本週主題:  乳癌倖存者欲哭無淚

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2020/06/23

醫學的/醫師的/法律的                                                                http://www.drkao.com

有任何問題想發問嗎? 請參考 請問鴨嘴大夫

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(Since JUNE 2003)

一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

第一位去唸法律的醫師為什麼會二度中風?

一.  鴨嘴大夫於2014年接任台灣醫事法律學會第15屆理事長,兩年之後功成身退卸任,也因為腰椎頸椎相繼在長庚及榮總開刀,體力不繼,決定退出法界回歸醫界,餘生專心養病。

二.  今年台灣婦產科醫學會改組,再度連任醫療法制暨醫療糾紛委員會的潘召集人邀請鴨嘴大夫再重作馮婦,擔任委員會顧問。其實鴨嘴大夫真的是年老體衰行動不便,婉拒之餘才想到最該推薦鴨嘴大夫高醫的學弟,也是台灣有史以來第一位去唸法律(東吳法律碩士班)的醫師--吳醫師,真的是法律奇才,當年鴨嘴大夫擔任醫療法制暨醫療糾紛委員會召集人時,請他當副召集人,深獲其暗中協助不少。

三.  吳醫師高瞻遠矚才高八斗眾所周知,尤其在法律方面連學長鴨嘴大夫都只是後學者,當然望塵莫及。可惜他年紀輕輕,在三十出頭時居然發生腦中風的意外,腦幹出血昏迷,甚至一度病危。輾轉才知道這位學弟真的是太拼了。可嘆他去唸東吳法律碩士班時才完成婦產科住院醫師第三年訓練,東吳碩士班要修四年,至少要修滿九十幾學分,幾乎是要把臨床婦產科擱置一邊,才能全力衝刺。畢業後好不容易取得法學碩士資格了,但婦產科方面又要自區域醫院的總住院醫師作起,吳醫師其實是別人兩倍以上的辛苦。

四.  尤其身為台灣第一位實力派的醫師法學碩士,全國各地到處都有機關團體請他去演講,連醫學院也開了一門醫療法規這堂科目,衛生局衛生署也都要請他擔任委員開會蒞臨指導,所以他經常要南北奔波上課,東西橫貫開會,尤其每星期天都要南下回母校高雄醫學大學連上八小時的醫療法規課程,連個星期假日都不得休息,真的是太辛苦了。最後終於一發不可收拾,大約在2000年左右,鴨嘴大夫受司法院刑事廳之託要開辦司法人員醫療法律研習時,四處在打聽吳學弟的行蹤時,才知道此不幸消息。

五.  好在吉人天相,吳醫師中風之後努力復健,雖仍要軜輪椅代步,但言語復健之後講話已經恢復到八成以上,尤其最慶幸的是他的頭腦智力都還一直維持良好,陸續還繼續推出網路教學,網路演講對話,甚至可取得繼續教育學分,可說承先啟後開網路教學之先鋒。鴨嘴大夫雖已退休四年,臨危受命第一個想到的就是這樣的人才,不好好重用實在是太浪費了,所以應該可以再度借重他的頭腦,再繼續為台灣婦產科效命….。不過一陣緘默之後,潘召集人才囁囁的說,吳醫師在不久前又二度中風,恢復的不太樂觀,令鴨嘴大夫唏噓不已,這實在是我輩醫師法律人的悲哀。

六.  從現實面來說,吳醫師拿到法學碩士之後,雖重回醫界當總醫師,當年月薪不過四五萬,又不能開業,加上法界本來就是窮忙,一次演講二千,三千元,火車,飛機及後來才有高鐵,那有真正的休息時間?結果就是醫法兩邊都賺不到錢也罷,偏偏因為遠近聞名,每位醫師有了法律問題或訴訟第一個就想到救星吳醫師。一通電話,就是假日半夜也照常電話諮詢,一點都不客氣。吳醫師曾說過,他們區域醫院裡有二十位主治醫師,其中至少有十九位醫師因醫療糾紛找他諮詢協助解決也罷,至少也是長官及同事關係,沒有話說。最悲哀的是,更多的是大部份醫師為求隱私自我保護,只報姓氏不願透露名字,通話完畢之後往往吳醫師精疲力盡了,居然連對方是那位醫師的尊姓大名也不知道,信不信由您。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 這樣狀況是否有子宮腺肌症或子宮內膜異位的疑慮?

