本週主題:  住院醫師的質問,救下不少產婦的子宮

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2020/07/28

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

鴨嘴大夫的愚忠愚孝

一.  鴨嘴大夫笨鳥慢飛不懂人情世故,只知做該做的事,回饋反哺父母,服從上級命令,愚忠愚孝衣帶漸寬終不悔。所以雖然內在美,自己一個人台獨,還執意要把八十好幾的中風老爸及癌末老媽,留罝在家裡獨自負責照顧,當廿四小時輪值主治醫師。晨昏定省,自測血醣打胰島素,挿鼻胃管,換導尿管,挖宿便,管三四個印尼佣,全部一手包辦,三年來如一日。

二.  什麼是愚孝呢?話說有一天星期日下午二三點,突然來陣西北雨,閃電打雷風雨交加,大家都躲在家裡避雨,或夏日炎炎正好眠。只有鴨嘴大夫一個人必須冒雨出門去診所,拿營養針劑來給老爸打針。路上幾無半個行人,只有鴨嘴大夫一個人孤獨在陣陣霹靂閃電中,撐著雨傘躲躲藏藏,心想要是不幸被雷公闢死,正好應證古話説不孝子會遭天讉,最後都會被雷公打死。其他孝子孝女都在酒店交際應酬吃喝玩樂,或躲在被窩溫柔鄉裡,怎麼樣都不會被電公打死,足證大家有多孝順,只有冒雨取藥,差點被雷公打死的鴨嘴大夫,忝為天下第一大不孝子,當之無愧。

三.  什麼是愚忠呢?話說1975年越南淪陷,我們陸戰隊登陸艦在外海營救接收了一千三百多名越南難胞,在大樹的九曲堂成立了13個營隊的難胞營。其中一千二百名為愛國華僑,另一百三十多名為純粹越南人,他們民族性比較驍勇善鬥,所以特別隔離在一區,免得時常要與華僑打群架。臨時成立的醫療組由一師的劉中校組長召集,只有高醫官是二師來的,其他司藥官,衛生兵及駕駛兵都是一師調派。每天門診早中晚開三診之外,越南營區病號由專車載來醫療組,由在越南擔任衛生署長的白醫師權充翻譯。偶爾下午也會由駕駛兵開車送高醫官到越南營隊去看病,三個多月來倒也平安無事。

四.  話說這些越南人形形色色,其中有一位長得相當漂亮的長髪女老師阮小姐,她自稱說她是英文老師,不過鴨嘴大夫發現她的英文很破,程度比鴨嘴大夫還爛,所以鴨嘴大夫強烈懷疑她會不會是北越的女間諜?繼續潛伏在難胞營準備興風作浪。鴨嘴大夫除向長官報備外,經常提高警覺,並要求晚上要站衛兵,以策安全。好死不死,過了兩個月,有一次組長說,當時的行政院長蔣經國要來慰勞這些難胞,並特地來參訪我們醫療組的作業,蓋高醫官不到一個月就把陸戰隊的抗生素Ampicillin全用光了,震驚隊部及國防部。

五.  最後組長語重心長告訴我們這些醫護官兵說,若是碰到暗殺斬首行動時,我們身為陸戰隊的官兵,一定要義不容辭,出面來用肉身來為蔣經國院長擋子彈,不惜為國犧牲。當時蔣介石還在掌權,一直到197546日才過世,我們這些戰後嬰兒潮,飽受威權時代洗腦的忠貞份子,個個摩拳擦掌敵愾同仇,都準備要當蔣經國院長的肉盾擋子彈,義薄雲天。

六.  後來蔣經國院長最後決定不來難胞營了,大家才解除戒備鬆了一口氣。不然的話,說不定鴨嘴大夫早已在四十五年前就早已為國捐軀了呢。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 請問我的胚胎是否不太健康?

2.您問我答集/Q: 我已52歲還需要打子宮頸癌疫苗嗎?

1.您問我答集/Q: 請問我的胚胎是否不太健康?

Q: 請問我的胚胎是否不太健康?

