本週主題:  生病時小題大作無妨,急診時大吵大鬧才是救命之道

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2019/11/05

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

大海撈針,自尋煩惱銼咧等

一.  剛好鴨嘴大夫大腸鏡做完切片,一年之間又發現長出了四顆息肉,其中有一顆又是有致癌可能性的腺瘤狀息肉,反正每年就要做一次大腸鏡追蹤檢查,直到發病為止。雖然只有15%變癌的機會,鴨嘴大夫也不得不乖乖地聽醫囑去檢查,不敢掉以輕心。無法想像有癌症不治療,也無法想像怕做人工肛門怕化療,任癌症細胞四處流竄,侵蝕到各個器官然後痛苦憔悴而死,輕易送掉一條生命。

二.  所以鴨嘴大夫秉持一個治癌原則就是,一但發現癌症,只要能開刀就馬上開,能化療就化療,該用鏢靶就用鏢靶,必須免疫療法就免疫療法,最後無藥可治才放棄治療,進入安寧病房享受一個最後的無痛的生命末期,至少還有點生活品質。反正人老不心肌梗塞中風猝死,或意外,最後誰都逃不了得癌或失智,不過只是早到晚到,絕非不到。

三.  話說如此,但鴨嘴大夫一向反對用海底撈針方式找癌症,早年有錢人都流行爭作沒使用正子造影掃描全身,已被公認在某些疾病判定方面特別有效,包括斷定癌症是否存在,是否已擴散轉移,是否對治療有所反應,及是否病患在治療後已不再有癌細胞。可是之前檢查一次要十五六萬,現在比較不熱門了,聽說也要只有八九萬元,但最可怕的是正子檢測的輻射量與乳房攝影的輻射量相比,大約比乳房攝影多出100倍以上。鴨嘴大夫都會笑病人錢太多,哪有用這種海底撈針的方式亂槍打鳥找癌症的?重點是今年沒有找到癌症,明年了後年了難道每年都要花這麼多錢及承受這麼高輻射線來檢查?結果反而因為輻射線暴露而引起了一些疾病,才真的是得不償失。

四.  在史丹佛大學醫院擔任主任的小高醫師回國省親, 聽到鴨嘴大夫在喃喃自語說,我們身上有許多沉默的器官,長癌症了到末期了才開始有些症狀,譬如胰臟癌,肺癌,發現時都已束手無策。鴨嘴大夫兩三年自費去長庚做過低劑量肺部電腦斷層及256切的心臟血管攝影,血管只有17%阻塞。現在仍不免對癌王胰臟癌有點憂心重重。小高醫師就堅決要鴨嘴大夫去榮總作全身重點腫瘤磁振造影MRI。照一次不過五六萬元,鴨嘴大夫又不是出不起,隨便出國旅遊,升等商務艙就要八九萬,為什麼捨不得花點錢,好好照顧一下自己的身體?

五.  鴨嘴大夫當然知道,老婆與小兒子都已經在榮總作過,這種全身重點腫瘤磁振磁振造影卻是完全沒有輻射線,且為非侵入性的檢查。利用磁場與無線電波將人體體內結構做出影像,有利於診斷出早期的腫瘤、結石、囊腫、結節等;磁振造影對實質器官如腦、甲狀腺、肝、膽、脾、腎、胰、腎上腺、生殖器官(膀胱、子宮、卵巢、輸精囊、攝護腺)有絕佳的診斷功能。(http://bit.ly/33mKyDC

  
圖一.注意事項        圖二.檢查項目

六.  其實美國的醫療消費模式跟台灣健保醫療不太一樣,就像鴨嘴大夫頸椎的問題,一定要先照X光,有懷疑才能再進一步做電腦斷層掃描,最後才能照核磁共振,才真正能看到脊髓壓迫,已經是柔腸寸斷的程度。必須歷經這三個階段才能靠核磁共振確診。但在美國急診處,大部分都直接照核磁共振,一下子就把病症診斷出來,該開刀就馬上開刀。依我國外人指導內行人的作風,有時病人因未照核磁共振而未發現腦血腫而延誤診斷開刀而過世,家屬要控告的也是急診處的醫師。這些動輒要病人直接作核磁共振的的美國醫師,那知道台灣醫師綁手綁腳有多難為?沒痛沒癢還要自費去用核磁共振大海撈針找癌症,自尋煩惱之外,未免太奢侈豪華了吧!

七.  鴨嘴大夫就是每天吃十種防老防癌防失智的長生不老大補貼,仍有三分之二的癌症躲不過,尤其對沈默器官的肺癌,胰臟癌更是每天只有銼咧等束手無策。尤其118 日下午是赴榮總作全身重點腫瘤磁振磁振造影,也正是宣判有否癌症,是生是死一翻兩瞪眼的時候了。鴨嘴大夫沒有震驚期、憤怒期,也沒有討價期、憂鬱期,直接進入調適期、接受期。臨時報佛腳,趕快日行一善多作一些善事義舉累積陰德,看來恐怕是來不及了。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

 

如有任何問題,歡迎至 "請問鴨嘴大夫"提問!!

