本週主題:  黴菌感染怎麼都不能根治?

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2019/09/24

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

醫師病歷上的鬼畫符,誰看得懂?

一.  辦公室收到鬼畫符神秘信,網讚歎曰台灣郵差值得信任!話說報載有網友在批踢踢上發文,表示辦公室剛收到一封奇怪的信,信封上字體超醜(如下圖示),信封內則塞了地圖和幾張sim卡,讓人摸不著頭緒。說台灣郵差常讓人嘖嘖稱奇,不只上山下海任何地方都可送達,就算地址糊掉、沒寫完、寫錯邊他都能安穩送到收件人手上。(http://bit.ly/2lknfcG)


圖示:字體鬼畫符,遇見高手了

二.  話說鴨嘴大夫在長庚醫院擔任第一年住院醫師R1時,意氣風發。敬愛的恩師陳教授病歷上的英文病名,有如鬼畫符般的潦草字體,只有師事陳教授多年的學徒鴨嘴大夫看得懂。尤其值班的時候,小夜班大夜班值班護士都會通知值班住院醫師有新病人,住院醫師要來問病人病歷及寫住院摘要。護士們最煩惱的就是看不懂住院診斷及預定手術的名稱,不是英文拉丁病名的問題,而是有如陳教授的龍飛鳳舞的字體,高深莫測,有如住院病人要作陰道整形手術perineorrhaphy,預定手術名稱只寫一個P,接著來一條直線,最後結尾為y,有如天書,只有鴨嘴大夫一目瞭然,因為鴨嘴大夫的陰道整形手術英文字也是開頭一個P,結尾一個y,中間多一點上下抖動的曲線而已,異曲同工,當然只有鴨嘴大夫看得懂。

三.  許多小護士對鴨嘴大夫的本事都驚為天人,崇拜的五體投地,其實秘訣就是鴨嘴大夫的字體比陳教授的還潦草,還鬼畫符,自然靈脈相通。鴨嘴大夫一直到開業以後,一天要看近百個門診病人,但因為強迫心理症,病歷上一定要求寫得很完整,連下次回診治療計劃都會在病歷上註明,時間不夠自然更加鬼畫符起來。好在當時還有一個洪護理長,不論鴨嘴大夫字寫得多醜,她都看得懂,甚至一一破解,好像當年的鴨嘴大夫一樣神勇,連鴨嘴大夫都不禁佩服起來。後來有一次鴨嘴大夫看到她寫的中文字條,沒有一個字看得懂,才赫然發現原來她老大姐寫的字,居然比鴨嘴大夫的還要潦草,真是一山還有一山高,鬼畫符的功夫,連鴨嘴大夫也甘拜下風,不禁也佩服的五體投地。

四.  其實鴨嘴大夫的字從小就寫得很工整,一直都是一直一橫中規中矩。在唸大五大六的時候,因為婦產科考試第一名Top,才能榮幸一直負責寫班上婦產科的講義。當時沒有影印機,只有把整理好的筆記,用尖筆在鋼版上的油紙上刻字,再拿去油印二百多份講義,給大五大六合班卜課同學參考,足足寫了兩年。如今看到鴨嘴大夫的鬼畫符字,還真沒有人相信鴨嘴大夫是會刻鋼板,寫講義的人。

五.  所以1998年進入政大法研所念「學士後法學組」時,因為鴨嘴大夫自1974年從高雄醫學院畢業之後,一直在開刀看門診寫病歷,就是一向都是用英文或拉丁文在記錄病歷,從來沒有寫過一個中文字。所以在報考政大法律研究所之前,鴨嘴大夫先去大亞電腦補習班,補了兩年電腦,學會了倉頡打字,才敢去考政大法研所,期待可以在上課的時候,用電腦打字作筆記,邊聽邊打,後來上課時,不由自主可以達到記錄到教授口述內容七成以上的最高境界。

六.  最頭痛的就是碩士班的期中期末兩次考試,有的教授與熱衷考律師司法官的同學比喜歡筆試,實在令鴨嘴大夫不知所措。鴨嘴大夫實在是不會寫中文字,就是寫了中文答案,保證教授也看不懂鴨嘴大夫洋洋灑灑在寫什麼,如坐針氈,甚至連鴨嘴大夫寫完校對時,自己也看不懂剛才振筆直書到底在寫什麼?實在汗顔。萬不得已鴨嘴大夫只好硬著頭皮,跟每一位教授說明苦衷,請問教授考試時,可不可以通融用電腦打字,然後用自備的袖珍影印機當場影印出來,自行裁剪黏貼在答案紙上面?想不到政大的教授都很同情這位近50高齡年紀最大的老學生,居然都一口就同意了。

