本週主題:  經血量少有什麼關係?

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2020/03/03

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有任何問題想發問嗎? 請參考 請問鴨嘴大夫

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(Since JUNE 2003)

一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

當兵吃米蟲,頭腦壯壯變書蟲(醫者情懷)

一.  1974年,鴨嘴大夫剛自馬偕醫院實習完畢,考完醫師證照就被徵召去當一年十個月的預備軍官役。首先就是被召集到衛武營受訓三個月的基本訓練及排長領導統御。當兵前鴨嘴大夫體重已逹89公斤,只要再增加1公斤就可以免役了,但是鴨嘴大夫頭殼壞掉,反而拼命減肥一心一意想要去當兵。事隔45年的今天,鴨嘴大夫仍覺得不虛此行,兩年醫官的經歷及回憶,終生難忘。

二.  結果去衛武營時每天操得半死,汗流滿面連軍衣服乾了上面都沾著一層白白的鹽巴,每天肚子都餓的要命,天天都饅頭豆漿米飯大碗大口的大吃大喝,實在是體力消耗太多了,結果鴨嘴大夫體重在兩個禮拜之內居然從89公斤瘦到65公斤。記得第一次營區探親假時,老婆千里迢迢來到衛武營,居然找不到彌勒佛樣的鴨嘴大夫,只看到一個又瘦又黑的年輕小伙子,一直在她身邊繞來繞去,仔細一看居然是自己的老公,真的是判若兩人。

三.  離開衛武營再到芝山岩的衛勤學校三個月,再來就是分發到陸戰隊第二師直屬衛生營的醫院連當少尉醫官。即使是醫官照常很操,平日除了輪值門診,急診,割包皮及假日留守外,星期一到星期六每天早上還是要與士兵一樣四大戰技訓練,還要跑步去靶場來回數十公里,早餐前還要挑糞去澆自己種的空心菜,忙得不可開交,所以當兵期間都一直維持在65公斤左右。一直到第二年鴨嘴大夫被派到高樹九曲堂的越南難胞營醫務室三個月,因為有二倍伙食加給,每天都吃兩隻雞大魚大肉,鴨嘴大夫體重才又胖到70公斤,一直時到退伍都回不去了。

四.  退伍前近半年,為了要報考馬偕醫院住院醫師甄選筆試,因為遠在林園當兵資訊不明,鴨嘴大夫一直在唸教科書準備問答題考古題。結果鴨嘴大夫真的一字一字唸完了兩本原文的婦產科教科書(聖經),一是716頁的婦科聖經Novak婦科學,一是1193頁的產科聖經Willian產科學。鴨嘴大夫邊唸邊查字典,邊用兩種顏色的色筆畫重點:黑色的是一般重點,紅色的是考前必讀的標題,孜孜不息。(http://bit.ly/2vpMgbO )

五.  最得意的就是三餐吃飯的時候,鴨嘴大夫藉機愛秀,一邊跟其他同桌的醫官報告婦產科讀書心得,講得口沫橫飛,一邉囫圇吞棗,從來沒有注意到碗裡面的米飯,有次不小心才看到碗裡面怎麼有一些稍帶淺黃米粒似的東西,驚為天人。大家看到鴨嘴大夫大驚小怪,都啞然失笑說不過是米蟲罷了,我們都已經吃了一年八個月了,您到現在才知道?鴨嘴大夫不覺得一陣噁心,但是為了填飽肚子,只好把它挑出來來才敢吃飯,反正離退伍日子也不遠了,人家阿兵哥是數饅頭過日子,鴨嘴大夫則是挑米蟲準備退伍,您說扯不扯?

  
圖一煮熟後就與米粒同樣大小      圖二米蟲與米粒大同小異

六.  經過一年十個月的陸戰隊生涯,鴨嘴大夫不知道吃下多少的米蟲,當年蛋白質缺乏的時代,米蟲對國軍同袍的營養貢獻著實也不少。以至於沒有門診時,鴨嘴大夫都躱在軍官小房間裡唸原文書,多背二遍就可滾瓜爛熟,倒背如流。因此考試都戰無不勝攻無不克,連藉口請假要回台北考高考醫檢師,也只唸了一本考前猜題的書就考上了。退伍後到長庚醫院上班前,閒閒沒事開二天夜車去考高考公共衛生醫師(公務員任用資格),一不小心就輕而易舉金榜提名了,有如探囊取物,信不信由您。

七.  當年當兵時頭腦壯壯,高考無往不利,不知道是不是吃太多米蟲的關係?(噁……

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 請問醫師建議我先做免疫檢查嗎?

