本週主題:  只要信任醫師,病人可以比醫師還要淡定

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2020/04/28

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

30塊錢給我買便當吃

一.  2020420號星期一晚上6:40,鴨嘴大夫推著載凱蒂臘腸狗孫的推車要上班的時候,走在林森北路全聯福利社店門口前面走道上,人群相當擁擠。有一位小姐站在行人道邊,很小聲的跟鴨嘴大夫說:買便當30塊錢的便當。鴨嘴大夫才剛吃飽飯,沒有興趣買,不過問護送鴨嘴大夫上班的護士說,怎麼便當一個才30塊錢?護士小姐才指正說:不是啦!她是在跟你說,可不可以給她30塊錢,讓她去買一個便當吃!

二.  鴨嘴大夫走了好幾步才大夢清醒,馬上忍不住仁心大作,停下腳步想折返拿錢給她買便當。可憐鴨嘴大夫阮囊羞澀,錢包裡還真的沒有一張100元的,只有兩三張1000大鈔,但總不能說要301000,何況她連30元都沒有了,怎麼可能找錢?所以問護士小姐有沒有零錢,結果她身上也只有十塊十塊的銅板,鴨嘴大夫要向她借10個十元銅板,但是護士說這樣子好像把她當作乞丐一樣,不尊重她,所以只好作罷。

三.  不過鴨嘴大夫總覺得很鬱悶,心有戚戚焉。剛走到診所還想要叫護士拿一張100塊錢的去給她買便當吃,剛好病人來了,開始門診了,也就不了了之了。不過鴨嘴大夫心裡還真有點念念不忘,怎麼會有人連去買一個30塊錢的便當都買不起,這是什麼世界?鴨嘴大夫常常自虧自己是三餐不繼,每次中餐都不知道要吃什麼?但叫老婆黑白買,三井的蒸蛋加一份烤蝶魚也要300多塊,若去買泰國餐廳的月亮餅加鳳梨蝦球,沒有幾百塊錢也跑不了,鴨嘴大夫還意猶未盡么飽吵。無法想像快七點了,還有人沒有飯吃,30塊錢要買什麼便當啊,百思不解?

四.  後來晚上上班時鴨嘴大夫特地注意了好久,都沒有再碰到過,一直到禮拜三的晚上,這位小姐又出現在原來的地方,還是囁囁小小聲地說那句老話:給我30塊錢買便當吃。鴨嘴大夫與護士驗證,驗明正身之後,二話不說趕快拿了一張$100的鈔票呈上去,給她去多吃飽一點,30塊錢怎麼夠。問題是難道她連續二天都沒有飯吃嗎?年紀輕輕為什麼會落魄到三餐不繼?護士小姐說她一定還站在那邊,繼續向人要30塊錢買便當吃,不過鴨嘴大夫回頭眺望,她已經消失在人群了,顯然真的肚子餓去買便當吃了,不是護士小姐想的是乞丐,乞丐也不會看起來那麼嚅囁斯文吧。

五.  又過了一天到星期四晚上,不知道還會不會再碰到她沒錢買便當吃,但鴨嘴大夫心想,總不會每天晚上都要來向人家要30塊錢來充飢吧,她應該趕快去找工作,打工也罷,現在人事流動性大,到處都在找計時工,許多超商或是吃到飽的火鍋店都一直在徵人。不管她生活有多落魄,總不能每晚都要在等心軟的鴨嘴大夫給她100塊錢便當費吧。不過果然只是臨時應急,從此之後再也沒有看到她再度出現了,顯然是鴨嘴大夫錯怪她,錯估了人了。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 請問子宮抹片檢查CIN2異常要如何處理較適合呢?

1.您問我答集/Q: 請問子宮抹片檢查CIN2異常要如何處理較適合呢?

Q: 請問子宮抹片檢查CIN2異常要如何處理較適合呢?

