本週主題:  難纏的慢性骨盆腔疼痛病人

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2020/04/07

醫學的/醫師的/法律的                                                                http://www.drkao.com

有任何問題想發問嗎? 請參考 請問鴨嘴大夫

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(Since JUNE 2003)

一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

趕不上最新醫訊水準,是醫師的原罪

一.  每個月到25號就是鴨嘴大夫不見棺材不流淚的日子,蓋台灣家庭醫學醫學會每月發行「家庭醫學與基層醫療」月刊的線上回函作答,截止收件時間deadline就是25號午夜十二點整。25號上午門診時,鴨嘴大夫就開始研讀其中的四到五篇的論文,每篇論文又附有四到五題的選擇題,共計20題線上作答。所以鴨嘴大夫臨時抱佛腳,自上午門診寫到晚上門診都還沒有寫完,蓋三不五時有病人要看診,內診,也不能暫停寫功課,畢竟是病人優先。

二.  但無論如何,鴨嘴大夫必須在10點前完成20題線上作答,而且必須及格才能計入繼續教育2學分,所以必須趕在11點多的時候上網填寫完畢,按下送出大功告成,才鬆了一口氣,鴨嘴大夫才能終於拿到家庭醫學科專科醫師的甲類積分2分,否則一到12點這個網頁關閉了就沒戲唱了。曾有幾次電腦當機一直進不去線上回函作答網頁,差點壯烈成仁徒勞無功,好在最後總算登錄成功,簡直比中樂透還高興!

三.  但也有好幾次,鴨嘴大夫發現真的是怕什麼來什麼,凡事可能出岔子,就一定會出岔子(墨菲定律)。平常自費門診病人不多,邊看病邊寫作業遊刃有餘,偏偏25日晚上門診的病人就稍微多幾個,而且都是鴨嘴大夫熟病人,少不了閒話家常。論文唸到一半,作業才要開始找答案,就要停下來看病人,然後看完之後,又要重頭再唸論文幫找出答案,時間愈來愈緊迫,鴨嘴大夫就有點手足無措。

四.  鴨嘴大夫不禁萬嘆,七老八十了,還不能好好的坐在電視前面含飴弄孫,還要邊看門診邊寫功課,好學不倦,您說悲壯不悲壯?每個月的25日晚上都要例行都要悲壯一次,歷久不衰,所謂活到老學到老。蓋醫師若不繼續進修,學問就會落伍,就要被官方淘汰,不能執業更不能當專科醫師,接著也就會有許多醫療糾紛,因為開庭時連法官也會怪你,為什麼您們醫師同行大家都知道的新知識,只有你不知道?根本不符合注意的標準STANDARD OF CARE,不唸書的醫師只好引頸就戮。

五.  什麼是注意的標準呢?係指相同或類似情況下,一個合理、謹慎的人應達到的注意程度,若行為人的注意程度低於這一標準,則有可能對其行為造成的傷害或損失承擔責任,尤其在涉及專家責任(如醫師、律師責任)的案件中,美國某些法院甚至已不再考慮地區差異,而定為「同一專業內合理的從業人員標準」(https://bit.ly/2JI2MHs)

六.  繼續教育有多重要,舉例來說:一般而言,輸卵管水腫代表輸卵管慢性發炎導致兩側輸卵管阻塞,也是病人必須作試管嬰兒的適應症。可是自2010年起,醫界對有輸卵管水腫要做試管嬰兒前,贊成一定要阻斷輸卵管,才能提高成功率。既然輸卵管水腫已造成輸卵管阻斷了,何必還要再阻斷輸卵管呢?  因為研究發現如果輸卵管末端阻塞形成輸卵管水腫,輸卵管內的積水可能會流進子宮腔,而影響胚胎著床。Cochrane資料庫在 2010年的一項整合分析研究也證實,輸卵管水腫會降低約一半的試管嬰兒懷孕率,流產的機率也高出一倍。因此進入試管嬰兒療程前應該先將輸卵管切除,以提高懷孕機率 (http://bit.ly/2S0SNzz) 可見對有輸卵管水腫要做試管嬰兒前,必須要先阻斷輸卵管。

