本週主題:  初診病人安全第一

鴨嘴大夫 電子報       出刊日期:2020/09/08

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一. 網主的話          二. What's Hot

三.即時醫訊          四. 診療室手記

一.網主的話(歷史回顧請到「網主語錄」

臘腸狗孫凱蒂隨地嗯嗯挨罵

一.  94 日星期五晚上,凱蒂居然在診間裡頭大便,這幾乎是不可能發生的事。因為這幾年來,因為晚上鴨嘴大夫要上班,來不及為牠準備晚餐,所以便宜行事,乾脆把牠帶到診所來,至少有護士會給牠吃煮好的一些軟骨豬肉,然後牠即呼呼大睡,到下班才陪阿公下班。阿公同時可以蹓狗,讓牠順便在上下班的時候,可以沿著中山國小的林蔭大道大樹間大小便,五年如一日。

二.  五年來,凱蒂有一個好習慣,就是絕對不會在診所小便,連叫牠去廁所尿尿,牠也抵死不從,更何況是從來不可能在診所大便,至少牠也懂這一點分寸:「辦公重地,不容便溺」。可憐凱蒂為了堅持不在診所尿尿,至少要忍受撇尿三個小時,所以剛開始牠也滴水不敢沾,就是怕有尿意想上廁所就麻煩了。只是最近天氣太熱了,有時吃完晚餐之後,牠還會配一點水喝,但仍意志堅定,堅決不在診所小便。

三.  凱蒂一定要等到10點下班後,鴨嘴大夫把牠推送到大樓門口有樹叢的地方,牠才會小便大解放,大便更是挑剔,一定要過了林森北路到中山國小的林蔭大道上面的樹旁邊,牠才會大便,五年來如一日,習以為常。所以除了早上鴨嘴大夫帶牠去花博美術公園散步動的時候,會上一次大號之外,晚上下班時,來去之間也總會再上一次大號,相當固定。能吃又能大,吃下去的精華幾乎都全吸收了,難怪凱蒂長得胖滋滋的,人見人愛,真不是空穴來風。

四.  禮拜五發生的突搥事故,應該是凱蒂當天晚上上班的時候,在林蔭大道上,鴨嘴大夫只見牠尿了好幾攤,還沒有上大號,等不及了就把牠趕上人力車,一路載到診所來。結果到九點的時候牠又不會講話,只見牠一直往電梯方向想要跑出去。以為牠只是尿急,護理長就帶牠下去樓下,結果見牠一直走一直走,匆匆忙忙想要過馬路到對面的中山國小林蔭大道旁邊的樹叢下,但因為車水馬龍,凱蒂腿短矮胖,司機絕對看不到牠,所以過馬路時都一定用人力車搭載,護士就是怕凱蒂被車子撞到,所以趧緊把牠抱回診所。

五.  結果事與願違,無功而返,想不到上樓到診所沒多久,牠終於忍不住了,才在診間大了一團稀便,原來是又逢拉肚子了才會如此放肆。不過還是被暴跳如雷的鴨嘴大夫臭罵了一頓,並作勢要打牠的屁股,甚至嚴重警告若下次再犯,就要禁足,不准牠再到門診吃大餐陪阿公上班;罵得牠滿臉羞愧,又不敢也無法回嘴,下次肯定牠是再也不敢放肆了吧。

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.What's Hot
(歷史回顧請到「What's Cool」 /相關文章請參閱婦女健康醫療網您問我答集

1.您問我答集/Q: 子宮頸抹片異常為非典型腺細胞(AGC)相關疑問

1.您問我答集/Q: 子宮頸抹片異常為非典型腺細胞(AGC)相關疑問

Q: 子宮頸抹片異常為非典型腺細胞(AGC)相關疑問

鴨嘴大夫您好,

有關抹片異常的問題想請教您,還望醫生給予解惑。因為家中女性近期檢查出子宮頸抹片異常分類為第5類非典型腺細胞(AGC),其實網路上相關的詳細資料不太多,許多解釋也令人困惑不太明白:

一.  何為非典型腺細胞(AGC)?所代表的病理意義是什麼呢?

二.  檢查出非典型腺細胞(AGC)後,再追蹤檢查出現良性的的結果比例較高,還是較低呢?

