本週主題:  急診病人要哀爸哭母,談笑風生誰理您啊?

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2019/08/27

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

失智的老醫生,兔死狐悲

一.  2019814日下午六點半,鴨嘴大夫推著臘腸狗孫kitty 的推車,在診所護士護衛陪伴下要上班的時候。在中山國小林蔭大道的路口,看到一個七八十歲的老人坐在水泥柱,一直大聲嘶喊著說:「我要回家啦!我要回家啦!」無助又凄厲的嘶吼聲令人側目。看這位老人家反應有點遲鈍,口齒不清,看來有點失智的樣子,在他旳脖子上還有一個掛牌,推測可能是一些慢性病卡或緊急聯絡電話資料吧。

二.  鴨嘴大夫與護送的護士討論了一下,覺得還是替這位失智的老人家聯絡一下家人,所以先去關心他,看他是不是走失了找不到回家的路,或還是要不要報警處理,以免家屬著急?可是再三問他,他也一直重複「我要回家!我要回家!」而且語焉不詳,結果護士從他的吊牌找到了他的聯絡手機號碼,他也居然背得出手機的號碼,又發現掛牌內,這位老人也有跟鴨嘴大夫一樣的,由台北市醫師公會發的醫師證照的小卡片。

三.  結果護士拿到手機,開始撥號。這時候離他二尺之外出現了一位老太太在碎碎念,鴨嘴大夫問她說,「你認不認識他?」,又不理不睬,只是一直唸唸有詞反覆說「丟人現眼,丟人現眼!」。老先生看到親人,也知道馬上制止護士小姐說不必打電話了,同時指著老婦人說「她是我老婆,可以不要打電話了」,看老婆一臉怒氣沖沖,他自己又改口說:「她是我老闆!她是我老闆!」好像有點PPT講錯話的畏懼樣子。搞了半天,鴨嘴大夫終於才知道,原來應該就是他老婆才接他了。聽老婆嘮嘮叨叨的訓誡詞,鴨嘴大夫推測可能是兩位老人家相約出來散步,後來吵架一言不合,老婆就被氣著先走了,撇下動作有點不便的老先生,又不認識路,迷路了只好坐在水泥柱上哀號,反正終於有親人來接他了,鴨嘴大夫就要趕著去上班。

四.  因為老先生背得熟聯絡手機號碼,也清楚的認得出老婆,也認得出他講錯話觸怒天庭,顯然也可證明這位輩老醫師,並不是真的完全失智,只是雖不中亦不遠矣,就是醫生也難逃這個命運,鴨嘴大夫不禁有點黯然,好手好腳,只是有點腦筋秀逗,老婆就這樣以他為恥,嫌他丟人現眼,還不願意公開認他是她的老公,實在太悲哀了。

五.  如果老醫師有一天生了場小病,根本不符合末期病人的條件,給這樣的老婆簽署不急救或拔管同意書的第一順位權利時,老公會有什麼下場?尊嚴的死於非命?不甘不願的被老婆的不治療同意書,眼睜睜的被安樂死?可憐醫生年輕時,為了維持家計賺錢,每天辛辛苦苦侍侯先生娘,沒有社交生活,沒有旅遊樂趣,也幾乎沒有跟朋友把酒言歡的機會,最後老了腦筋自然有點不靈光,沒有辦法看病了就變成了丟人現眼,令鴨嘴大夫都不禁有兔死狐悲之感。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 會對之後自然受孕造成影響嗎?

2.您問我答集/Q: 請問8/9號的出血是否是當作月經來?

1.您問我答集/Q: 會對之後自然受孕造成影響嗎?

Q: 會對之後自然受孕造成影響嗎?

您好:

在流產(6/12)前,生理期一向大概28-30天都會來。但這2次都大約35天才來(7/15來及8/20,周期大概約35 ,且生理期持續較多天(2.3天,量較多,第5天流量變很少,但會持續9-10天左右)~~若是宮縮不好,會對之後自然受孕造成影響嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

一般在流產後來了2次月經,一般在流產後7/15月經正式來了之後就跟之前的流產完全擺脫關係。至於月經週期35天才來是排卵晚,生理期會持續9-10天,是月經來時子宮收縮不好,與流產後的宮縮不好無關。只是排卵晚或甚至不排卵就會對之後自然受孕造成影響,就必須每日測量基礎溫,給婦產科醫師判讀才知。

鴨嘴大夫 2019/8/27

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2.您問我答集/Q: 請問8/9號的出血是否是當作月經來?

Q: 請問8/9號的出血是否是當作月經來?