1.您問我答集/Q: 請問醫師建議我先做免疫檢查嗎?

Q: 請問醫師建議我先做免疫檢查嗎?

Dear 鴨嘴大夫:

我是27歲的女性上班族,我自然懷孕下懷了雙胞胎,在9週產檢時發現他們心跳停止,大小一個8週一個7週大(小的是後來才發現的,不確定原本是否有過心跳),所以2/22進行了人工流產的手術。

檢視自己及查很多資料,發現免疫問題可能造成流產,家族病史有 1.爸爸及爸爸的兄姐皆有甲狀腺亢進 2. 奶奶有糖尿病及其引發的中風。3. 爸爸有類風濕關節炎。雖然以上疾病我目前都沒有,公司健康檢查值也很正常(無紅字),但還是很想去做免疫檢查,但怕不被算在習慣性流產。請問鴨嘴醫生:

一.    我的雙胞胎有可能是異卵嗎?(我沒有來自家族的雙胞胎基因),若是異卵,是否等於我流產2次;若是同卵,是否本來就常常會一起進退?

二.    請問醫師建議我先做免疫檢查嗎?(我真的很怕再流產) 謝謝醫生!

by失落的媽媽

A:鴨嘴大夫To失落的媽媽:

您於懷孕雙胞胎在9週產檢時發現心跳停止,於2/22進行了人工流產的手術。必須是自然流產三次才會算是習慣性流產,自體免疫的問題包括抗磷脂質抗體症候群等與您的家族史無關,重點是造成自然流產的原因最常見的是自然淘汰,也就是說每次懷孕都有百分之二十的胚胎,因染色體異常而無法發育而自然流產掉,其他造成自然流產的原因還可能是黃體素分泌不足,因為免疫問題造成的習慣性流產少之又少,而且大部份往往一受孕,受精卵就萎縮了,藥石罔效。

其實您不必那麼悲觀,好好量一個月基礎體溫表給您的主治醫師參考,下次月經來過就可以準備受孕了。

一.  若沒有來自家族的雙胞胎基因,您的雙胞胎可能是異卵,有時吃排卵藥也比較容易異卵雙胞胎。但是異卵雙胞胎也不等於流產2次;若是同卵,若本身染色體問題一樣常常會一起同進退,但若是環境因素,如卵巢黃體素分泌不足就不一定了。不過整體來說,懷雙胞胎本身併發症就多,流產,早產,前置胎盤,早期破水,子癎前症,妊娠糖尿病等等,本來就多災多難。

二.  不建議您馬上就先做免疫檢查,但若是為了心理安慰,花錢抽血請風濕免疫科醫師判讀並無不可。只是好好測量一個月以上的基礎體溫,才是目前的當務之急吧!

鴨嘴大夫 2020/03/03

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

針對乳腺癌、婦科癌患者的賀爾蒙治療(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

根據《更年期》期刊的,不建議乳腺癌倖存患者接受全身性賀爾蒙治療,但是陰道低劑量雌激素似乎是安全的。此外,賀爾蒙治療可用於治療低危險,非雌激素受體陽性亞型的子宮內膜癌,子宮頸癌和卵巢癌。

對所有可用的低劑量陰道雌激素產品進行評估的系統評價總結說,低劑量無對抗的陰道雌激素,不會增加子宮內膜增生或子宮內膜癌的風險。故北美更年期協會指出,經非賀爾蒙治療失敗的乳腺癌患者,經與腫瘤科醫師協商後,可考慮使用低劑量陰道雌賀爾蒙治療更年期泌尿生殖系統綜合症。