最後一次月經來是6/67/3腹痛點狀出血婦產科門診發現懷孕。陰部超音波未找出,內診發現出血點可能為子宮息肉當下摘除,口服止血藥及安胎藥而後都無出血現象。7/17回診顯示GS1.07cm懷孕4w,但以最後一次月經計算已經是5w+6,請問我的胚胎是否不太健康?

A:鴨嘴大夫回答:

您最後一次月經是6/6,至7/17應該是妊娠5w+6,而當天陰道超音波顯示妊娠囊GS1.07cm,估算應為妊娠5w+6w。蓋一般而言,妊娠4週時妊娠囊小於1公分,妊娠5週妊娠囊為1公分,妊娠6週妊娠囊為2公分,可見至7/17,您的妊娠囊發育在健康範圍之內,不過後續仍需繼續用陰道超音波追蹤檢查。若有出血現象仍需在醫師指示下安胎。

鴨嘴大夫 2020/7/28

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2.您問我答集/Q: 我已52歲還需要打子宮頸癌疫苗嗎?

Q: 我已52歲還需要打子宮頸癌疫苗嗎?

年齡:52 歲,今年3月傳抹:ASCUS 等級4 (往年的傳抹都是發炎),HPV:陰性(15年來HPV一直陰性和陽性低危險型:62交替著)。6月重做薄層抹片:等級16(非典型)。7月切片:CIN1

一.  醫生建議3個月後重抹,但我很怕會演變到CIN23,我在想是不是需要積極治療,直接電燒?但又怕要全身麻醉,陷於兩難。

二.  另外,我已52歲,還需要打子宮頸癌疫苗嗎?

三.  然而低危險型的HPV也會CIN1嗎?謝謝醫生答覆。

A:鴨嘴大夫回答:

您今年52歲,今年3月抹片報告為4ASC-US(非典型扁平上皮細胞病變-特性未明),表示看到的子宮頸細胞異常情況很輕微,而且尚不確定其本質為何,人乳突瘤病毒HPV致癌的高危險型陰性(表示即使低危險型:62陽性也是代表致癌的高危險型陰性)。6月重做薄層抹片:等級16(非典型)。7月切片為CIN1子宮頸上皮內贅瘤第一級。

一.  您的醫生建議3個月後重抹追蹤是對的,因為大多數子宮頸上皮內瘤樣病變案例會自愈。CIN1型患者中大約70%的在一年內自愈,90%的在兩年內自愈,CINⅠ變成癌的機率,只有1%,且通常需要平均15年(340年)的時間。若您很怕會演變到CIN23,最多是加作陰道鏡檢查即可。現今的婦癌醫學共識對中重度子宮頸細胞病變(CIN2CIN3),都會用錐形切片或線圈電切術加以處理,不切除子宮,日後變成子宮頸癌的機率也是微乎其微。(https://goo.gl/6pBPSQ )。若採用破壞性治療的方式如電燒、冷凍治療與雷射氣化療法只將病變部位破壞,未能取得組織做病理檢查,有可能會遺漏掉更嚴重的病變,所以最好不要直接電燒。

二.  107年簡易生命表」,國人平均壽命為80.7歲,其中男性77.5歲、女性84歲,您才52歲,還有三十多年機會罹患子宮頸癌,仍值得打九價的子宮頸癌疫苗。

三.  所謂人乳突瘤病毒係按致癌性,分類為低危險群:6,11,41,42,43,44,70型,及高危險群:16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68型。低危險型的HPV就是代表無致癌性,所以不會形成CIN1病變。

鴨嘴大夫 2020/7/28

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

9價人類乳頭狀瘤病毒疫苗有效嗎?(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

9加衛苗 9vHPV人類乳頭狀瘤病毒疫苗於2015年上市,在預防人類乳頭狀瘤病毒感染和疾病方面非常有效。 該疫苗可防止61116183133455258型人類乳頭狀瘤病毒感染,與4加衛苗 qHPV相比,9加衛苗9vHPV疫苗可將發生人類乳頭狀瘤病毒 3133455258型相關子宮頸癌,陰道癌和外陰癌的風險降低97.7%。

