本週主題:  治療亂經三部曲:排除懷孕,打針止血,不止血就切片

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2020/04/14

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

美國紐約新冠肺炎疫情最嚴重,急徵死士傭兵醫師

一.  新冠肺炎COVID-19在世界各地大爆發,其中在美國最為嚴重,截至330日已有超過14萬個確診病例,造成超過1,100人死亡。根據約翰霍普金斯大學的統計,已超過了中國8萬多例和義大利的9萬多例,讓美國成為全球疫情最嚴重的國家。其中美國的首善之都紐約因其人口密度高,成為全美疫情最嚴重的區域,確診案例超過52,000個,佔全美確診病例的一半,造成紐約每17分鐘死1人。

二.  川普在2020321日宣布紐約州為「重大災區」,並給發420億美元的賑災基金。而紐約州州長科莫曾提出警告,紐約的病床和呼吸器嚴重不足,除此之外,醫護人員亦缺乏足夠的口罩和防護衣以救治感染病人。隨著紐約確診人數即將突破6萬,醫療資源恐瀕臨崩潰。紐約目前不只面臨醫療資源的缺乏,一天之內暴增一千例,連醫療人員也不夠用,也亟需更多醫護人員的協助。

三.  為了應對紐約州日益嚴重的疫情,紐約州長科莫30日大力疾呼:「拜託快來紐約幫幫我們」,急徵志願醫護人員投入救援,強調紐約市面臨的危機,美國其他地區很快也會遇到。事實上,科莫巿長徵求志願醫護人員加入前,已有近8萬名退休醫護和相關領域的專業人員,志願投入防疫行列。紐約州州長表示正在聯繫退休護士,退休醫生,護士學校,衛生學校等,簡歷醫護人員儲備體系。同時他表示,不僅是考慮到醫護人員數量不夠,更要考慮到醫護人員,可能也受到新型冠狀病毒的感染,因此對人數需求數量較大(https://bit.ly/34yjKS8)

四.  於此同時2020331日,連加州也急徵醫護專業人員,退休的在學的都找來--由於醫院和加護病房照料的需求迅速增加,加州當局特地設立網站聯繫退休醫師和護理師及醫學和護理系學生,讓他們前往馳援醫療院所;當局會幫忙退休醫護啟用執照,並幫學生取得執照。加州州長紐松說:「如果你是護理學院學生、醫學院學生,我們需要你。如果你過去幾年剛退休,我們需要你。」紐松州長表示,加州政府希望這項名為「加州醫療衛生服務團」(California Health Corps)的行動,能找來足夠的人手照料額外增加的5萬張病床。今天剛簽署的行政命令,也暫時讓醫師助理和專科護理師得以執行有證照醫師和護理師才能執行的部分職務,並在這場危機期間撤銷加州其他相關規定。報名參加的醫療專業人員將由加州和聯邦基金支薪,加州也會幫他們投保醫療事故保險(https://bit.ly/2RAuASA)

五.  另外美國紐約大學醫學院326日聲明,計畫允許應屆畢業生提早畢業,投入疫情之戰,有69名學生報名,外媒指出,美國幾乎每所醫學院都考慮讓學生提早畢業,紐約大學是第一所提供該選項的學校。報導指出,麻州4所醫學院,包括塔夫茨大學醫學院、麻州大學醫學院、波士頓大學醫學院和哈佛醫學院都在考慮提早畢業的選項,紐澤西羅文大學的庫珀醫學院也寄信給學生,探詢其意向。(https://bit.ly/2wzREcG)

六.  因為美國疫情煞不住,重災區紐約甚至醫療崩潰,也向世界廣為徵才,祭出包吃包住包交通的誘因。台灣聯合醫院胸腔重症醫師蘇一峰就在臉書上指出,收到一封來自美國胸腔學會的通知,表示紐約疫情嚴重,「搶徵台灣胸腔內科醫師7PM-7AM,上班12小時,每天3000元美金,快速通關等優惠,另白天又可去看診賺錢。」,亦即美國政府將出資包下吃、住以及交通費用,請求重症醫師來紐約幫忙救人。(https://bit.ly/2VvHwtW)

