本週主題:  糜爛性逆流性食道炎?巴瑞特氏食道?還是食道癌?

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2020/09/01

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

體重頓減十公斤面黃肌瘦,是身心症還是暗示性催眠?

一.  鴨嘴大夫這個月來吃什麼吐什麼,情況愈來愈不好,已幾近完全無法進食,到逹完全禁食NPONothing Per Os)的程度,偏偏愈吐肚子愈餓,整天頭昏腦脹,四肢無力,面黃肌瘦。8/25日體重77.2公斤,8/31日體重76.0公斤,二週內已掉了六七公斤,一個月內至少減重近十公斤。情況愈來愈嚴重,到後來,現在連喝水吃冰都照吐不誤,早至五年前,鴨嘴大夫在長庚作過胃鏡時就診斷出來有胃食道逆流,服用氫離子幫浦阻斷劑耐適恩NEXIUM(esomeprazole)好了一段時間,現在連耐適恩也已藥石罔效了。

二.  所以鴨嘴大夫馬不停蹄,馬上透過慈濟姪兒銘章部長的安排,827日去看了慈濟胃腸科陳主任的門診,已安排於94號同時做胃鏡及每年例行追蹤的大腸鏡,必要時除了例行的大腸息肉切除外,若有懷疑食道癌也有可能要作胃食道的切片檢查。因為情況每況愈下,先是固體食物大魚大肉會吐,接著連稀飯也吐,到現在連喝湯吃冰照吐不誤,最後連喝水,喝拿鐵也吐,令鴨嘴大夫都不禁懷疑是不是食道癌,而且一直在長大中,以至於食道愈來愈狹窄,當然連湯湯水水都過不去了,所以愈想愈可怕,更是愈吐愈要吃,再吃就愈吐,整天飢腸轆轆,真的是民不聊生。

   
圖一:76公斤,一個月內暴瘦十公斤  圖二:營養不良,面黃肌瘦

三.  鴨嘴大夫如今無緣無故暴瘦十公斤,面黃肌瘦有如惡性體質,當然害怕有可能是食道癌轉移?但也可能只是胃食道逆流這種身心症psychosomatic disease的加重?還是因為有暗示性的催眠在作怪?就只有等94號星期五的胃鏡檢查才能揭曉,相信只要證明不是食道癌惡化後,疑心生暗鬼的鴨嘴大夫的病情馬上會好了一大半。就像所謂的心因性的疾病,身心症的影響無遠弗屆,鴨嘴大夫見識過不少的病人,尤其是婦女的亂經血崩大都是因為有心理壓力而引起的,最多的就是所謂的工作環境改變,如找到新工作,離職,其次就是家裡有人生病要照顧,實在是值得同情,所以用藥物調經之餘,在治療方面還是要給她們一點鼓勵及保証Reassurance,病人很快就痊癒了。

四.  暗示性的催眠作用問題,可能是由於最近小兒子為了減肥,在北醫做了胃水球手術之後,為父者為了他不能吃東西而憂心忡忡,就好像自己也作了手術,沒有辦法吃東西一樣,跟著一直想吐,有難同當。說起來鴨嘴大夫十分矯情,行醫四十五年來最大的毛病就是看到病人腹痛,自己也會跟著腹痛,看到病人出血,自己也會跟著虛弱,所以治療病人就像拼命三郎,就像治療自己一樣急切,講好聽一點是「人飢己飢,人溺己溺」,其實不過是婦人之仁而已,不過把自己搞到如此面黃肌瘦,營養不良,未免也真太矯情了吧。

五.  再三天要作胃鏡檢查了,除非是食道癌,否則又回到胃食道逆流病的原點,藥物方面,除了新上巿的得喜胃通緩釋膠囊Dexilant,(Dexlansoprazole)要比耐適恩NEXIUM(esomeprazole)強效外,還是不能完全依賴藥物,否則要一直吃到老死嗎?何況近日也先自費買到喜胃通緩釋膠囊,吃了也沒有明顯改善,所以顯然在飲食及生活上也要同時自我加強,至少自己也發現,躺在床上進食或吃完東西馬上躺下來休息或看平板電腦或手機,馬上會吐到全部清空為止,連睡覺平躺時,胃就一直打嗝噯氣,顯然飯後或進食時擺出什麼pose姿勢,也很重要。

