本週主題:  注射人類乳頭瘤病毒疫苗的反安慰劑效應

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2019/11/19

醫學的/醫師的/法律的                                                                http://www.drkao.com

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

法律學者不需要幸災樂禍,醫界大老何必唾面自乾?

一.  鴨嘴大夫實在很討厭某位刑法教授,也許他對法律專業有一定的水準,但政大教授那一位不是如此?何況好歹年紀輕輕,加上對醫療根本就只是道聽塗說,不過都是瞎子摸象一知半解而已也罷。每次在醫師團體討論醫療糾紛的議題時,不管在場醫界大老的身分輩份有多高,學術地位有多權威,他老兄老大不甩一律都當作在上課一樣,開場白一定先損醫生一頓。

二.  不管在什麼場合千篇一律,他一定嘲笑醫師能最貪生怕死,尤其在調解或審判過程,毎個都膽戰心驚嚇到發抖,動不動就提出常理兩倍以上的賠償金,真的太好騙了,教授講到自己都自嗚得意笑到不行,在場醫師只好陪笑,埸面有夠僵硬。不食嗟來食,取棸餐,在公會的研討會,會員都忍吞連大老也唾面自乾,鴨嘴大夫看不下去只好不再參加這位教授的任何演講,偏偏信途一大堆,盲目崇拜。

三.  其實刑法教授不知道,對一個官司纏身的醫生,有可能因此判刑入獄,或因而身敗名裂,身處這種水深火熱的醫生心理壓力有多大,甚至有醫師因而自殺身亡。醫生跟法律學者不同的地方就是醫生面對絕症的病人絕對不會笑病人貪生怕死,總是要想盡辦法給病人一個生存的機會或至少生存的勇氣,表現出仁心仁術一身的基本修養。

四.  如果是醫師,碰到他的病人不幸得了肺癌第四期或胰臟癌末期,不但不能動刀,藥石罔效誰不害怕?病人業已在水深火熱之中,醫師同情都來不及,不但要安慰病人,還要陪病人渡過心理上的否認期、憤恨期、抑鬱期、妥協期及接受期5個心理變化階段的心理關,給他打氣,怎麼可能還會冷潮熱諷,譏笑病人怎麼怕成那個樣子?

五.  身為法律學者或身為刑法律師不是應該替醫生的處境多加一點同情心嗎?他們難道不知道,其實從司法醫學的立場,許多不可預料,不可預知的醫療意外,根本看不出醫師有什麼過失,如羊水栓塞,臂叢神經傷害,急性過敏反應等醫療風險,刑法學者本身不懂醫療也罷,醫師陷入困境有口難言,不能站在司學醫學立場還醫師一個真相,不安慰一聲也罷,何苦還要先挖苦平白冤枉被告的無辜醫師一番,難道說這些風涼話會使被告的醫生好過一點嗎?何況刑法教授真的不知道,司法官只以以故意為限,負刑事責任?就是審判錯誤,誤判無辜之人(如江國慶)死刑而曾被追究?或只是刑法教授三緘其口不說?

六.  刑法第124條「枉法裁判或仲裁罪」及第127條第1項「違法行刑罪」皆以故意為構成要件,已將法官、仲裁人與檢察官的過失排除於刑法與民法追訴之外,表示司法官早已以故意為限負刑事責任,意思就是等同「裁判過失去刑化」。反之有的刑法教授聽到醫師妄想提倡「醫療過失去刑化」(而非醫療糾紛去刑化)就暴跳如雷,認為是醫師想要拿「殺人執照」,難道司法官早已因「裁判過失去刑化」而拿到的「免死金牌」,也是表示拿到「殺人執照」了嗎?

七.  司法官以以故意為限負刑事責任的立法旨意,即在於避免法官投鼠忌器不敢判犯人死刑,萬一過失判錯刑了,或調查證據疏失,怕自己反而吃上刑法,等同業務過失致人於死,因此才有「免罪金牌」的裁判或仲裁過失除罪化的法條保護。難道法界只怕法官不敢判決,就不怕醫師避重就輕,台灣醫界找不到重症科醫師的困境?病人難道就不怕醫師消極防衛醫療明哲保身,眼睜睜看著病人一路好走?也不敢冒險救人反而身陷法網。醫療過失不能去刑化,吃虧的豈僅僅是醫師避重就輕的決擇及惡化的醫療生態而已?

