本週主題:  治療胃潰瘍的胃藥胃會痛?

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2019/12/03

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(Since JUNE 2003)

一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

2019年版防癌健檢建議

鴨嘴大夫防癌症健檢的良心建議如下:

一.  有過性行為之婦女,每年都要接受子宮頸抹片檢查;同時毫不遲疑,不論男女老少都建議即時注射九價的人類乳突瘤病毒子宮頸疫苗,尤其2018年後統計,台灣婦女可存活至84.0歲,而更年期後子宮頸癌發生率並未減少,所以84.0歲以前的婦女都適合注射子宮頸疫苗。

二.  40歲以上未滿65歲民眾每31次、55歲以上原住民、罹患小兒麻痺且年在35歲以上者、65歲以上民眾每年1次成人健康檢查。由成人預防保健 - 衛生福利部國民健康署為維護中老年人健康,早期發現慢性病、早期介入及治療,提供「免費成人預防保健服務」包括:

1.      成人預防保健服務--40~64歲民眾只要至健保特約醫療院所,每3年可免 費健檢一次;35歲以上小兒麻痺患者、55歲以上原住民、65歲以上年長 者,每年皆可享有免費健檢一次的服務。

2.      BC型肝炎篩檢:民國55年以後出生的民眾(53歲以上)於健保特約醫療 院所,一生可享有一次免費BC型肝炎篩檢服務。還有下述的四大癌症篩檢。

三.  40歲以上民眾享有免費成人預防保健服務同時,也可以自費同時要求檢測癌症指標,其中以肝癌的胎兒球蛋白α-AFP跟攝護腺癌的PSA比較有具診斷價值,這兩項約新台幣1000元,還不到一頓牛排大餐了一半,一定要檢查。其他的癌症指標包括卵巢癌的CA 125,胰臟癌的CA19-9及大腸癌的CEA大部分都是用於癌症的治療時期追蹤癒後狀況,並不是診斷腫瘤的唯一依據,抽不抽血檢驗沒關係。


圖:腫瘤標記的結果判讀上,不論是受檢者或是醫療人員都應該有檢驗值正常,並不代表沒有病;而檢驗值異常,也非一定有癌症的認知,僅能當作一種『參考
http://bit.ly/33JEAvZ)。

四.  40歲以上男女開始免費接受四大癌症篩檢,屬於成人與老人預防保健服務檢查項目,尤其有乳癌家族史的人要提早作乳房X光攝影,目前政府補助四大癌症篩檢如下:

1.      乳房X光攝影檢查:45-69歲婦女、40-44歲二等血親內曾罹患乳癌之婦女,每21次。

2.      子宮頸抹片檢查:30歲以上婦女,建議每3年接受1次。

3.      糞便潛血檢查:50至未滿75歲民眾,每21次。

4.      口腔黏膜檢查:30歲以上有嚼檳榔(含已戒檳榔)或吸菸者、18歲以上 有嚼檳榔(含已戒檳榔)原住民,每21次。

五.  40歲以上男女至少一次作肺部的低幅劑量電腦斷層掃瞄LDPC,以後兩三年追蹤一次。

六.  40歲以上男性及50歲以上或更年期後女性可以同時提早做一次256切的心臟血管攝影電腦斷層掃瞄,及頸部總頸動脈的超音波檢查。

七.  50歲以上男女至少要作過一次大腸鏡。目前政府針對50歲以上、75歲以下民眾,提供2年免費一次糞便潛血檢查,陽性者再做大腸鏡檢查。不過由於大腸癌有逐年年輕化的趨勢,對於高危險群民眾如:飲食習慣不良(如嗜吃紅肉、加工肉品等)、有代謝症候群等,應比照有大腸癌家族史之民眾,可提前至40歲或更早就進行檢查。至於大腸鏡檢查頻率,依視病理報告及腺瘤數量而定不同情況有不同的建議:

1.      若大腸鏡檢查發現有腺瘤性息肉且有絨毛狀變化,或是高度分化異常的息 肉;或是有1公分以上的腺瘤性息肉;或一次發現3個以上腺瘤性息肉, 這類病人屬於高風險,建議一年後再追蹤。

2.      若非上述高風險的狀況,例如只有12顆不到1公分的小腺瘤性息肉,則建議13年做一次大腸鏡。

3.      若檢查無異常,則每35年做一次檢查 (http://bit.ly/2OHcZqV)

八.  50歲以上男女可做一次磁核共振MRI全身腫瘤篩檢,另外加作腦血管顯影劑檢查,之後必要時再針對有病變的器官另行追蹤。若磁核共振全身腫瘤篩檢檢沒有問題,雖然沒有幅射線但所費不貲,每五年做一次磁核共振全身腫瘤篩檢追蹤即可。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 每次做完陰道口六點鐘方向總是會有撕裂傷?