三.  5類 非典型腺細胞(AGC)ASC一樣都是代表子宮頸的細胞有病變嗎?或者是AGC特定是指子宮頸腺體有病變?因為在查詢資料的過程中發現除了子宮頸癌,還發現了另外一種名為子宮頸腺癌的癌症,且發展進程比較快速令人擔心,所以想確認AGC是否是單指子宮頸腺癌?

四.  再檢驗出非典型腺細胞(AGC),家人也回診去做切片檢查,但除了切片外,是否有其他檢驗檢查的建議呢?例如增作HPV DNA TEST,陰道鏡,或者內子宮頸搔刮?來避免其他除了子宮頸以外還有其他部位病變呢?

五.  非典型腺細胞(AGC)未來的檢驗頻率及項目有什麼建議呢?

六.  非典型腺細胞(AGC)是否代表家人已經感染HPV?以目前的法規已經開放40歲前男女可施打9價子宮頸疫苗,是否應去補打呢?(以前只有打過四價)

  很抱歉問題相當的多,也在此預先感謝鴨嘴大夫的回答

A:鴨嘴大夫回答:

一.  「非典型腺體細胞」(AGC ),指的是子宮內頸或子宮內膜的腺體細胞,而子宮外頸的細胞應為鱗狀細胞。病理上、非典型腺細胞又分為非典型子宮內膜細胞、子宮內頸細胞與不特定之腺細胞。細胞種類不同,處理上也不同。

二.  檢查出非典型腺細胞(AGC)後,出現高度子宮頸病變的比率較非典型鱗狀細胞(ASC-US) 或子宮頸上皮細胞低度病變(LSIL) 為高, 10-39% 會發現鱗狀細胞或腺細胞的高度病變,目前的觀念認為,抹片若為非典型腺細胞就可能有高度病變。

三.  非典型腺細胞(AGC)與非典型鱗狀細胞(ASC)一樣都是代表子宮頸的細胞有病變,前者是子宮頸癌,後者是子宮頸腺癌,但非典型腺細胞AGC並非單指子宮內頸的腺癌,也有可能是子宮內膜的腺癌。

四.  再檢驗出非典型腺細胞,家人也有回診去做切片檢查,但除了陰道鏡目標下切片外,可增作HPV DNA TEST,及內子宮頸搔刮(即子宮內頸刮取術ECC),找出除了子宮頸以外,是否還有子宮內頸及子宮內膜的病變。

五.  由於研究顯示抹片為非典型腺細胞之中,至少有兩成以上(甚至有報告高達45)潛藏了子宮頸腺癌、零期腺癌、子宮內膜癌、子宮頸上皮細胞高度病變(HSIL)、子宮頸上皮細胞低度病變(LSIL)等,因此一般都主張針對非典型腺細胞,應立即做陰道鏡、切片和子宮內頸搔刮,40歲以上的婦女還要加上子宮內膜搔刮,以策安全。(https://bit.ly/2Fj9jt3)

六.  非典型腺細胞(AGC)與非典型鱗狀細胞(ASC)一樣代表家人已經感染HPV。以目前的法規已經開放45歲前男女均可施打9價子宮頸疫苗,以前只有打過四價,只要間隔一年以上即可去補打。

鴨嘴大夫 2020/9/8

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三.即時醫訊 (相關文章請參閱「婦女健康醫療網」「婦女醫藥新知」

醫師警告反對為新生兒「陰道接種」(產科醫學)

---將微生物從母親轉移到她通過剖腹產出生的嬰兒會有感染的風險

[鴨嘴大夫眉批]

美國婦產科醫師領導小組警告說,剖腹產嬰兒通過棉籤和母親陰道微生物進行「接種」是一個新趨勢。通過剖腹產出生的嬰兒不會發生這種接觸,因此,在陰道接種中,使用帶有母親陰道分泌物的棉籤將陰道細菌轉移到新生兒身上。但是在20171024日發布的聲明中,美國最大的婦產科組織美國婦產科學院ACOG表示,不建議執行此程序,因為已知的風險大於任何潛在的好處。由於缺乏足夠的數據,陰道接種的真正風險大於潛在的收益。通過在出生後用陰道液體擦拭嬰兒的嘴,鼻子或皮膚,母親有可能並且在不知不覺中傳播引起疾病的細菌或病毒,某些病毒,例如乙型鏈球菌和疱疹,可導致新生兒腦膜炎等嚴重疾病。