八.  最重要的是有一天,醫療過失終於去刑化了,這些耀武揚威,或幸災樂禍的刑法學者還有什麼好趾高氣揚的呢?還能夠冷嘲諷醫師的貪生怕死而呵呵大笑嗎?其實向來都有許多善意的刑法學者或刑法法官,如高大的張麗卿教授,黃法官等,都努力在仗義執言為醫界發聲,反而竟被醫界冷落忽視了,錯失良機。總之醫療法律之路崎嶇難行,一堆醫師法律人只知認賊作父,鴨嘴大夫只好逃之夭夭,遠離是非之地。

九.  結論是虎落平陽被犬欺,龍擱淺灘遭蝦戲,醫療法律要靠醫師自救,自求多福,不需認賊作父任人羞辱,醫界大老不食嗟來食,更不必唾面自乾。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 什麼時候才能確定沒有懷孕?

1.您問我答集/Q: 什麼時候才能確定沒有懷孕?

Q: 什麼時候才能確定沒有懷孕?

您好!想請問您

如果女朋友正處於經期的第五天(9號來),然後進行性行為,有做安全措施,不過破掉了,我第一時間就去買艾伊樂避孕藥給她服用,想請問說什麼時候才能確定「沒有懷孕」?不好意思 謝謝您!希望能盡快回覆,辛苦了。

A:鴨嘴大夫回答:

您女朋友最後一次月經是119號,在經期的第五天(安全期)進行性行為,有做安全措施但保險套破掉了,在第一時間就去買艾伊樂事後避孕藥給她服用。看來應該是沒有懷孕的機會,可圶月經該來未來時驗尿,就能確定沒有懷孕。

鴨嘴大夫 2019/11/18

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

你有賀爾蒙失調嗎?(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

你有賀爾蒙失調嗎?

.您的賀爾蒙,您的健康。二.月經週期不規則。三.睡眠問題。四.慢性痤瘡。五. 記憶模糊。六.肚子問題。七.持續的疲勞。八.情緒波動與抑鬱。九.食慾和體重增加。十.頭痛。十一.陰道乾燥。十二.性慾減退。十三.乳房的變化。

 

.您的賀爾蒙,您的健康

感覺浮腫bloated,煩躁,還是不是你的最佳狀態?可能是賀爾蒙失衡。賀爾蒙是影響細胞和器官功能的化學「信差」messengers。在生活的不同時期(例如,在您懷孕前或懷孕期間,或停經期間),您的血脂濃度變化是正常的,但是某些藥物和健康問題,也可能導致它們上升或下降。

.月經週期不規則

大多數婦女的月經週期為每21天到35天一次。如果您每個月的時間都不相同,或者您跳過了幾個月,則可能意味著某些賀爾蒙(雌激素和孕激素progesterone)過多或過少;如果您是40多歲或50歲初--原因可能是更年期前後perimenopause --更年期之前的時間。但是不規則週期可能是健康問題的症狀,例如多囊卵巢綜合徵polycystic ovarian syndromePCOS)。與您的醫生交談。

.睡眠問題

如果您沒有足夠的一覺shut-eye,或者您的睡眠不好,那麼可能賀爾蒙在起作用。孕激素是卵巢釋放的一種賀爾蒙,可幫助您睡覺catch zzz's.,如果您的濃度低於正常濃度,則可能難以入睡和入睡。雌激素含量低會引發潮熱hot flashes和盜汗,這兩者都會使您難以獲得所需的休息。

.慢性痤瘡

在您經期之前或期間突發breakout是正常的,但是無法清除的粉刺可能是賀爾蒙問題的徵兆。過量的雄激素androgens(男人和女人都有的「男性」激素)會導致您的油腺工作過度,雄激素還影響毛囊及其周圍的皮膚細胞,這些東西都可能堵塞毛孔,並引起粉刺。

. 記憶模糊Memory Fog

專家不確定賀爾蒙會如何影響您的大腦?他們所知道的是,雌激素和孕激素的變化會使您的頭部感到「模糊」foggy,使您更難以記住事物。一些專家認為雌激素可能會影響稱為神經遞質neurotransmitters的大腦化學物質。