 

三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

人類乳頭狀瘤病毒疫苗對自體免疫疾病的婦女安全(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

有人提出疫苗可能作為自體免疫疾病的觸發物,而擔憂自體免疫疾病的婦女,若接觸在人類乳頭狀瘤病毒疫苗下,可能擔憂會傾向易於發生繼發性的第二種自體免疫疾病,一項大規模人群研究表明,接受疫苗的女孩和婦女比未接種疫苗的人還稍微不太可能如此。

本文研究結果並沒有觀察到女孩和預先存在自體免疫疾病的婦女,在接種四價人類乳頭狀瘤疫苗後,新發作的自體免疫疾病風險增加。

一項大規模人群研究表明,並沒有發現自體免疫疾病autoimmune disease的婦女,若接觸在人類乳頭狀瘤病毒human papilloma virusHPV)疫苗時,可能擔憂會傾向易於發生繼發性的第二種自體免疫疾病,因為接受疫苗的女孩和婦女,比未接種疫苗的人還稍微不太可能如此。

「有人提出,類似病毒感染,疫苗可能作為自體免疫疾病的觸發物,」瑞典斯德哥爾摩Karolinska學院的博士生,評論主筆奧洛夫Grönlund,和同事評論。

「但我們並沒有觀察到女孩和預先存在自體免疫疾病的婦女,在接種qHPV[四價人類乳頭狀瘤病毒]疫苗後,新發作的自體免疫疾病風險增加,」他們指出。

「我們的研究結果,可為臨床醫生和決策者,考慮這一人群的疫苗接種安全性的相關性」研究人員發表評論。

這項研究是在731日的.中華內科雜誌Journal of Internal Medicine線上公佈published online

這觀察性的、基於登記的隊列研究The observational, register-based cohort study包括, 200610月和201212月之間生活在瑞典,年齡在10歲至有一個自體免疫疾病診斷30歲之間的所有女孩和婦女。這個大型隊列中,70265名女孩和婦女在49項預定義的自體免疫疾病中至少有1項,才被列入研究對象。

患者接受的四價人類乳頭狀瘤病毒qHPV疫苗(嘉喜GardasilSanofi Pasteur,默沙東MSDSNC)或二價bivalent人類乳頭狀瘤病毒疫苗(保蓓Cervarix,葛蘭素史克GlaxoSmithKline生物製品)。

隊列中,有63%是完整接種疫苗,並且超過四分之一接受兩劑。對照參與者包括沒有收到任何人類乳頭狀瘤病毒疫苗的婦女。這個隊列研究期間貢獻了245,807--person-years的追蹤隨訪。

曾接觸過至少一劑四價人類乳頭狀瘤病毒疫苗的婦女,在收到任何劑量的四價人類乳頭狀瘤病毒疫苗後,在長達180天的預定風險期內predefined risk period貢獻了7848個人年的隨訪。

在這種接疫苗人群,有124名自體免疫疾病的新發病例在180天的危險期被記錄在案,為每1000人年有15.8個新事件的比率。相比之下,未接種疫苗的婦女中的新診斷率為每1000人年有22.1個新診斷病例。

在調整多個混雜變量之後,在新發生的自體免疫疾病的不同是,疫苗接觸組中,與未曝露組比較低23%,但差異沒有統計學的顯著意義。

「既然四價人類乳頭狀瘤病毒已受監管部門批准,在幾個大型人群基礎研究的健康個體中,無嚴重不良反應事件發現,」Grönlund觀察。「我們的研究結果加強對四價人類乳頭狀瘤病毒安全的現有證據基礎,並為這些有弱點人群,就四價人類乳頭狀瘤病毒疫苗接種的信息,」他補充說。

Olaf Grönlund宣告沒有相關財務關係。有幾個合作者報告與產業industry的關係,在原著論文中列出。

內科雜誌期刊J Intern Med.2016731日上網公佈的Abstract

[摘譯自Pam Harrison,HPV Vaccine Safe in Females With Autoimmune DiseaseMedscape Medical News > Oncology , August 02, 2016 , Medscape OB/GYN & Women's Health. http://www.medscape.com/viewarticle/866948]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

生病時小題大作無妨,急診時大吵大鬧才是救命之道

病人對病症太不敏感也很麻煩。近日門診碰到一位停經期的老病人,稀鬆平常主訴她有尿血尿,但其他全無症狀,既不頻尿,也不會有小便灼熱感,居然不痛不癢?