七.  另外子宮外孕的發生機率約為百分之一,但接受人工授孕的婦女有4%較高的機率罹患子宮外孕,這是在第一孕期導致孕婦死亡最常見的原因(https://bit.ly/2XipRbB )還有一種特例的外孕稱做「異位雙胎子宮外孕」,即同時子宮內孕合併子宮外孕,自然懷孕的情況下其發生率約為三萬分之一,但是如果是經由人工輔助生殖科技,子宮內同時合併輸卵管外孕的發生率可能高達百分之一(https://bit.ly/2XgV4vO)。所以不孕症病人接受試管嬰兒程序前,必須先告之子宮外孕及異位雙胎子宮外孕這些可能性,且醫師也有義務在早期妊娠時就儘早排除這些可能性,否則亦難逃業務過失之罪責。

八.  所以鴨嘴大夫與全國五萬名戰戰兢兢的醫師一樣,豈敢固步自封,原地踏步?必依照醫事人員執業登記及繼續教育辦法,自105年配合全部醫事人員,下修為每六年必須修一二O學分(剛開始時醫師是要一八O學分),已是感激流涕了。所以有空沒空,鴨嘴大夫只能多唸書不能少唸書,少唸書還是有罪,這就是當醫師的原罪,誰叫你要當醫師?

九.  看鴨嘴大夫七十多歲高齡了,仍然學無止境,還要如此飽受折騰,孜孜不倦的不停唸書,如果這樣還不叫悲壯,什麼叫作悲壯?

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 事後15個小時內服用了Ella事後藥懷孕機率大嗎?

2.您問我答集/Q: 吃了雌激素依舊沒排卵是否是卵巢老化了呢?

3.您問我答集/Q: 請問醫生是陰道炎的藥物讓月經晚來嗎?

1.您問我答集/Q: 事後15個小時內服用了Ella事後藥懷孕機率大嗎?

Q: 事後15個小時內服用了Ella事後藥懷孕機率大嗎?

鴨嘴大夫:您好

我的月經周期為28天,月經是3/9-12來潮,我吃了悅己一年多後在三月初停藥。在3/28晚上有無套但並未內射,且在3/29早上服用了Ella事後避孕藥。想詢問大夫:月經週期平均28天,APP顯示3/23左右是排卵期。我在3/28事發後約15個小時內服用了Ella事後藥,懷孕機率大嗎?謝謝您!

A:鴨嘴大夫回答:

您的月經周期為28天,最後一次月經是3/9,危險期是在3/183/25之間。您們在月經來的第二十天(3/28)安全期有無套但並未內射,且在3/29早上服用了Ella事後避孕藥。即使APP顯示3/23左右是排卵期,3/28是安全期且未內射,且事發後約15個小時內服用了Ella事後藥,一般而言,在48~72 小時服用Ella事後避孕藥的懷孕率只有 2.3%,可知您們應該是沒有懷孕的可能。

鴨嘴大夫 2020/4/7

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2.您問我答集/Q: 吃了雌激素依舊沒排卵是否是卵巢老化了呢?

Q: 吃了雌激素依舊沒排卵是否是卵巢老化了呢?

鴨嘴大夫好:

之前因MC間隔太長,所以看了醫生拿排卵藥調經,也告知醫生有想懷孕,MC第三天開始吃排卵藥,每一次吃完,下腹部都爆痛,第一個月的週期縮短到32天。第二次吃排卵藥,但第12天都只有一點點淡粉色,第三天開始吃排卵藥,量才變多,這次完全不會痛,第12天去照卵泡,子宮內膜0.67CM,但完全照不到卵泡,醫生開了六天份(一日三次的雌激素),第14天到第16天,一直有濕滑的分泌物,第19天又回去照卵泡,子宮內膜0.75CM,但依舊照不到卵泡。

想請問大夫:

一.  有可能因為吃了雌激素而在第14-16天排卵了嗎?