1.您問我答集/Q: 每次做完陰道口六點鐘方向總是會有撕裂傷?

Q: 每次做完陰道口六點鐘方向總是會有撕裂傷?

鴨嘴大夫您好

我跟男友第一次性關係發生在今年二月,一開始從來沒有過撕裂傷的情況,但就在七月被醫生說得到菜花,擦了幾次樂德美,擦了兩週的藥被宣布痊癒之後,停機了大約三個月。從九月開始,每次做完陰道口(六點鐘方向)總是會有撕裂傷,我自己照鏡子看到撕裂的部分靠近陰道口的地方看起來很乾燥,白白的。

一.  我的疑問是一開始並沒有撕裂的問題,也沒有乾燥到需要用潤滑劑的程度,都有一定的濕潤度,男友表示他沒換過角度,也總是用同樣的動作開始,為什麼我會每做必裂?每次裂完就要休息1~2周,等好了之後又裂,現在已經有點害怕了... 怕感染之類的。

二.  想請問會是黴菌感染導致,還是真的是男友角度問題...?有什麼辦法可以改善嗎?謝謝您的閱讀及回覆。

A:鴨嘴大夫回答:

您跟男友在今年二月第一次性關係發生,一開始從來沒有過撕裂傷;七月得到菜花,擦了幾次樂德美痊癒;九月開始,每次做完,陰道口六點鐘方向總是會有撕裂傷。

一.  通常正常體位造成的外陰裂傷一定是在六點鐘方向位置,因為該處承受壓力最大,主要是本身太乾澀,太暴力,本身外陰發炎脆弱,不過您一開始並沒有撕裂的問題,也都有一定的濕潤度,男友沒換過角度,所以每做必裂,有可能是外陰發炎沒治療好,才會發生六點鐘方向位置的裂傷,最好在受傷時就近去婦產科醫師內診確診一下,另外裂完只靠休息1~2周,沒有治療就真的更容易二度細菌感染。

二.  既不是男友角度問題,則要考慮是否經常有外陰發炎所致?未必只是黴菌感染一種導致,其他病原菌也有可能,務必要請醫師檢查診斷治療,相信就可以改善問題了。

鴨嘴大夫 2019/12/2

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

更年期婦女比較使用透皮雌激素及口服雌激素治療引起的靜脈血栓栓塞症和心血管疾病併發症(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

雌激素治療和結合雌激素+孕激素療法是經常使用在中度至重度更年期相關症狀的治療,口服雌激素治療對心血管疾病風險的影響,研究結果不同,在過去的十年中,一些研究歸因口服雌激素治療而有預防心血管疾病的心臟保護作用,而其他研究表現出心血管疾病的發病率增加的風險。

2002年婦女健康倡議的試驗證明與安慰劑對照組相比,在結合雌激素+孕激素療法使用者之間靜脈血栓栓塞症和心血管疾病事件風險增加。在美國,靜脈血栓栓塞症事件與相當死亡率和發病率相關聯,口服雌激素治療使用者比不使用者,導致靜脈血栓栓塞症的風險增加。因為中風風險增加,以及在老年人群冠狀動脈心臟疾病的風險較高,不支持使用口服雌激素治療或口服結合雌激素+孕激素療法對慢性疾病的預防。

一些研究已經發現,透皮傳送的雌激素治療不會增加靜脈血栓栓塞症或心血管疾病的風險,本研究證實與那些接受口服雌激素治療相比,接受經皮雌激素治療的婦女心血管疾病事件(包括靜脈血栓栓塞症事件)的發生率顯著降低,而且也降低醫療費用。

緒論

雌激素治療和結合雌激素+孕激素療法(EPT)是經常使用在中度至重度更年期相關症狀的治療。據估計,四分之三年齡超過50歲的的女性受到更年期-相關血管舒縮症狀vasomotor symptoms例如潮熱和盜汗的影響,並且這些婦女中有40%至60%報告有中度至重度血管舒縮症狀。直到2002年婦女健康倡議Women's Health InitiativeWHI)試驗的過早提前終止,是由於服用複合口服雌激素治療/結合雌激素+孕激素療法的停經後婦女中乳腺癌意外增加,這種治療--馬結合雌激素conjugated equine estrogensCEES)與醋酸甲羥孕酮medroxyprogesterone acetateMPA曾一直是最廣泛使用的治療方案。