在柳葉刀 The Lancet雜誌上發表的一項研究顯示,人類乳頭狀瘤病毒(HPV)疫苗九價9vHPV加衛苗 Garadisil 9)在預防人類乳頭狀瘤病毒感染和疾病方面非常有效。 該疫苗可防止6,11,16,18,31,33,45,5258型人類乳頭狀瘤病毒感染;估計人類乳頭狀瘤病毒1618會導致所有子宮頸癌的70%。研究人員發現,該疫苗在降低人類乳頭狀瘤病毒HPV 31/33/45/52/58相關子宮頸細胞異常的風險方面,也是非常有效的。

第三階段研究由來自18個國家和105個研究地點的研究人員進行,隨機分配1626歲的14125名女性,接受9加衛苗9vHPV(人數 = 7106)或4加衛苗qHPV(人數 = 7109)來防止人類乳頭狀瘤病毒1618,以及由人類乳頭狀瘤病毒611引起的生殖器疣。

本研究的主要結果是高度子宮頸疾病high-grade cervical disease,外陰疾病以及陰道疾病與人類乳頭狀瘤病毒31,33,45,5258相關的的發病率。療效的主要評估是按每方案療效人群per-protocol efficacy population。 在改良的意向治療人群modified intention-to-treat population分析支持療效Supportive efficacy,免疫原性的主要評估是非劣效性分析non-inferiority analysis

研究人員發現,與4加衛苗 qHPV相比,9加衛苗9vHPV疫苗可將發生HPV 31/33/45/52/58相關子宮頸癌,陰道癌和外陰癌的風險降低97.7%。有人指出,兩種疫苗在預防人類乳頭狀瘤病毒6/11/16/19相關疾病方面都相似。參與者在接種疫苗後接受了6年的醫學隨訪,研究組沒有發現到嚴重不良事件的臨床意義差異。

9加衛苗 9vHPV2015年上市,保護女性和男性免受人類乳頭狀瘤病毒相關的癌症和生殖器疣。已發表的研究由默克公司Merck & Co, Inc資助。

[摘譯自Judith M. et al,How effective is the 9-valent HPV vaccine?, Contemporary OB/GYNObstetrics-Gynecology & Women's HealthAspect ImagingSeptember 18, 2017http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/node/440990?GUID=E393E68D-5EB5-4B3B-9C54-915E153404D6&rememberme=1&ts=20092017.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

住院醫師的質問,救下不少產婦的子宮

1987年由時任中華民國總統蔣經國宣布同年715日解除該戒嚴令為止,台灣正式脫離戒嚴時期。但1974年鴨嘴大夫在台北馬偕醫院擔任實習醫師(簡稱銀蛋,下同)時仍在戒嚴時期,影響很大,就以當年星期六中午一大群實習醫師擠在醫院門口踟躕不行,難得週末可以下班要回家補眠,一週來昏天暗地連上刀都打瞌睡,誰還有時間去整理儀容?結果是因為有位警察,站在馬偕醫院前面民生西路的人行道進口處,拿著一把剪刀,看到我們這些留長髪的年輕人,如甕中捉鱉手到擒來。它剪時候就只在你頭頂上剪一個小洞而已,逼著你不得不去理光頭髮,像這種違反人權的強制剪髮,在當時也不過是司空見慣的小事情。

賢拜要有真才實學,被罵也甘心

不過醫界講求輩分,對賢拜醫師不但敬畏有加,等於當作偶像崇拜;尤其銀蛋是學習生物鍊的最下層,任何醫護人員都是長官上司,連開刀房的護士都看銀蛋不順眼,各加護病房,燙傷病房護理長更是有如探囊取物,老鷹捉小雞。不過銀蛋要學習的事情那麼多,大家也甘之如飴。像骨科開刀時,銀蛋最吃力的工作就是要躲在手術下消毒包布內抬大腿,讓主治醫師有良好的開刀視野,被蓋在消毒包布之下又熱又吃力,稍微動一下或姿勢不正確,就會馬上被罵,根本就不知道在開什麼刀?只學到以後怎樣來罵銀蛋,讓他們知道盲目抬腿的重要性。