七.  信件全文:「您一定有聽說,紐約市的新冠肺炎確診者激增,情況嚴峻。城市內的重症醫師不足,您的夥伴需要您的協助。如果您是紐約市以外,受過ICU培訓且自願參加的話,請透過amc2056@med.cornell.edu與醫學博士Augustine Choi聯繫。紐約州州長安德魯•科莫(Andrew Cuomo)可以在當天提供所有的證書,以及免費的旅行,住房與餐點。」 (https://bit.ly/3b9UxQr)。但蘇醫師還是很霸氣,在臉書回應,會先留下來在台灣,幫忙守住台灣!

八.  美國向世界廣徵胸腔內科醫師,等同在徵求志願的死士醫師,每天值12小時的夜班,就可領$3000美金(合新台幣九萬元)高薪,這個新冠病毒的期間可能會延伸三個月以上,三個月內至少可賺近百萬新台幣,並且美國政府可能會給予醫師執照可以執業,甚至將來也可以在美國執業。好在台灣現在已經把全球都列為三級警示,醫護人員出國都要報准同意,在全球疫情沒有趨緩前,優先保留台灣醫療能量。對此,疫情指揮官陳時中表示,目前來說指揮中心不鼓勵,而且現在美國目前的旅遊疫情警示等級為三級,醫師需報請經衛福部同意才能出國,除非是政府有公務需要才會讓他去,如果非必要,建議不要前往,以目前來說,醫師自己是不能去的。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 想問那一天會是受孕日呢?

2.您問我答集/Q: 月經期間還能優碘溫水坐浴嗎?

3.您問我答集/Q: 請問這樣我該怎麼辦?驗孕?催經?

1.您問我答集/Q: 想問那一天會是受孕日呢?

Q: 想問那一天會是受孕日呢? 

親愛的鴨嘴大夫您好:

有關受孕日期想請問一下。月經來潮第一天分別為10/8,11/18,12/19,1/283/16自行驗孕中獎,3/25至醫院檢查1.15cm約七周,有心跳,預估預產期11/9.4/9至醫院檢查2.3cm,快九周,修正預產期11/12.。行房日分別為2/3,5,9,14,19,23,26.想問那一天會是受孕日呢感謝!

A:鴨嘴大夫回答:

月經來潮第一天分別為10/8,11/18,12/19,1/28,周期31~40天不規則。最後一次月經是1/283/25至醫院檢查1.15cm約七周,預估預產期11/9,則估算受孕日為2/184/9至醫院檢查2.3cm快九周,修正預產期11/12.,則估算受孕日為2/20。若您的行房日分別為2/3,5,9,14,19,23,26,則最可能的受孕日應是2/19

鴨嘴大夫 2020/4/14

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2.您問我答集/Q: 月經期間還能優碘溫水坐浴嗎?

Q: 月經期間還能優碘溫水坐浴嗎?

你好醫師:

請問三日前剛做完內外痔手術,有在做優碘加水的溫水坐浴,但剛好月經來了,請問優碘加水的溫水坐浴,還能在月經期間坐嗎?

A:鴨嘴大夫回答:

基本上月經來時,陰道更容易被來自肛門的細菌感染,所以月經期間使用優碘溫水坐浴,有益無害,何況優碘溫水坐浴對內外痔手術的復原也很重要。

鴨嘴大夫 2020/4/14

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3.您問我答集/Q: 請問這樣我該怎麼辦?驗孕?催經?

Q: 請問這樣我該怎麼辦?驗孕?催經?

鴨嘴大夫,你好!