女朋友的月經在7/28號來,然後我們在8/4號有做了一次,有射在裡面所以有吃事後避孕藥(安立婷),結果在8/9號有出血,跟月經量差不多,但是沒有月經來時的不舒服只有出血。結果到現在8/26都沒有月經要來的感覺,之前都是很規律差不多這時間前後會來。

一.  請問8/9號的出血是否是當作月經來?

二.  如果當作月經來的話,這樣經期是不是被打亂了?

A:鴨嘴大夫回答:

您女朋友最後一次月經是7/28號,您們在月經來的第八天安全期(8/4)有內射,所以有吃事後避孕藥(安立婷),結果在8/9號有出血,到現在8/26月經都沒有要來的感覺。

一.  8/9號的出血並不是月經,而是月不該來而來的亂經。

二.  因為是亂經,所以經期被打亂了,就是8/27出血,也算是亂經(週期只有18天)。話說回來,當初8/9亂經時有去找醫師,調經到正常該來的日子,月經就不會再亂下去了。

鴨嘴大夫 2019/8/27

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

低血壓之指引---低血壓警告標誌(養生醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

低血壓警告標誌:

. 低血壓,它是什麼?二.測量血壓。三.症狀。四.原因:擴張血管。五.原因:血量少。六.原因:心臟問題。七.原因:快速站立。八.原因:長期站立。九.獲得診斷。十.治療。十一.生活變化。十二.什麼時候去看醫生。

. 低血壓,它是什麼?

當您的血壓數字低於90/60時,您的醫生可能會說您血壓太低。醫學術語是「低血壓hypotension, 但這並不總是一個問題。與高血壓不同,醫生通常不會使用一組標準數字來判斷您是否生病,但如果你也有頭暈和噁心等症狀,這可能表明你的血壓太低到不能保持身體健康。

. 測量血壓

與特殊裝置相連的袖帶cuff收緊手臂,以得到兩個測量值,最高的數字,或「收縮壓」,記錄了當心臟跳動時,血液對動脈壁的壓力。底部數字,或「舒張壓」當心臟放鬆和充滿血液時,測量心跳之間的壓力。您可以在醫生診所或家中獲得讀數。

. 症狀

你的大腦通常會表現出低血壓的第一個症狀,除了頭暈和噁心,你的情緒spirits可能很低落,你可能缺乏活力,並且很難直接思考。有些人感到頭昏眼花lightheaded足以暈倒,或注意到有寒冷,濕冷的皮膚,呼吸加快,視力模糊或胸痛。如果您的血壓低是由脫水引起的,您也可能會感到異常口渴。

. 原因:擴張血管

有時你的血管會變寬,這意味著血液擴散的空間更大,這樣對這些血管壁施加的壓力更小。有些藥物,尤其是一種叫做血管擴張劑vasodilators者,可能會導致這種情況。

損害某些神經的脊髓損傷,嚴重的細菌感染和過敏反應同樣也會,像削弱腎上腺的艾迪生病Addison's diseas的賀爾蒙問題,也會做到這樣。

. 原因:血量少

血液越少意味著靜脈和動脈壓力越小。受傷可能會導致您出血--無論是在您可以看到它的身體外部,還是在內部。如果你沒有足夠的飲水,你的血管泄漏液體leak fluid,,或你的血液狀況被稱為貧血者,也可能發生這種情況,有時你的腎臟會因為疾病或某些藥物(如利尿劑)而排出過多的液體。

. 原因:心臟問題

心臟每分鐘輸送pumps的血量越多,血壓就越高。某些藥物,連同賀爾蒙問題,心臟損傷或電子信號不正確misfiring electrical signals,都會使你的心臟跳得太慢,這會降低這種壓力。或者可能是因為心臟病發作,心臟衰竭或瓣膜問題,你的心臟沒有以前那麼強壯,因此每次搏動不會輸送出多少血液。

. 原因:快速站立

通常,當你突然站立時,你的身體向你的大腦發出一個信號,說:「嘿!我們只是將一堆血液掉落到腿部和腹部,我們需要在你暈倒和昏倒之前,得再往上輸送回點血!」。

但有時候,你的大腦沒有足夠快地得到消息,你開始感到頭昏眼花lightheaded,你甚至可能會暈倒。你的醫生可能稱這個問題為「直立性低血壓orthostatic hypotension」或「血管迷走性暈厥vasovagal syncope.」。

. 原因:長期站立

在你站起來一段時間後,血液會開始淤積在你的腿上,如果你的大腦沒有告訴你的心臟輸送足以保持你的血壓上升,它可能會下降到足以讓你頭暈目眩和噁心。你甚至可能會昏倒。

你的醫生可能稱之為「神經介導的低血壓neurally mediated hypotension」,就像在心臟和大腦之間的一個惡化的關係,在這種情況下,問題是溝通不良。