二.  吃了雌激素依舊沒排卵是否是卵巢老化了呢?

三.  子宮內膜這樣的厚度如果要懷孕算薄嗎,吃了雌激素子宮內膜才長0.08CM,這樣算正常嗎?

四.  醫生有說下次可能要用打針的方式?排卵針跟排卵藥的效能不同嗎?問題很多,煩請大夫回答,謝謝!!

煩心的人

A:鴨嘴大夫To煩心的人:

您之前因MC間隔太長,所以看了醫生拿排卵藥調經,也有想懷孕。MC第三天開始吃排卵藥,每一次吃完下腹部都爆痛,應與排卵藥無關,第一個月的週期縮短到32天表示排卵藥有效。第二次吃排卵藥完全不會痛,第12天去照卵泡,子宮內膜0.67CM,此時屬增殖期正常子宮內膜應為5–14mm(即0.5–1.4 CM)故在正常範圍之內,但可惜完全照不到卵泡。服用六天份雌激素,第14天到第16天,子宮內膜0.75CM,仍在正常的增殖期,但問題是依舊照不到卵泡。

一.  卵泡根本沒有成熟,不可能因為吃了雌激素而在第14-16天排卵了。

二.  雌激素本身不會促進排卵,但雌激素不足代表卵泡無法成熟;若排卵藥無法使卵巢中的卵泡成熟,代表卵巢功能不佳。

三.  增殖期這樣的子宮內膜厚度算正常,如果要懷孕還是要看排卵後黃體期時的子宮內膜厚度,必須在1.5–2,7 CM才算正常。子宮內膜不是完全靠雌激素才增厚的,若卵泡成熟進入排卵期,子宮內膜自然就會增厚。

四.  所以您的問題主要是卵泡不成熟,無法正常排卵,應遵照您的主治醫生指示下次可以考慮用打針的方式。排卵針指腦下垂體的促濾泡成熟激素FSH及促黃體生成素LH,直接激素濾泡成熟,效果比排卵藥大很多。

鴨嘴大夫 2020/4/7

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3.您問我答集/Q: 請問醫生是陰道炎的藥物讓月經晚來嗎?

Q: 請問醫生是陰道炎的藥物讓月經晚來嗎?

請問鴨嘴大夫。本人於3/1~3/3是經期,於3/24發現有腸胃炎與陰道炎的不適,並且開始一併服用腸胃炎的藥物以及陰道炎的藥物,但有分開來服用了。3/24就診時有看到3.7公分的水瘤在左邊卵巢,本應該於3/29月經即將來臨,但到今日(4/2)尚未來臨月經,這段期間也沒有性行為,

一.    請問醫生是陰道炎的藥物讓月經晚來嗎?

二.    請問醫生是否因為精神壓力大,所以造成月經延遲呢?

A:鴨嘴大夫回答:

您最後一次月經是3/1,於3/24發現有腸胃炎與陰道炎有分開服藥。本應該於3/29月經即將來臨,但到4/2月經尚未來臨,這段期間沒有性行為。

一.    治療陰道炎的藥物不會讓月經晚來。

二.    既然不可能懷孕,的確是因為精神壓力大,所以造成月經延遲。

鴨嘴大夫 2020/4/7

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

婦女慢性骨盆腔痛:一般的、複雜的和真實的(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

慢性骨盆腔痛的定義是「源自骨盆器官或結構的症狀,持續超過6個月。」美國婦產科醫師學院的主要建議:

l   在進行病史和體格檢查時,臨床醫師應著重於腹部和骨盆神經肌肉和骨骼的發現,包括那些涉及骨盆底的發現。

l   特別是當出現性交困難時,慢性骨盆腔痛患者可能會從骨盆底物理治療,認知行為治療和性治療的轉診中受益。

l   血清素-去甲腎上腺素再攝取抑制劑加巴噴丁類藥物可能對慢性骨盆腔痛患者有用。

l   實踐公告不建議為慢性骨盆腔痛服用阿片類藥物,建議已使用阿片類藥物的患者應緩慢斷奶。在後一種情況下,轉介疼痛管理專家可能會有用。

l   臨床醫師應注意,在有虐待,精神疾病和人際關係問題的婦女中,慢性骨盆腔痛和性交困難較普遍。

你好。我是Andrew KaunitzJacksonville佛羅里達大學醫學院婦產科教授兼副主席。

美國婦產科醫師學院(ACOG)的一項新的實踐公告A new Practice Bulletin from the American College of Obstetricians and Gynecologists為慢性骨盆腔痛chronic pelvic painCPP)提供了指導,慢性骨盆腔痛的定義是「被認為是源自骨盆器官或結構的症狀,持續超過6個月。」

慢性骨盆腔痛是婦女的常見病,通常與暗示婦科,膀胱,腸或骨盆底功能障礙的症狀有關,並可能導致行為,情感和性方面的擔憂。本指南未涉及痛經dysmenorrhea,,排卵痛,子宮內膜異位endometriosis,,子宮腺肌症adenomyosis,,平滑肌瘤leiomyoma,子宮附件adnexal或外陰病理。

在出現慢性骨盆腔痛的患者中,許多人會發現患有非婦科疾病,包括腸易激綜合症irritable bowel syndrome,,間質性膀胱炎interstitial cystitis,骨盆底壓痛和情緒障礙。

與其他慢性疼痛綜合徵chronic pain syndromes一樣,慢性骨盆腔痛患者可能會因無害刺激而感到疼痛,並對疼痛刺激的反應會增強。

以下是美國婦產科醫師學院的主要建議:

l   在進行病史和身體檢查時,臨床醫師應著重於腹部和骨盆神經肌肉和骨骼的調查結果,包括那些涉及骨盆底的調查結果。

l   特別是當出現性交困難時,慢性骨盆腔痛患者可能會從骨盆底物理治療pelvic floor physical therapy,認知行為治療和性治療的轉診中受益。

l   血清素-去甲腎上腺素再攝取抑制劑Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors(如怡諾思EfexorCymbalta)和加巴噴丁類gabapentinoids藥物,可能對慢性骨盆腔痛患者有用。

l   執業公告不建議慢性骨盆腔痛服用阿片類藥物,建議已使用阿片類藥物的患者應緩慢斷奶weaned.。在後一種情況下,轉介疼痛管理專家可能會有用。

l   臨床醫師應注意,在有虐待,精神疾病和人際關係問題的婦女中,慢性骨盆腔痛和性交困難較普遍。

最後一句話:許多患有慢性骨盆腔痛的婦女將從專業諮詢中受益。在照顧這些患者的同時,我們面臨的挑戰是幫助她們了解,建議心理健康服務並不意味著她們的疼痛是心身病psychosomatic。相反的,諮詢可以幫助慢性骨盆腔痛患者尋求其他所需的治療方法。

感謝您的寶貴時間。我是Andrew M.Kaunitz

[摘譯自Andrew M. Kaunitz,Chronic Pelvic Pain in Women: Common, Complex, and Real, March 31, 2020, News & Perspective Drugs & Diseases CME & Education Academy Consult Video , Kaunitz on Women's Health , Medscape Ob/Gyn,https://www.medscape.com/viewarticle/926709.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

難纏的慢性骨盆腔疼痛病人(醫門滄桑)