1.您問我答集/Q: 這樣狀況是否有子宮腺肌症或子宮內膜異位的疑慮?

Q: 這樣狀況是否有子宮腺肌症或子宮內膜異位的疑慮?

鴨嘴大夫,您好

我是多囊卵巢患者,有子宮肌瘤*1(1公分),月經屬於混亂的狀況。20194月至10月吃避孕藥(因血紅素只有5.8),醫生要控制出血量及天數,後來10中檢驗血紅素已達12故停藥。月經於12/1報到(週期血量皆正常)。→1/10報到(出血達11)。→1/28 很像月經報到,但不確定(為期五天)。→3/5-3/9(有跑步就會有出血狀況),直到3/10起血量才增多,出血的狀況到4/8才停止,治療:一、吃宮縮藥血量變少,但仍有出血狀況。二、吃黃體素,仍是出血。三、吃高劑量荷爾蒙停血了(一路吃到四月底),→4/29 月經報到(停藥來的),週期約六天,血量正常。→6/5-6/9都有血絲的狀況,若有跑步會出血鮮紅血但不多,直到6/10起血量增多,經期第三天伴隨血塊,量很大,第四天又恢復正常血量,但從6/15()第五天起下腹痛悶痛,類似經痛持續到6/19()下腹仍都有悶痛的狀況,出血量為2-3小時需更換23CM衛生紙(8成滿),這次出血的狀況相較於3月血量有減少,但來潮時間還是超過七天,目前還沒有停血的徵兆!

我的醫生建議我要運動、控制飲食就能改善,我這一年多來都有努力這樣做,但現在不知道如何去治療這部份?我想靠自己的努力讓月經可以自然停止,不要靠藥物。目前有補充維生素D3 (醫生建議)。請問:

一.  我這樣的狀況,是否有子宮腺肌症或子宮內膜異位的疑慮?

二.  若是,照超音波能診斷出來嗎?文長,謝謝您耐心看完,無助的病患

A:鴨嘴大夫To無助的病患:

您若是真的多囊卵巢患者,表示您不會排卵,難怪您經常亂經;但若您有11公分的子宮肌瘤,倒絕不會造成經血過多。

201912/1月經報到,至1/10再報到(週期39天,出血期間達11)1/28 很像月經報到,但因週期只有18天表示沒有排卵,所以只是亂經。接著晚至3/5-3/9少量出血,直到3/10起血量才增多,出血到4/8才停止,根本就是亂經,難怪吃高劑量荷爾蒙治療到四月底才停血,停藥4/29月經才來報到。接著晚至6/5-6/9才開始有血絲,直到6/10起血量增多,第三天伴隨血塊量很大(就是血崩),第四天正常血量,但第五天6/15起又大量出血合併經痛到6/19,可說亂經血崩超過七天,甚至到目前還沒有停血的徵兆,表示到現在還在持續亂經中。

其實您的問題並不複雜,月經不規則就是代表卵巢功能不好,常常亂經就是不排卵,為什麼不請醫師調整卵巢功能呢?若月經慢來且開始少量出血亂經時,為什麼不趕快就醫開始調經就好了,為什麼一定要眼睜睜的等到血崩了不能止血了,才要開始治療?且若是服用黃體素仍不能止血,必要時也可考慮作一次子宮內膜切片(清宮術)治療兼診斷。卵巢功能不好內分泌失調,天下大亂了不趕快對症治療,不靠藥物,要靠自己的努力如何讓月經可以自然停止?如何使卵巢恢復正常排卵功能?

一.  您的狀況月經該來不來或不該來一直來,就只是典型的卵巢不排卵引起的亂經而已。不可能有子宮腺肌症,因為子宮腺肌症的症狀是每次月經來時都經血過多,有血塊而且經痛;也不可能是子宮內膜異位症,因為子宮內膜異位症的症狀是經痛,不孕,性交疼痛,至少兩者的月經週期都相當規則。

二.  若是子宮腺肌症可照超音波診斷,但確診還是要靠病理切片,問題是您不是照過了說有一個1公分的子宮肌瘤嗎?至於子宮內膜異位症除非有形成子宮內膜異位瘤(巧克力囊腫),一般要用腹腔鏡才能確診。文長無所謂,但可惜您忘了告知您的年齡,不過想必應是在生殖年齡吧。

鴨嘴大夫 2020/6/21

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

你在停經期前後的徵兆(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

停經期前後的徵兆:

. 改變你的月經。二. 嚴重出血。三. 熱潮紅。四. 陰道乾燥。五. 睡眠問題。六. 心情變化。七. 健忘。八. 骨質流失。

它是什麼?

