本週主題:  子宮外孕誰才是罪魁禍首?

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2020/04/21

醫學的/醫師的/法律的                                                                http://www.drkao.com

有任何問題想發問嗎? 請參考 請問鴨嘴大夫

fire.gif (10528 bytes)
(Since JUNE 2003)

一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

峰迴路轉,天無絕人之路--退藥風波

一.  治療子宮肌瘤的恩惜膜(醋酸烏利司他)於2012年獲得授權,2015年在台上市後的使用人數,因此藥品屬自費藥物,使用人數無法估算,但依20152018年統計,該藥物已共使用90多萬顆。(https://bit.ly/2xPplYv)最近則因為疑發生嚴重肝損傷不良反應,甚至有五例導致肝移植。

二.  代理進口該藥品的「恩惜膜」的友華生技醫藥公司,已於2020/03/16發函告知全面暫停使用,表明要將此藥物全面回收,台灣也宣布將暫停使用的恩惜膜全面回收。官方表示經過清點友華生技總計輸入七個批號恩惜膜,部分已經販售出去,預估回收的量約落在60萬顆左右 (https://bit.ly/3bsLbiS)

三.  與此同時,不久前鴨嘴大夫發現恩惜膜太貴了,進價一包28顆一月份4000,建議售價4500~5000元,也罷,又要病人先吃三個月再來評估藥效。病人看診一次,連掛號費診療費藥費共5000元,病人哇哇叫,醫師無利可圖可又責任重大。治療過四個病人之後,其中有兩名效果驚人,免受皮肉之痛稱謝而去;但另外兩名可能是子宮腺肌腫吧,三個月後腫瘤大小根本無動於衷毫無動靜,最後只好勸她們去開刀切除。對開業醫師來說未盡其功,壓力實在太大了,所以鴨嘴大夫決定不再推薦使用這種勞民傷財的貴森森的子宮肌瘤內科療法。

四.  可是所才剛進貨該藥診不久,庫存至少還有近10包的藥,有效期至少還有兩年。囑藥師通知業務員說要退藥,居然回說公司規定不可以退藥,只能由業務員自己想辦法,幫我們把藥轉給其他的診所叫藥時,轉給他們,否則只好報銷。鴨嘴大夫唸了九年法律才熬出一個本土法學博士,也沒有聽說世界上有這種公司說藥沒有過期,又不能退藥的規定,是大鯨魚姿態?還是業務員假傳聖旨?鴨嘴大夫很懊惱,閒閒沒事正想要查一些法律條文來制裁他們財大氣粗的鴨霸姿態,爭取一下小蝦米醫師的基本權益。

五.  話說鴨嘴大夫正在滿腔怒火整戈待旦之際,忽聞歐洲藥品管理局正在審查「恩惜膜」5mg 用於治療子宮肌瘤的風險效益評估,並於審查期間將暫時停用,且不可應用於治療新患者,代理進口的公司已發函告知全面暫停使用,並表明要將此藥物全面回收,國內醫師也表示,患者應立即停藥並回診與醫師討論換藥問題。所謂山窮水盡疑無路,柳暗花明又一村,煩惱的事情一下子就解決了,鴨嘴大夫又可回歸繭居人生,天天睡大覺,睡太飽了才起來看門診聊天,打電腦寫文章罵酸民,其樂融融。

六.  其實鴨嘴大夫活了七十多年,人生經歷多少大風大浪有起有伏,碰到不少貴人,也碰到不少霸凌,難免總是要耐來順受。最奇妙的經驗就是若碰到一個無法突破的逆境的時候,左思右想無路可逃之時,萬般灰心鬥志全消之際,忽然間就峰迴路轉出現轉折,一夕之間所有問題迎刃而解,而且不費分毫之力。

七.  所以鴨嘴大夫是相當樂觀的,因為人生當中,發生過不少這種奇蹟似的轉折,一下子問題就完全解決當時的煩惱。人生不滿百,常懷千歲憂,許多事情走到一個絕境的時候船到橋頭自然直,天無絕人之路,生命會自己找出一個出口,柳暗花明又一村,這就是鴨嘴大夫對人生的一個堅定不移的信心,信不信由你!

top.gif (5224 bytes)回首頁

.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 我有輕微的遺傳性地中海貧血,懷孕造成胎兒異常的機率是多少?