「陪審團仍在[陰道接種]問題上尚無定論,在建議將其作為常規方案之前,有必要進行進一步的研究。對於新媽媽來說,有一種更安全的方式將有用的細菌傳播給新生兒,就是母乳喂養,「頭六個月的母乳喂養是克服出生時缺乏母體陰道菌群暴露的最好方法。」Zahn說: 「母乳和乳頭中存在的細菌足以使腸道自然定植或接種。根據分娩方式,嬰兒腸道[微生物]可能存在一些初始差異,但研究表明,這種差異會在嬰兒分離後消失,大約六個月。

20171025日,星期三(健康日新聞)--美國婦產科醫師領導小組警告說,這是一個新趨勢,即剖腹產嬰兒通過棉籤和母親陰道微生物進行「接種」seeded

「陰道接種」Vaginal seeding之所以越來越受歡迎,是因為人們認為通過剖腹生產術出生的嬰兒會錯過某些「有益的」陰道微生物,這些微生物可能會使嬰兒infant免受哮喘asthma,過敏allergies和免疫疾病immune disorders的困擾。

「陰道接種已成為患者的上升趨勢。」紐約Lenox Hill 醫院婦產科的Jennifer Wu醫師說:「患者了解了陰道分娩的好處,並希望通過陰道接種複製這些好處。」

正如美國婦產科學院American College of Obstetricians and GynecologistsACOG)解釋的那樣,認為與健康的陰道細菌接觸有助於刺激嬰兒的免疫系統,防止危險細菌的生長,並調節腸道。

通過剖腹產出生的嬰兒不會發生這種接觸,因此,在陰道接種中,使用帶有母親陰道分泌物的棉籤,將陰道細菌轉移到新生兒newborn身上。

但是在1024日發布的聲明中,美國最大的婦產科組織美國婦產科學院ACOG表示,不建議執行此程序,因為已知的風險大於任何潛在的好處。

美國婦產科學院執業活動副總裁Christopher Zahn醫師在大學新聞發布會college news release上說:「由於缺乏足夠的數據,[陰道接種]的真正風險大於潛在的收益。」

他解釋說:「通過在出生後用陰道液體擦拭嬰兒的嘴,鼻子或皮膚,母親有可能並且在不知不覺中傳播引起疾病的細菌或病毒。」

Wu同意。「這種做法有非常現實的風險。」她說:「某些病毒,例如乙型鏈球菌group B strep和疱疹herpes,可導致新生兒腦膜炎meningitis等嚴重疾病。」

Zahn強調,對於新媽媽來說,有一種更安全的方式將有用的細菌傳播給新生兒:即母乳喂養Breast-feeding

「頭六個月的母乳喂養是克服出生時缺乏母體陰道菌群暴露的最好方法。」Zahn說: 「母乳和乳頭中存在的細菌足以使腸道自然定植natural colonization或接種。根據分娩方式,嬰兒腸道[微生物]可能存在一些初始差異,但研究表明,這種差異會在嬰兒分離後消失,大約六個月。」他補充說。

美國婦產科學院表示,如果婦女確實堅持陰道接種,則她的婦產科醫生需要確保患者了解潛在風險。

Mitchell Kramer醫師是紐約州亨廷頓市Huntington亨廷頓醫院婦產科負責人。他同意母乳喂養是將健康微生物從母親傳播給嬰兒的好方法,但「陪審團仍在[陰道接種]問題上尚無定論,在建議將其作為常規方案之前,有必要進行進一步的研究。」

WebMD來自HealthDay的新聞

[摘譯自Robert Preidt ,Docs Warn Against 'Vaginal Seeding' for Newborns, Oct. 25, 2017, HealthDay News, Baby , Parenting,WebMD Archives, https://www.webmd.com/parenting/baby/news/20171025/docs-warn-against-vaginal-seeding-for-newborns#2.]