. 獲得診斷

一旦您的醫生知道您的症狀,血液檢查可以幫助診斷您的低血壓的原因。心電圖,超音波和其他測試可以檢查您的心臟健康狀況,Valsalva動作(譯者註:持續的閉氣用力_伐氏操作(Valsalva maneuver) 是日常生活中時常可見的動作, 例如:咳嗽、嘔吐、提舉重物、用力排便等等,都是類似的行為)觀察控制心臟和血管的神經信號,並且「傾斜桌tilt table」測試觀察您的身體,如何反應位置變化。

. 治療

這取決於原因。您可能需要治療讓您低血壓的疾病,如果是藥物問題,您可能需要更換藥物或降低劑量,但請務必先諮詢醫生。其他藥物可以幫助降低你的壓力,襪子緊縮可以幫助推動血液,從你的腿部匯集。如果您沒有煩人的症狀,您可能不需要治療。

十一. 生活變化

您可以幫助減輕在家中低血壓的症狀:

l   在飲食中加入少許鹽,但請先諮詢醫生。

l   多喝水,它可以保持血量增加,從而增加血壓。

l   減少喝酒,它可以使你脫水,降低血容量和血壓。

l   如果進食後血壓下降,多吃少量低碳水化合物low-carb,而不是三餐大餐。

十二. 什麼時候去看醫生

如果你感到迷亂困惑confused,或注意到快速,淺呼吸,微弱,快速的脈搏,和寒冷,濕冷的皮膚,你可能會感到在休克(極度低血壓),馬上去急診室。

但是降低血壓數字,特別是沒有其他症狀,通常不是一個大問題的跡象,如果您開始感到頭暈或頭昏眼花的lightheaded,請諮詢您的醫生。

[摘譯自Medically Reviewed,Visual Guide to Low Blood Pressure, 01/28/2019, WebMD,https://www.webmd.com/heart/ss/slideshow-guide-low-blood-pressure?ecd=wnl_spr_021319&ctr=wnl-spr-021319_nsl-LeadModule_cta&mb=kXqERL8RHOvby3oeFjKnBJAyWFWqf9PLTU6xkUT%40oyY%3d.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

急診病人要哀爸哭母,談笑風生誰理您啊?

急診病人要哀爸哭母,,或鮮血直冒,血崩如注慘無人色,或呼吸急促喘不過氣來,臉色發紺命在旦夕,或昏迷指數3動也不能動,無論如可,或至少要像個急診病人虛累累病懨懨的,才能吸引醫護人員關注並全力搶救。若或還能跟友人談笑風生,或好整以暇用手機聊天,或趁空檔還能PO文抱怨急診服務太差,沒人理您也是理所當然。

方便當隨便,急診當夜間門診

30年前親戚的爸爸中風送馬偕急診室,鴨嘴大夫專程去探望。急診室鬧哄哄的像菜市場一樣,當年的馬偕還是台北市生產數最多,急診數也是最多最熱門的第一名。1974年時,鴨嘴大夫也曾以優越的成績,擔任過馬偕實習醫生一年,在急診室也待了好幾個月(上24小時,休24小時),要實際當第一線看診,真的是緊張兮兮。重點是民眾把方便當作隨便,連內科外科急診病人都還要排隊看急診,其中有一次外科急診病人還有三號才輪到看急診,居然就猝死在推車上,還是路過的急診士發現才通知外科值班實習醫生的,大家忙成一團急救,連身為科值班實習醫生的鴨嘴大夫也下去心臟按摩,無奈為時已晚。

其實急診應該是臨時病危者,才需要馬上送急診治療或開刀,而馬偕急診室大部分的患者都是因為白天上班沒有時間看病,所以趁晚上下班後有空才來看急診,等同是夜間門診,所以真的是會耽誤許多真正需要急救的病人,但是大家都是本位主義,這也是這是台灣人的通病,至今30年也沒有什麼進步,除了有急診專科醫師取代實習醫生外,濫用急診反而變本加厲。

年輕傷者談笑風生,誰理您啊?