1.您問我答集/Q: 我有輕微的遺傳性地中海貧血,懷孕造成胎兒異常的機率是多少?

Q: 我有輕微的遺傳性地中海貧血,懷孕造成胎兒異常的機率是多少?

醫師您好:

看您的問答多年,感謝您總是這麼親切熱心的答覆。^^有幾個問題想問您:

一.  上個月3/27(月經來的第一天)我打了肉毒桿菌瘦臉,這個月4/12在危險期發生性行為,還不到驗孕時間就開始緊張,假設懷孕了是否對寶寶造成影響?

二.  我有長期便秘問題,一直靠大環淨酵素排便多年,本想如果確認懷孕時再停止吃找其他替案,但剛看了一下酵素藥罐有寫孕婦禁止食用,我再想應該是因為成份裡有臘腸樹果實(sennosides),這款好像是危險成分,同上,假設懷孕了是否對寶寶造成影響?

三.  如上述,我須靠藥物才能排便,一般乳酸菌產品,多吃纖維等..太柔性的方式或產品我都無效了,不知是否有推薦的備孕期及懷孕期可吃的排便藥?(非常非常苦惱)

四.  小時候健康檢查時印象中我有輕微的遺傳性地中海貧血,上網查了一下有此病的人懷孕會造成胎兒發育不良等,如果另一半沒有的話就不會有事,但先生是外國人,他們國家問不到相關訊息,假設這個月懷孕了,造成胎兒異常的機率是?是否有避免的方式?還沒懷孕就緊張兮兮..覺得自己好像不適合懷孕><謝謝醫師。

A:鴨嘴大夫回答:

一.  3/27月經來的第一天打肉毒桿菌瘦臉,局部注射不會全身吸收,假設懷孕了應不會對寶寶造成影響。

二.  若大環淨酵素仿單有寫孕婦禁止食用,應該對寶寶會造成影響。

三.  懷孕期有孕婦可吃的排便藥,可到時再請您的產科醫師開處方箋即可。

四.  您應是隱性的遺傳性地中海貧血(現稱海洋性貧血症)指身體帶有此基因,本身沒有任何病徵也不需要接受治療,只有少數人可能有輕微貧血症狀。倘若夫妻雙方為同型帶因者,懷孕時胎兒有四分之一的機會完全正常,二分之一的機會成為帶因者,四分之一的機率成為重型患者。所以孕婦產檢時會做血液檢查,若是「平均紅血球體積」較小時(即MCV80),會要求另一半也做「平均紅血球體積」之血液檢查。若是初步發現先生的「平均紅血球體積」也較小時(即MCV80),則會將兩人的血液檢體,送至確認診斷單位,更進一步確認夫妻二人是否為同型海洋性貧血症帶因者。倘若夫妻經確認為同型海洋性貧血症帶因者,建議孕婦接受絨毛取樣、臍帶取樣或羊膜穿刺,以對胎兒作產前診斷及更進一步的遺傳諮詢。由於胎兒有四分之一的機會完全正常,二分之一的機會成為帶因者,四分之一的機率成為重型患者,因此進一步的確認相當重要,還是有相當高的機率可以擁有健康寶寶。(https://bit.ly/3cywgE6)。不過話又說回來,若您先生是外國人,就可放心了,因為海洋性貧血症常見於中國大陸東南沿海以及港台等地,在台灣有3-5%的人帶有海洋性貧血症基因,比例相當高,外國人很少有這種遺傳病,難怪他們國家問不到相關訊息。所以假設您這個月懷孕了,造成胎兒異常的機率是幾近於零,也不必用任何避免的方式。

鴨嘴大夫 2020/4/20

top.gif (5224 bytes)回首頁

三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

子宮內妊娠診斷並當作子宮外孕治療:會有多糟?(司法醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

本案之疏失:

一.  一位34歲婦女,2週前接受了試管嬰兒,主訴腹痛和陰道流血掛急診,人絨毛膜促性腺激素值為4,654 mIU / mL,超音波檢查沒有發現胚芽,可能符合異位妊娠(子宮外孕)的存在。患者與婦科醫師協商後簽署了甲氨蝶呤同意書後,該患者接受了80 mg肌注的甲氨蝶呤治療。

二.  甲氨蝶呤後第7天,超音波檢查顯示,雙胎子宮內妊娠與妊娠5週所見一致,妊娠7週所見一致。該患者被轉介給母體胎兒醫學maternal fetal medicineMFM)專科醫師,告知患者甲氨蝶呤的風險非常低,可以通過超音波檢查發現與甲氨蝶呤相關的胎兒異常。母體胎兒醫學醫師建議使用連續超音波檢查,並提供保證。第16週的超音波檢查顯示正常發育的雙胞胎胎兒,沒有觀察到異常。

三.  該患者在妊娠26週時,再次見到母體胎兒醫學醫師,超音波顯示兩個胎兒的肢體縮短和小下巴,明顯畸形, 向患者得到了有關她的嬰兒超音波檢查所見的諮詢,並且提供可以選擇終止妊娠的方法,由於懷孕的胎齡gestational age,這可能需要在另一州進行。但病人選擇要繼續妊娠。

四.  最終在妊娠38週時剖腹產分娩。嬰兒有肌張力低hypotonia下,小頜畸形micrognathia,四肢短小和畸形相dysmorphic facies。最終,這嬰兒餵養困難,明顯的生長和發育遲緩。

陪審團作出以下裁決:

一.  放射科醫師:辯護勝訴裁定Defense verdict(無罪)。

二.  生殖內分泌科醫師:對異位妊娠/雙胎的誤診和甲氨蝶呤的誤用,原告勝訴裁定Plaintiff verdict(有罪)。

三.  母體胎兒醫學醫師:對疏忽諮詢和錯誤生育(醫療事故中醫生未能診斷出胎兒缺陷而導致有殘疾嬰兒出生),原告勝訴裁定(有罪)。

四.  陪審團建議賠償總額為7,300萬美元,其中包括對兩名預期壽命為72歲的嬰兒的長期支持和治療,以及為父母帶來的痛苦和折磨。

保險公司拒絕和解,應承擔超出限額

唯一幸運的是,被告醫師在被告知尋找專家的困難和潛在的財務風險時,諮詢了自己的律師,他們以書面記錄要求保險公司在醫師保單的限度內和解,即每案每位承保人賠償200萬美元,一年累計400萬美元。保險公司拒絕和解,因此,醫療糾紛保險公司應承擔超出醫師限額總計400萬美元的判決,亦即6,900萬美元。

一名34歲的懷孕1生過0(G1P0)婦女,一大早就出現在急診室,主訴腹痛和陰道流血。大約2週前,她接受了體外受精in vitro fertilizationIVF),定量的人絨毛膜促性腺激素hCG值為4,654 mIU / mL。在放射學中進行超音波檢查,其解釋如下:「子宮大小正常,子宮蛻膜反應增厚,沒有發現胚芽fetal pole。子宮直腸窩cul-de-sac中有適量的液體,右附件腫瘤 2.2 x 1.9 x 2.1公分,這些發現可能符合異位妊娠的存在。臨床相關性和如果需要,應考慮系列的人絨毛膜促性腺激素hCG濃度和超音波檢查追蹤。」

患者臨床穩定,血球容積比hematocrit38.9%,血型為ORH陽性,肝功能和腎臟評估正常。與患者的婦科醫師協商後,患者簽署了甲氨蝶呤methotrexateMTX)同意書後,該患者接受了80 mg肌注的甲氨蝶呤治療。

