本週主題:  處女的陰道痙攣---由於陰道局部過敏而有痛感的痙攣

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2020/03/24

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

共時性原則--巧合還是特異功能?(醫者情懷)

一.  鴨嘴大夫上星期在餵大水族箱的金魚飼料時,看到水族箱裡養了近半年,碩果僅存的一對紅帽金魚不但活潑亂跳,而且已長大近一倍大,不禁龍顔大悅。心想能夠活這麼久真好,還是白色的金魚比較耐命,其他紅色的獅頭,黑色的壽星都紛紛夭折了,尤其黑色的金魚死亡率最高,心頭一念:下次要多買一些白色的金魚來養,以壯聲色。可是鴨嘴大夫第二天清晨再去餵魚時,發現水色模糊不清暗驚大事不妙,果然在大水族箱角咯發現其中一隻紅帽的白色金魚竟已香消玉殞,無疾而終矣,鴨嘴大夫真烏鴉嘴也。

二.  前一陣子,閒閒沒事看著客廳的假山魚池,水清見底魚兒消遙遨游,假山上緑油油的黃金葛茂盛延長,充滿生機,鴨嘴大夫不禁心神為之一爽。其實這半年來都幾乎沒有好好仔細的欣賞魚池裡這幾隻默默長大的中型鯉魚,及一隻從小養巴掌大,很皮又愛亂逛大街的巴西龜,難得池水如此清澈,每一隻小魚都如此這麼清晰可見,這都要歸功廿四小時不斷抽水過濾的水中馬逹,福至心靈不禁想到這個抽水馬達用了這麼久,每天7-11都在打水都沒有停下來過,怎麼馬達都不會壞?實在厲害!話說回來,不到兩天的時間,抽水馬達就壽終正寢停止運轉了。難道是抽水馬達已預知來日不長,先打了一個訊息給鴨嘴大夫招呼一聲嗎?說是巧合,也未免太緊湊了吧。

三.  其實這就是共時性原則,共時性又稱為同時性,其實是對神秘現象的一種解釋。例如你正在想自己的朋友,朋友就來了;或者你夢見一些事,後來就聽說,就在你做夢的同時,就發現了這些事;大家通常會用「巧合」來解釋這些現象。不過瑞士籍精神分析學家榮格1920年代提出的一個概念,內涵包括了「有意義的巧合」,這些表面上無因果關係的事件之間有著非因果性、有意義的聯繫,這些聯繫常取決於人的主觀經驗,所以榮格定義這個共時性詞彙用於描述「在時間上同時或巧合發生的非因果性事件」(https://bit.ly/39gI0ZZ)

四.  榮格曾提出一個共時性的例子: 1805年,法國詩人埃米勒·德尚被陌生人德豐吉布先生邀請吃葡萄乾布丁。十年後,他在巴黎某餐廳點葡萄乾布丁吃,侍者告訴他最後一個葡萄乾布丁已也給了另一個客人,那個客人就是德豐吉布先生。又過了很久1832年,埃米勒·德尚在飯局上吃葡萄乾布丁,跟朋友談起之前的事,一講德豐吉布先生,德豐吉布先生就走進房間,原來他是走錯房間了…(https://bit.ly/39gI0ZZ)

五.  最驚人之舉的是,每次鴨嘴大夫福至心靈忽然想到,某一位熟病人怎麼好久都沒有看到她了,不知近況如何?最神奇的是不到兩三天之內,這位病人就真的來掛號看病了。剛開始鴨嘴大夫以為自己有特異功能,有預知能力,事先就知道病人要來看病了,還有點半驚半喜,但平時日理萬機的鴨嘴大夫,怎麼會無聊到整天都在預知或呼喚病人快來看病,那未免太缺德了吧。後來仔細一想,應該先是病人不舒服想到要來看病,在嘴巴裡面提了一下說,這幾天要去看鴨嘴大夫!剛好鴨嘴大夫心電感應,接收了她這一個訊息,才會突然想到這個病人好久沒有看到她了,自然不久病人就出現了。或這只是榮格的「有意義的巧合」,表面上無因果關係的事件之間有著非因果性、有意義的聯繫而己?所謂共時性原則也,鴨嘴大夫自己也覺得莫名其妙。