婦女健康倡議的試驗證明與安慰劑對照組相比,在結合雌激素+孕激素療法使用者之間,靜脈血栓栓塞症venous thromboembolism (VTE)和心血管疾病cardiovascular disease (CVD)事件風險增加。在美國,靜脈血栓栓塞症事件與相當死亡率和發病率相關聯,每年,大約三個案例有一個導致死亡。此外,在美國心血管事件已知是婦女死亡的首要原因。許多流行病學研究表明,在口服雌激素治療使用者比不使用者,導致靜脈血栓栓塞症的風險增加。

作為口服雌激素治療治療對心血管疾病風險的影響,研究結果不同。在過去的十年中,一些研究歸因口服雌激素治療而有預防心血管疾病的心臟保護作用,而其他研究表現出心血管疾病的發病率增加的風險。從該干預intervention和婦女健康倡議的賀爾蒙治療hormone therapyHT)試驗後擴展干預追蹤的最近的研究發現,不支持使用口服雌激素治療或口服結合雌激素+孕激素療法對慢性疾病的預防,因為中風風險增加,以及在老年人群冠狀動脈心臟疾病的風險較高。

一些研究已經發現,透皮Transdermal傳送的雌激素治療與沒有增加靜脈血栓栓塞症或心血管疾病的風險相關聯,並且與口服的雌激素治療相比,可在較低劑量下使用。靜脈血栓栓塞症和心血管事件是停經後婦女雌激素治療治療的的主要併發症,據我們所知,評估使用口服雌激素治療心血管事件(包括靜脈血栓栓塞症VTE事件)的發生率,與用透皮雌激素治療傳送相比,文獻上尚未記載。

這些療法對醫療費用的潛在影響也沒有得到解決。因此,本研究的主要目的是評估婦女用口服雌激素治療與透皮遞送雌激素治療發生靜脈血栓栓塞症和心血管事件兩者的風險。此外,也比較口頭和透皮雌激素治療用戶之間的醫療成本。

摘要

[目的]

為了評估更年期婦女使用雌二醇透皮系統estradiol transdermal system與口服雌激素治療estrogen therapyET)的靜脈血栓栓塞症和心血管疾病併發症的危險性,並評估衛生保健成本。

[方法]

19992011年,自60家自己保險的美國公司self-insured US companies的健康保險索賠進行分析。新開始經皮或口服雌激素治療的至少50歲婦女,都包括在內。團隊根據確切的因素和傾向的評分匹配方法score-matching methods,依11匹配。

心血管疾病的併發症發生率比率incidence rate ratios (IRRs),以及靜脈血栓栓塞症和其他心血管事件分別地,通過有條件泊松模型conditional Poisson models進行了評估。團隊對健康照護成本進行了比較,使用線性回歸模型linear regression models評估每位病人每個月成本差異。可信區間(CI)和假定值P值使用非參數方法nonparametric method來確定成本結果。

[結果]

從每個隊列中,2,551名使用者相匹配形成研究人群,與在口服雌激素治療隊列的316名婦女相比,共有274名透皮雌激素治療使用者發展出心血管疾病併發症(調整發生率比率IRR 0.81; 95%可信區間CI0.67-0.99)。

相對於口服雌激素治療使用者,透皮雌激素治療使用者也導致調整所有原因adjusted all-cause和靜脈血栓栓塞症/心血管疾病相關的醫療費用較低(所有原因每個病人每月成本差異[95%可信區間= $ 41[34; 137],假定值P = 0.342)。

[結論]

這個基於現實世界的數據的大型隊列研究表明,接受經皮雌激素治療的婦女與那些接受口服雌激素治療相比,心血管疾病事件的發生率顯著降低,而且他們也導致醫療費用降低。

[摘譯自James A. Simon et al,Venous Thromboembolism and Cardiovascular Disease Complications in Menopausal Women Using Transdermal Versus Oral Estrogen Therapy,Menopause. 2016;23(6):600-610. Medscape OB/GYN & Women's Health,http://www.medscape.com/viewarticle/864838?src=wnl_edit_tpal&uac=64803EN.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

治療胃潰瘍的胃藥胃會痛?