甲氨蝶呤後第4天和第7天的血液人絨毛膜促性腺激素hCG濃度分別為16,069 mIU / mL42,125 mIU / mL。當時的超音波檢查顯示,雙胎子宮內妊娠(IUP)帶有兩個卵黃囊,並可能有心臟活動,與妊娠5週所見一致。兩週後進行的超音波檢查顯示,雙胎子宮內妊娠帶有兩個卵黃囊yolk sacs,兩個胎兒,均具有心臟活動,與妊娠7週所見一致。該患者被轉介給母體胎兒醫學maternal fetal medicineMFM)專科醫師,以諮詢與甲氨蝶呤相關的胎兒異常fetal anomalies的風險。

告知患者,甲氨蝶呤的風險非常低,可以通過超音波檢查發現與甲氨蝶呤相關的胎兒異常。母體胎兒醫學醫師建議使用連續超音波檢查,並提供保證reassurance。 第16週的超音波檢查顯示正常發育的雙胞胎胎兒,沒有觀察到異常。由於保險醫師小組insurance’s physician panel的變更,該患者在妊娠26週時,再次見到母體胎兒醫學醫師。超音波顯示兩個胎兒的肢體縮短和小下巴small chins,其中一個具有小腸回音增強echogenic bowel(譯者註:增強1.定義:小腸的回音強度與骨骼相當或更高,超音波檢查發現小腸特別白。2.發生率:0.53.臨床意義:唐氏症Trisomy 21概似比為36。與先天性感染、腸道畸型、羊膜腔出血、生長遲滯等也有關http://m.momcare.com.tw/Knowledge/Detail?companiesCode=3501026314&comp=3&code=c7f12ce5486e4339a785f70ed210ea9f。),另一個具有兩根血臍帶管two-vessel cord(譯者註:單一臍動脈Single umbilical artery1.定義:缺一條臍動脈,缺左側佔70%,缺右側佔30%。2.發生率:123.臨床意義:與染色體異常較不相關,注意有無合併心臟或腎臟畸型可能發生胎兒生長遲滯,出處同上)。這位母體胎兒醫學MFM的遺傳諮詢師為患者提供了有關暴露甲氨蝶呤MTX的潛在風險,以及與此類暴露相關的潛在胎兒異常的諮詢。

向患者得到了有關她的嬰兒超音波檢查所見的諮詢,並且提供可以選擇終止妊娠的方法,由於懷孕的胎齡gestational age,這可能需要在另一州進行。病人選擇要繼續妊娠。在妊娠38週時剖腹產分娩。嬰兒有肌張力低hypotonia下,小頜畸形micrognathia,四肢短小和畸形相dysmorphic facies。最終,這嬰兒餵養困難,明顯的生長和發育遲緩。

對以下醫師提起了訴訟:

l   放射科醫師錯過了影像的診斷和誤解misinterpretation

l   諮詢的婦科醫師/生殖內分泌科醫師reproductive endocrinologistREI)不僅醫囑了甲氨蝶呤,而且還對患者進行了試管嬰兒(體外受精)IVF。為了誤診患者的子宮內妊娠IUP,對甲氨蝶呤的使用疏忽和錯誤生育(譯者註:醫療事故中醫生未能診斷出胎兒缺陷而導致有殘疾嬰兒出生)wrongful birth(允許在這個管轄區或州allowed in this jurisdiction or state), 代表一名或多名異常兒童的父母提出的訴訟因cause of action,如果父母已經知道,他們要麼終止了妊娠,要麼完全避免了懷孕,和

l   首位母體胎兒醫學次專科醫師,為諮詢疏忽和錯誤生育(醫療事故中醫生未能診斷出胎兒缺陷而導致有殘疾嬰兒出生)負責。

第二位母體胎兒醫學醫師並未被起訴,最終被傳喚為原告的事實證人fact witness(僅能閱讀其病歷中的記錄)。

辯護律師很難找到辯方專家defense expert,最終確定了願意代表醫師作證的婦產科醫師。但是,幾位審查醫師reviewing physicians提出了解決建議,因為他們確定了幾項違反注意標準standard of care的行為,並限制了潛在的損害。被告醫師由同一醫療事故保險公司malpractice company承保,為了減少毫無意義的訴訟frivolous lawsuits,該公司採取了將每案件付之審理,而不是和解的政策。

該案進行了以下相關證詞的審判:

原告的專家作證說,有試管嬰兒的病史,雙胎妊娠的可能性更大。因此,高濃度的人絨毛膜促性腺激素hCG而沒有明顯的子宮內妊娠IUP並不少見。患者穩定,因此無需立即干預,如果獲得了追蹤的人絨毛膜促性腺激素濃度和超音波檢查,則將對子宮內雙胎妊娠做出正確的診斷。此外,甲氨蝶呤MTX是觀察到的胎兒異常的直接原因proximate cause生殖內分泌科醫師在沒有明確診斷的情況下,疏失給予服用甲氨蝶呤,而母體胎兒醫學MFM疏失在對甲氨蝶呤MTX風險的諮詢不足和不準確。如果患者在妊娠早期得到適當的諮詢,她將終止妊娠。

辯方專家作證說,使用甲氨蝶呤治療懷疑的異位妊娠符合醫療照護標準within the standard of care。甲氨蝶呤致胎兒異常的風險低,患者接受了適當的諮詢並簽署了使用該藥物的書面同意(例如,參見圖1)。一位為辯護作證的遺傳學家geneticist審查了與甲氨蝶呤使用有關的異常現象,強調指出,如果在妊娠早期就給予,則失去妊娠的風險最大,而如果在估計妊娠610週時給予甲氨蝶呤則胎兒異常的風險最大 ,而不是在這些患者中給予的時間not when it was given in these patients


圖一:患者知情同意書

原告畸形科醫師dysmorphologist對與甲氨蝶呤相關的潛在胎兒異常作了證詞,並認定雙胞胎中發現的異常與甲氨蝶呤使用有相互關係。

辯方隨後說,該患者在妊娠16週時超音波檢查正常,並且由於強烈希望懷孕,因此當在妊娠26週時發現異常時,就不願終止。要不然,該患者仍可能在妊娠26週時終止妊娠(儘管不是在本州)。此外,她有簽署並同意使用甲氨蝶呤。

原告作證說,如果她在懷孕初期就知道風險,她將終止,在第26週發現異常時,她從倫理上無法終止妊娠。最後,原告專家作證說,儘管簽署了甲氨蝶呤同意書,但並不能同意對患者的疏失negligence. 

原告的各種生活和精算專家Various life and actuarial experts作證說,這些嬰兒可能會活到72歲,需要廣泛的,終生支持,並且患者遭受了巨大的痛苦和折磨,在這個州的索賠沒有上限。

陪審團作出以下裁決:

l   放射科醫師:辯護勝訴裁定Defense verdict(無罪)

l   生殖內分泌科醫師:對異位妊娠/雙胎的誤診和甲氨蝶呤的誤用,原告勝訴裁定Plaintiff verdict(有罪)

l   母體胎兒醫學醫師:對疏忽諮詢和錯誤生育(醫療事故中醫生未能診斷出胎兒缺陷而導致有殘疾嬰兒出生)wrongful birth.,原告勝訴裁定(有罪)

陪審團建議賠償總額為7,300萬美元,其中包括對兩名預期壽命為72歲的嬰兒的長期支持和治療,以及為父母帶來的痛苦和折磨。該司法管轄區jurisdiction(進行審判的州)承認連帶責任,這意味著有罪的一方,可對整個判決負責。

幸運的是,被告醫師在被告知尋找專家的困難和潛在的財務風險時,諮詢了自己的律師,他們以書面記錄要求保險公司insurance carrier在醫師保單的限度內和解settle,即每案每位承保人賠償200萬美元,一年累計400萬美元。保險公司拒絕和解,因此,醫療糾紛保險公司malpractice carrier應承擔超出醫師限額總計400萬美元的判決,亦即6,900萬美元。保險公司上訴減少判決金額,上訴結果未公佈,因為在庭外就損害賠償達成和解out-of-court settlement