六.  所以胃食道逆流患者在飲食方面,首先是要知道地瓜、豆漿、大蒜、洋蔥絕對禁食;鳳梨、牛奶、白粥,吃錯了反而會加重胃食道逆流。改善胃食道逆流吃5種好食物:木瓜、秋葵、南瓜、紅藜、低脂牛奶。(https://bit.ly/3lF8DPJ),地瓜、白粥都不合格,始料未及。另外夜間就寢時為防止睡眠中胃酸逆流,請朝左邊側睡。胃的入口「賁門」位於胃的右上側,讓賁門朝上,睡眠時才不容易胃酸逆流。好記的口訣是「胃在上,向左躺」,有時只是一個小動作,就能防止胃酸逆流。 (https://bit.ly/2YTKpYi)

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

 

如有任何問題,歡迎至 "請問鴨嘴大夫"提問!!

 

三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

荷爾蒙暴露與晚年癡呆症的風險(婦女醫學)

[鴨嘴大夫眉批]

大多數阿爾茨海默氏病病例都發生在女性中,這表明這種常見病的原因可能反映了性別特異性因素。研究發現,性荷爾蒙的內源性暴露以及更長的更年期荷爾蒙治療使用時間與預防與年齡有關的認知能力下降有關。特別是,在更年期發作後的5年內開始更年期荷爾蒙治療與更高的認知功能有關。

停經的早期年齡與認知功能下降有關,強調了內源性卵巢功能在維持認知中的重要性。猶他州的這項研究為以下假設提供了進一步的支持:在女性中,接觸內源性和外源性類固醇對認知健康很重要。

另外芬蘭的一項前瞻性研究還表明,停經後立即開始更年期荷爾蒙治療並長期持續治療,可降低患阿爾茨海默氏病的風險。

大多數阿爾茨海默氏病Alzheimer disease病例都發生在女性中,這表明這種常見病的原因可能反映了性別特異性因素sex-specific factors

在最近發表的一項研究recently published study,中,研究人員使用了一項前瞻性隊列研究的數據,該研究針對居住在猶他州Utah一個具有種族和社會經濟同質性的郡內65歲或65歲以上的女性進行的認知功能和衰老研究。

作者估計了反映排卵週期的年數的終生內源性荷爾蒙暴露,和反映更年期荷爾蒙治療menopausal hormone therapyHT)年限的外源性荷爾蒙暴露。他們還評估了開始和持續使用更年期荷爾蒙治療的時機。最後,他們根據在12年的隨訪中每4年進行的一項經過驗證的測試validated test,將雌激素estrogen暴露與認知狀態相關聯。

作者發現,性荷爾蒙的內源性暴露,以及更長的更年期荷爾蒙治療使用時間,與預防與年齡有關的認知能力下降有關。特別是,在停經menopause5年內啟動更年期荷爾蒙治療,與認知功能優於後期啟動有關。

早期年齡的停經Early age at menopaus與認知功能下降有關,強調了內源性卵巢功能在維持認知中的重要性。除了這項猶他州的研究外,芬蘭的一項前瞻性研究prospective Finnish study還表明,停經後立即開始更年期荷爾蒙治療並長期持續治療,可降低患阿爾茨海默氏病的風險。

猶他州的這項研究為以下假設提供了進一步的支持:在女性中,接觸內源性和外源性的性類固醇sex steroids,對認知健康很重要。

感謝您的寶貴時間。我是Andrew Kaunitz

[摘譯自Andrew M. Kaunitz,Hormone Exposure and Risk for Dementia Later in Life, January 08, 2020, Kaunitz on Women's Health, Medscape Ob/Gyn, News & Perspective Drugs & Diseases CME & Education Academy Consult Video , https://www.medscape.com/viewarticle/922602.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

糜爛性逆流性食道炎?巴瑞特氏食道?還是食道癌?