唯一鴨嘴大夫不能忍受的就是,偶爾還是會碰到上級的住院醫師或主治醫師亂耍權威霸凌的個性,開刀品有如酒品,有的醫師對流動護士謾罵丟器械甩刀,都是家常便飯,對銀蛋或是新任住院醫師也一樣只會罵人不教而殺,這些賢拜是得不到銀蛋的敬意的,尤其這種只會耍權威的賢拜,沒有本事教後進,還要用權威霸凌來掩飾自己的無能,恕鴨嘴大夫也實在不以為然。

又何必執意要當婦產科科醫師呢?

甚至有時候某些賢拜,隨心所欲,做出一些錯誤的示範,甚至任性狂妄至令人瞠目結舌的程度。譬如說有一位主治醫師,如果半夜聽到本來已約定要剖腹生產的孕婦,突然肚子疼痛,甚至業已破水了。病人到院掛急診,值班住院醫師連忙通知該主治醫師速來緊急剖腹產,並作好預備送上開刀台的動作,萬事皆備。

出乎意料之外的是,這位主治醫師居然不願意半夜起來開刀,也不願意放刀給值班總醫師開刀,結果只因自己貪睡,半夜爬不起來,就只交代住院醫師先給病人吊點滴打安胎針安胎,等到他自己睡到七點睡飽了,才趕過來開刀房開剖腹產。結果報應來了,幾乎每一個無緣無故先安胎的剖腹產,胎兒娩出來之後,子宮都弛緩,張力不全無法收縮,導致產後大出血,最後不得不把弛緩的子宮全部切掉才能來止血。這雖然只是傳聞,問題是一位有心從事產科的醫生,怎麼可能會有這種行為?把預定剖腹生產的孕婦安胎至等到主治醫師睡到七點自然醒,睡飽了才趕過來開刀,誰會相信?

既然要剖腹生產了,為什麼還要先安胎?

問題是,主任跟其他主治醫師大家都心知肚明,敢怒不敢言,只好眼睜睜的看到每週都不斷歷史重演,不斷的執行剖腹產後的子宮次全切除術。鴨嘴大夫當然知道半夜爬起來開刀接生的痛苦,但若吃不了這種苦,又何必執意要當婦產科科醫師呢?

直到有一天,有一個第二年住院醫師的黃醫師發飆了,在上午七點晨會的時候站起來,舉手發言請教這位大師:「產婦既然預定要剖腹生產了,為什麼還要先安胎?」,而且安胎又造成子宮弛緩無法收縮,而必須作子宮次全切除術的悲劇,請問該主治醫師的學理根據在那裡?此時零蛋醫師Dr.Zero啞口無言,主任趁機明文禁止,再有任何主治醫師濫用安胎,從此再也沒有產婦,無緣無故被切掉子宮的危險了。

產科醫師負有防止毀敗或嚴重減損生殖之機能發生之義務

自故意犯的立場(刑法第 13 :行為人對於構成犯罪之事實,明知並有意使其發生者,為故意。行為人對於構成犯罪之事實,預見其發生而其發生並不違背其本意者,以故意論。),切除子宮是屬於重大傷害的範疇(刑法第10條第4 項第5 目:五、毀敗或嚴重減損生殖之機能。),所以法理上,預定要剖腹生產了,先給予安胎,讓自己睡到天亮才來剖腹生產,安胎之後後造成子宮弛緩無法收縮,而必須作子宮次全切除術的悲劇,應是屬於刑法第 278 條:「使人受重傷者,處五年以上十二年以下有期徒刑。」

此外,對毀敗或嚴重減損生殖之機能,醫師負有防止其發生之義務,故依刑法第 15 (對於犯罪結果之發生,法律上有防止之義務,能防止而不防止者,與因積極行為發生結果者同。因自己行為致有發生犯罪結果之危險者,負防止其發生之義務。),該主治醫師真的是證據確鑿,責無旁貸。

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