個案分析

此案突出了醫療和法律問題。在醫學上,把子宮內妊娠誤診為異位妊娠作並不罕見。在反射性服用甲氨蝶呤之前,醫師必須仔細評估這些患者,最好是親自進行評估,並整理所有可用信息,包括患者的病史,實驗室檢驗和診斷研究,以及患者的臨床狀況,儘管患者的初始人絨毛膜促性腺激素濃度高於已公佈的有差別的濃度published discriminatory levels,即3500 mIU / mL,但試管嬰兒史,使患者多名妊娠的風險更高,從而導致人絨毛膜促性腺激素濃度高於預期。建議要親自檢查超音波,因為婦科醫師最終要對患者的結果負責。

初始超音波檢查的醫囑沒有包括試管嬰兒史,因此,根據可獲得的信息,放射科醫師的解釋和建議是適當的。如果生殖內分泌科醫師獲得連續的人絨毛膜促性腺激素hCG濃度和超音波檢查土十,則將對雙胞胎子宮內妊娠做出正確的診斷。只有在子宮腔外發現具有卵黃囊和/或胚胎的妊娠囊,才能明確診斷異位在宫腔之外outside of the uterine cavity,否則,患者可能是無法明確診斷,或懷孕位置不明。在這種情況下,如果臨床穩定,則患者應具有連續的人絨毛膜促性腺激素濃度檢查,並重複超音波檢查以進行診斷。-除非是明確的發現,也就是說,子宮外有卵黃囊和/或有或沒有心臟活動的胚胎的妊娠囊,否則很少有人會在初診時診斷出異位妊娠。

辯護律師後來獲悉,第一位母體胎兒醫學醫師從未向患者提出過終止妊娠的醫囑,因此有可能使他反對終止妊娠的信念強加諸於該患者,從而在提供護理時跨越適當的屏障。婦產科醫師Ob/gyns應與患者一起審查可用的選擇,使她們能夠在知情的情況下做出有關她們的照護的決定,而又不讓個人信仰阻礙適當的諮詢。如果患者選擇的治療過程與婦產科醫師的個人信念相抵觸,並阻止向患者提供此類照護,則可以將患者轉介給其他醫護提供者。

許多醫師希望保險公司為每個案例而戰,表面上是為了減少瑣碎的訴訟。但是,如此處所示,拒絕解決合法案件可能會帶來意想不到的破壞性後果。獲得外部協商會議council對於涉及的醫師至關重要。他們收到了解決案件的建議。由自己的律師寫信給醫療事故保險公司malpractice carrier,以保單限制內解決,以限制她們的財務風險limited their financial exposure。如果保險公司提出了和解提議,拒絕了該提議則醫師可能仍然會對判決負責。但是,保險公司拒絕提供和解的事實,將主要的財務風險轉移給了醫療事故保險公司。

[摘譯自「IUP diagnosed and treated as ectopic: How bad can it get?,January 16, 2019,Law & Malpractice, Obstetrics-Gynecology & Women's Health ,Contemporary OBGYN,https://www.contemporaryobgyn.net/law-malpractice/iup-diagnosed-and-treated-ectopic-how-bad-can-it-get.]

top.gif (5224 bytes)回首頁

四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

子宮外孕誰才是罪魁禍首?

子宮外孕的始作俑者當然是老公或男友,沒有男生怎麼可能懷孕?推波助瀾就是老婆自己骨盆腔炎症造成的輸卵管粘連,要通不通,結果精子進得去,受精卵出不來,受精卵才會在輸卵管就地著床,情勢所逼萬不得已。

胚胎不是在子宮裡面受精長大的嗎?

許多年輕婦女乍聽之下會懷疑,怎麼受孕不是在子宮裡面嗎?怎麼會跑到輸卵管壺腹部受精,受精卵再輸送回到子宮著床,豈不多此一舉?其實道理也很簡單,生理如此精子動卵子不動,卵細胞一般都在輸卵管內受精。所以自有人類以來,都是男追女鮮有女追男,蓋卵子動彈不得,只能被動任由競賽第一名的特優精子主動攻擊,先馳得點,才能受精成功。當今當世大女人主義再強勢,卵子也要乖乖的待在輸卵管壺腹部,被動等候第一名的精子大駕光臨。