高醫師

請問子宮抹片檢查CIN2異常,也做了HPV報告也異常,請問要如何處理較適合呢?感恩喔

A:鴨嘴大夫回答:

一般若是抹片檢查為第二級子宮頸上皮內贅瘤 CIN2〈中度分化不良〉則必須先做陰道鏡切片檢查,以取得更有代表性的檢體,以避免不正確的組織切法造成診斷上的錯誤。得到病理結果後確診後,現今的婦癌醫學共識對中重度子宮頸細胞病變(CIN2CIN3),都會用錐形切片或線圈電切術(LEEP)加以處理,不切除子宮,日後變成子宮頸癌的機率也是微乎其微。(https://goo.gl/6pBPSQ )

若採用破壞性治療的方式如電燒、冷凍治療與雷射氣化療法只將病變部位破壞,未能取得組織做病理檢查,有可能會遺漏掉更嚴重的病變,因為據統計,癌前期病變做錐狀切除後,有 2-3% 發現為原位腺癌或顯微侵犯性癌症(https://goo.gl/qMesKr )。但若選擇觀察而不做治療,要注意CIN2為變成癌症的機率有 5%左右,不可掉以輕心。

至於您檢查HPV報告異常,表示您有高危險的致癌HPV病毒感染,才會造成您的子宮頸發生第二級子宮頸上皮內贅瘤 CIN2病變。

鴨嘴大夫 2020/4/28

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

更年期早期的賀爾蒙替代療法可以保存腦容量(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

除了緩解更年期症狀外,雌激素替代療法也可能有益於大腦,透皮貼劑,與長期保存大腦背外側前額葉皮層的體積有關,該區域主要負責工作記憶和執行功能,但是口服雌激素,經皮貼劑,安慰劑或貼劑在工作記憶方面,並沒有顯著差異。

Kronos早期雌激素預防研究發現,與安慰劑組相比,經皮貼劑組在第七年可保持背外側前額葉皮層體積,但在口服賀爾蒙治療組中則沒有,足見經皮治療可能有隱藏的好處。但是,在追蹤時經皮貼劑組和口服賀爾蒙治療組的全腦容量變化,並沒有差異。與安慰劑相比,口服賀爾蒙積極治療期間,每年全腦容量下降的比率更高。

婦女健康倡議記憶研究表明,雌激素與對大腦的不良反應存在關聯,特別是與晚年生活認知障礙和癡呆症的風險而言。但是其他研究有不同的結果,表明如果在停經過渡期給予雌激素,反而會有有益的效果,因為停經過渡期是一個關鍵時期,在這個時期女性會失去賀爾蒙,而早期補充賀爾蒙可能會對大腦產生有益影響。

結論是賀爾蒙療法對大腦有長期影響,惟基於這項研究不能得出結論,但這項研究使我們有興趣長期關注,賀爾蒙療法對這些女性在晚年生活認知障礙和癡呆症風險的影響。

除了緩解更年期症狀外,雌激素替代療法estrogen replacement therapyERT)也可能有益於大腦。

研究人員報告說,雌激素替代療法的一種常見配方是透皮貼劑transdermal patch,與長期保存大腦背外側前額葉皮層dorsolateral prefrontal cortex的體積有關,該區域主要負責工作記憶和執行功能。

但是,口服雌激素,經皮貼劑,安慰劑或貼劑在工作記憶方面,並沒有顯著差異。

「我們不希望早日看到工作記憶出問題,因為對阿爾茨海默氏病和其他癡呆症的研究已經向我們表明,,影像學檢查結果要比任何認知改變都要早幾十年。」明尼蘇達州Rochester梅奧診所的Kejal Kantarci醫師告訴Medscape醫學新聞說:「因此,我們現在對在這些年輕女性所見的任何事物,都有興趣。」

該研究於321日在線發表published online在《神經病學》Neurology.上。

透皮貼劑的隱藏好處?

