身體不適,又加上不是自己專業的範圍,如果是接生,鴨嘴大夫駕輕就熟一定跑第一,否則其他就英雄無用武之地了,可以直接拒絕。尤其碰到聽不懂的語言,如阿拉伯語,越南泰國語,根本無法溝通的外國人,連病情都問不清,最好也不要亂接病人,反而妨礙了別人服務的機會。

陳總監說有三種情況不適用好撒瑪利亞人法Good Sarmaritan law1若醫師已接受補償compensation2.若由急診部門醫師提供照護。3.若醫療照護有重大過失。講者姚醫師雖說在美國只有一個案例被家屬控告業務過失致死,結果到法院,法官第一句話就說像這個醫生可以見義勇為治療就已經很偉大了,所以案子就被撤銷了。不過這個情況在台灣只是天方夜譚,因為在台灣的急診急救,哪一個醫生不是見義勇為?明知不可而為之,搶救了半天,仍以成敗論英雄,結果最後還不是白袍換囚衣?在飛機上又有什麼大同小異?

對價關係反而自討苦吃,寧搭長榮不搭華航

講者總監陳醫師有提到,三種情況不適用好撒瑪利亞人法中前二點1若醫師已接受補償compensation2.若由急診部門提供照護。強調因為參加華航愛心專案的愛心醫師,雙方協議愛心醫師可以升等坐商務艙,愛心醫師並同意當機上有急診時,可以及早通知,再由醫師決定是否自願參加,可見雙方實際上已有對價關係,符合醫師已接受補償compensation之情況,並已在On call值勤期間。

再依緊急醫療救護法第 14-2 條第一項:「救護人員以外之人,為免除他人生命之急迫危險,使用緊急救護設備或施予急救措施者,適用民法、刑法緊急避難免責之規定。」第 14-2 條第二項:「救護人員於非值勤期間,前項規定亦適用之。」,既然愛心醫師已事先與華航有簽協議書,等同是沒有好撒瑪利亞人法的適用,無庸置疑。

其實醫師若沒有參加愛心醫師專案,反而因無事先協議,又無補償的對價關係,在聽到廣播之後,大部份醫師最後還是會忍不住起來看一下病人,所以前金反而置醫師於不義之中,何況醫師難得一次旅行,一路上坐在商務艙世上戰戰兢兢,不知道什麼時候會被叫去看什麼樣的急診,實在是自找麻煩。簡直比在醫院on call電話應召還可怕,蓋至少急診都是自己本科駕輕就熟,所以為避免無謂困擾,愛心醫師寧搭長榮不搭華航,實在是愛心的責任太重了,又沒有保障。

只要後謝,不要前金

愛心醫師終會覺悟不要前金只後謝,選擇不簽約沒有對價關係的長榮航空,勝過華航商務艙的因小失大。愛心醫師若能在志願應召之下見義勇為,不但符合緊急醫療救護法第 14-2 條第一項的適用民法、刑法緊急避難免責之規定,且符合好撒瑪利亞人法。後謝則可由中華民國醫師公會全聯會出面爭取,依以航程公里數提供愛心醫師志工兩張以上的客艙升等券,不限醫生本人使用,並請航空報請地方或中央醫師公會表揚,並提供一份感謝狀以茲紀念,這樣自然會更加鼓勵有愛心的醫師見義勇為。

提供制式「航空公司承擔損害賠償責任書」

有次傳說健保署署長在日航上緊急成功救人,獲得媒體表揚,日航還當場發給我國署長一紙「日本航空公司承擔損害賠償責任書」。內容譯文如下,其性質為賠償證明與「同意緊急醫療書」完全不同,與鴨嘴大夫的「同意緊急醫療免責書」內容迴異,不要以為有了靠山而有恃無恐。由日本航空公司承擔損害賠償責任書,明顯可見無濟於事,只有醫師被告民事賠償輸了,航空公司將承擔與醫療相關的所有損害賠償,包括訴訟費用,可見在日航見義勇為,根本沒有好撒瑪利亞人法的免責保護。但因為醫師也是乘客,並不是受僱航醫或航空公司員工,相對的也沒有航空公司員工責任保險可以理賠,所以這份航空公司承擔損害賠償責任書至少也是聊勝於無:

非常感謝您的合作,為我們的乘客提供醫療服務。由於飛機的醫療是在緊急情況下進行的,並且受限於空間,可用藥品和醫療設備等,因此在航空器中執行醫療的醫事人員的預期照護程度在一定程度上會減低。

  如果由於您在我們的飛機上進行的醫療治療,而導致任何損失賠償的索賠,日本航空原則上將承擔與醫療相關的所有損害賠償,包括訴訟費用。(如果您受到一般責任保險的保障,並且如果保險金在日後支付,日航將承擔超過支付給您的保險金部分的損失賠償金。)

日本航空公司

設計「同意緊急醫療免責書」

原則上機上愛心醫師探視病人後,必須簡短的先向病人或家屬分析可能的病情及危險性,並確實說明機上醫療資源不足,個人科別能力有限,最終可能導致的死亡率或後遺症,經說明且知情同意機上愛心醫師照護後,需請病人或家屬簽一份「同意緊急醫療免責書」。「同意緊急醫療免責書」必須由病人或家屬簽名同意,並由機長或座艙長見證人,內容設計粗稿如下:

同意緊急醫療免責書

本人或家屬同意OO科醫師,姓名OOO,臨時應要求照護機上急診病患OOO,本人或家屬瞭解因限於機上醫療資源不足,醫師個人能力有限,同意敦請急救醫師盡全力搶救,並依緊急醫療法第14條之22項,醫師對無法避免之傷亡後遺症,不負任何民刑責任。

病人姓名 家屬姓名,關係 見證人姓名,職務。 西元       

http://www.drkao.com/2nd_site/diary/897.htm

全聯會應出面簽約,保障愛心醫師的權益

中華民國醫師公會全聯會要堅持愛心醫師個人不必與航空公司簽協議,不可納入航空公司調配,不事先升等至商務艙或頭等艙,以免失去免責規定。由統計上,每大約每次飛行有60%有醫護志工,意外事故發生頻率少至每33600~39600乘客有一名(美國聯邦航空管理局FAA),而死亡案例占飛機行中急診病人的0.3-0.7%(新英格蘭醫學雜誌NEJM),熱心醫師絕不會匱乏。反之,醫師也是乘客,並不是受僱航醫或航空公司員工,相對沒有航空公司員工責任保險可以理賠,由機長填具的制式「航空公司承擔損害賠償責任書」及家屬同意簽署的同意緊急醫療免責書,相形格外重要。

中華民國醫師公會全聯會必須促成由航空公司的後謝升等券,並主動提供制式的「航空公司承擔損害賠償責任書」及「同意緊急醫療免責書」,全聯會並要求航空公司同意向醫師公會報請表揚,並由全聯會理事長擔任協議的當事人,避免愛心醫師捲入執行業務中的刑事責任,則可預期自動自發的愛心醫師,會更願意見義勇為,發揮醫師本能的愛心。

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 http://www.drkao.com/

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1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
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