文獻檢索發現,賀爾蒙治療hormone therapyHT)在停經期患有乳腺癌和婦科惡性腫瘤的患者中的作用,參差不齊。

根據《更年期》Menopause期刊的結果,不建議乳腺癌倖存患者接受全身性賀爾蒙治療Systemic HT,但是陰道低劑量雌激素似乎是安全的。

此外,賀爾蒙治療HT可用於治療低危險,非雌激素受體陽性亞型non-estrogen-receptor-positive subtypes的子宮內膜癌,子宮頸癌和卵巢癌。

第一作者,杜克大學生殖內分泌學和不育症研究員Benjamin Harris醫師,公共衛生碩士Benjamin Harris, MD, MPH說:「這次審查增進我們對特殊人群對賀爾蒙療法的理解的一個很好的機會,並向我們的同事進行了一個引起爭論的話題的教育。」

方法和發現

研究人員通過PubMed,搜索了MEDLINE,產生了1,484篇被納入的引文。

2005年對兩項隨機對照試驗的薈萃分析meta-analysis得出結論是,對於有乳腺癌個人史的女性進行全身賀爾蒙治療systemic hormone therapy,與沒有賀爾蒙治療HT的患者相比,復發率增加了三倍以上。

「瑞典的乳腺癌後賀爾蒙替代療法–安全嗎?」The Swedish Hormonal Replacement After Breast Cancer – Is It Safe?HABITS)隨機臨床試驗randomized clinical trialRCT)還發現,接受賀爾蒙治療的乳腺癌倖存者在治療4年後,比未接受賀爾蒙治療的患者,罹患額外乳腺癌的可能性高2.4倍。

對於這項研究,連續性雌激素-孕激素療法(EPT)或周期性cyclic雌二醇和炔諾酮norethisterone是兩種主要療法。

相反,斯德哥爾摩研究是一項主要使用周期性孕激素療法cyclic progestin therapy的隨機臨床試驗,在賀爾蒙治療4年後未發現復發風險升高。

此外,最近對一項隨機對照試驗的系統評價和三項觀察性研究,評估了在50歲以下停經前乳腺癌倖存者使用賀爾蒙治療中的復發風險,得出的結論是,賀爾蒙治療與乳腺癌復發風險之間無顯著聯繫。

結論

根據現有證據,北美更年期協會The North American Menopause SocietyNAMS)勸阻dissuades乳腺癌倖存者進行全身性賀爾蒙治療(雌激素療法ET或雌激素-孕激素療法EPT)治療,但在某些案例中已與腫瘤科醫生討論了風險,以及非賀爾蒙治療失敗的情況除外。

「可以理解的是,由於全身性雌激素刺激癌細胞並導致復發的風險,婦科醫生中一直很猶豫在為乳腺癌倖存者處方陰道雌激素。」Harris醫師告訴當代婦產科Contemporary OB/GYN.。 「但是,文獻表明,陰道雌激素的全身吸收最小,仍處於停經後範圍內within postmenopausal range,並且似乎不會增加乳腺癌的複發率。」

最近對所有可用的低劑量陰道雌激素產品進行評估的系統評價總結說,低劑量無對抗unopposed的陰道雌激素,不會增加子宮內膜增生或子宮內膜癌的風險。

北美更年期協會指出,經非賀爾蒙治療失敗的乳腺癌患者,經與腫瘤科醫師協商後,可考慮使用低劑量陰道雌賀爾蒙治療更年期泌尿生殖系統綜合症genitourinary syndrome of menopauseGSM)。

「由於化療,手術和/或放療等治療,早期更年期的婦科惡性腫瘤的女性人群,由於雌激素缺乏而面臨嚴重的不利健康後果,包括心血管疾病和骨質疏鬆症的風險。」Harris醫師說:「儘管這些女性的全身性賀爾蒙治療可以顯著降低這些風險並改善生活質量,但考慮到復發的潛在風險大於收益,因此不建議在乳腺癌倖存者中使用該療法。」

但是,根據Harris醫師的說法,應以個人為基礎an individual basis, 根據年齡,賀爾蒙治療類型,劑量,使用時間,療程,途徑和以前的暴露情況,評估賀爾蒙治療的風險。

[摘譯自Bob Kronemyer,Hormonal therapy for patients with breast, gynecologic cancer , December 10, 2019,Menopause, Contemporary OB/GYN ,賀爾蒙治療賀爾蒙治療HTtps://www.contemporaryobgyn.net/menopause/hormonal-therapy-patients-breast-gynecologic-cancer.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