婦女健康倡議記憶研究Women's Health Initiative Memory StudyWHIMS-MRI)研究(Neurology2009;72:135-142)和其他更年期賀爾蒙研究表明,雌激素與大腦的不良反應adverse effects之間存在關聯,特別是對在晚年生活認知障礙和癡呆症的風險而言,她說。

「但是,其他研究表明,如果在停經過渡期menopausal transition(譯者註: 停經過渡期指開始出現停經趨勢至最後一次月經的時期)給予雌激素,可能會有有益的效果。這是兩個矛盾的發現。」

與婦女健康倡議記憶研究WHIMS-MRI研究不同,該研究招募了65歲及65歲以上的女性,Kantarci及其同事在更年期過渡期更早時評估了女性。

他們指出:「這是一個關鍵時期,在這個時期女性會失去賀爾蒙,補充賀爾蒙可能會對大腦產生有益影響。」

他們對在梅奧診所工作7年的多中心Kronos早期雌激素預防研究Kronos Early Estrogen Prevention StudyKEEPS)的75名婦女,進行了重新評估。

Kronos早期雌激素預防研究是一項多中心,雙盲,安慰劑對照試驗,評估了727名近期絕經期婦女的心血管健康狀況。將參與者隨機分配到服藥,貼劑或安慰劑治療4年。

共有20名婦女服用0.45 mg / d的口服共軛馬雌激素conjugated equine estrogen22名參與者服用了50μg/ d的透皮17β-雌二醇transdermal 17β-estradiol,還有33名參與者服用了安慰劑藥丸,和安慰劑貼劑。

參加者年齡在4259歲之間。隨機分配給雌激素替代療法的婦女,每個月的前12天也服用了孕激素藥,以保護子宮內膜。

儘管Kronos早期雌激素預防研究評估了更年期激素治療的任何心血管益處,但本研究旨在在最初試驗中停止治療3年後,檢測任何結構性腦變化或認知差異。

在基線,18個月,3年,4年和7年隨訪點,進行了工作記憶和核磁共振成像MRI檢查。68名參與者中的一部分還進行了β澱粉樣蛋白amyloid匹茲堡B複合物正電子發射斷層掃描positron emission tomographyPET),以檢測與記憶喪失和阿爾茨海默氏病Alzheimer's disease相關的腦斑塊brain plaques

與安慰劑組相比,經皮貼劑組在第7年保持了大腦背外側前額葉皮層體積Dorsolateral prefrontal cortex volumes,但在口服賀爾蒙治療組中則沒有。

「這讓我們感到驚訝。」 Kantarci說:「人們會認為,無論是通過一種途徑,還是另一種途徑給予雌激素,都會產生相似的作用。因此,經皮治療可能有隱藏的好處。」

沒有影響處方賀爾蒙替代療法

透皮組中有更大的大腦體積保存,還與正電子發射斷層掃描PET掃描中較低的整體皮質β-澱粉樣蛋白沉積β-amyloid deposition有關。研究人員指出,這表明雌二醇療法,特別是通過貼劑遞送時,可能對大腦產生長期影響。

「我們假設這種雌激素作用是通過雌激素受體和澱粉樣蛋白負荷的變化而來的,這需要在動物模型中進行進一步的檢驗。」Kantarci說: 「它們可能都是受體介導的機制receptor-mediated mechanisms。」

但是,在追蹤時,經皮賀爾蒙治療組和口服賀爾蒙治療組的全腦容量whole brain volumes變化,沒有差異。

有趣的是,與安慰劑相比,口服賀爾蒙治療積極治療期間,每年全腦容量whole brain volume下降的比率更高。停止治療後,研究人員發現了一種逆轉reversal,口服治療組的全腦容量下降速度,不再比安慰劑組大得多。

研究人員還測量了心室容積ventricular volume。與之相比,口服激素治療組在積極治療期間的心室容量增加幅度大於安慰劑。同樣,停止口服治療後的增加率減慢,並且與安慰劑組在7年時的增加,率沒有顯著差異。