注意Attention和記憶memory問題在更年期前後和更年期尤其常見,但是它們也可能是其他賀爾蒙相關疾病的症狀,例如甲狀腺疾病。如果您在思惟時遇到困難trouble thinking clearly,請告知您的醫生。

.肚子問題Belly Problems

您的腸道內襯有對雌激素和孕激素起反應的稱為受體receptors的微小細胞。當這些賀爾蒙比平時高或低時,您可能會注意到消化食物的方式發生了變化,因此腹瀉,胃痛,腹脹和噁心,會在您的月經來臨之前或期間加劇或惡化。如果您有消化困難digestive woes以及痤瘡和疲勞等問題,那麼您的賀爾蒙濃度可能下降。

.持續的疲勞

你一直很累嗎?疲勞Fatigue是賀爾蒙失衡的最常見症狀之一。孕酮progesterone過多會使您困倦,如果您的甲狀腺(脖子上的蝴蝶狀腺體butterfly-shaped gland)分泌的甲狀腺激素太少,它可能會消耗您的精力。一個簡單的血液檢查叫做甲狀腺面檢查thyroid panel,可以告訴您濃度是否太低,如果是這樣,您可以為此得到治療。

.情緒波動Mood Swings與抑鬱

研究人員認為賀爾蒙下降或賀爾蒙濃度的快速變化,會引起情緒低落moodiness和憂鬱。雌激素影響關鍵的大腦化學物質,例如血清素serotonin,多巴胺dopamine和去甲腎上腺素norepinephrine,但是其他賀爾蒙與神經遞質neurotransmitters, 的傳播途徑相同,它們也會影響您的感受。

.食慾和體重增加

當您感到憂鬱或煩躁irritated,時,例如雌激素濃度下降時,您可能想多吃些,這可能就是為什麼賀爾蒙下降與體重增加有關的原因。雌激素減少estrogen dip也會影響人體的瘦素leptin濃度,瘦素是一種有助於調節食物攝入量的賀爾蒙。

.頭痛

很多事情都可以觸發這些,但是對於某些婦女來說,雌激素的下降會促使帶上他們繼續,這就是為什麼在雌激素下降之前或之前,頭痛經常發作的原因。經常性的頭痛或經常在每個月的同一時間出現的頭痛,可能是您這種賀爾蒙濃度可能正在變化的線索。

十一.陰道乾燥

偶爾有這樣很正常,但是,如果您經常注意到自己很乾燥或煩惱,可能是雌激素濃度低的原因,該激素有助於陰道組織保持濕潤和舒適。如果您的雌激素由於不平衡而下降,它可以減少陰道液vaginal fluids,並導致緊繃tightness

十二.性慾減退Loss of Libido

大多數人都認為睾丸激素testosterone是一種男性賀爾蒙,但婦女的身體也會製造一些。如果您的睾丸激素濃度低於正常濃度,那麼您對性的興趣可能會比平時少。

十三.乳房的變化

雌激素下降會使您的乳房組織密度降低, 雌激素的增加會使該組織增厚,甚至引起新的腫塊lumps或囊腫。如果您發現乳房有變化,即使您沒有任何其他與您有關的症狀,也要與您的醫生聯繫。

[摘譯自Traci C. Johnson, Do You Have a Hormone Imbalance?, Women's Health , November 10, 2017, WebMD ,https://www.webmd.com/women/ss/slideshow-hormone-imbalance?ecd=wnl_spr_100719&ctr=wnl-spr-100719_nsl-LeadModule_title&mb=kXqERL8RHOvby3oeFjKnBJAyWFWqf9PLTU6xkUT%40oyY%3d.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

注射人類乳頭瘤病毒疫苗的反安慰劑效應

報載病人Bella剛升上國二,前一天才在學校接種了人類乳頭瘤病毒HPV疫苗,第二天就出現症狀喊痛,從手臂、肩膀痠痛,到手腕腫脹,接著髖骨、大腿、膝蓋、小腿、腳踝,都輪著發痛,嚴重時上下樓梯、走路都成問題,必須住院檢查。