經血量少有什麼關係?(醫門滄桑)

許多病人對生理期來的經血量少很擔心,30多歲的熟女如此,連50多歲近更年期的婦女也憂心忡忡,甚至惶惶不可終日。

月經週期規則比較重要

其實對於年輕的育齡女子,月經來的時間規不規則,也就是間隔的期間比較重要,有時每個月月經不到三個禮拜就來,也有三個月才來一次月經,她老媽還美其名曰「季經」而自我安慰,其實跟本就是卵巢功能不好,甚至都沒有排卵,有的還滿臉痘痘,或愈來愈胖,連喝水也胖,追根究底就是不排卵,茲事體大,豈可諱疾忌醫?

所以相對的月經量多量少又有什麼關係?而且反而是經血量太多還會造成貧血,月經量少反而沒事。怎樣才算經血過多呢?只要經血裡面有血塊,或是月經來超過七天以上才止就算經血過多。不要相信老一輩的胡說八道,什麼髒血沒有排出來會積在裡面?自作聰明的中醫師還會用一些抗凝血劑讓血管的血多流一點,然後賓主盡歡。有的中醫師沒有生理常識,病人經血過少又說是貧血的關係,無血可流,所以必須補血,反其道而行,更荒謬的是病人經血過多血崩如注,還跟病人說排毒排乾淨了自然會止血,一直到出血性休克才來看鴨嘴大夫,真是大開眼界。

年輕婦女有沒有排卵才是關鍵

所以婦女只要月經規則照時間來,月經量太少根本無傷大雅。年輕育齡婦女只要確定她沒有懷孕,並不是懷孕流產出血不知道,而誤以為是月經來就好了,這只要驗個孕陰性反應,或病人表明她已N年沒有作愛就可排除了,正常情況下,經血量少一點又有什麼關係?所以年輕婦女如果想要瞭解為什麼經血量太少,要看月經是不是正常,重點是要看卵巢有沒有排卵,黃體素分泌的夠不夠?當然有一種情況是,如果年輕女子作過人工流產手術,因醫師用刮匙刮子宮內膜刮得太乾淨了,造成子內膜沾粘,嚴重時腹痛如絞經血排不出來,甚至逆流到腹腔,否則的話經血量少一點,減少失血又何妨?。

事實上月經的出血量並不重要重要的是月經的週期長短有沒有排卵軟體數黃體素夠不夠甚至會不會因為雌激素分泌不足而有一些雌激素缺乏的形象我是因為沒有排笮水沒有對抗雌激素的黃體素,反而容易造成子宮內膜真身過多反而對身體不好,何況有時亂經或或是不排卵的月經月經來的太多限制有血塊甚至有血塊有事血液都直接從血管流出來,不但會單位造成經痛而且失血量過多,一點好處都沒有

年老婦女月經會來就要調經讓它來

另一類為更年期前後婦女,目前平均更年期年齡為51.2歲,所以45歲以後月經開始不規則,到50歲半數以上月經都是無排卵性月經,所以月經能來就很了不起了,表示還沒有停經,已經夠厲害了。所以有時月經要來不來,但通常不建議放任三個以上無月經,因為有可能是因為無排卵而無月經,此時無對抗的雌激素一直分泌造成子宮內膜增生,若一味放任增生,有時會突然大出血,或甚至造成子宮內膜增生過度,而有子宮內膜癌之虞。

故若無月經或月經該來不來,一段時間,以不超過三個月為限,用黃體素調經,打破無對抗的雌激素所造成的子宮內膜增生,是十分合乎生理的。當然若月經一催就來,也表示子宮內膜尚未萎縮,卵巢依然尚有功能,表示有更年期未到。門診就有不少婦女55歲以上,甚至60好幾,月經一慢來用黃體素一調就來,表示天生美麗質,真的是凍齡美魔女,鴨嘴大夫診所多的是,她們就這樣永保青春,不少人連什麼叫作燥熱,盜汗都不知道,樂天知命,真不知道上天有多眷顧她。

為什麼一定要讓月經量多一點?