鴨嘴大夫的胃最近很不舒服,吃什麼吐什麼,在兩個月之內體重減少到將近10公斤,目前甚至連喝水喝茶也全吐出來了,整天飢腸轆轆。

食不下嚥,已安排進廠檢查維修

所以目前已於827日去看過慈濟醫院胃腸科陳主任的門診,並已安排於94號做胃鏡大腸鏡的檢查了腸胃科醫生門診,安排做胃鏡檢查。主要是本來只是太大量的固體食物會吐,後來連茶水咖啡都吃不下去了,所以鴨嘴大夫越想越緊張,不禁就懷疑是食道癌在長大在惡化。

如果胃鏡檢查,確實食道或胃方面沒有什麼病理變化,那純粹只胃食道逆流,其實兩年前在慈濟作過的胃鏡檢查就已證明,甚至早至五年前,在長庚就作過胃鏡診斷胃食道逆流出來,服用氫離子幫浦抑制劑的耐適恩NEXIUM(esomeprazole),病也好了一段時間了,怎麼會再度發作,又漸進式的加重症狀了呢?

胃食道逆流造成的糜爛性逆流性食道炎

胃食道逆流盛行率在西方國家較高10~20%,在台灣的盛行率愈來愈高,臺大醫院2002年的健康檢查調查,典型症狀包括胸口灼熱或胃酸逆流的盛行率如下: 每月大於一次-15.7%,每週大於一次-7.7%,而經胃鏡證實的糜爛性食道炎之盛行率高達24.6%。臺中榮總在1995年及2002年經胃鏡證實的糜爛性食道炎之盛行率分別為5%12%。不論國內外,盛行率有逐年增加的趨勢(https://bit.ly/3beeiaB

胃食道逆流疾病成因主要是胃排空遲滯、下食道括約肌的壓力減低或橫膈膜疝氣。台灣研究顯示男性、抽菸、身體質量指數27kg/m2、橫膈膜疝氣等為糜爛性食道炎的危險因子。病人的不適也影響生活與工作,降低生產力,造成經濟損失。胃食道逆流疾病典型症狀為胸口灼熱、酸液逆流。相關症狀為咳嗽、咽喉炎等。(https://bit.ly/32Oj4rm

胃食道逆流疾的併發症: 常見的併發症為食道潰瘍、食道狹窄、巴洛氏食道、食道癌。巴洛氏食道的成因是因為長期胃酸逆流造成食道上皮細胞變性,由鱗狀上皮細胞變成柱狀上皮細胞,它是食道腺癌的癌前驅病灶,發生癌症的危險性較一般人高出40倍至125倍,往往合併在嚴重的逆流性食道炎的下端食道,大約3~5%的胃食道逆流症病人中合併有巴洛氏食道,其食道腺癌的發生率為每年0.4~0.5%,所以有巴洛氏食道的病患應定期接受胃鏡暨食道黏膜切片追蹤檢查。

食道外的併發症則包括氣喘、鼻竇炎、逆流性咽喉炎、聲帶潰瘍、氣管狹窄等。(https://bit.ly/3beeiaB

胃食道逆流造成的巴瑞特氏食道

一般認為,鄰近胃賁門的食道黏膜長期在胃酸逆流侵蝕、反覆刺激下,食道黏膜原本的扁平細胞會轉化成柱狀細胞,稱為巴瑞特氏食道(Barrett’s esophagus),這是一種癌前病變,醫學的正式名稱為「鱗狀上皮細胞化生為柱狀上皮細胞」,細胞會有這種變化大多是由食道胃逆流所引起,而食道腺癌有50%發生率是由巴瑞特症演變而來。可以這麼說,胃食道逆流是「巴瑞特氏食道症」的誘發因子,巴瑞特氏食道是食道腺癌的癌前病變。根據臨床統計,有巴瑞特氏食道症的民眾未來較得「食道腺癌」的機率較高。近年來有愈來愈多的證據支持巴瑞特氏食道與先天基因變異有關,後續的癌化是先天基因與後天環境交互作用所產生。