近年來有兩三位慢性骨盆腔炎症的病人來診,主訴經常下腹痛,早已遍訪名醫藥石罔效。不過問診起來,都是三天打魚兩天曬網,治療經常中斷沒有琱腄A不能長期堅持,最後輾轉找到鴨嘴大夫,早已病入膏肓,連鴨嘴大夫都幾乎要投降了。

醫師都看到懶得內診

有一位還遠自嘉義過來,中南部的所有的大小醫院及名醫都說看不好,病人為此還辭掉工作,專心治病,顯得相當焦慮。病人有典型的三個骨盆腔炎的症狀及徵象,即骨盆腔痛pelvic pain, 子宮頸舉痛cervical motion tenderness, 附屬器壓痛及發燒adnexal tenderness and fever

鴨嘴大夫內診結果,患者兩側會有壓痛現象,以指尖上下移動或頂住患者的子宮頸時會有劇烈的疼痛,確定有典型的搖動子宮頸會痛cervical motion tenderness的現象,即所謂的子宮頸舉痛cx lifting pain(舉起子宮頸會痛),再加上整個子宮檢查起來有活動性限制LIMITED MOBILITY,都一一表明病人是慢性骨盆腔炎症併發骨盆腔粘連,因為周遭的腸子都會粘連到子宮卵巢輸卵管,加上骨盆腔發炎時連帶腸子也會脹氣,所以病人整個下腹部都脹得鼓鼓的,到處壓痛;再因焦慮煩惱多,併發了腸燥症更是雪上加霜,所以這些長期下腹痛的婦女,都必須經婦產科醫師內診才能鑑別診斷,確診是否骨盆腔炎症,或是其他的大腸等器官出了問題。

急性發炎治療不全才會慢性化

慢性病骨盆腔炎症的病人比較麻煩的就是,她們剛開始當然是先有急性骨盆腔炎,如果好好的經醫師選用沒有抗藥性的合適的抗生素,好好治療一到兩個禮拜,就可能完全痊癒。但是不少病人可能吃了兩三天醫師處方的抗生素,病情稍有改善就不想吃了,或自行去藥局買一些止痛藥,或早已有抗藥性的抗生素隨便吃個一二天就自行停藥不吃,甚至更離譜的是自己忍耐發炎的痛苦,以為撐一撐過去了就算了,殊不知,細菌感染發炎時四處亂竄,不但會跑到輸卵管卵巢形成膿瘍,甚至化膿菌跑到骨盆腔裡,還會造成骨盆腔腹膜炎或甚至骨盆腔膿瘍。生理上為了保護不讓細菌跑到骨盆腔裡,腸子就會自動自發,將病灶包圍起來,久而久之日後就形成腸粘連,變成慢性骨盆腔炎症。

慢性骨盆腔炎症的病人就會經常覺得下腹部不適,腰酸,腸子也經常脹氣,不但會造成經痛,而且會性交疼痛,嚴重時還會導致不孕症。平日下腹重重沈沈的尚可以忍耐,問題是動輒一但發炎急性發作,就跟正常的婦女也會急性骨盆腔炎症一樣,下腹劇痛,腰酸到好像要斷掉一樣,而且下腹脹氣,這個時候稱之「慢性骨盆腔炎症的急性發作」,如果病人又只是去藥局買止痛消炎藥吃個兩三天,不那麼痛就不吃了,結果是急性發作之後的後遺症是,再度發生慢性變化的煔連,雪上加霜,所以慢性疼痛的感覺越來越嚴重,這個時候就是好好的吃上一個禮拜的藥,恐怕是藥石罔效,為時已晚。

動不動就急性發作

當治療不完全或不當時,急性骨盆腔炎症會轉變成慢性骨盆腔炎症,一旦形成慢性骨盆腔炎症,慢性骨盆腔痛將如影隨形地跟著患者一生一世。只要太累,熬夜,爬個山,甚至打掃一下房間,當病人抵抗力減弱(如生病、過度勞累時)時,或一些外來誘因(如陰道炎或月經來潮時),不少慢性骨盆腔炎症病人動輒就會急性發作,使得慢性骨盆腔炎急性發作的症狀,反反覆覆地出現。