六.  但是偶爾也會碰到一兩位七老八十,或是癌末重病在身的老病人,鴨嘴大夫出於關心及二三十年醫病關係的交情,偶爾也會想到她們(好久沒看到她們了),但再怎麼想,想了好久也沒有看到她,等了數月數年也都沒有再見到她了,鴨嘴大夫心中就有一絲不祥的預兆。只是希望病人別來無恙,說不定只是出國去了或移民國外了,應該是第六感傳達不到的地方,鴨嘴大夫也就自律一點,不要再胡思亂想了。

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

陰道痙攣:「已婚處女渴望一種能解決的辦法」(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

陰道痙攣是陰道周圍的肌肉非自主痙攣,痙攣使陰道閉合,可能使插入手指,棉塞,黴菌藥膏塗抹器,陰莖或進行婦科GYN骨盆檢查變得困難或不可能。在實際檢查過程中,有許多經典反應可以使檢查者產生陰道痙攣的感覺如,大腿閉合,背向後拱起或陰道開口周圍的肌肉非常緊密地閉合。

治療策略可以包括:1.教育。2.骨盆肌肉訓練:放鬆骨盆肌肉的訓練方法是治療陰道痙攣的主要手段,這可以通過使用肌肉張力的生物反饋biofeedback,或婦女放鬆直至任何肌肉痙攣消失的能力來實現,感覺焦點Sensate focus也已成功使用3.陰道擴張器。4.諮詢。性治療師通常會結合專門的諮詢(包括伴侶)以及擴張器和/或轉介到骨盆底物理治療師。患有陰道痙攣婦女的伴侶有65%的男性有一種或多種性功能障礙,其中最常見的兩種是早洩(50%)和勃起功能障礙(28%)。

結論是,最好的結果是採用綜合治療,該方法同時使用了性治療師和骨盆底物理治療師,也有專門治療陰道痙攣的診所。

最近有一個來自E26小姐的問題,她是一位26歲的婦女,與一個深愛的男人結婚三年後,仍然無法進行性交。另一位20歲的Kate987寫道,自從16歲與她的丈夫發生第一次性交以來,她的痛苦插入penetration越來越嚴重。兩人都描述「這個巨大的問題正在摧毀一切。」 兩名婦女均被診斷出陰道痙攣。

什麼是陰道痙攣?

最簡單的描述是:「陰道痙攣是陰道周圍的肌肉非自主痙攣involuntary spasm,痙攣使陰道閉合」(美國國立衛生研究院National Institutes of Health2010年)。 此類痙攣可能使插入手指,棉塞,黴菌藥膏塗抹器,陰莖或進行婦科GYN骨盆檢查變得困難或不可能。

全世界有六種不同的分類系統來識別性醫學病症sexual medicine condition,每種都描述了陰道痙攣。 我個人更喜歡此版本(Basson2004年):

儘管婦女表示願意這樣做,但婦女在允許陰莖,手指和/或任何物體進入陰道時,持續存在或反復出現的困難,經常有(恐懼)逃避,骨盆肌肉非自願收縮以及對疼痛的預期/恐懼/經歷,但必須排除/解決結構上或其他身體上的異常。

評估容易識別的插入性物理障礙(例如完整或非常牢固的處女膜,有隔陰道septate vagina)似乎很重要,同樣重要的是要識別諸如慢性黴菌感染,扁平苔蘚lichen planus,缺乏雌激素引起的陰道萎縮,或在會陰切開處的長時間疼痛等問題,這些問題可能會使插入疼痛。MissE26提到:「我一年前進行了一次子宮切除術。」, Kate987說:「我已經對書中的所有內容,感染,性病,疾病,所有負面因素進行了測試。我的骨盆腔超音波檢查也已恢復正常。」

如何診斷?