2月因為要人工受孕,所以有吃排卵藥跟打排卵針,導致有兩波排卵,後來人工受孕失敗了,因為黃體囊腫還在,然後婦產科醫生要我這個週期休息,因為排卵藥物會受囊腫影響。我的最後一次MC3/2,至今都還未來,3/28開始有排卵症狀,有請醫生照陰超,發現有顆2.1大小的卵泡,醫師推斷這週期一樣出現兩波排卵,請問這樣我該怎麼辦?驗孕?催經? 謝謝。

4/10

A:鴨嘴大夫回答:

2月因為要人工受孕,所以有吃排卵藥跟打排卵針,後來人工受孕失敗了,醫生要您這個週期休息。您最後一次MC3/2,至今4/10都還未來,但在3/28照陰超,發現有顆2.1大小的卵泡,可以說您至3/28仍未排卵,所以月經才會遲遲不來。

若您有測量基礎體溫,現仍在低溫<36.7則可確定您至今沒排卵,應可考慮催經,讓月經正常來一次。若基礎體溫呈現高溫可能有排卵,則可驗孕看看,若沒懷孕再等幾天,月經也會自然來了。由此可見,您的卵巢功能不好,需靠排卵藥跟打排卵針來改善即可。

鴨嘴大夫 2020/4/14

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

美國預防服務工作組更新降低乳腺癌風險的藥物使用建議(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

2019年美國預防服務工作組USPSTF發布了有關降低原發性乳腺癌風險的藥物的最新建議: 議臨床醫生為罹患乳腺癌風險較高,且藥物不良反應風險較低的女性開出降低風險的藥物,如他莫昔芬,雷洛昔芬或芳香酶抑製劑。這些建議適用於35歲及以上的無症狀女性,包括那些在活檢中曾有良性乳腺病變的女性(例如非典型導管或小葉增生以及原位小葉癌)。

但是,美國預防服務工作組建議不要在乳腺癌風險沒有增加的女性中,常規使用這些降低風險的藥物,因其潛在的危害大於其收益。

美國預防服務工作組US Preventive Services Task Force(UPSTF)最近發布了有關降低原發性乳腺癌風險的藥物的最新建議。該建議已在JAMA上發布,並更新了2013 美國預防服務工作組USPSTF關於同一主題的建議recommendation

美國預防服務工作組建議臨床醫生為罹患乳腺癌風險較高,且藥物不良反應風險較低的女性開出降低風險的藥物,如他莫昔芬tamoxifen,,雷洛昔芬raloxifene或芳香酶抑制劑aromatase inhibitors(譯者註: 芳香酶抑制劑包含Anstrozole 安美達錠, Letrozole--Femara復乳納, Exmestane--Aromasin諾曼癌素)。 但是,美國預防服務工作組建議不要在乳腺癌風險沒有增加的女性中,常規使用這些降低風險的藥物。

這些建議適用於35歲及以上的無症狀女性,包括那些在活檢中曾有良性乳腺病變的女性(例如非典型導管或小葉增生atypical ductal or lobular hyperplasia以及原位小葉癌lobular carcinoma in situ)。

該指引基於對18種不同風險分層模型的25項優質和公平質量研究的證據進行回顧,這些模型反映了超過500萬個人的經驗,旨在識別可能從降低乳腺癌風險的藥物中受益的婦女癌症。美國預防服務工作組還審查了10項試驗的證據,這些證據表明降低風險的藥物可有效治療乳腺癌。

美國預防服務工作組還發現令人信服的證據,表明可用的風險評估工具,可以預測人群中預期發展為乳腺癌的病例數。但是,這些工具在區分隨時間推移會或不會發展乳腺癌的單個女性方面,最多只能發揮適度的作用。因此,對於罹患乳腺癌風險較高的女性而言,服用藥物降低乳腺癌風險的淨收益net benefit更大。

發現降低風險的藥物在降低罹患乳腺癌風險的停經後婦女中,對降低浸潤性雌激素受體estrogen receptorER)陽性乳腺癌的風險,至少具有中等程度的益處。他莫昔芬和雷洛昔芬均可降低某些類型的骨骼骨折的風險,而與乳腺癌的風險無關。