停經期前後Perimenopause是指您的身體越來越少地製造控制著您周期的賀爾蒙--雌激素和孕激素,許多因素在您的醫護提供者是否會推薦賀爾蒙替代療法(例如雌激素和/或孕激素)中起作用。一旦您連續12個月錯過了月經,您可能已經更年期,且無法再懷孕了,但是,您如何知道停經期前後呢?

一.  改變你的月經

它們可能量很少,也可能很多,長或短,您可能會跳過一些。如果您在兩個週期之間相隔60天以上,那麼您可能已經接近停經期了。小劑量避孕藥可以使您保持較規律,也可以幫助治療其他症狀。

二.  嚴重出血

如果您的月經量較重,則可能是因為子宮內膜在脫落之前較厚,這是由於賀爾蒙黃體酮progesterone下降引起的,它還可能使其他問題例如子宮肌瘤(生長在子宮壁,)變得更糟。

三.  熱潮紅

您突然臉發紅,流汗逹510分鐘,有些女人會略微溫暖,而另一些則汗流浹背,當他們在凌晨時分喚醒您時,他們被稱為盜汗,深呼吸練習可能會有所幫助。您也可以嘗試避免觸發因素--高溫,熱飲,辛辣食物,您可以嘗試黑粗麻粉black cohash或將大豆添加到飲食中,作為天然的雌激素來源。與您的醫生討論中度至嚴重症狀moderate-severe symptoms的藥物。

四.  陰道乾燥

由於您的雌激素較少,因此您的組織可能變薄和變乾,這會在性交時引起搔癢,酸痛和疼痛--所有這些都會讓你不適;有規律的性生活可以幫助保持組織的色調及健康。與您的醫生討論其他藥物選擇。

五.  睡眠問題

賀爾蒙的變化和盜汗會對您的休息造成嚴重破壞。良好的習慣,例如有規律的安排時間,和使自己有時間入睡,可以有所幫助,與您的醫生討論更嚴重的症狀時的選擇。

六.  心情變化

某些女性停經期前後期間,從高潮到低潮from high highs to low lows至少從某種程度上說,因為她們的賀爾蒙不斷變化。如果您無法入睡,情況可能更糟,患有嚴重經前症候群PMS症狀的女性,在此期間也可能會有更嚴重的情緒變化。 一些建議:確定優先事項,出去做自己喜歡的事情。

七.  健忘

賀爾蒙的變化以及更年期的其他症狀(情緒波動mood swings和睡眠問題)可能會使人們難以記住事情,您可能會更經常丟失鑰匙,忘記一些約會或注意力不集中,停經後可能會好轉。

八.  骨質流失

如果您處於停經期前後,則雌激素濃度正在下降,這意味著您可能會更快地失去骨質,您的醫生可以使用特殊的X射線檢查。為了保持盡可能強壯,請攝取足夠的鈣和維生素D,每天步行或舉重20分鐘。您的醫生也可能處方藥物。

[摘譯自Traci C. Johnson, Signs You're in Perimenopause,Menopause ,August 07, 2018, WebMD,https://www.webmd.com/menopause/ss/slideshow-signs-perimenopause?ecd=wnl_spr_031020_REMAIL&ctr=wnl-spr-031020-REMAIL_nsl-Bodymodule_Position6&mb=kXqERL8RHOvby3oeFjKnBJAyWFWqf9PLTU6xkUT%40oyY%3d.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