最近在鴨嘴大夫門診,就有位53歲的病人,已超過平均停經年齡還有月經,已經是天生麗質了,還一再抱怨她的月經只來二三天,一直反覆問鴨嘴大夫,要怎麼樣才能讓月經量多一點?鴨嘴大夫怎麼安慰她說,月經仍會自己來已經很了不起了,怎麼贊美她凍齡美魔女她也無法釋懷,就又是中了中醫的毒,認為經血太少是髒東西流不出來,體內毒素積在體內沒有排光就會氣虛血濁什麼亂七八糟的,都是自己嚇自己而已。鴨嘴大夫只好告訴她,一但停經就連一滴血都沒有了,你現在不但還有兩三天,有時月經還會自己來,表示你的卵巢功能算還不錯,比別人不衰老,月經能來就不錯了,那有還要讓經血多一點?反倒是亂經時,血崩到流血滿地,頭暈心悸,經血量多失血太多有什麼好?病人才唯唯諾諾,不再喃喃自語。

何況一但停經了,子宮內膜委縮,連一滴經血也都沒有,甚至因為缺乏雌激素,而合併全身的一些更年期的症狀,包括自主神經症狀,精神症狀,泌尿生殖萎縮症狀,到那時候誰也無可奈何,病人怎麼知道月經還能夠自己來,是多麼慶幸的幸福啊。

抽血檢查幹什麼?

但不管年輕或年老婦女,只要月經量一少,馬上就要求醫師她要自費抽血檢驗一大堆賀爾蒙,所費不貲。所以鴨嘴大夫一向拒替病人抽血,只要她好好測量基礎體溫足矣,不過最後還是淪為別位醫師或檢驗師的免費報告判讀者。

首先若不是在月經來的第三天抽血檢查的賀爾蒙值,一概退貨,因無標準值無法判讀,蓋婦女賀爾蒙千變萬化,因增殖期,排卵期,泌分泌期,月經期而有不同的數值,只有第三天的賀爾蒙可以作為不孕症看有沒有機會受孕的用途,同時由抗穆勒氏賀爾蒙AMH可以看出若作HHHh試管嬰兒的成功率高不高?一般是說FSH>25無懷孕可能。LH<3,刺激誘導排卵反應差。E2>75無懷孕可能,E2<25受孕率佳。AMH正常>2.4ng/mlAMH<2(卵子庫存量衰退)AMH<0.8(卵子庫存量嚴重不足)

更扯的是連45歲左右婦女只要月經愛來不來,或經血量少就懷疑更年期到了,也習慣抽血檢驗一大堆賀爾蒙。如果月經都還有來,怎麼會是更年期?抽血來看是不是更年期,不是太荒謬了嗎?因為要符合要更年期停經的定義,至少第一個條件是必須已經12個月以上無月經,而只要抽血檢驗,若FSH大於30 mIU/mL.E2低於50pg/mL.才能斷定進入更年期。若月經照常一二個月來一次,怎麼會是更年期呢?真不知道醫師病人共同合意的抽血檢查幹什麼?

女性青春永駐的不老祕密

結論就是經血量少不是病,月經來的規不規則最重要,年輕育齡婦女只求能正常排卵足矣,就是經血少到只有一天,也比不排卵的經血血崩還要正常。

而更年期前後的婦女,如果月經能來就要讓它來,50歲以前若能改善卵巢功能,讓卵巢正常排卵更好,自然分泌的雌激素及黃體素最好,永保青春。當然超過50歲以後,婦女排卵的機會已經不多了,但至少月經能用黃體素調來,就表示子宮內膜尚未萎縮,顯示卵巢還有產生自然的雌激素的功能,但因為沒有排卵,只有持續的雌激素存在而沒有抗衡的黃體素出現,恐怕會使子宮內膜增生,所以還是要靠黃體素來打破增生過度,讓月經正常來,婦女也得以永保青春不老,這是卵巢自己分泌的人體自然雌激素的作用,高興都來不及,何懼之有?

何況除了卵巢之外,體內少量的內源性雌激素也可經由其他組織如肝、腎上腺、乳房合成,另外,脂肪細胞也會生產雌激素,這些少量的雌激素對於更年期女性尤其重要,不必濫用外來的雌激素,就足以自然凍齡渾然天成,真的是天生麗質難自棄,這就是女性青春永駐的不老祕密。

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