急性發作時,當然要趕快就醫治療,至少服用一週的抗生素,大都可以壓制下來,但只是姑息療法,回復原來的慢性炎症狀態而已,絕不可能連原先的慢性骨盆腔炎症粘連都治好了。但話說回來,若急性發作時不理不睬,反而加重慢性粘連的嚴重程度,日後病情反而加重。

由醫師內診來決定治療期滿

其實治療慢性骨盆腔炎症也很簡單,但要費工夫,鴨嘴大夫每次會處方一個禮拜的藥方給病人服用,約定一週吃完藥後馬上回診。回診時主觀上病人都會感覺好多了,但不管病人是否還會下腹不適,都必須由鴨嘴大夫內診檢查子宮有否壓痛,舉起子宮頸會不會有摇動的痛lifting pain,來決定病情好轉的程度,繼續接受治療,這樣通常也需要治療三四個禮拜之後,不但病人感覺不痛了,而且內診時子宮頸也沒有搖動痛了,才能終止治療。

停止治療之後,鴨嘴大夫仍會再三交代病人,下次若有急性發作的時候,一定要馬上就醫,好好的治療一個療程,至鴨嘴大夫內診子宮頸沒有搖動痛了為止,否則急性發作時不治療,再度變成慢性發炎後遺症,再度加重骨盆腔沾黏,這樣的慢性骨盆腔疼痛,可能又要再度花三四個禮拜的療程時間,勞民傷財。

開刀就要除惡務盡堅壁清野

當然也有些病人受不了慢性骨盆腔炎疼痛的折磨,不但月經來時經痛更明顯,其至性交疼痛影響夫妻感情,碰到不孕症更是束手無策。鴨嘴大夫也鼓勵病人趕快懷孕,因為眾所周知,婦女只要懷孕過一次子宮脹大,骨盆腔與腸子的粘連就自動慢慢和平分開,比開刀把粘連部份剥離有效,產後一切慢性骨盆腔疼痛的症狀就會迎刃而解了。偏偏慢性骨盆腔炎症的致命傷就是不孕症,對骨盆腔慢性炎症的疼痛的治療,三天打魚兩天晒網根本不為所動,所以最後只有考慮開刀一途。

但若是要開刀治療慢性骨盆腔疼痛,原則上就是必須把整個骨盆腔的器官,包括子宮,輸卵管,卵巢全部清空total cleanup,有如堅壁清野,病人才會解除痛苦,因為骨盆腔內,沒有任何器官會痛了,否則即使只留下一個卵巢,就是日後該卵巢的沾黏在痛,刀也就等同白開了。

病人閱歷太多也難纏

其實面對慢性骨盆腔炎的病人,好好治療一段時間後都有相當的好轉,可是這些病人本來順從性就不高,才會造成今日的慢性炎症,加上也比較焦慮神經質,對疼痛的忍受性比較低,對醫生的信任度也並不高,因為她已經看了不知道多少的名醫,看一個嫌一個,不是醫師束手無策而是病人要求太多,弄得許多大醫院的醫師最多也只可以開三天的藥,把她它打發掉,甚至懶的內診,相看兩相厭。

加上病人閱歷太多,久病成良醫,經常中途自行停止吃藥治療,甚至要求鴨嘴大夫給她處方簽,讓她自己去買藥來吃,但鴨嘴大夫又怕她一曝十寒,或抗生素斷斷續續吃,或吃到一半不吃了,或有痛再吃個二三包,結果不但沒有療效,而且培養抗生素的抗藥性,最後就無藥可治了,所以除非慢性骨盆腔炎的病人願意每週回診,由鴨嘴大夫內診檢查療效,否則也只能眼睜睜看著難纏的病人,束手無策了。

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鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 http://www.drkao.com/

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1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。
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