相反,在積極治療期間,與安慰劑組相比,在口服治療組中觀察到的白質損傷white matter lesions或高強度升高hyperintensities,在治療停止3年後仍持續存在。與安慰劑組相比,在7年時,口服治療中白質高強度升高有顯著差異(P = .03),而經皮治療組(P = .17)沒有顯著差異。

結果顯示,在7年時,三組之間的總體認知z得分global cognitive z-score變化,無顯著差異。

此外,經過年齡調整的分析顯示,該研究中的整體認知z得分變化與心室容量(P = .94),全腦容量(P = .77)和白質高強度升高容量的變化之間,沒有顯著關聯。 (P = .92)。

「我認為這項研究不會影響醫師對停經後婦女的治療。」Kantarci說:「賀爾蒙療法對(大腦)有長期影響嗎?從我們在這項研究中看到的答案是肯定的,但是該研究並未針對是否應為女性處方賀爾蒙療法。賀爾蒙治療是基於女性症狀而處方,而不是為防止認知變化或大腦衰老。」

她補充說:「基於這項研究的結果,我們不能得出結論,但它給了我們鼓勵。這項研究使我們有興趣長期關注這些女性,並在更大的人群中進行研究。」

Kantarci及其同事已獲得美國國立衛生研究院National Institutes of Health的資助,以便在參加Kronos早期雌激素預防研究KEEPS所有站點的婦女中,進行下一個研究。

「我們將通過成像檢查他們的大腦,看看在更大的隊列中我們是否看到相同的效果,以及效果是否持續更長的時間--直到女性在60多歲和70多歲初期。”

「我們還將觀察這些大腦的變化,是否對工作記憶或執行功能有任何影響。因為最後才是最重要的--如果我們在大腦中看到的變化對女性的機能有影響。」

來自澳大利亞維多利亞Murdoch兒童醫院的Joanne Ryan博士對Medscape Medical News發表評論,他並未參與這項研究,他將該研究描述為「有趣的」,並指出該研究支持「許多與影響有關的假設雌激素對腦部健康的影響,即應該在更年期開始治療,而經皮治療比口服治療更有可能受益。」

Ryan和研究小組發表了一項研究,表明雌激素受體的基因多態性genetic polymorphisms可以改變癡呆症或阿爾茨海默氏病的風險(Alzheimers Dement2014;10:27-35)。

Kronos e長壽研究所Longevity Research Institut和美國國立衛生研究院National Institutes of Health資助了這項研究。 Kantarci醫師是武田全球研究與發展中心公司的數據安全監控委員會data safety monitoring board成員,獲得了美國國立衛生研究院的資助,並獲得了Avid /禮來公司的研究支持。瑞安(Ryan)透露沒有相關財務關係。

神經病學。 在線發佈於2018321日。摘要Abstract
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[摘譯自Damian McNamara,HRT in Early Menopause May Preserve Brain Volume, March 21, 2018. Neurology News, Medscape Medical News, News & Perspective Drugs & Diseases CME & Education Academy Consult Video News, https://www.medscape.com/viewarticle/894295.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

只要信任醫師,病人可以比醫師還要淡定

最近有一位患者月經慢了七天,自己驗尿證明有孕,應是妊娠第五週了,但鴨嘴大夫用陰道超音波檢查沒有看到妊娠囊,病人又說她自己驗尿時,顯示第二條線不明顯,鴨嘴大夫就告訴病人現在有三種可能:一是她可能是受孕比較晚,二是胚胎發育不好,三是最怕是子宮外孕,不過發生率為一百分之一,只要再觀察一週,七天後再用超音波追蹤,只要在子宮內看到妊娠囊就放心了,再由妊娠囊大小來看胚胎發育有沒有問題就好了。