輸卵管末端膨大呈喇叭狀,開口於腹腔呈繖狀部。當排卵時,輸卵管的末端繖狀部擺動輕拂過卵巢的表面,然後像吸塵器一樣把卵子吸入輸卵管內,在壼腹部静静等待精子的到來,與之結合受精成為受精卵,再分裂為胚胎,而後經由輸卵管內纖毛的擺動與平滑肌收縮,使受精卵向子宮方向移動,把胚胎帶入子宮腔內著床。

輸卵管輕微阻塞或輕度水腫時,正常的纖毛擺動運動功能被破壞,所以精子和卵子可能相遇受阻,或是勉強相遇卻無法順利到達終點子宮。此時,就會造成極不易精卵相遇而不孕,或是受精卵卻卡在輸卵管中段(峽部)無法通過,停留在輸卵管內生長,最後造成子宮外孕。

子宮外孕沒有破裂之前,跟正常懷孕沒有兩樣

鴨嘴大夫覺得很奇怪的是,雖然子宮外孕的發生率已經從以前的300分之一變成現在的一百分之一。所以若懷孕五週以上,只要超音波檢查沒有看到妊娠囊,就一定要提告病人有子宮外孕的可能Ectopic Mentiion,所以一定要先提醒病人注意一下,因為:() 婦產科規則一:每一位女人都可能是懷孕了,直到證明並非如此。() 婦產科規則二:每位孕婦都可能是「子宮外孕」,直到證明並非如此。

但是在子宮外孕沒有破裂之前,跟正常懷孕沒有什麼兩樣,尤其現在驗孕太敏感了,只要受孕八天以上,抽血檢查ß-HCG就可早期知道受孕,但用陰道音波檢查至少要在妊娠第五週以上才能見到子宮內的妊娠囊,就可排除子宮外孕的可能性了,所以在沒有看到妊娠囊之前,還是要提醒病人一下。反過來說,若到妊娠第六週還找不到妊娠囊,就要警示病人Ectopic Warning,有可能子宮外孕。

事後孔明,所有看診過的醫師全部被告誤診

病人不能說事過境遷,過了兩個禮拜不幸子宮外孕破裂出血了,急診手術之後既往全究,連月經慢了一天沒來,替她驗尿證明陽性有懷孕的醫師,也因沒有告訴她子宮外孕而被追訴,醫生又不是神仙,哪裡能夠一有懷孕就未卜先知?何況妊娠第四週連妊娠囊都尚未形成,天知道是不是子宮外孕?鴨嘴大夫碰過更離譜的是,病人說她最後一次月經正常來洗,過了二週子宮外孕破裂出血了,也來興師問罪怪鴨嘴大夫誤診,固然病人把陰道出血當作月經,但不但是她平常月經的出血量,日期也很準,不痛不癢連一點懷孕的跡象都沒有,誰可以診斷出子宮外孕?

但話又講回來,若病人已經子宮外孕破裂,來找原來的婦產科醫生看診,或半夜來掛急診,醫師隨便看一下就,弓發讓病人回家,藝高膽大連超音波都沒有作,還安慰病人說初期懷孕都會肚子痛,打一針安胎止痛劑,囑病人回家休息就好了。醫師粗心大意,連腹膜炎現象如反彈痛,肌肉防護都視若無睹,最終連個陰道超音波都懶得照一下,殊不知只要陰道超音波一照,馬上就可看到直腸子宮陷凹douglas pouch有血液貯積,一目了然,可立即確診子宮外孕破裂合併腹內出血,馬上可以急診手術,救病人一命。結果病人疼痛難挨,轉診到醫學中心到急診室,會診婦產科超音波一照,一看已經腹內出血500 CC,頻休克了,事後當然就是醫師的誤診,難逃其咎。

子宮外孕破裂時獨居,昏迷會有生命危險

若醫師在作人工流產手術時吸不到什麼妊娠物,或因患者懷孕時一直出血,早已看不到完整的妊娠囊,根本分不清是不是單純的「不完全流產」時,手術醫師都要同時懷疑「子宮外孕」的可能性,不要忘了病歷上先要註明已經Ectopic  Warning,並且一定要囑咐患者一週後回診,檢驗血中妊娠指數ß-HGG值是否已恢復正常小於5?若小於5表示只是不完全流產,而且已清乾淨了;若妊娠指數ß-HGG值仍大於200300,就要懷疑有子宮外孕,必須作腹腔鏡來診斷治療。