無痛性血尿,就怕膀胱癌

平時若是病人有「急性出血性膀胱炎」,莫不痛不欲生,尿尿像刀子在割一樣,半夜都會先跑去掛急診,第二天才來找鴨嘴大夫打針善後。可是見該貴婦不但若無其事老神在在,還很委屈的說,「要不是她第二天要去東部健行三天,還不真想來看鴨嘴大夫呢。」那這下子可不得了,「無痛性血尿」?鴨嘴大夫首先要排除的就是尿路癌症,尤其是膀胱癌的可能性,除了先用症狀性止血消炎治療外,並緊急驗尿,還預備安排要把她轉診去大醫院泌尿科作進一步膀胱鏡檢查。

結果尿液分析報告出爐,顯微鏡下尿中白血球、紅血球沈渣sediment一大堆,明明就是「出血性膀胱炎」,可是病人為什麼處病不驚,毫無不適?鴨嘴大夫最後囑她要定時服藥,多喝水多上廁所,絕對不可以撇尿,也不要健行了,三天之後還要回診來加強治療,以防惡化成腎盂腎炎。她老大姐還真忠言逆耳,膽敢跑去東部健行三天,一點都不在乎,連口服藥也只吃兩天沒出血就自行終止了,直令鴨嘴大夫猛捏一把冷汗。

病人小題大作,也不敢掉以輕心

但門診也不乏有的病人金枝玉葉,稍有一點搔癢剌痛不適,就三不五時就醫治療,治療到連鴨嘴大夫都認為客觀上已毫無紅腫熱痛應已痊癒了,病人主觀上仍照樣大吐苦水,抱怨症狀一點都沒有改善。不過她們雖然小病不斷,至少也都不會等到大病才來就醫,也因此從來不會惡化成骨盆腔炎症腰酸背痛了,或曼延成腎盂腎炎或敗血症,發冷高燒了才來就診住院,也是一憧美事。

相反的,也有不少感覺不敏感的病人,即使外陰腫脹破皮,問她竟無感不知不覺,這樣反而根本沒有治療的意願或痊癒的機會,恐亦非好事。就像鴨嘴大夫兩年前因左側輸尿管結石篏住,輸尿管完全阻塞把一邊腎臟變成腎水腫還無聲無息,差點因而毀掉一個腎臟,必待有一天連右側腎臟也都毀了,完全敗腎無尿了,才知大勢已去,就要每週三次洗腎了為時已晚。今日兩腎尚存,從此鴨嘴大夫乖乖每天猛灌茶水2000西西,再也不敢掉以輕心,可不是蓋的。

經常外陰潰瘍要排除癌變

當然經常外陰部冋一部位潰瘍,不能癒合就要排除外陰癌的可能。就有一位老太太病人,三不五時因為皰疹復發,不過是小病一幢,一般年輕的醫生或是大醫院的大醫師都不屑一顧,所以找鴨嘴大夫小醫師點一下嘴破的藥水,再讓病人用優點溫水坐浴,一個禮拜就好了。但是病人太累,操勞過度免疫力差,屢次復發,但都不是在同一個部位,而且治後一週必好,但是鴨嘴大夫小心起見,也建議她去大醫院皮膚科做切片檢查,以策安全。病人一聽到要切片就不見了,下次回來還是一樣舊病復發,也沒有去作切片,經鴨嘴大夫再三警告,也記錄在病歷上面,證據確鑿病人仍抵死不從。重點來了,有一次她終於去看大醫院的皮膚科了,開業醫轉診到大醫院的病患,當然都要視為大病,之後二話不說大醫院大醫師就直接安排切片檢查,這也是鴨嘴大夫對大醫院大醫師的期望。

結果切片完了之後,病理報告都還沒有出來,老太太的兒子就打電話來警告鴨嘴大夫,為什麼治療那麼久,都沒有叫他老媽去作切片?並恐嚇說,若切片是癌症,可就沒完沒了,要負醫療疏失的責任,看要怎麼賠償?害鴨要嘴大夫心生畏懼,比病人還緊張在等病理報告,後來居然就不了了之了。從老太太另外的女兒患者口中才知道,切片結果也是良性,她媽媽還是一樣久久破皮一次。直到一年後病人還是受不了又回診,找鴨嘴大夫用獨門處方治療,隱約之間也有在為她兒子的魯莽致歉,鴨嘴大夫因此才放下心中一顆大石頭。

情侶各吃2顆煩寧自殺

1973年鴨嘴大夫在馬偕醫院擔任急診實習醫生的時候,輪內科急診的廿四小時班,當年半夜急診都是實習醫生當第一線醫師。半夜有一對情侶相偕嘻嘻哈哈打情罵俏走進急診室,說他們口角就各吞了二顆煩寧valium 5毫克想要自殺,吃完後就後悔了,也沒有覺得什麼不對勁,就一邊談笑風生,一邊來到中山北路馬偕急診室掛號,想問個清楚。

護士小姐在量完血壓等生命徵象一切正常後,鴨嘴大夫開始問診寫初診病歷,男生蠻不在乎的坐著,在跟鴨嘴大夫及護士小姐在講述病情,小女生則說她有點累了想睡,護士小姐就讓她在急診室的推車上休息。過了約五分鐘不到,護士發現小女生一動也不動,已經停止呼吸了,趕快做心肺復甦術CPR999(!!!),同時馬上把男生帶去灌腸洗胃,還好最後救下一條強壯的人的命。

所以有病時要善於表達症狀有病就要呻吟,尤其在急診處時,吵鬧呼救也是必要之惡。試想掛號時兩人談笑風生打打鬧鬧,誰理您啊?所以在急診室,哀伯靠姆是救命仙丹,大吵大鬧反而才是救命的撇步,信哉!

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