治療式診斷,遙遙無期

所以鴨嘴大夫要請病人一個禮拜後再回來追蹤檢查,有的病人聽了頭昏腦脹沒有結論就換醫師,不論遍訪多少名醫,一樣也是徒勞無功,不提。問題是過了一周,這位病人準時回診了,此時應該是妊娠第六週了,但陰道超音波檢查子宮內還是沒有看到妊娠囊,鴨嘴大夫就有點緊張了,因為只剩下胚胎發育不好或子宮外孕的可能性了,但若是胚胎發育不好,通常會有出血腹痛等先兆性流產的現象,病人又沒有,所以難怪鴨嘴大夫有點緊張。

好在病人是不想要生了,所以為今之計必須加快腳步,先把子宮內的東西全部清除乾淨,一週後再來驗血看妊娠指數ß-HCG是否正常小於5,所以必須在人工流產手術之前先抽一次ß-HCG當作基準作比較。病人聽得懂鴨嘴大夫的意思,也很配合,當場就決定作人工流產手術,尤其依最後一次月經估算,已經是妊娠第六週了,子宮外孕有可能在第七、八週的時候,發生輸卵管破裂,所以一般都希望能在妊娠七週之前就可以診斷出來,以免功虧一簣,因此時間也很緊迫,刻不容緩。

好在病人也很合作,當天就決定清除子宮,同時抽血檢驗,結果妊娠指數ß-HCG是六百多,基本上超音波要看到懷孕的子宮內的妊娠囊,至少妊娠指數ß-HCG要逹15002000單位,難怪子宮內看不到,但這個數值也一樣沒有辦法排除子宮外孕。

等待期間的風險管理

該病人作完人工流產手術之後,囑她一週後務必回診抽血檢驗作比較,因為正常流產一週後ß-HCG才會恢復正常(小於5),但若病人一週後ß-HCG仍六百多或更高,間接可以知道懷孕不是在子宮裡面,因為手術早已清乾淨了,可見就一定是子宮外孕,命中率百分百,病人就要馬上轉診進一步作腹鏡鏡確診,同時作腹鏡鏡切除子宮外孕。

但鴨嘴大夫擔心的是,天有不測風雨,萬一病人在等待追蹤的這個星期,突然子宮外孕發生輸卵管爆裂,導致出血性休克就會有生命危險,所以必須要未雨綢繆,事先告知病人如何應急,否則萬一我不殺伯仁,伯仁為我而死,鴨嘴大夫也難逃道義責任。所以鴨嘴大夫對這位術後病人再三強調,萬一臨時腹痛,甚至有堳瑹嵾奐P,或肩膀痛(內出血已超過五百西西者)就要馬上去急診…

不論是半夜或是假日都要馬上就醫,並告訴急診醫師,說在婦產科醫生(鴨嘴大夫)那邊診斷是子宮外孕,請急診科醫師馬上會診婦產科,陰道超音波一看馬上可以確診,立即送到開刀房緊急開腹探查,有時就因此繫乎一條人命,所以急診醫師大都也會從善如流。否則急診科醫師只能把你當作腹部急症Acute Abdomen處置,依照標準作業流程做了一大堆的檢查,抽血,X光,最後才會想到婦科問題時,病人早已奄奄一息了。

出血休克昏迷,求助無門

病人在等待追蹤的這個期間,鴨嘴大夫也不忘多事,特別囑咐病人一定要跟家人或男友同住,免得半夜一但腹內出血失血過多,求救無門,或虛弱昏迷到無法求救而發生意外。從前就看過一則新聞說妊娠七八個月的孕婦,因併發前置胎盤在家臥床休息。有天老公上班,單獨留病人一個人在家,忽然前置胎盤發生大出血,至病人休克昏迷,家中無人可求助。待老公下班回家時,早已血流滿地一屍二命了,所以不可放任病危病人獨居,也很重要。