11月末病人初診,主訴因為更年期後外陰部癢了好幾個月都治不好,令她很焦慮。

區區外陰搔癢怎麼可能治不好?

鴨嘴大夫慣例用顯微鏡檢查了白帶,不過看來不過是一般的細菌感染而已,也沒有那麼嚴重,所以先處方了四天的口服藥包括抗生素及止癢藥,陰道塞劑,加上外用止癢藥膏,三管齊下。並請病人四天後回診追蹤檢查,看治療效果如何,因為區區白帶發炎皮陰脣過敏,怎麼可能搔癢了好幾個月都沒有治好?

四天後病人如期回診,首先主訴雖然沒有癢了,但反而有疼痛的感覺,然後開始就抱怨說抗生素讓她胃痛的要命,加上止癢藥醫師說會愛睏,所以也不敢吃,結果四天份藥總共只吃了三包,陰道片倒是有塞,但不癢了藥膏也不擦了。病人還主動告訴鴨嘴大夫說,她有做過胃鏡說有胃潰瘍,而且發現有幽門桿菌,腸胃科醫生有開治療幽門桿菌的藥給她吃,來治療她的胃潰瘍,結果病人居然說,治療幽門桿菌的抗生素反而使她的胃更痛,所以也沒有辦法治療她的胃潰瘍了。

治療胃潰瘍的胃藥會導致胃痛?

鴨嘴大夫聽了覺得太不合理了,自恃年高德邵以老賣老,所以再度跟病人強調:「胃痛就是因為胃潰瘍,而胃潰瘍就是幽門桿菌所引起的,治療幽門桿菌才會使胃潰瘍痊癒,怎麼可能反而會讓你胃痛?」病人雖然同意鴨嘴大夫所言,當然也答不出所以然來,只是一再堅決說她就是真的如假包換會胃痛,所以就自行停藥不敢吃了。其實胃潰瘍沒有治好,吃外陰炎的抗生素會胃痛還可接受,但連吃治療胃潰瘍的藥也會胃痛,就太不合乎邏輯了。

鴨嘴大夫仍堅持病人必須好好吃上一個禮拜口服藥,飯前飯後再都另加給胃藥,只要完成一個療程,外陰炎好了就不要再吃藥了。但因為更年期有點萎縮性蛻皮才有點疼痛,再囑病人好好的用優碘溫水坐浴一個星期就好了,小小的一次萎縮性外陰炎,又不是什麼疑難雜症,何足掛齒?

反之胃潰瘍是久久長長的事情,務必請病人日後要回去找胃腸科醫師好好溝通一下,確定要把幽門桿菌治好,否則胃潰瘍嚴重到什麼藥都不能吃,將來若有一天骨盆腔炎症,腎盂腎炎或肺炎,敗血症時要如何治療呢?難道為了胃痛就因噎廢食,不管這些更嚴重的發炎也要放棄治療了嗎?

幽門螺旋桿菌與消化性潰瘍

一般而言,幽門螺旋桿菌是一種革蘭氏染色呈陰性的桿菌,喜歡寄生在胃酸較低的胃黏液或胃黏膜細胞之中,由於細菌會產生一些酵素,也會引發一些炎性反應破壞胃黏膜原有的保護機轉,再加上它會誘發胃酸分泌增加,因而產生發炎甚至潰瘍。終其一生幽門螺旋桿菌感染者80%會得到的是慢性胃炎,約有1520%的感染者會引發胃潰瘍或十二指腸潰瘍,若不清除幽門桿菌,即使潰瘍癒合之後,復發機率也較高,早期治療,確實可以有效預防胃潰瘍的復發並降低胃癌的發生率。

目前治療的成功率高達85%,也就是有15%的民眾第一次殺菌會失敗,殺菌失敗的原因就是吃抗生素藥物一定要按照醫師指示,不可自行斷斷續續服藥或者只吃某幾種藥物,否則就可能導致抗藥性出現而失敗。,但此細菌未消除雖潰瘍治癒於十二指腸潰瘍一年的復發率約80%,二年的復發率約100%。(http://bit.ly/2DCrOF1

而幽門螺旋桿菌的根除療法,依藥物的種類數目分為單劑、雙劑、三合一療法,甚至四合一療法,效果以三合一療法為佳,除菌率可達90-95%。實際上細菌的根除並不難,這和病人是否能夠確實遵守醫囑服藥、藥物的副作用、病人以前服用抗生素的情形及細菌對藥物之抗藥性等有關。(http://bit.ly/2YdwlY4