乳癌倖存者欲哭無淚

一位46歲的年輕少婦病人,五六年前因為一側乳房原位癌開過刀,而且吃了三年的Tamoxifen ,陸續每年追蹤多沒有問題。

亂經而有更年期症候群症狀

今年二月份起,病人的月經沒有來。因為疫情的關係,病人也沒有來找鴨嘴大夫治療,她平常的月經都相當的準,事實上對一個乳癌倖存者來說,月經規則代表賀爾蒙均衡,這也是一個很重要的保養。而今病人因為沒有排卵,月經長逹四個多月沒有來,表示她的卵巢功能不好。所以病人回憶起她在三四月的時候,居然有感覺到很明顯的燥熱及盜汗,甚至影響睡眠(失眠),這些雖是更年期症候群中的血管收縮神經的症狀(自主神經),其實因為病人尚未停經,嚴格來說只是雌激素分泌不足的現象而已,也就是因為不排卵,造成卵巢雌激素分泌不足。

問題是對這些乳癌倖存者,也就是乳癌病人治療後痊癒未王復發者之統稱,最大的禁忌就是濫用雌激素的補充或替代療法,因為已痊癒的乳癌可能伺機而動,再度復發,代誌可就大條了。不過好在病人的症狀沒有並沒有更嚴重,還能夠忍受,而且五月份開始症狀反而不明顯了,撐一撐也就過去了,好家在,病人並沒有病急亂投醫。

讓卵巢正常排卵就好了

結果病人拖到619號才來看鴨嘴大夫門診了,說巧不巧,她的月經居然在六月初也滴滴答答來了幾天,明顯就是無排卵性月經。為今之際就是要病人明天開始自己測量基礎體溫,確定她真的沒有排卵,然後到七月切,若月經沒來而且基礎體溫表顯示沒有排卵,就先用黃體素調經讓月經來後,第五天開始服用排卵藥,讓她的卵巢功能恢復正常排卵了,自然就不會有雌激素不足的症狀出現。最重要的是,只有卵巢功能回復了,月經自然也就規則了,分泌正常的雌激素及黃體素,就不會影響到乳癌的復發。

現在要檢討的問題是,如果病人的雌激素不足的症狀相當嚴重,尤其是燥熱盜汗到影響睡眠的時候,一方面治療卵巢,一方面要如何緩解處置這些雌激素分泌不足的症狀?

雌激素分泌不足的症狀如何緩解?

原則上,如果是在更年期前可以優先考慮非賀爾蒙的藥物,若沒有效果,可以考慮使用陰道雌激素軟膏;而若病人已經到更年期了,也可以考慮使用28顆的利飛亞,至少只是先形質不會至少四到體內才形成水雌激素黃體素及雄性素對乳癌的影響會減少,到最少。

一.  文拉法辛Venlafaxine將成為熱潮紅的第一線治療。美食品藥品監督管理局於2013628日核准選擇性血清素再回收抑制劑SSRI的其中一重藥物:Brisdelle (Paroxitine)可作為針對熱潮紅之非荷爾蒙治療第一線用藥. (但針對乳癌患者有在使用tamoxifen 治療的患者則不建議使用, 因為其兩者會產生干擾作用影響Tamoxifen 的治療效果).http://www.menopause.org.tw/newsdetail.php?title_id=8&ca_id=15&news_id=498Gabapentin是第三種選擇,這類藥物可以作用於神經及精神系統,除了改善熱潮紅也可以改善睡眠品質。合併使用gabapentinSSRI類的藥物也是可以考慮的方式。

二.  Clonidine可以減少熱潮紅的發生,它 作用於交感神經系統,沒有女性荷爾蒙的作用。

三.  最近對所有可用的低劑量陰道雌激素產品進行評估的系統評價總結說,低劑量無對抗unopposed的陰道雌激素,不會增加子宮內膜增生或子宮內膜癌的風險。北美更年期協會指出,經非賀爾蒙治療失敗的乳腺癌患者,經與腫瘤科醫師協商後,可考慮使用低劑量陰道雌賀爾蒙治療更年期泌尿生殖系統綜合症。(Bob Kronemyer,Hormonal therapy for patients with breast, gynecologic cancer , December 10, 2019,Menopause, Contemporary OB/GYN ,賀爾蒙治療賀爾蒙治療HTtps://www.contemporaryobgyn.net/menopause/hormonal-therapy-patients-breast-gynecologic-cancer.)