回診更是不可掉以輕心,二十多年前有一個小女生由媽帶來找鴨嘴大夫做人工流產手術,因為懷孕間一直陰道出血,超音波也看不到完整妊娠囊,鴨嘴大夫初步以為是不完全流產,但無法排除子宮外孕。因為D&C人工流產手術沒有拿到什麼東西,所以術後鴨嘴大夫強烈懷疑會是子宮外孕,再三囑咐病人說,萬一回診前半夜有肚子痛,就要馬上去急診告知子宮外孕。結果病人在約定的日子沒回診,結果兩天後病人在巴士上突然輸卵管破裂出血,昏迷至無法言語,結果司機直接把病人送到急診室去,折磨了半天當作腹膜炎做了許多檢查,最後才發現是子宮外孕,病人已經奄奄一息了,差點釀出人命。

所以鴨嘴大夫都會事先發給病人一張緊急通知單(子宮外孕)隨身攜帶,以免病人昏迷至無法言語時,還有婦產科醫師製作的緊急隨身卡可與急診醫師溝通,避免耽誤病人急救的時機。

病人比醫師還要淡定

一週後鴨嘴大夫這位病人一大早準時回診抽血檢查ß-HCG,晚上報告出爐發現數值小於5,代表妊娠物都清乾淨了,也表示絕對不是子宮外孕,鴨嘴大夫才放下心來。其實在追蹤期間,鴨嘴大夫實在不看好這位病人,雖然子宮外孕破裂前,幾乎都不會有什麼異狀,而兩次超音波檢查時,鴨嘴大夫都發現病人左側卵巢輸卵管腫大,而且有些腹水,內診時左側卵巢輸卵管也都有壓痛,強烈懷疑可能是左側輸卵管外孕。所以鴨嘴大夫看到報告病人已完全恢復正常了,簡直比中樂透還高興。病人打電來問報告時,鴨嘴大夫顯然比病人還興奮激動,在電話中向病人報告好消息--不但子宮清除乾淨了,還可保證百分百不是子宮外孕,一切都沒事了,電話中鴨嘴大夫發現病人居然很淡定,顯然沒有像鴨嘴大夫這樣興高采烈。

終究,鴨嘴大夫還是很感謝病人一路上都能很配合醫師的檢查追蹤,折騰半天,最後這樣的結果就是最好的結果。最感欣慰的是病人都能夠依醫囑配合,既不會質疑,囉里八說一大堆,更不會不回診鬧失踪。有時看病,醫師最怕的就是病人中途轉診看別的醫師,不但又要從頭開始佈局做一些檢查,到時候蹉跎光陰延誤治療,萬一就是真的子宮外孕破裂了,也不曉得到底是哪一個環節出了問題,要找哪一個醫生算帳,只好通通提告,這樣就很可惜了,其實也是病人對自己的生命健康賦予無謂的多餘挑戰。

結論:信任醫師真的很難嗎?

事實上,子宮外孕真的很難診斷,事後孔明時任何人都可分析的頭頭是道,但也只能依婦產科規則二:每位孕婦都可能是「子宮外孕」,直到證明並非如此Rule number 2: every pregnant has an ectopic pregnancy until proven otherwise。換句話說,除非只有把每個懷孕都當作子宮外孕,否則沒有醫師能夠未卜先知,在破裂前診斷出來,事後經手過的醫師沒有不被告的。問題是未破裂造成腹內出血前,即使臨床上強烈懷疑是子宮外孕,但是總不能要求病人把肚子打開,讓醫師檢查看有沒有子宮外孕,再把肚子關起來(開腹探查術),所以病人必須很了解醫師這種相當愚蠢stupid的觀察性治療,治療式診斷的重要性,醫師並不是笨蛋,病人也不是白老鼠。

所以鴨嘴大夫常常很感謝這些有知識水準的病人,可以充分信任醫師,願意十足配合醫生的追蹤檢查,一步一步的見招拆招,而且有耐心地觀察追蹤診斷。  最重要的是,最怕病人失蹤了好幾個禮拜,最後因為子宮外孕破裂急診開刀,絕對一定不會忘記回頭來告醫師誤診,理直氣壯絕不手軟。信任醫師真的有這麼困難嗎?

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2.
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