有趣的是,陰道痙攣是,由精神病學家診斷的可能性和由婦科醫師GYN MD診斷的可能性一樣大的兩種婦科GYN疾病之一(另一種是經前不悅症Premenstrual dysphoric disorder簡稱PMDD)。陰道痙攣作為一種性疼痛障礙sexual pain disorder.被納入Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR)《精神疾病診斷和統計手冊》第四修訂版(DSM-IV-TR)。精神科醫師或心理學家可以通過詢問婦女,至少六個月的持續性或復發性困難而無法進行陰道性交vaginal intercourse/或大多數性嘗試vaginal intercourse時的疼痛的具體問題來做出診斷。

相比之下,婦科或受過專門訓練的骨盆底物理治療師pelvic floor physical therapistPT)可能會在檢查和從患者病史後做出診斷。作為次要結果,Reissing及其同事(2004年)比較了兩個婦科醫師和兩個骨盆底骨盆底物理治療師之間的診斷能力,他們被要求評估患有陰道痙攣的婦女,患有外陰痛vulvodynia(外陰疼痛)和沒有疼痛的婦女的陰道肌肉痙攣。總的來說,與外陰疼痛的婦女相比,陰道痙攣婦女的陰道肌肉痙攣疼痛次數增加,但痙攣的頻率卻沒有增加。與婦科相比,骨盆底骨盆底物理治療師具有更好的陰道痙攣檢測記錄,這表明陰道肌肉痙攣可能不是引起陰道痙攣問題的唯一因素。

可以從使用肌電圖electromyography測量(使用針頭或陰道探針記錄肌肉張力muscle tension水準)的研究中得出進一步的支持,通常將患有陰道痙攣的婦女與患有外陰疼痛和/或沒有疼痛的婦女進行比較,在八項研究中,四項研究發現陰道痙攣患者的肌肉張力增加,而四項研究未發現肌肉張力增加。

因此,僅測量肌肉張力可能無法給出最準確的診斷,而是寧願結合婦女報告的症狀與檢查數據。

在實際檢查過程中,有許多經典反應可以使檢查者產生陰道痙攣的感覺(例如,大腿閉合,背向後拱起或陰道開口周圍的肌肉非常緊密地閉合)。在廣泛閱讀該研究主題時,我很驚訝地發現兩種描述檢查陰道痙攣婦女的方式與我的經歷相吻合。第一個描述是1942年由Joan Malleson醫師撰寫的,第二個描述是由William Masters醫師於1970年寫的,都是婦科醫生。

來自荷蘭的一個小組(KlaassenTer Kuile2009年)已發布了名為陰道插入認知問卷 Vaginal Penetration Cognition QuestionnaireVPCQ)的問卷的測試結果,該調查表試圖確定與陰道痙攣有關的非身體相關因素。再次,這支持最好通過觀察身體症狀及其情感後遺症emotional sequelae來評估陰道痙攣的想法。

有多少婦女患有陰道痙攣?

患病率差異很大,在4-42%之間(Hope2010年),這種巨大的差異既反映了哪些婦女群體受到質疑,又反映如何定義陰道痙攣,例如,人們可能期望在精神病部門因性問題而被發現的婦女比例更高。在這樣的尋求精神病治療的54名性交疼痛的土耳其婦女中,將近76%被診斷出患有陰道痙攣(Dogan2009)。當Ghana301名健康婦女提供與土耳其研究相同的問卷調查時,有68%的婦女患有陰道痙攣,然而,只有6%的插入penetration問題非常嚴重(Amidu2010年)。

最近,科學家開始認識到,陰道痙攣既可以是部分的,也可以是完全的。在部分陰道痙攣partial vaginismus的情況下,該婦女仍具有陰道肌肉的非自主性收縮,但是至少會發生部分插入。Binik2009)在對已發表研究的出色評論中認為,性交後陰道疼痛的婦女,實際上可能有部分陰道痙攣。如果這是真的,那麼人們會想知道,反復進行部分性交的痛苦,是否會使婦女傾向於完全收縮陰道口的肌肉,這可能類似於身體「保護自己」protecting itself免受進一步不適的可能性。

陰道痙攣何時開始?