罹患「幼兒型多發性關節炎」自體免疫疾病

雙和醫院小兒科醫師診斷書為「多發性關節炎」,並寫下「疑似疫苗接種後遺症」;再經血液檢查、風濕免疫科會診,女孩最終被診斷罹患「幼兒型多發性關節炎」,一種目前無法確定病因的自體免疫疾病。這類自體免疫疾病可能來自基因遺傳、環境因素,也可能藉由感染誘發,而認為是施打疫苗,便是藉由類病毒誘發人體免疫反應,產生抗體。到底是剛剛好,還是誘發?但是打抗原進去(體內)誘發身體的免疫反應出來,只能說有可能有關聯,但很難說直接(有關)。

但衛福部預防接種受害救濟審議小組快速做出「不相關」的判定,判定理由包括:1.Bella施打第二劑才產生不良反應,打第一劑疫苗時並未出現不良反應問題。2..接種的二價上雖然標註可能引發肌痛跟關節痛,但並沒有產生「多處關節痛」的相關文獻。Bella接種後多處關節疼痛腫脹,認定是她本身就有幼年型關節炎,跟接種疫苗無關。(http://bit.ly/334a27D

人類乳頭狀瘤病毒疫苗對自體免疫疾病的婦女安全

2016731日內科雜誌期刊J Intern Med.上網公佈的摘要說,雖有人提出疫苗可能作為自體免疫疾病的觸發物,而擔憂自體免疫疾病的婦女,若接觸在人類乳頭狀瘤病毒疫苗下,可能擔憂會傾向易於發生繼發性的第二種自體免疫疾病。

但一項大規模人群研究表明,接受疫苗的女孩和婦女比未接種疫苗的人還稍微不太可能如此。該文研究結果並沒有觀察到女孩和預先存在自體免疫疾病的婦女,在接種四價人類乳頭狀瘤疫苗後,新發作的自體免疫疾病風險增加。[摘譯自Pam Harrison,HPV Vaccine Safe in Females With Autoimmune DiseaseMedscape Medical News > Oncology , August 02, 2016 , Medscape OB/GYN & Women's Health.http://www.medscape.com/viewarticle/866948.]

人類乳頭瘤病毒疫苗是目前唯一的防癌疫苗

子宮頸癌疫苗就是人類乳頭瘤病毒疫苗,可說是目前唯一的防癌疫苗,如果有其他身上部位的疫苗可打,鴨嘴大夫一定一馬當先先去排隊註冊。

所以雖然鴨嘴大夫沒有子宮頸,但是有鑑於人類乳頭瘤疫苗也可以防止男人的咽喉癌,肛門癌,還有令人驚悚的陰莖癌,尤其陰莖癌與第17型人類乳突瘤病毒最有關係,更是令人聞癌變色。陰莖癌的治療方法很簡單,就是一刀兩斷整根切除,連根拔起以絕後患,所以鴨嘴大夫七早八早就去注射了四價疫苗,明哲保身之外還推己及人,把兩個兒子都抓來一起注射疫苗,還可以因此保護他們未來的另一半,功德無量。

反之婦女如果三餐不繼無法溫飽就不講了,一個名牌包動輒五十萬一百萬,敗金女都買得下手,而可以預防自己發生子宮頸癌的疫苗,三劑不過一萬出頭,還有人捨不得花錢防癌,難道一定要等到得了子宮頸癌了(或喉癌,肺癌,口腔癌,肛門癌),才要做根治性手術,弄得大小便失控,或放射線電療到不成人形,付出更多的社會醫療資及個人的健康代價?太不合算了吧?

即使仿單對象為9~26歲,但殊不知澳洲早就推廣疫苗注射到45歲的婦女了(在澳大利亞人類乳頭瘤病毒疫苗立案接種對象為945歲的婦女)。2014年的文獻報導,更年期婦女得子宮頸癌的婦女與日俱增,在6065歲以上女性,子宮頸癌的發生率高且未下降,加上台灣婦女平均餘命己達84.0 (內政部公布107年國人的平均壽命為80.7歲,其中男性77.5歲、女性84.0歲,皆創歷年新高),即使4550歲或已更年期的婦女,活到84.0歲至少還有30多年的時間需要子宮頸癌疫苗保護,四五十歲婦女要打人類乳頭瘤病毒疫苗又有何不可?