巴瑞特氏食道症病患發生食道腺癌的風險是一般人的30-60倍,而發生率是一般人的100倍。根據美國調查,若確診為高度分化不良的巴瑞特食道症,有6.6%的機在三年內轉變為食道癌,機率為一般人的2300倍。由於惡化為癌症比率高,無論是什麼程度的分化不良,都建議及早治療以阻斷癌變。依據另一份荷蘭的研究,巴瑞特氏食道經過片狀/環狀電燒(RFA)治療,治癒率超過95%。(https://bit.ly/3lCjR7w

食道癌預後很差

食道癌是預後不佳的癌症,因為多數診斷的病患都屬晚期。食道癌的5年存活率只有20-25%,意思就是說四到五位的食道癌病人,只有中一位存活到五年。一旦轉移至淋巴、肺部或其他遠端器官,5年存活率不到5%

致病機轉及危險因子---食道癌的病理型態主要有兩種,上三分之二食道以鱗狀上皮癌為主,下三分之一食道以腺癌居多。統計指出可能和抽煙及慢性飲酒有關,然而飲酒可能和鱗狀上皮癌較有關,抽煙和兩種癌別均有相關。營養素的缺乏,如Riboflavin缺乏,也容易造成食道癌。胃食道逆流和食道癌也有關係,因為胃食道逆流會導致巴瑞特氏食道,進一步演變為高惡性度的細胞分化異常,再變化為食道腺癌。

過去治療主要以手術切除為主,但會嚴重影響病患的生活品質,更何況食道癌完全治癒低,故近年來建議採取較保守性的放療及化療,來改善病患的吞嚥功能及維持生活品質。食道癌最重要的預防之道是避免危險因子的接觸,如抽煙、長期喝酒,一旦有胃食道逆流疾病,就需定期接受上消化道內視鏡檢查,如果產生食道癌就要勇敢面對,接受完整的治療,避免其他偏方,生命才有保障。(https://bit.ly/2YPzsqs

胃食道逆流非藥物治療

患者若出現胃食道逆流典型症狀,建議於初期以非藥物治療、調整生活型態為主,若治療效果不彰,則建議採用藥物治療。

胃食道逆流非藥物治療有以下幾點有效:對於過重或是近期體重增加的人建議減重,有助於緩解症狀;睡覺時墊高床頭1520公分,且於睡前 2 3 小時避免飲食,也可減少胃食道逆流症狀;另外胃食道逆流病人應規律地減少攝取刺激性及酸辣油膩食物 (包含高油脂含量食物、咖啡因、巧克力、辛辣食物、碳酸飲料、茶、甜食、宵夜等等 ),做飲食控制。

其他非藥物治療包含避免穿著過緊的服裝、吃喉糖或口香糖等來增加口水分泌以中和胃酸、避免抽菸喝酒以降低食道下方括約肌壓力、腹式呼吸等等方式也被臨床醫師認為有助於 減少胃食道逆流症狀。(https://bit.ly/3bhBvJ6)

胃食道逆流藥物治療--得喜胃通緩釋膠

臨床用來治療胃食道的藥物有氫離子幫浦阻斷劑、第二型組織胺接受器阻斷劑、海藻酸、黏膜附著保護劑、制酸劑、胃腸蠕動劑、神經感受性調節劑以及食道括約肌收縮劑,醫師通常會根據個人化的病因給予不同的組合藥物。

氫離子幫浦阻斷劑得喜胃通緩釋膠囊Dexilant,(Dexlansoprazole)