有時候從性生活的最開始就存在這個問題,正如MissE26坦白的那樣,「我確實事先知道我有點害怕插入,但我不認為這實際上會阻止我。」

在其他情況下,以後引起無法進行性交。 Kate987解釋說:「年輕的時候,我以為它會消失的,我很尷尬,無法問任何人,包括我的婦科醫師。現在我們結婚了,不用說,情況變得更糟了。」

經常有報導說,陰道痙攣是由於過去的性創傷,性虐待,心理障礙(例如焦慮,婚姻不和)或性交疼痛史引起的(美國國立衛生研究院National Institutes of Health2010)。 然而,許多患有陰道痙攣的婦女沒有任何這些「誘因」因素。E26小姐斷言:「我覺得有必要陳述我過去為尋求幫助而哭泣的幾件事……1.我從來沒有被性騷擾過。 2.我確實愛,並被我的丈夫所吸引。3.我喜歡男人(同樣,特別是我的丈夫)所吸引。」 Kate987確認:「我從未遭受過性虐待,而且我沒有任何關於性行為或任何其他方面的精神創傷。」

陰道痙攣可以治療嗎?

1942Joan Malleson醫師到 201011JindalJindal醫師,每一個人都寫道,陰道痙攣可以成功治療。

治療策略可以包括:

l   教育:1964年,Balzer採訪了1000名已婚的處女,以探討不同意婚姻nonconsumation of the marriage的原因。他斷言,如果婦女「掌握了足夠的科學知識」,大多數問題都將得到解決(Chisholm1972)。由於當今的性愛飽和媒體以及互聯網上的可用資訊,很難相信婦女將需要基礎性教育。然而,針對特定情況(例如陰道痙攣)的資訊可能使一對夫婦能夠找到專門的治療方法。

l   骨盆肌肉訓練:放鬆骨盆肌肉的訓練方法是治療陰道痙攣的主要手段,這可以通過使用肌肉張力的生物反饋biofeedback,或婦女放鬆直至任何肌肉痙攣消失的能力來實現,感覺焦點Sensate focus也已成功使用。 JindalJindal2010)報告稱,在76名原發性陰道痙攣婦女中,有60名她們的插入疼痛症狀緩解了。

l   陰道擴張器Vaginal dilators:幾十年來,帶刻度尺寸in graduated sizes的塑膠擴張器一直是常見的治療方法,這些可以與婦女及其伴侶一起送回家用,也可以在有骨盆底物理治療師的情況下使用。在一項針對十名終身性陰道痙攣lifelong vaginismus的婦女的小型研究(Ter Kuile2009年),由骨盆底物理治療師為期一周的培訓中,持續了六個小時,在接下來的五個星期內舉行了兩次跟進會議,在治療結束時,十名婦女中有九名報告性交成功。研究團隊將其成功歸功於女性骨盆底物理治療師的貢獻。

l   諮詢:根據美國國立衛生研究院的說法,如果由性治療專家specialist in sex therapy進行治療,則成功率可能很高。 性治療師通常會結合專門的諮詢(包括伴侶)以及擴張器和/或轉介到骨盆底物理治療師。DoganDogan2008)發表了一項關於32名患有陰道痙攣婦女的伴侶的性功能研究。根據嚴格的標準,有65%的男性有一種或多種性功能障礙,其中最常見的兩種是早洩(50%)和勃起功能障礙(28%)。 因此,性伴侶也可能需要資訊和諮詢。

在我的臨床經驗中,最好的結果是採用綜合治療combined treatment方法,該方法同時使用了性治療師和骨盆底物理治療師,也有專門治療陰道痙攣的診所。

總之,有一些很明顯的原因可以治療陰道痙攣,例如想生孩子,嘗試性交帶來的痛苦肯定會對雙方關係產生影響。正如Kate987解釋的那樣:「自從我處理這事很久以來,儘管我們仍在嘗試,但我對性交的想法感到非常恐懼,但這總是以我的眼淚結束,我的丈夫感到沮喪。」-陰道痙攣有可能損害婦女的生活質量。 正如E26小姐所證明的那樣:「多年來,我的問題變得越來越棘手,以至於影響到我的生活,婚姻,甚至有時甚至是我的情緒狀態……」

因此,如果您在陰道插入方面遇到問題,請知道您並不孤單,有成功的治療方法。

[摘譯自Jane Harrison-Hohner, Vaginismus: Married Virgin Desperate for a Solution, WebMD BlogsWomen's Health ,December 6, 2010, WebMD, https://blogs.webmd.com/womens-health/20101206/vaginismus-married-virgin-desperate-for-a-solution.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