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四.診療室手記 (歷史回顧請到「診療室日誌」

初診病人安全第一

初診的病人跟鴨嘴大夫本來就不熟,而且初次見面,不知鴨嘴大夫何許人也?所以也多少都有點不信任,信心不足又害怕會不會誤上賊船,心裡忐忑不安。

春江水暖鴨先知,先開三天藥給病人試吃

所以針對初診病人,雖然自費門診用藥及拿藥天數沒有限制,老病人大都會要求一次給足,免得害她又要多跑一趟醫院,沒有問題。但面對防衛心重的初診病人,鴨嘴大夫也堅持第一次開藥最多只能先開三天,回去試吃看看,若覺得病情大幅改善,吃得也很順口,又不會傷胃,最重要的是病人不會杯弓蛇影,說吃了藥後拉肚子,吃了二天藥後蕁麻疹,吃了調經止血藥後出現燥熱盜汗云云。反之,若三天後再回診時,見病人第二次就診時不但放下戒心,輕鬆愉快而且信心十足,臉龐也較和藹可親,因為她早已經不再是初診病人了,此時不論她要開七天或十天的藥都任君選擇,但至少要滿足一個療程才可。

在試吃期間,偶爾碰到對藥物有過敏反應者,通常吃一包藥就知道了,鴨嘴大夫除請她回診免費注射抗過敏的針後,並允許她拿回來換藥,一點也不麻煩,最重要的是從此她的病歷上有此過敏記錄藥名,病人用藥也安全多了。

所以即使病人說她一個禮拜才有時間回診,也要請她勉為其難;也有初診病人說她家住在中南部,看能不能一次開足兩個禮拜的藥,免得她舟車勞頓,鴨嘴大夫仍期期以為不可,即使病人三天後沒有回診也再所不惜,總比她把兩個星期的藥都放著不吃,豈只是暴忝天物而已,可知這就是鴨嘴大夫自費門診的用心良苦?

初診病人打靜脈針,鴨嘴大夫一定陪到病人離院

鴨嘴大夫看門診的時候本來就有一個好習慣,就是碰到病人有打針時,尤其是靜脈注射,鴨嘴大夫一定會陪到最後一位病人平安離院了才離去返家。尤其偶爾有初診的病人,第一次打阿斯匹靈Aspegic靜脈注射,不到半個小時之內就嚴重水腫、眼腫、嘴腫,一見就知是典型的阿斯匹靈過敏。在診療室值勤的鴨嘴大夫,除了馬上去探視安慰病人,見怪不怪隨即給病人靜注一針抗過敏的藥物之後,病人在病床上休息不到半小時就恢復原狀好了。

事後鴨嘴大夫除了在病人病歷首頁清清楚楚記載會過敏的藥名外,也順便發一張「過敏卡」給病人隨身保存,否則日後看感冒有時也有機會不小心吃到阿斯匹靈,重覆舊轍一樣會很麻煩。所以只有在這種雙重保護下,病人才不會再度發生藥物過敏的事情,徒增無謂的痛苦。

戒慎恐懼,確保病人安全第一

所以安全起見,只要有打針,鴨嘴大夫還是等到病人平安離開了才敢下班,絕對不敢造次。有的即使是老病人,經常來打消炎止痛的(落枕),有的是慕名來打顧肝補肝或打合利他命顧神經,所謂先生公先生嬤專用的營養針者,因為價廉物美,不少幾位老病人都會定期一週或一個月來打針補身體,甚至有病人也知道,如果很累好像要感冒一樣時,也可以來打打補針針休息一下就好了,真的感冒的時候,打打補針也幫助病人克服病魔,早日康復。

所以即使是家常便飯,鴨嘴大夫也一定按部就班,一樣要等到病人打完針休息過後,確定病人沒有過敏,也沒有什麼不舒服,血壓脈博都正常之下才能放心讓她離院,鴨嘴大夫才打道回府。基本上最怕的就是碰到突發過敏性休克的案例,若鴨嘴大夫路走到一半路,再用手機回call問清情況,不但病人危急大胜命危險,鴨嘴大夫心情也一定很緊張,心跳一百二,張皇失措。其實這種事情根本就沒有發生過,但鴨嘴大夫還是寧願多等一下多觀察一下病人才離開,免得發生突發事故,鴨嘴大夫老人心臟不好,恐會承受不了。

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