七.  其實這種信任感,跟有的老師考試時採榮譽制度,根本就不監考的信任態度一樣,就是政大的榮譽風氣。可嘆考試時,鴨嘴大夫又要影印print, 又要剪貼,起碼要多留個20分鐘來做善後,自然每次答得都意猶未盡,就像植物人一樣,空有滿腦思想,但腦部沒有表達的工具,最後還是歸零。但是鴨嘴大夫永誌難忘,實在很感謝當年政大教授能夠寬宏大量的接受鴨嘴大夫字障的優待。

八.  當然律師司法官考試不可能用電腦考試,所以即使鴨嘴大夫記憶力好,背得再多,文筆通順,但因字寫得不好,滿紙天書,永遠就是在第一關口就被淘汰掉了,也是活該沒有辦法。所以如今只好退出法界,逃之夭夭告老還鄉,都是不會寫字的關係。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 我有摸她的下體這樣會懷孕嗎?

2.您問我答集/Q: 高溫27天,我這樣是有懷孕嗎?

3.您問我答集/Q: 月經還沒來請問是正常的嗎?

1.您問我答集/Q: 我有摸她的下體這樣會懷孕嗎?

Q: 我有摸她的下體這樣會懷孕嗎?

不好意思想詢問一下。如果跟女朋友互摸,然後勃起沒有插入,但龜頭有點濕濕的(我不確定我有沒有摸到自己的下體),然後我有摸她的下體這樣會懷孕嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

如果跟女朋友互摸,然後勃起沒有插入,但龜頭有點濕濕的,是尿道球腺液含有少量的精子,只有在危險期用龜頭插入女友的陰道,即使未射精,仍可能會懷孕。但您一來沒有插入,二來又不確定有摸到自己的下體,所以即使有摸她的下體,這樣應該不會懷孕。

鴨嘴大夫 2019/9/23

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2.您問我答集/Q: 高溫27天,我這樣是有懷孕嗎?

Q: 高溫27天,我這樣是有懷孕嗎?

我已經高溫27天,維持37度以上的體溫已經10天。最後一次同房9/19/15早上驗到一條很淡很淡的線看到要脫窗的線,但是9/16早上去診所驗不到,也照不到,我這樣是有懷孕嗎?目前沒有甚麼懷孕症狀,就是胸部大了1-2CUP ,偶爾會腹部酸酸的。

9/19

A:鴨嘴大夫回答:

通常高溫(紅線36.7)十四天以上就有可能是懷孕了,您已經高溫27天,且維持37度以上體溫已經10天,當然是有可能。即使是最後一次同房9/1受孕,雖然至9/15驗孕只有徾弱反應,且9/16早上去診所驗不到,驗不到就照不到,不過仍無法否認懷孕的可能,建議抽血檢驗妊娠指數ß-HCG,只要數值大於10就可一百分百確定有懷孕。至於胸部大,偶爾腹部酸,若沒有懷孕,只是經前症候群的垷象而已。

鴨嘴大夫 2019/9/23

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3.您問我答集/Q: 月經還沒來請問是正常的嗎?

Q: 月經還沒來請問是正常的嗎?

8/7時(月經剛結束)龜頭有稍微插入,之後有吃事後避孕藥,月經大概在三天後有來,跟平常的量差不多。之後9/14早上起床有咖啡色分泌物,以為是月經,但是睡一下就又沒了,而且月經還沒來,請問是正常的嗎?(我本身月經就不穩定)有點急,謝謝!

A:鴨嘴大夫回答:

8/7時安全期龜頭有稍微插入,之後有吃事後避孕藥,在8/10時有出血,應該是亂經而非月經,但這次不可能會受孕。之後9/14早上有咖啡色分泌物,一下就又沒了,而且月經還沒來,這樣並不正常。除非有懷孕(驗尿看看),月經不來可能只是亂經,尤其您本身月經就不穩定。

鴨嘴大夫 2019/9/23

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

基於磁共振成像的乳房篩查導致更多活檢及降低癌症發現量(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

據美國醫學會內科醫學期刊的一項研究,在篩查乳腺癌時,磁共振成像與後續活檢率較高相關,但癌症發現率較低。

不論有否癌症病史,乳房攝影術都具有比磁共振成像更高的原位導管癌和浸潤性癌症發現量。

據美國醫學會內科醫學期刊(JAMA Internal Medicine)的一項研究,在篩查乳腺癌時,磁共振成像magnetic resonance imagingMRI)與後續活檢biopsy率較高相關,但癌症發現率yield of cancer findings較低。