處女的陰道痙攣---由於陰道局部過敏而有痛感的痙攣(醫門滄桑)

陰道痙攣大家聽到的故事都是奸夫淫婦野合,因為太緊張陰道發生痙攣,致兩人生殖器無法分開,所以雙雙裹著被單送到急診去急救,怕拖太久男生的生殖器就會缺血缺氧而壞死云云。事實上鴨嘴大夫臨床上45年,從來也沒有碰過這種急診必須搶救的案例。

陰莖卡在女生陰道裡

倒是在網路上有看過相關報導,有新婚夫妻同房後,新郎的性器官竟然被新娘卡住,新郎感到陰莖疼痛難忍,急得放聲大哭,驚動了家人。但大家也是一籌莫展,於是趕緊送往醫院急救,醫師給新娘打了一支肌肉鬆弛劑才鬆脫。問題是這是什麼原因造成的?其實,這正是罕見的陰道痙攣症,處女的陰道本來就比較緊,再加上是第一次與男人交合,有的女性不免緊張和恐懼,陰道就會更緊,倘若新婚夫婦性交前的準備工作不充分,丈夫強行進入,更容易發生陰道痙攣,便會發生性交後不能分離的現象。偏偏事有湊巧,新郎的包皮過長,這種情況在初次交合時很可能會發生嵌頓性包莖,當陰道痙攣時,還會使原本無法後退的包皮被強行翻起,像一個箍一樣緊緊地套住陰莖前端,使陰莖頭部血液迴圈受阻,造成龜頭腫脹,而致雙方性器不能分開。

陰道痙攣較可能發生對象為初嘗性生活、被強暴、尿道外翻(尿道黏膜外翻又稱尿道黏膜脫垂,它是指尿道黏膜及黏膜下組織脫出並外翻於尿道口外的一種女性尿道疾病)、處女膜敏感、對疼痛忍受度較差等婦女。(https://bit.ly/39am4Q4

陰道痙攣---指由於陰道局部過敏而有痛感的痙攣

臨床上的陰道痙攣,係指由於陰道局部過敏而有痛感的痙攣。當女性患有陰道痙攣時,陰道內的肌肉會在諸如棉塞或陰莖之類的東西進入陰道時被擠壓或痙攣,可能會感到輕微不適,也可能會感到疼痛。

痛苦的性行為通常是女人患有陰道痙攣的第一個跡象,痛苦只發生在插入penetration時,通常在退出後消失,但並不總是會消失。女人將這種疼痛描述為一種撕裂的感覺,或一種就像男人正在「撞牆」.的感覺一樣。

有許多患有陰道痙攣的婦女在放入棉塞,或在醫生進行內部骨盆檢查時也會感到不適。

陰道痙攣原因

通常與焦慮和對做愛的恐懼有關,但目前尚不清楚哪種先出現,是陰道痙攣,還是焦慮?有些婦女在任何情況下和任何對象都有陰道痙攣,其他則只有在某些情況下才有這種情況,例如與某一個伴侶會,而與其他人在一起不會,或者僅在性交才有,而使用衛生棉條或作體檢時不會。

其他醫學問題,例如感染,也可能導致性交痛苦。因此,重要的是要請醫生確定陰道痙攣時性交時疼痛的根本原因。(摘譯自Nivin Todd, Vaginismus, August 05, 2018, WebMD Medical Reference Reviewed, Women's Health ,WebMD, https://www.webmd.com/women/guide/vaginismus-causes-symptoms-treatments.)

陰道痙攣的鑑別診斷

陰道痙攣鑑別診斷上有二,一是俗稱石女者,是指先天無法進行性行為的女性,通常是指身體結構無法與男性性交。石女通常分為兩種,即所謂的「真石(內石)」和「假石(外石)」。真石女屬於先天性的陰道缺失(先天性無陰道症),指生殖器官中陰道或者是陰道和子宮的發育不良或缺失;假石女則屬於處女膜閉鎖(或肥大)或者陰道橫膈,指陰道及其他生殖器官發育良好,僅因為陰道或處女膜的異常情況而造成陰莖無法進入。處女膜閉鎖或肥大,通常藉由處女膜切開術等整形措施來進行矯正,陰道橫膈也可由切除術處理。而先天性無陰道症可以實施陰道的人工再造,之後仍可享受正常的性生活。(https://bit.ly/2y6vlfh