儘管服用這些藥物有降低風險的好處,但美國預防服務工作組指出,它們並非沒有潛在的危害。他莫昔芬和雷洛昔芬都增加了靜脈血栓栓塞事件venous thromboembolic eventsVTE)的風險,儘管他莫昔芬比雷洛昔芬增加的風險更大,而且老年婦女比年輕女性受到傷害的可能性更大。

也有足夠的證據表明,他莫昔芬,但不是雷洛昔芬會增加有子宮的婦女子宮內膜癌的風險。芳香酶抑制劑具有小到中度潛在危害的風險,這些包括血管舒縮和胃腸道症狀,肌肉骨骼疼痛和可能的心血管事件。但是,最終,美國預防服務工作組得出的結論是,對於那些沒有增加患乳腺癌風險的女性來說,潛在的危害大於其收益。

[摘譯自Ben Schwartz,USPSTF updates recommendations on medication use for breast cancer risk reduction , September 12, 2019, Breast Cancer, Contemporary OBGYN, https://www.contemporaryobgyn.net/breast-cancer/uspstf-updates-recommendations-medication-use-breast-cancer-risk-reduction?utm_source=bibblio_recommendation.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

治療亂經三部曲:排除懷孕,打針止血,不止血就切片(醫門滄桑)

鴨嘴大夫以前在長庚醫院,門診收到診所轉診來的病人,不敢等閒視之,若只是一般內分泌失調的亂經,早就被開業醫師用黃體素治療好了,怎麼會輪到要轉診來醫學中心?所以鴨嘴大夫都會戰戰兢兢,進一步做許多檢查來排除懷孕流產,子宮外孕(百分之一)或甚至若是同時有子宮內懷孕以及子宮外孕的情況發生時,稱為合併妊娠或異位雙胎子宮外孕(三萬分之一)。不過結果都是虛驚一場,大都是病人粗心大意沒有遵循醫囑,好在最終沒事就好。

三天後止血,仍要回診

時至今日,來看鴨嘴大夫自費門診的病人,越來越多都是健保門診看不好的病人,並不是說健保診所醫師醫術不好,而是健保診所以量制價病人太多,看病時間有限,醫病溝通及衛教指導不夠,尤其給藥的天數需符合健保署的規定,那像鴨嘴大夫一口氣十天二十天的藥,依病情需要都可一次開足,但最終還是要衷心感謝有知識水準的病人,能配合鴨嘴大夫的「治療後診斷」策略,終能化險為夷。

就像病人月經該來不來,或不該來一直來的亂經,八九不離十都是卵巢不排卵造成的內分泌失調。任何醫師當然都會先開三天黃體素來調經止血,而且三天之內,亂經也大都就會停止出血了。問題是病人見沒有血了,大喜過望就沒有再繼續掛號看診追蹤治療,所以過了兩天又再度出現停藥(黃體素)後出血的現象,病人失去了信心,又立馬換了另外一家診所,一樣又是開三天的黃體素,一樣止血後沒有再繼續追蹤,五天後又再度出血,病人就崩潰了,最後才輾轉找到專治疑難雜症的鴨嘴大夫自費門診。

鴨嘴大夫心知肚明,就直接問病人說:「怎麼沒有回診繼續治療?要是繼續再用黄體素治療就不會再亂出血了!」病人居然應說:「可是醫師又沒有叫我回診?」鴨嘴大夫當然不相信,一定是病人沒有聽到醫囑,或更可能的是,病人以為既然止血了,幹嘛再去回診?人之常情,結果當然是亂上加亂。