使用超過200萬次篩查的數據,研究人員比較了不是單獨乳房攝影術mammography,就是乳房攝影術加磁共振成像篩查後90天內活檢的「強度」(如細針抽吸fine-needle aspiration與手術活檢)和癌症發現量(浸潤性癌或原位導管癌ductal carcinoma in situ [DCIS])。

在有乳腺癌病史的婦女中,磁共振成像MRI檢查後活檢率高於單用乳房攝影術後的2倍;沒有病史的婦女活檢率高五倍以上。基於所使用的成像,這些組織活檢的強度在各組之間沒有差異。

不論有否癌症病史,乳房攝影術都具有比磁共振成像更高的原位導管癌DCIS和浸潤性癌症發現量。

作者建議,應該讓婦女意識到在磁共振成像後,活檢的可能性較高,並且「臨床可操作的結果clinically actionable findings」的可能性較低。

鏈接:

美國醫學會內科醫學期刊論文JAMA Internal Medicine article(免費摘要)
背景:新英格蘭醫學雜誌NEJM期刊觀察Journal Watch女性健康覆蓋美國預防服務工作組USPSTF平均風險女性的篩查指南 Background: NEJM Journal Watch Women's Health coverage of USPSTF guidelines on screening for average-risk women(免費)
背景:新英格蘭醫學雜誌NEJM期刊觀察Journal Watch女性乳房磁共振成像MRI的健康報導 Background: NEJM Journal Watch Women's Health coverage of breast MRI(需要您的新英格蘭醫學雜誌NEJM期刊觀看訂閱)

[摘譯自Joe Elia ,MRI-Based Breast Screening Leads to More Biopsies, Lower Cancer Yields, Medical News ,PHYSICIAN'S FIRST WATCH,February 13, 2018, https://www.jwatch.org/fw113841/2018/02/13/mri-based-breast-screening-leads-more-biopsies-lower?query=pfwTOC&jwd=000020104293&jspc=OBG.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

黴菌感染怎麼都不能根治?

有一位輕躁症的病人,一進問診室時就哇哇大叫,抗議說她的陰道黴菌感染怎麼一直都不能根治?

看白帶三個月從未發現過黴菌

原來病人她早先已經看了多年的白帶,每位醫生跟藥局的藥師都說她是黴菌。可是她自今年三月才開始來找鴨嘴大夫,期間看了四五次白帶外陰癢,問題是這半個月來,鴨嘴大夫用顯微鏡檢查白帶,都只是一般病菌,那有黴菌(白色念球菌)感染?所以就告訴病人說,從來就沒有黴菌,怎麼說你的黴菌一直都沒有根治?

何況就是去年有黴菌,到今年又有黴菌了,也不能解讀說您一整年都是黴菌沒治好吧?不過是您去年黴菌感染好了,今年再度得了黴菌感染罷了,治療白帶如果這個概念,就有如流行性感冒一樣,去年流感今年又流感,總不能說流感一整年都沒有好吧!何況這一次病人的白帶用顯微鏡檢查,才第一次發現她有膿菌合併黴菌感染,近半年來仍然是細菌為主的感染,關黴菌何事?

顯微鏡下病原菌無所遁形

這一次可能因為夏天悶熱,首次有參雜的黴菌感染,治療計劃當然不同,何況這是病人近半年以來,第一次發現她混有黴菌,為什麼抱怨她的黴菌感染怎麼一直都不能根治?

其實小醫院小醫師,鴨嘴大夫每次看病人主訴白帶,都會用顯微鏡檢查白帶,因為鴨嘴大夫不會像中醫一樣「望、聞、問、切」,病人主訴會癢,只要聽病人說話、咳嗽、呼吸等聲音及嗅病人所發出的口氣、體臭等氣味(聞診),或觀察患者的精神、形態、面色、五官、皮膚等(聞診),就知道是黴菌感染。藥局藥師更厲害,只要病人說癢,那就是黴菌感染,這種千篇一律的制式診斷,據統計最高也只有三成診斷正確率,但病人都信之鑿鑿。

鴨嘴大夫則笨鳥慢飛,千篇一律只會乖乖的按部就班,先檢查白帶來診斷病原菌,一般都是用400倍顯微鏡好好檢查,找膿細胞,或看有沒有黴菌菌絲體(圖一),尤其橫衝直撞的鞭毛滴蟲在蠢蠢欲動,最令病人毛骨悚然,看過滴蟲檢體後,叫病人吃藥沒有不好好順從醫囑的。不過一般400倍是看不出什麼大腸桿菌,葡萄球菌,那必須用1000倍油鏡才能分辬出是那種細菌,或要用細菌培養五天之後才能分離出那種細菌,勞民傷財又何必多此舉?倒是有時病人在陰毛上發現一點一點會動的小黑點,用衛生紙包起來給鴨嘴大夫鑑定,只用40倍就看到一隻蠕動的陰蝨,手足舞蹈活蹦亂跳(圖二),眼見為信連病人老公看了,心生恐懼,也不敢不共同治療配合。