另一個情況是女同性戀者,是一種單性戀,一般指長期穩定的對同性產生性幻想,並希望與其建立親密關係的女性,同時排斥與男性交往,或以此性傾向作為主要自我認同的行為或現象的女性(https://bit.ly/2J9MZRk)她們在精神上對男女性行為的排斥,致男性根本無法強行插入,臨床上就有如陰道痙攣一樣排斥且堅拒男性生殖器的插入,根本無法遂行男女性行為。不過女同性戀至少有性衝動性喚起,只是無法與男性發生性行為而已,類似女性性無能,就像男性陽萎一樣,心有餘而力不足,終至功敗垂成。

陰道痙攣的治療--漸進式脫敏

患有陰道痙攣的婦女可以在自己家裡的私密場所進行鍛煉,以學習控制和放鬆陰道周圍的肌肉。該方法稱為漸進式脫敏,其構想是為了適應插入。

首先,通過排尿時擠壓與停止尿液流動相同的肌肉,來進行凱格爾運動Kegel exercises1.擠壓肌肉。2.保持210秒鐘。3.放鬆肌肉。一次大約做20個凱格爾斯,您可以根據需要每天進行多次。

幾天後,在進行鍛煉的同時,將一根手指插入陰道內直至第一個指關節附近,最好先修剪指甲,並使用潤滑的果凍,或者在水是天然潤滑劑的浴缸中進行鍛煉。從一根手指開始,直到三個手指,您會感覺到陰道的肌肉在手指周圍收縮,如果您不舒服,可以隨時將手指伸出。對於婦女與恐懼或焦慮有關的陰道痙攣,這樣的治療會有所幫助。[摘譯自Nivin Todd, Vaginismus, August 05, 2018, WebMD Medical Reference Reviewed, Women's Health ,WebMD, https://www.webmd.com/women/guide/vaginismus-causes-symptoms-treatments.]

皇帝不急急死太監

臨床上,鴨嘴大夫倒是碰過兩位陰道痙攣的處女,兩者情況都差不多。都是結婚一兩年均無法行房而來求診。鴨嘴大夫先確定病人沒有處女膜閉鎖,也真的有陰道才能確診是陰道痙攣。話說回來,鴨嘴大夫以前在長庚醫院專門負責先天性畸形的案例,作過不下九例的人工陰道手術。就曾有一例先天性陰道症者,就醫前,她老公一直把尿道當成陰道,兩個人努力鑽營了半天都進不去,小女生每次更是痛心疾首痛入心扉,真不知性行為有這麼痛苦,怎麼世上還有女人會樂此不疲?所以鑑別診斷還是很重要的。

問題是兩位小女生會來找醫師,已經是很有水準的了,鴨嘴大夫想盡辦法跟病人衛教,甚至嘗試用鴨嘴慢慢放進陰道內,訓練讓病人適應,也居然沒有問題,更進一步教導病人作凱格爾動,一收一放練習放鬆恥骨尾骨肌,不要緊縮陰道外三分之一的肌肉,並教兩人在行房時,大量使用潤滑劑,但最後還是都未盡其功。即使病人已經訓練到可以接受內診,鴨嘴檢查,甚至可以接受陰道超音波的傳感器了,但臨床一親臨戰場,面對老公真刀實槍,病人就開始緊張兮兮,渾身肌肉僵硬,遑論陰道外圍肌肉,兩個人弄到滿頭大汗,結果一樣根本無法進去,弄到最後連老公也都意盡䦨珊,打不起勁了,最後還是不歡而散。

兩位案例完全治療無效失敗,都舉白旗投降了。更麻煩的是,其中一位病人還有急著趕快懷孕的煩惱。鴨嘴大夫只好先用陰道超音波照到成熟的濾泡,打破卵針安排最佳受孕日,要求無論如何就讓老公插入在裡面射精即可,但仍是功敗垂成而錯失良機。甚至後來不得己用到人工受孕的方法,還是失敗,最後病人自己也放棄了,皇帝不急急死太監,真是令人扼腕不已。

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