但醫師也勿忘提醒病人,有時在等待下週抽血檢驗ß-HGG報告期間,若子宮外孕妊娠已七週以上,已超過輸卵管可能破裂的時機,若有可能還在等妊娠指數前已經破裂了,手術醫師也應事先吩咐病人半夜腹痛就去掛急診,甚至為雨綢謬,告知病人不要一人獨居,萬一半夜疼痛昏迷,沒人知道緊急送醫可就危險了。且再三吩咐病人,到急診室時,一定要先告訴急診科的醫師說,開業醫師已懷疑有子宮外孕,甚至鴨嘴大夫的名號也可以借病人用,說鴨嘴大夫交待一定要請急診科醫師及早會診婦產科,婦產科醫師只要用陰道超音波一照,可見骨盆腔積血,馬上一目了然,就可以確診是子宮外孕導致輸卵管破裂而腹內出血,馬上就可安排開刀。

否則如果依照急診的正常運作程序,一定要先照腹部X光,甚至電腦斷層掃瞄,折騰半天把所有的胃穿孔,盲腸炎,大腸憩室炎病等等胃腸急症都一一排除後才會去會診婦產科,病人這時候大都已經奄奄一息了。

子宮外孕破裂,急診室推車阿嫂就會診斷

記得1974年鴨嘴大夫在馬偕醫院擔任實習醫師時,有次輪值第一線的值班急診醫師。每次看到半夜年輕婦女捂著肚子,臉色蒼白由家人攙扶著走進急診處,鴨嘴大夫還沒有回過神來,院內推車阿嫂馬上急呼鴨嘴大夫,趕快通知資深R2有子宮外孕,並叫開刀房準備馬上開刀,可見子宮外孕破裂難逃馬偕推車阿嫂法眼,連阿嫂都會正確診斷。

因此若醫師粗心大意,碰到病人子宮外孕破裂,腹內出血頻臨休克之際,連出血性腹膜炎都看不出來,法官也法罝信醫師還會誤診,簡直比急診室的推車阿嫂還不夠警覺,已是嚴重違反注意義務,根本不符合注意的標準STANDARD OF CARE,也就是指相同或類似情況下,一個合理、謹慎的人應達到的注意程度,若行為人的注意程度低於這一標準,則有可能要對其行為造成的傷害或損失承擔責任,因此看診醫師就要負業務過失傷害罪的刑事責任,俯首認罪。

結論就是,子宮外孕不是醫師的錯,男女私情的結果,吹皺一池春水干醫師底事?而每次懷孕有百分之一的機會會是子宮外孕,沒有事先就診斷出來是子宮外孕,也不是醫師的錯,總不能見到人家好不容易驗尿有孕了,不痛不癢就要澆人冷水,咀咒觸人霉頭說可能子宮外孕,弄得風聲鶴淚。但若病人一旦子宮外孕破裂,腹內出血頻臨休克之際,醫師若因疏失無法確診,嚴重違反注意義導致誤診,醫師就必須負業務過失傷害罪名,責無旁貸。

top.gif (5224 bytes)回首頁

鴨嘴大夫/婦女健康醫療法律網 http://www.drkao.com/

本站內容簡介

.醫學的---婦女健康醫療網 (解答婦女的疑難雜症)

.醫師的---鴨嘴大夫行醫記 (見証醫者的心路歷程)

.法律的---醫事法學教室   (解決醫療的法律糾紛)


鴨嘴大夫部落格
 

 

[開台宗旨]
1.鴨嘴大夫愛秀愛炫,不可自拔。
2.
因為婦產科醫師需藉助鴨嘴器械來為婦女同胞服務,故名。
本站純為服務性質  本報資訊只供參考  本網純屬公益網站  本人有愛熱心回饋

鴨嘴大夫行醫記粉絲頁