破除心因性引起的身心症魔障

面對許多知識份子,高所得專業人士或巨賈貴婦病人,鴨嘴大夫很欣慰她們至少不會像一些三姑六婆,很認真的詢問鴨嘴大夫說:「最近白帶那麼多,是不是青菜吃太多了?」但頭痛的是,總有一些個人的荒謬體驗要與鴨嘴大夫分享,鴨嘴大夫苦口婆心開導,實在「有嘴說到沒涏」,但見病人仍執誤固執堅持己見,甚至還企圖反衛教洗腦鴨嘴大夫,因而中斷而延延誤治療,真的很令鴨嘴大夫頭痛。

其實固然有一部分事件就是巧合,有一部份是病人的心理作用,也有一部份本身就是身心症所致---因為心理壓力而產生的生理疾病。所謂的身心症psychosomatic disorder(心身疾病),認為是情緒〈心理〉影響生理〈身體〉,定義是:「以生理症狀為主,但其診斷與治療特別要考慮到心理因素的疾病。」廣義的說,即使發病的原因是生理上的因素,心理因素在其過程中卻具有主要意義的病例均屬於此。包括:高血壓、消化性潰瘍、腸躁症、氣喘、自律神經失調症、頭痛等。(http://bit.ly/2OKCuaN)

鴨嘴大夫就曾見過一位學生被他老爸逼著去考學士後醫學系,考試當天發燒畏寒,鴨嘴大夫檢查發現扁桃腺腫脹化膿如假包換,只好勸病人老爸讓他放棄去考試,抗生素一用,病人馬上生龍活虎,這就是典型的身心症,就像婦女常見的腸燥症也是一種身心症。

心病還是要心藥醫

最近也有一位高級知識分子說她吃了調經用的黃體素之後,腸子就咕嚕咕嚕在叫,而把黃體素停下來不吃,腸子就好了。該專業人士工作上本來就有長期壓力大,腸子經常過度蠕動脹氣,正是有腸燥症的跡象才會引起小腹部不適,與黃體素無關,鴨嘴大夫還分析說胃排空時間至少也要四到六小時,就是黃體素影響到大腸也要六小時之後,又不是直腸子,怎麼可能會藥一下肚就影響到大腸過度蠕動?重點是病人如果聽不下去鴨嘴大夫的苦口婆心,說了半天也是白說。

無獨有偶,前一陣子也有一位病人因為膀胱過動症,鴨嘴大夫給她處方減少膀胱蠕動的藥,明明夜尿次數減少了,病人居然抱怨說吃了藥會喉嚨痛,也許有可能剛好她感冒喉嚨痛,何況該藥仿單上面也沒有寫到喉嚨痛這種副作用,所以鴨嘴大夫告訴她可能只是心理作用,病人就非常不高興,因為她只要停藥不吃喉嚨就不痛了,真的是會氣死鴨嘴大夫。就像有的病人放了子宮內避孕器之後就一直在咳嗽,一個是生殖系統一個是呼吸系統兩者又有什麼關係?偏偏病人就是一直在抱怨咳嗽不止,鴨嘴大夫也堅決不把她的子宮內避孕器拿掉,病人只好去找別家的醫生,拿掉了避孕器之後咳嗽就就好了,信不信由你,明明沒有因果關係,面對病人的嗆聲,鴨嘴大夫也無言以對。

找出病人搔癢數月治不好的病因

面對數月外陰炎治不好的這位病人,連吃治胃潰瘍的藥都會胃痛,如何進行殺菌治療,就是四十五年臨床經驗豐富的鴨嘴大夫也束手無策,苦口婆心也聽不進去,病人就只相信自己的感覺,當然藥石罔效。

經此折騰,鴨嘴大夫終於領悟,原來這位病人外陰搔癢數月之久,一直治不好的原因就是因為任何的口服藥都會使她胃痛,所以她只試吃了幾包藥就不再吃了,塞的陰道片可能塞了兩三天不癢了就不塞了,外陰不癢了藥膏也懶得擦了,一曝十寒無以為繼當然好沒幾天又開始癢起來了,結果小病拖成大病,連外陰都開始蛻皮,自搔癢變成疼痛,再不好好遵循醫囑早晚用優碘溫水坐浴,恐怕離痊癒日子還久得很。

鴨嘴大夫最後終於找出病人久病不癒的原因,一則以喜一則以憂,除非轉診至身心科用認知行為療法輔助治療,否則鴨嘴大夫也真旳要舉白旗投降了。

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