好笑的是,在鴨嘴大夫剛開業不久時,有一次看到黴菌的菌絲體,指給病人看說這就是菌絲體!結果病人用崇拜欽佩的眼光回報鴨嘴大夫說:「醫師好棒啊,連細菌的屍體都看得出來」,才想到病人又不是實習醫師,有時檢查知道的末道小節,有需要講這麼多嗎?是不是有在炫耀學問之嫌?

  
圖一.黴菌菌絲體(白色念珠球菌)  圖二.七手八腳的陰蝨(八角)

白帶目測診斷法更是憑空想像

視診白帶就能診斷白帶是什麼病菌引起的,這點中醫師或藥局藥師也無這個能耐,或只是聽其言而信其病,也未免太玄了吧。只要病人說她的白帶像衛生紙一樣,就認定是黴菌感染,比瞎子摸象的命中率更低。

重點是白帶用目測法,婦產科醫師至少可憑內診,親眼看到白帶的真面目,如果白帶似乳酪塊狀或豆腐渣可能是黴菌感染(圖三),惡臭白帶是厭氣菌,泡沫狀白帶是陰道鞭毛滴蟲,黃色白帶是化膿性細菌感染,而這些藥師光憑病人對白帶的描述,就可以據以診斷,更是天下奇聞。


圖三.豆腐渣白帶可能是黴菌感染

黴菌也會冬眠吧!

其實醫界公認,說婦女會癢就是黴菌感染的正確診斷率只有不到三成,若是天寒地凍的寒冬,更是個個診斷錯誤用藥錯誤呢!因為冬天婦女幾乎沒有黴菌感染,除非是孕婦,糖尿病患,使用類固醇或大量抗生素者。黴菌也都會冬眠吧!君不見香港腳的病患,不論男女夏天就奇癢無比,長水泡,脫皮,甚至腳趾間捉到破皮流血,但一到冬天就不藥而癒?

所以鴨嘴大夫一直跟病人解釋說,您不可能兩三年來白帶一直都是黴菌感染,就是流行性感冒,或腸病毒,病毒也是年年在變,怎麼可能有人那麼厲害,每一次都只是黴菌感染?何況黴菌也會冬眠,怎麼可能一整年都是黴菌,所以每次白帶發炎,醫師都一定要用顯微鏡檢查,驗明正身才能對症下藥。

每次白帶發作只要對症下藥完成一個療程,一定可以根治,但是醫師不能保證她從今而後都不會再有細菌或黴菌感染的可能,因為這是要看個人的抵抗力,免疫力的問題。那有醫師敢保證,病人治療一次白帶之後,一生一世都不會再有白帶感染?病人必須充分溝通後,鴨嘴大夫才敢下藥,可不敢掛保證保固的。

白帶終結原則:對症下藥

言歸正傳,總之小病看小醫院,大病看大醫院,治療白帶何難之有?

一.    對症下藥,必要時口服藥,陰道塞劑,外用藥膏,優碘坐浴一齊來無菌不克。

二.    要完成一定療程,陰道塞劑至少使用十四天,口服藥依病原菌不同而異。

三.    使用陰道塞劑不可中斷,尤其月經來時病菌繁殖快,又容易因月經來而子宮頸微開,致病菌上行性感染到子宮,造成骨盆腔炎症的併發症,小病變大病。

四.    治療期間,同房要使用保險套,以免乒乓球感染。

最可愛的是,有時病人會質疑鴨嘴大夫說:「可是健保醫師只給我三天口服藥及三顆陰道栓劑而已!」,鴨嘴大夫就會曉以大義告知,健保規定診所只能開三天藥,藥用完了就要主動回診繼續治療才對。病人又說:「可是醫師沒有吩咐我要回診呀!」當然病人就要主動一點,不過也許大醫院大醫師負責看大病,小白帶病何不找健保診所看就好了,何勞驚動大醫院大醫師,大材小用難怪他們意興闌珊。

鴨嘴大夫當年在長庚當主治醫師,下午門診看到晚上八九點,期間安排開刀,接生病人一大堆。門診時看到主訴白帶的病人,只要會癢就是黴菌,當然給予症狀性治療足矣,否則門診非看到午夜十二點也看不完,難怪都沒有一位門診護理人員要加班跟診,紛紛逃之夭夭,避之惟恐不及呢。

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 http://www.drkao.com/

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1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
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