子宮頸癌疫苗有副作用 日本政府不續推

日本厚勞省發現,子宮頸癌疫苗「保蓓」(Cervarix)及「嘉喜」(Gardasil)(這兩種疫苖多年前便已經台灣衛生署核准在台上市)疑有副作用。201347月接受疫苗注射的患者中,有143人出現不明原因的疼痛。厚勞省表示「無法否定疼通與接種疫苖之間的因果關係」,故自6月起便不再積極鼓勵民眾接種。。(20131030http://bit.ly/2NZByPn)

結果推廣到現在2019年,只有2成的人自願接種人類乳頭瘤病毒,還是有高達8成的女孩,對可能發生的副作用感到害怕。(2019/06/24 http://bit.ly/2O19E5S)。對於多數民眾抗拒施打疫苗,醫療單位雖然感到無奈,但也強調還是必須要不厭其煩地宣導;同時也呼籲政府不能再駝鳥心態,希望中央能多蒐集數據,提供給民眾做理性參考,以免過度設想,錯過了施打疫苗的黃金期。 http://bit.ly/2O19E5S

疼痛是否是疫苗引起的副作用---心因性反應或反安慰劑效應

日本厚生勞動省於2014年人類乳頭瘤病毒疫苗檢討會中,做出日本疑似受害女孩是因為打針疼痛,引起的心因性反應的結論。日本厚生勞動省健康局健康傷害救濟科長指出:「身心反應所指的是身體與內心的反應,接種這種疫苗本身聽說滿痛的,所以打針的時候隨著疼痛感,會覺得好像也有出現其他的症狀。首先有疼痛感,從痛這件事情,影響到內心等等。」厚勞省指出,女孩的嚴重不良反應,跟疫苗沒有醫學上嚴格因果關係,大量通報則是社會氛圍建構而成。「可能是這個社會的狀況,媒體、電視台或廣播電台等,把『有這種副作用喔!』的說法大肆報導,(那其他人)會覺得我好像也這樣,因為過去也有接種,就把這些通報放大。」(http://bit.ly/334a27D)

鴨嘴大夫認為反安慰劑效應(Nocebo effect)也是人類乳頭瘤病毒疫苗接種的疼痛不良反應的原因。什麼叫反安慰劑效應呢?反安慰劑效應其拉丁文「nocebo」解為「我將傷害」,病人不相信治療有效,可能反而會令病情惡化。反安慰劑效應可以使用檢測安慰劑效應相同的方法檢測出來,例如一組服用無效藥物的對照群組,會出現病情惡化的現象。這個現象相信是由於接受藥物的人士對於藥物的效力抱有負面的態度,因而抵銷了安慰劑效應,出現了反安慰劑效應。這個效應並不是由所服用的藥物引起,而是基於病人心理上對康復的期望。(http://bit.ly/35dmfIM

啟動預防接種受害救濟,把疼痛不良反應歸為「無法確定」

其實不論是心因性反應或反安慰劑效應,都要怪媒體大肆喧嚷強調不良反應的嚴重性,結果因噎廢食,此時政府就應該直接際出「預防接種受害救濟基金徵收及審議辦法」(107 11 16日)第19條第1項:「預防接種受害救濟案件,有下列各款情事者,得酌予補助:一、疑因預防接種致嚴重不良反應症狀,經審議與預防接種無關者,得考量其為釐清症狀與預防接種之關係,所施行之合理檢查及醫療費用,最高給予新臺幣二十萬元。」或依同法第 13 條第1項第3款:「無法確定:無前二款情形,經綜合研判後,仍無法確定其關聯性。」,即無第一款「無關:有下列情形之一者,鑑定結果為無關:」第二款「相關:符合下列情形者,鑑定結果為相關:」。

審議小組鑑定預防接種與受害情形關聯性之分類時,直接把因注射疫苗引起的疼痛不良反應歸為「無法確定」而斟酌予以救濟,依法有據(如下表),何必浪費司法資源,挑戰民眾害怕不良反應的疑慮,進而加強民眾接受防癌接種的心理,不是兩全其美嗎?

全文請詳閱:968.診療室手記191119-注射人類乳頭瘤病毒疫苗的反安慰劑效應

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