不止血就可能有問題something wrong

其實找上鴨嘴大夫,一樣也是口服黃體素外,多靜脈注射一支止血針(傳明酸成分,副作用是美白),及一支宮縮針幫助儘快止血,就是亂經最厲害到血崩程度,鴨嘴大夫也會言明在先,若至明天出血量沒有大幅減少,就必須考慮用清宮術的手術方式止血,結果純粹亂經的案例,即使一開始血流滿地,頻臨休克者,也莫不藥到血止。接著鴨嘴大夫一定三令五申再三向病人強調,三天後止血後一定要回診繼續拿藥治療,否則第五天一定會再出血(停藥後出血),這樣言之鑿鑿斬釘截鐵,還是真有一兩位漏網之魚,五天後再度亂經再回診,理由還是「我以為已經止血就好了,何必再花錢看醫師?」,免不了會被鴨嘴大夫唸唸有詞一番,只好重新打針吃藥,重來一遍。

事實上亂經,通常必然在三天之內完全止血,問題是不止血還不行,而且要完全乾乾淨淨,連一點咖啡色都沒有才算正常,鴨嘴大夫才可以繼續下一個調經的動作。因為若未完全止血,即使出血量只有一點點滴滴答答而已,沒有止血就必然有something wrong,此時鴨嘴大夫就會懷疑是否子宮有病理上的問題,至此,鴨嘴大夫通常會建議病人做子宮內膜切片,才可以一目了然,也就是等同作一次清宮術中止亂經,並且將吸出的子宮內膜送病理檢查。

會不會流產或子宮內有病變?

若有病理上的問題,年輕育齡女子當然是要懷疑會不會懷孕流產出血?這種情形病理報告回來就一目膫然,問題是連病人也是始料未及,最後還是要靠人工流產手術來善後。最怕病理報告說是子宮內膜有懷孕的蛻膜變化,但找不到絨毛組織,就有可能是子宮外孕,尤其子宮內膜切片是阿斯反應Arias-Stella reaction,通常見於流產後刮宮術(20-70%)的子宮內或子宮外妊娠,葡萄胎和絨毛膜癌的子宮內膜,儘管阿斯反應不代表子宮外孕的特殊組織學檢查方法,但它對於早期診斷子宮外孕以及對出血性疾病的鑑別診斷具有實用價值。(https://bit.ly/2z2nq3b

年紀大的婦女則會懷疑會不會是子宮內膜增生過度,子宮內膜息肉或是有其他的病變,然而就是病理檢查完全正常沒有病變,其實子宮內膜切片就形同作了一次清宮術,把子宮內膜都清乾淨了,等同製造出一次月經出來,,把子宮內膜切片當天的日子當作月經的第一天,重新開始。當然極少數真的發現有子宮內膜癌的變化,大都是早期發現,早期治療也無大礙。

感謝病人能夠醫師配合追蹤檢查

臨床上也曾碰到過病人,因為一直沒排卵月經很不規則,也經常亂經出血。有次還大量出血有如血崩,拖了好幾天才來就醫。病人才說這次本來想讓亂經的血自己流乾淨了就好了。其實亂經就是不正常出血,血崩就是形同血管出血直接流出來,所以血色不但鮮紅而且會凝固成血塊,血崩要流乾淨就是要把全身的四千西西的血液都流光才可能止血,簡直是一個不可理喻的不要命的嚴重錯誤觀念。

那像鴨嘴大夫的這位亂經病人,三天後回診因仍照常出血,與病人溝通後建議必須作子宮內膜切片檢查,病人也坦然接受。結果病理報告出來沒異常變化,就此順便調經,把子宮內膜切片當天當作月經來的第一天,自然安然無事。一路走來,鴨嘴大夫也很感謝病人能夠如此信任醫師,願意繼續追蹤治療,否則如果病人改逛別家醫院,或頻換主治醫師,每一位醫師都把她當作初診病人來治療,結果一而在再而三的出血,最終連治療結果是什麼都不清不楚,只是勞民傷財而已。

所以說鴨嘴大夫很感謝願意配合治療後診斷的病人,至少鴨嘴大夫可以對她的健康幸福,全權負責。

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