四.  利飛亞Tibolone是一種合成的類固醇,商品名為Livial,具有促雌激素(estrogenic),促黃體素(progestogenic),以及促雄性素(androgenic)活性,它可以有效緩解停經後婦女熱潮紅,減少陰道乾燥,預防骨質疏鬆,卻不會增加乳癌、子宮內膜癌和血栓性靜脈炎的危險。Tibolone改善婦女停經後諸症狀之療效機轉可能係來自於增加β-腦內啡(β-endophin)及β-lipoprotein之血中濃度,而其抑制骨質流失之療效可能來自於腎小管對鈣重吸收的增加。它可以減少血液的凝結,因此血流會更為通暢。而它也可以減少熱潮紅、減少骨質疏鬆。此外由於它的類似女性荷爾蒙的作用,皮下的膠原和黏多糖也會增加。由於它有弱的男性荷爾蒙的作用,因此人比較有鬥志、有精神,性慾也會提升。。(http://blog.udn.com/jerryson007/5547547)

安吉麗娜•朱莉效應

研究人員發現,檢測突變基因在整個乳腺癌人群中,BRCA-1BRCA-2基因突變的發生幾率是2—3%;在合併乳腺癌和卵巢癌的家族中,基因突變率達到55%;而一個人她如果同時得乳腺癌和卵巢癌,這個人的基因突變率是75%。像安吉麗娜•朱莉攜帶有BRCA-1BRCA-2基因突變的人群,如何預防乳腺癌的發生呢?預防性乳房切除(可以保留乳頭乳暈的手術);2、預防性卵巢切除;3、化學預防(口服藥物)。這些預防措施,會大大減少患癌的風險,並延長生命。https://bit.ly/3hQSKnb

至於卵巢癌,BRCA1基因有缺陷的女性患卵巢癌的終生風險約為40%60%。這一風險從30歲後開始增加,並隨著年齡的增長而持續上升。BRCA2缺陷的卵巢癌風險沒有BRCA1高,但也在15%25%之間。但具體到安吉麗娜,由於她的家族史如此嚴重,她一生中患乳腺癌的風險甚至高達87%,患卵巢癌的風險為50%左右,所以,接受預防性手術對她來說,確實是收穫遠遠大於風險的一項醫療決定。研究證明雙側乳腺切除術可使攜帶BRCA突變的女性患乳腺癌的風險降低95%BRCA陽性婦女在50歲之前摘除卵巢和輸卵管,乳腺癌和卵巢癌的風險分別降低了50%90%,同時也降低了卵巢癌死亡的風險。也就是說,做這項手術,並不是說安吉麗娜永遠不會得乳腺癌,但她的風險將從原本的近90%降低到5%。(https://bit.ly/2YZIVuB

台灣婦女同胞賠了夫人又折兵

在國外貴如安吉麗娜也知道為了怕乳癌及卵巢癌,不惜雙側乳腺切除術同時摘除卵巢和輸卵管,使她乳腺癌和卵巢癌的風險分別降低了50%90%。不過對台灣病人來說,要強調的是不要亂吃三姑六婆介紹的什麼蜂王乳、龜鹿膠,甚至凡是有療效的健康食品,尤其強調吃了會青春美麗的健康食品都一定有加摻雌激素,尤其有中醫師診所賣的龜鹿膠,還號稱會治療燥熱盜汗等更年期症候群,更是此地無銀三百兩不打自招。

台灣的婦女很可憐,尤其是乳癌倖存者,每天吃外食這些熱水塑膠袋戴奧辛等環境荷爾蒙就有致乳癌再發的危機,還有多少炸雞翅雞腿參雜的雌激素更是防不勝防了,還要對抗有組織有行銷有廣告的詐騙集團。報紙大全張廣告一份一百萬面不改色,廣告做得那麼大,就自然讓一般老百姓都以為是政府允許的,政府把關的,不然哪裡有人敢這樣明目張膽地詐騙民眾?殊不知衛生局的行政罰鍰再多,也還不到他們營業額的百分之一。

相對於安吉麗娜那為了預防長乳癌,把兩個乳房都做預防性切除,甚至把卵巢也拿掉了,就是不希望身體裡還有一點點的雌激素來作怪。只有台灣婦女拼命的吃摻雜雌激素的蜂王乳健康食品,全仆後繼視死如歸。有道是春蠶到死絲方盡焟炬成灰淚始乾,美美的時候一樣死而後已。可憐的台灣婦女同胞賠了夫人又折兵,得了乳癌沒有關係,好不容易治療好了,乳癌還會再度復發,二度得癌才真的是欲哭無淚。

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