重點是當天鴨嘴大夫走到觀察室懷舊時,看到兩個剛發生車禍的年輕人,騎摩托互撞,走進了急診室。兩個人還打打罵罵,笑聲不斷,醫護人員量了血壓及生命徵象vital sign很穩定,就先讓他們在觀察室觀察。兩個人分別躺在推車上,還一直嬉笑怒罵不停,醫護人員看到這兩位年輕病人病情平穩,當然就先去急救處理其他病危的病人。直到十來分鐘後的,驚覺性高的資深護士,忽然發現這兩個年輕人都不講話了,趨近一看,發現兩人已陷入昏迷,就趕緊通知外科醫師來檢查,結果雙雙都是延遲性腦出血而逐漸昏迷,外科醫師急忙送入手術室開刀搶救,後來也生死未卜。

相對的是,若醫師見到病人哀爸哭母,情緒燥動不安,甚至胡言亂語,意識迷糊不清,就會趕快照CT,以排除顱內出血的可能;或是病人大叫胸部疼痛呼吸困難,或失血過多臉色發紺,就會馬上確診是血胸,當場用金屬胸管插入肋間,排出大量血塊後就搶救成功。也就是說病人進到急診處,如果還能夠能和醫護人員開玩笑,或彼此打打鬧鬧表示病情輕微,否則老旦就被優先處置了,只是一些表皮挫傷,當然要優先去處理快病危已經快要過世的重症患者,人命關天可不能開玩笑。

搶救病危的病人,若等不及就要求馬上轉院

當年鴨嘴大夫老媽因肝硬化,造成食道靜脈曲張而出血,因為再度出血送到仁愛醫院急診。護士告知,主治醫師正在急救病危的病人,可能沒有什麼辦法馬上處理鴨嘴大夫老媽,因為老媽生命跡象還很正常,建議我們趕快轉診到別的醫院緊急理。不過因為出血量不多,而且血壓都正常,重要的是病歷都在仁愛醫院,而且在輾轉轉診之間,震動顛波,萬一血管破裂,可能會加重病情,鴨嘴大夫就是醫生,也只好乖乖地陪在老媽身邊,又能夠怎麼樣?而這就是檢傷分類。

民國99年起,衛生署將全面實施新急診五級檢傷分類標準,分成復甦急救、危急、緊急、次緊急、非緊急等5個等級,五級檢傷分類判別先後順序。

第一級復甦急救,病人立即就診後醫護人員馬上處置,第二級危急,醫護人員需10分鐘內處置病人,第三級緊急,醫護人員應在30分鐘內處置病人,第四級次緊急,醫護人員可在60分鐘內處置病人,第五級非緊急,醫護人員可在120分鐘內處置病人。

檢傷分類怎麼分?急診掛號不再是先到先看!

新急診五級檢傷分類標準,可依成人和兒童先行分類,然後注意是否為外傷,再根據呼吸窘迫度、血行動力、意識程度、體溫、疼痛嚴重度、受傷機轉等6種條件分級判定。細分為上述復甦急救、危急、緊急、次緊急、非緊急5個等級,給予病人適當的治療。由於新的檢傷分類標準分類內容詳盡,檢傷人員以電腦系統判讀,對病患嚴重度判斷較為客觀且精確,使得危急病患可以適當的優先處置。(http://bit.ly/2PjDlBC

圖示如下:

急診檢傷與急迫度分級量表 Taiwan Triage and Acuity Scale(TTAS)

檢傷分級

病情輕重

定義

第一級

復甦急救

病況危急,生命或肢體需立即處置

第二級

危急

潛在性危急生命、肢體及器官功能狀況,需快速控制與處置

第三級

緊急

病況可能持續惡化,需要急診處置,病人可能伴隨明顯不適的症狀,影響日常活動

第四級

次緊急

病況可能是慢性疾病的急性發作,或某些疾病之合併症相關,需要在1-2小時做處置,以求恢復、避免惡化

第五級

非緊急

病況為非緊急狀況,需做一些鑑別性的診斷或轉介門診,以避免後續之惡化

http://bit.ly/2PjDlBC

美國急診醫師法院傳票一大堆

重點是如果急診病人還能夠談笑風生,或急診病人自己不把病情交代清楚,譬如說,若知道病人是被外力撞擊胸部,當然急診醫生會趕快照個X光片,病人家屬有時異口同聲,故意隱瞞病人胸前的穿刺傷口,急診醫生也無法往血胸氣胸去思考,去急救,病人本來還有一絲絲死裡逃生的可能,就是因為家屬都不願意老實說他是被刀刺了一個洞,結果才導致急救無效;家屬連前因後果都不交代,人死了就是要怪急診醫師的醫療疏失?

現在連美國的急診科醫師,一樣是值班24小時,休息24小時,也是被病人搞得天昏地暗,即使薪水優厚,但法院傳票也一大堆。所以現在連美國也都是找不到急診科的醫生來接班,醫師冒險去救別人的生命,最後還是要負結果責任,結果大家還是都不敢多管閑事,信不信由您。

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