一.  治療糜爛性食道炎 :可使用得喜胃通治療各種等級的糜爛性食道炎,於含12歲以上病患,使用達8週。

二.  維持糜爛性食道炎已治癒後的療效 :可使用得喜胃通維持已治癒糜爛性食道炎的療效及緩解心灼熱,於含12歲以上病患,於成人使用達6個月、12~17歲使用達16週。

三.  非糜爛性胃食道逆流疾病之症狀治療 :可使用得喜胃通治療有症狀的非糜爛性胃食道逆流疾病所引起的心灼熱,於含12歲以上病患,持續4週。

得喜胃通緩釋膠囊副作用;可能有腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐、或脹氣的情形,意事項:1.膠囊整顆以足量飲水吞服,不可咀嚼或磨粉,可隨餐或空腹服用,建議於早餐前服用。2.吞嚥困難、管灌病人,請詢問藥師如何使用。3.未經醫師指示請勿自行停藥。4.若出現腹瀉且症狀持續沒有改善(尤其是水瀉伴隨發燒及腹痛),或出現心悸、暈眩、癲癇發作、肌肉痙攣等狀況,請儘快就醫。(https://bit.ly/3lCkgXA

氫離子幫浦阻斷劑得喜胃通Dexilant服藥方式很重要,為了延長藥效而分兩階段在小腸的前端以及尾端被吸收,藥物吸收後再藉由血液循環到胃壁,藉由不可逆地抑制氫離子幫浦,降低胃酸的分泌,胃酸少了胃液也就不酸了,可以由酸鹼度PH值小於4提升到5甚至6以上,這樣不只是降低逆流時胃酸破壞食道黏膜的情形,偏中性的胃液也會讓胃裡專門消化蛋白的蛋白酶失效,這樣也可降低胃蛋白酶對食道或咽喉的傷害。(https://bit.ly/2QHxOmv)

但是需特別注意服藥的方式,建議在飯前1530分鐘左右先吃藥,這樣效果才可以達到最好,可以選擇早餐前或是晚餐前吃藥。如果需要吃到兩顆才會沒有症狀,那就是早餐跟晚餐前30分鐘吃藥。 (https://bit.ly/2QHxOmv)

氫離子幫浦阻斷劑副作用

目前最新的研究發現,氫離子幫浦阻斷劑可能真的會引起大腸曲狀桿菌屬、困難梭狀桿菌以及沙門氏桿菌的感染,原因是因為降低了胃酸,也就是降低了胃對食物的殺菌能力,比較容易引起細菌感染。

至於其他的如骨折、失智、肺炎、中風或胃癌等等,根本就沒有定論。就拿骨折來舉例,許多觀察性的研究發現長期吃氫離子幫浦阻斷劑的人常會發生骨折,特別是髖骨骨折,原因被認為長期降低胃酸容易引起鈣質與維他命B12無法有效吸收,然後會引發副甲狀腺亢進以及骨質酥鬆等情形,所以會增加骨折風險。但是相關的風險其實不高,而且也有其他相反的研究指出,長期吃氫離子幫浦阻斷劑根本與骨折無關或甚至會降低發生率,所以這根本就沒有定論。(https://bit.ly/2QHxOmv)

結論:氫離子幫浦阻斷劑是現今減少胃酸分泌最強效藥物

氫離子幫浦抑制劑是目前唯一可以直接減少胃酸分泌的藥物,比起上述的各種藥物,有著更高減少胃酸分泌效果,甚至有對抗「幽門螺旋桿菌」的作用。(https://bit.ly/3gNJY7J)。主要是治療胃食道逆流、急性潰瘍性食道炎、維持食道潰瘍癒合、預防消炎用所造成的胃潰瘍、與抗生素合併治療幽門桿菌、十二指腸潰瘍以及胃酸過度分泌的重要藥物。

總之氫離子幫浦阻斷劑是一種抑制氫離子幫浦的藥物,這種藥物對於減少胃酸分泌的作用是顯著也長效的,可以說是現今減少胃酸分泌最強效的藥物,氫離子幫浦阻斷劑行銷全世界且公認非常有效。

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